Prise en charge initiale d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Grégoire Le Gal; Emmanuel Oger; Christophe Pitré; Bruno Guias; Christophe Leroyer; Dominique Mottier et le GETBO

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs constitue un véritable défi en matière de santé publique. En France, où l'on dispose de peu de données épidémiologiques, la littérature avance une incidence annuelle de 700 000 thromboses veineuses profondes [1]. Cette fréquence se double d'une gravité potentielle : en effet, au risque immédiat de migration embolique s'ajoutent à plus long terme les problèmes liés au syndrome post-phlébitique dont la morbidité reste mal connue. La maladie veineuse thromboembolique constitue une préoccupation quotidienne pour nombre de spécialités, tant médicales que chirurgicales : cette dispersion rend compte de la disparité des stratégies diagnostiques et thérapeutiques. Pourtant, la prise en charge de ces patients doit être rapide, coordonnée et efficiente. Elle évitera deux écueils : traiter à tort un patient indemne, en l'exposant aux effets secondaires des anticoagulants, ou ne pas le traiter et, donc, risquer la survenue d'une embolie pulmonaire. Ces dernières années ont été marquées par l'évolution des méthodes diagnostiques vers les stratégies non invasives, dominées par l'échographie-doppler. Parallèlement, l'approche du traitement tend à se simplifier, sur la foi d'essais thérapeutiques bien conduits. Nous tenterons ici de justifier cette approche, d'en apprécier les modalités pratiques ainsi que les perspectives d'avenir.
L'objectif principal du traitement est dans la prévention des risques liés à l'histoire naturelle du thrombus. Le praticien consent pour ce faire au risque thérapeutique, mais a pour souci de diminuer la survenue des effets secondaires ; ceci passe notamment par l'éducation du patient, l'observance et la maîtrise des interactions médicamenteuses. À court terme les risques sont de deux ordres : tout d'abord un risque local, par l'extension du thrombus dans le réseau veineux, avec pour conséquence une aggravation du syndrome occlusif et, à l'extrême, l'apparition du tableau ischémique de phlegmasia caerulea dolens. Ces complications locales potentielles se doublent du risque de migration du thrombus avec survenue d'une embolie pulmonaire, parfois mortelle. À plus long terme, le traitement doit prévenir les complications du phénomène thrombotique, tel un syndrome post-phlébitique des membres inférieurs parfois invalidant. La prévention de la récidive de maladie veineuse thromboembolique est également un objectif de premier plan.

L'héparine dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes peut être administrée en une injection sous-cutanée par jour grâce aux héparines de bas poids moléculaire

Dépourvue d'action fibrinolytique aux doses usuelles, l'héparine agit en prévenant l'extension du thrombus et sa migration. On sait depuis 1960, avec Barrit et Jordan, que l'administration d'héparine est associée à une diminution de la mortalité des patients présentant une embolie pulmonaire [2]. L'héparine a une action immédiate par l'intermédiaire d'un cofacteur, l'antithrombine III, qui inhibe les facteurs activés de la coagulation, principalement la thrombine (IIa) et le facteur X, mais aussi le IX, le XI, le XII et la kallicréine. En plus de cet effet anticoagulant, l'héparine inhibe les fonctions plaquettaires et augmente la perméabilité vasculaire. L'héparine est commercialisée soit sous forme d'héparine non fractionnée, mélange hétérogène ayant une activité anti-IIa et anti-Xa, soit sous forme d'héparine de bas poids moléculaire ayant principalement une activité anti-Xa. L'héparine n'étant pas absorbée par le tube digestif, son administration se fait par voie parentérale. Sa pharmacocinétique est mal comprise, imparfaitement appréhendée par le suivi de l'activité anticoagulante. La relation dose-effet est non linéaire ; ainsi, l'effet et la durée d'action augmentent de façon disproportionnée avec la dose administrée. Ceci s'explique par le fait que, après l'injection, l'héparine se fixe de façon saturable sur les sites endothéliaux avant d'être internalisée et dépolymérisée. L'effet anticoagulant lui-même est modifié par la liaison à de nombreux facteurs, tels que la fibrine, les protéines plasmatiques, le facteur IV plaquettaire. Ces facteurs sont soumis à de grandes variations durant la phase aiguë de la thrombose, ce qui explique les fréquentes difficultés d'adaptation des doses au cours de cette phase initiale de traitement, difficultés essentiellement rencontrées avec l'héparine non fractionnée [3]. Quant au complexe fibrine et thrombine, une fois formé il se trouve protégé de l'action de l'héparine : la prévention de l'extension d'un thrombus nécessite donc des doses plus importantes que la prévention de sa formation.

