Les myopathies et leurs complications cardiaques

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Les myopathies forment un groupe hétérogène d'affections auxquelles le cardiologue est parfois confronté du fait d'atteinte myocardique ou de dysrythmie. Une des particularités qui se dégage au sein de ces maladies, pour la plupart génétiquement transmises, c'est qu'il existe très fréquemment une complète dissociation entre l'intensité de l'atteinte cardiaque et celle de l'atteinte musculaire. Ainsi, des patients extrêmement handicapés peuvent n'avoir que de minimes manifestations cardiovasculaires et, à l'inverse, d'autres peuvent présenter des manifestations cardiologiques graves au premier plan du tableau clinique. Plus rarement, mais non exceptionnellement, c'est le cardiologue seul qui est amené à voir ces malades dont l'atteinte musculaire est jusque-là méconnue. Il est donc utile pour notre spécialité de connaître certains des éléments caractérisant les manifestations cardiovasculaires des maladies musculaires.

Dystrophie myotonique ou maladie de Steinert

Il s'agit de la plus fréquente des affections musculaires (1/7 000 habitants), dont l'un des signes cliniques est la myotonie (lenteur à la décontraction musculaire) qui peut atteindre les muscles et le cœur, mais aussi de nombreux autres organes (insuffisance gonadique, insulino-résistance, troubles des fonctions cognitives...). Cette maladie comporte très classiquement des troubles de conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire ainsi qu'une hyperexcitabilité ventriculaire et auriculaire. Mais il existe également une atteinte myocardique qui mène assez rarement à l'insuffisance cardiaque, mais qui, de façon extrêmement fréquente, s'accompagne d'une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique. La mutation responsable de l'affection se compose d'une répétition anormale de triplets de base d'ADN dans une région non codante du gène de la dystrophine myotonine kinase dont le rôle est encore imparfaitement connu. Elle intervient probablement dans la phosphorylation de protéines membranaires (canaux). Les formes les plus graves de l'affection sont celles dont la mutation est la plus longue (supérieure à 500 triplets CTG). Le caractère « quantitatif » de cette mutation permet de faire des corrélations. Ainsi, nous avons pu montrer que le métabolisme et la perfusion myocardique étaient diminués de façon pathologique très précocement dans cette maladie et que l'importance de ces anomalies était liée linéairement à la taille de la mutation. Un autre fait marquant est que les anomalies de perfusion myocardique constatées très tôt dans l'évolution de cette affection semblent être le déterminant pronostic majeur de l'évolution de la dysfonction ventriculaire gauche et de la survenue d'arythmie. Cela illustre l'importance de la perfusion myocardique dans l'évolution des maladies du muscle cardiaque.
Sur un plan plus clinique, nous avons observé que près d'un tiers des patients qui présentaient des anomalies de la conduction infrahissienne (HV > 70 ms) développaient, au bout de 3 ans de suivi, un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) paroxystique. Ces éléments plaident en faveur d'une implantation systématique d'un pacemaker préventif, même chez les gens asymptomatiques, lorsque l'on a ces troubles de conduction. Cependant, rien ne permet d'affirmer que ces BAV, même s'ils ont pu être documentés, auraient été symptomatiques chez les patients non appareillés. Le débat reste donc ouvert quant à l'implantation systématique d'un stimulateur cardiaque chez les patients à troubles de conduction majeurs, sans manifestation clinique.
À côté de ces troubles conductifs, il existe également des manifestations d'hyperexcitabilité ventriculaire et auriculaire. La fibrillation auriculaire est extrêmement fréquente dans cette affection, elle peut être complètement isolée et parfois l'unique manifestation de la maladie. Les troubles du rythme ventriculaire, lorsqu'ils existent, sont souvent graves et peuvent aller jusqu'à la fibrillation ventriculaire inaugurale. Ce qui semble se dégager des différentes études que nous avons réalisées, c'est une corrélation négative entre la survenue et le déclenchement des arythmies ventriculaires et l'âge. Plus les sujets sont jeunes, plus ils semblent exposés à la survenue de troubles ventriculaires du rythme. Ces données récentes relancent le débat de l'origine de la mort subite dans la dystrophie de Steinert (incidence entre 2 à 10 % suivant les séries) et du meilleur choix thérapeutique afin de l'éviter. Stimulateur cardiaque, défibrillateur implantable, amiodarone ? Une analyse rigoureuse des précédents paramètres énumérés est à réaliser au cas par cas pour définir la meilleure indication thérapeutique.
Il faut noter que les anti-arythmiques de la classe I, souvent recommandés afin de lutter contre la myotonie périphérique, ont un fort potentiel arythmogène chez ces patients. Leur utilisation ne pourra donc être recommandée qu'en cas de bénéfice thérapeutique très net et après des investigations cardiologiques poussées, pouvant aller jusqu'à l'exploration endocavitaire sous et sans anti-arythmiques de la classe I.

Myopathie de Duchenne

C'est une affection particulièrement grave puisqu'elle entraîne le décès dans l'adolescence ou chez l'adulte jeune. L'atteinte cardiaque est également très fréquente, pour ne pas dire constante, même si ces manifestations cliniques sont parfois en retrait devant l'insuffisance respiratoire qui s'installe dès l'âge de 14 ans. La connaissance de cette atteinte cardiaque est cependant essentielle, notamment pour le pédiatre, car elle peut contre-indiquer notamment un geste chirurgical de correction ou de prévention de scoliose. Un bilan cardiologique préopératoire est donc recommandé avant la réalisation de ces interventions. Cette dysfonction ventriculaire gauche est rare avant l'âge de 12 ans mais, dans de rares cas, elle peut être déjà suffisamment avancée pour contre-indiquer un geste orthopédique lourd sous anesthésie générale.
Une étude de prévention de la dysfonction ventriculaire gauche est actuellement en cours. Ses résultats permettront de savoir s'il est utile de prescrire très précocement ces molécules chez des patients qui sont génétiquement exposés au développement d'une myocardiopathie dilatée. La maladie de Duchenne est liée à une mutation touchant le gène de la dystrophine. La dystrophine est une protéine sous-membranaire dont le rôle est essentiel dans l'articulation entre les protéines sarcomériques et extracellulaires. De nombreuses autres protéines associées à la dystrophine sont connues et le manque de certaines d'entre elles est responsable de myocardiopathie. Là encore les mécanismes moléculaires sous-tendant ces affections des muscles striés ont permis de mieux cerner la physiopathologie d'autres cardiomyopathies dilatées en apparence primitives.
Une forme mineure de myopathie de Duchenne en est un exemple : c'est la myopathie de Becker. Les signes musculaires sont beaucoup plus modestes que dans la maladie de Duchenne, mais l'atteinte myocardique est souvent au premier plan du tableau clinique, entraînant des myocardiopathies dilatées symptomatiques entre 20 et 30 ans. Parfois ces patients sont transplantés sans même que l'affection musculaire ne soit soupçonnée, étant donné l'intensité des manifestations cardiologiques et la discrétion des manifestations musculaires périphériques. Dans des cas beaucoup plus exceptionnels, l'atteinte musculaire est complètement absente et seule existe l'atteinte myocardique, posant là aussi le problème de la spécificité tissulaire de certaines affections génétiquement transmises.

Dystrophie musculaire de type facio-scapulo-humérale (Landouzy-Déjerine)

C'est la deuxième affection musculaire la plus répandue. Classiquement, elle ne comporte pas d'atteinte cardiaque. Nous avons cependant pu observer des anomalies de la conduction et de l'excitabilité auriculaire qui justifient chez ces patients la réalisation d'un bilan cardiologique qui doit comporter un électrocardiogramme et un Holter tous les 2 ans. En effet, ces atteintes cardiaques, souvent mineures, peuvent parfois se compliquer de syncopes par bloc auriculo-ventriculaire paroxystique ou d'accident embolique sur fibrillation auriculaire ; ce qui justifie pleinement cette surveillance.

Autres affections musculaires

Elles peuvent comporter des manifestations cardiaques, comme le classique syndrome oculo-cranio-somatique de Kearn's et Sayre. Il s'agit en fait d'une ophtalmoplégie associée à des troubles de conductions auriculo-ventriculaires et une atteinte musculaire périphérique qui nécessitent, lorsqu'il existe un bibloc, même asymptomatique, l'implantation d'un stimulateur cardiaque. En effet, l'évolution des anomalies de conduction peut être extrêmement rapide et justifie ainsi pleinement l'implantation préventive lorsque des troubles conductifs sont notés sur l'électrocardiogramme de surface.
On peut également citer la maladie d'Eimery Dreiffus, qu'elle soit liée au chromosome X ou se transmettant sur un mode autosomique dominant. L'évolution cardiaque est quasi constante et assez caractéristique. Initialement, il y a des anomalies auriculaires, à type de dysfonction sinusale, fibrillation auriculaire voire paralysie atriale. Surviennent ensuite des troubles de conduction auriculo-ventriculaire, puis des troubles du rythme ventriculaire qui peuvent entraîner la mort subite entre 30 et 50 ans et qui mènent à une dysfonction ventriculaire gauche nécessitant le recours à la transplantation. En effet, il s'agit d'affections musculaires dont l'évolution périphérique est relativement mineure et qui ne contre-indique pas une transplantation cardiaque.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Monsegu J, Duboc D, Freychet L, Fardeau M, Becane HM, Guerin F. L'atteinte cardiaque au cours de certaines maladies musculaires. À propos de 216 observations. Arch Maladies du Cœur 1993 ; 86 : 1421-6.

2. Annane D, Duboc D, Merlet P, Fardeau M, Guerin F, Syrota A. Correlation between decreased myocardial glucose phosphorylation and the DNA mutation size in myotonic dystrophy. Circulation 1994 ; 90 : 2629-34.

3. Annane D, Merlet P, Fardeau M, Syrota A, Duboc D. Blunted coronary reserve in myotonic dystrophy : an early and gene related phenomenon. Circulation 1996 ; 94 : 973-7.

4. Lazarus A, Babuty D, Varin J, et al. Multicentric study about sudden death in myotonic dystrophy : results at two years. NASPE 1998 (abstract in Pace).

5. Duboc D, Annane D, Becane HM, et al. Quantification of coronary flow reserve is a reliable predictor of cardiac events in myotonic dystrophy. AHA 1998 (abstract in Circulation).

6. Laforet P, De Toma C, Becane HM, Fardeau M, Duboc D. Cardiac involvement in genetically confirmed facioscapulohumeral muscular dystrophy. Neurology 1998 ; 51 : 1454-6.

7. Duboc D, Bonne G, Becane HM, et al. Clinical presentation and genetic localisation of a new form of autosomal dominant dilated cardiomyopathy. AHA 1998 (abstract in Circulation).

8. Lazarus A, Varin J, Laroret P, Weber S, Duboc D. Electrophysiologic testing in myotonic dystrophy : correlation with heart function and extent of DNA mutation. Circulation 1999 (sous presse).