La prise en charge par l'héparine des patients atteints de thrombose veineuse profonde a connu depuis sa validation de profondes mutations. Les études successives ont permis la réduction de la durée du traitement par l'héparine non fractionnée et son utilisation par voie sous-cutanée. Dans un second temps, les héparines de bas poids moléculaires ont trouvé leurs indications, tout d'abord dans le traitement de la thrombose veineuse profonde en deux injections quotidiennes, puis dans celui de l'embolie pulmonaire ; plus récemment, le schéma d'administration s'est vu simplifié avec la posologie d'une injection sous-cutanée quotidienne.

* L'héparine peut être administrée par voie intraveineuse et de façon continue. Des recommandations précises ont été édictées, par exemple par Hirsh qui préconise un bolus de 5 000 UI, suivi d'une perfusion continue d'environ 1 000 UI/h, à adapter secondairement pour obtenir un TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin [4]. L'adaptation peut s'appuyer sur un protocole préétabli, tel que recommandé par Cruickshank (tableau I) [5]. Cette méthode permet d'atteindre rapidement une anticoagulation efficace, donc de faire en sorte qu'un plus grand nombre de patients se trouve rapidement en zone thérapeutique. La justification du bolus initial est essentiellement pharmacologique, liée à la fixation saturable de l'héparine sur les sites endothéliaux.

* Des études ont évalué l'administration par injections intermittentes intraveineuses ; les injections discontinues auraient l'avantage de favoriser la mobilisation précoce du patient et de diminuer les risques infectieux liés aux cathéters. Ces travaux se sont avérés peu discriminants, en partie du fait de problèmes méthodologiques : faible nombre de patients, doses d'héparine et critères de jugement variables. Gallus, dans une revue générale, conclut à une efficacité comparable des deux modes d'administration de l'héparine non fractionnée, mais à une plus grande fiabilité de la perfusion continue [6]. En pratique actuelle, l'administration discontinue, peu pratique, n'est plus recommandée.

* L'héparine non fractionnée administrée par voie sous-cutanée toutes les 12 heures peut remplacer le traitement intraveineux. Plusieurs travaux ont comparé l'efficacité et la sécurité de la voie intraveineuse à celles de la voie sous-cutanée dans le traitement initial des thromboses veineuses profondes. Hull et al., dans une étude comparant l'héparine en continu et l'héparine en deux injections quotidiennes de 15 000 UI, font état d'un taux de récidive à 3 mois significativement plus élevé dans le groupe des patients traités par voie sous-cutanée [7] ; ils attribuent cet échec à une posologie insuffisante, ne permettant pas une anticoagulation efficace dès les premières 24 heures. Hirsh souligne la nécessité d'une dose initiale d'héparine élevée en cas d'administration en deux injections sous-cutanées [4]. Ceci est également suggéré par Pini et al. dans une grande étude incluant 271 patients : l'administration de l'héparine en deux injections sous-cutanées par jour paraît aussi efficace et sûre que le schéma continu, sous réserve d'une dose initiale d'au moins 250 UI/kg toutes les 12 heures, afin d'obtenir une réponse anticoagulante efficace dans les 24 premières heures [8]. Cette étude confirme que les besoins moyens d'héparine sont plus élevés dans le groupe de patients traités par voie sous-cutanée (33 800 UI/j), par rapport au groupe de patients traités par voie intraveineuse (31 700 UI/j). Enfin, la métaanalyse de Hommes et al. regroupe les essais publiés comparant ces deux schémas posologiques : ce travail, portant sur plus de 700 patients présentant une thrombose veineuse profonde, suggère une efficacité supérieure de l'héparine administrée par voie sous-cutanée, avec une tolérance comparable [9].

* Les héparines de bas poids moléculaire sont au moins aussi efficaces et sûres que l'héparine non fractionnée. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait, depuis le milieu des années 80, l'objet de l'attention de nombreux auteurs ; dérivées de l'héparine non fractionnée, elles sont obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique. Leur poids moléculaire avoisine les
5 000 KDa, alors que l'héparine non fractionnée est un mélange hétérogène de molécules dont le poids moléculaire varie entre 3 000 et 30 000 KDa. Weitz souligne le caractère constant de la réponse anticoagulante des HBPM, ce qui n'est pas le cas de l'héparine non fractionnée ; ceci est expliqué par une meilleure biodisponibilité, du fait d'une faible fixation aux protéines plasmatiques et à l'endothélium, par une demi-vie plus longue (3 à 6 heures après injection sous-cutanée) et par une vitesse d'élimination indépendante de la dose administrée [10]. On a montré que chez l'animal, à effet antithrombotique équivalent, les HBPM étaient responsables de moins d'accidents hémorragiques que l'héparine non fractionnée. Chez l'homme, l'étude de Warkentin et al. montre que l'utilisation des HBPM induit moins de thrombopénies à l'héparine [11]. En pratique clinique, de nombreux travaux ont cherché à comparer l'efficacité des HBPM à celle de l'héparine non fractionnée. La métaanalyse de Leizorovicz regroupe ainsi plus de 3 000 patients ; 7 parmi les 20 études retenues ont évalué le schéma posologique d'une injection quotidienne d'HBPM [12]. Il est observé, en faveur des HBPM, une diminution significative de la mortalité, de la survenue d'accidents hémorragiques et de l'extension du thrombus. En revanche, s'il semble que l'utilisation des HBPM réduise la récidive d'événement thromboembolique, ceci n'est pas significatif : les taux de récidive sous traitement sont en effet très faibles, inférieurs à 5 %, dans les deux groupes. Deux études, par ailleurs incluses dans cette dernière métaanalyse, ont montré qu'une HBPM administrée en deux injections sous-cutanées par jour à domicile était aussi efficace et sûre que l'héparine non fractionnée administrée par voie intraveineuse à l'hôpital. S'il n'existe pas d'essai comparant la prise en charge par HBPM à l'hôpital à la prise en charge ambulatoire, ces derniers travaux offrent des perspectives d'avenir majeures, liées à la fois à un meilleur confort pour le patient et à la diminution des coûts d'hospitalisation. Enfin, le travail de Charbonnier et al. établit l'équivalence d'efficacité et de tolérance d'une injection sous-cutanée d'HBPM par jour, en référence à deux injections sous-cutanées quotidiennes d'HBPM [13].

Le traitement par héparine peut se limiter à 5 jours en moyenne à condition de prendre le relais par les antivitamines K dans les premières 48 heures. Les recommandations ont longtemps préconisé une durée d'héparinothérapie de 10 jours avant de débuter les antivitamines K. Les études successives ont permis l'introduction de celles-ci au cinquième puis au premier jour et il est maintenant établi qu'un traitement de 5 jours d'héparine avec relais précoce est aussi efficace [14]. L'étude Antenox a désormais validé cette attitude en cas de prescription initiale d'une HBPM [15]. Ce schéma posologique combine les avantages potentiels de réduction de la durée de l'hospitalisation et de l'incidence des thrompénies à l'héparine.
La durée totale de traitement reste, à ce jour, controversée. Hull, en retrouvant 26 % de récidives thromboemboliques sous traitement à doses prophylactiques prolongeant un traitement initial de 10 jours, a bien montré l'intérêt d'une anticoagulation prolongée à dose efficace [16]. Le travail de Schulman et al. auprès de quelque 900 patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse et suivis pendant 2 ans confirme cette notion : le taux de récidive est en effet deux fois plus élevé dans le groupe de patients traités 6 semaines, par rapport au groupe de patients traités 6 mois [17]. De manière intéressante, cette différence est significative dans le sous-groupe de patients présentant un facteur de risque de thrombose qualifié de durable, mais ne l'est pas dans le sous-groupe de patients présentant un facteur de risque transitoire. Chez des patients présentant un deuxième épisode, la même équipe de Schulman retrouve un taux de récidive à 4 ans de l'ordre de 20 % dans le cas d'un traitement limité à 6 mois [18] ; en revanche, quand l'anticoagulation est maintenue définitivement, le taux de récidive est de 3 %, gain obtenu au prix d'un nombre supérieur d'accidents hémorragiques (pour 100 patients traités au long cours, 0,4 récidive évitée par mois et 0,2 accident hémorragique sur le même laps de temps).
Le travail récent de Kearon et al. met en lumière la notion de thrombose veineuse idiopathique [19] : cette étude randomisée en double aveugle inclut des patients souffrant d'un premier épisode de thrombose veineuse profonde, en l'absence de facteur favorisant acquis et de déficit de coagulation précédemment authentifié. Après une période classique de 3 mois d'anticoagulation par antivitamines K, les patients recevaient soit un placebo, soit une prolongation des antivitamines K ; un suivi centralisé de l'anticoagulation garantissait le double aveugle. Le pourcentage de récidive en patient par année dans le bras placebo était de 27,4, contre 1,3 dans le bras antivitamines K (p < 0,001). Ce travail souligne parfaitement l'importance de la prise en compte du contexte sous-jacent face au choix de la durée du traitement.

L'utilisation des héparines durant la grossesse ne pose pas de problème particulier pour le fœtus. De même, les HBPM ne franchissent pas la barrière placentaire. Le travail récent de Sanson et al. a analysé le suivi de plus de 400 femmes enceintes ayant reçu une HBPM et fait état d'une bonne sécurité d'emploi, en particulier d'une faible incidence d'ostéoporose induite [20]. Néanmoins, aucune HBPM n'a reçu à ce jour l'autorisation de mise sur le marché chez la femme enceinte. Les antivitamines K sont quant à elles contre-indiquées, s'avérant potentiellement délétères entre la sixième et la douzième semaine : un taux de complications sous la forme d'embryopathies a pu être rapporté à l'usage de la warfarine. En cas de survenue d'une thrombose veineuse profonde au cours de la grossesse, le traitement antithrombotique peut être maintenu 3 mois après l'accouchement. Ceci sera réalisé au moyen de la coumadine qui ne passe pas dans le lait maternel.

En augmentant le retour veineux par les veines non thrombosées, elle permet de diminuer les phénomènes algiques et favorise une mobilisation rapide. Le moment du premier lever ne fait pas l'objet d'un consensus. Partsch suggère en effet une innocuité du lever précoce chez les patients présentant une thrombose veineuse proximale, sous couvert de l'association héparine et contention veineuse [21]. Cette attitude permet de réduire au mieux une éventuelle immobilisation, facteur de risque incontestable. En pratique, lorsque l'œdème est important, la pose de bandes amovibles, correspondant à une force de contention de classe III (20 à 36 mmHg) est un préalable au port de bas-cuisse ou bas-jarret, portés une fois l'œdème initial réduit et stabilisé. La contention veineuse est également un élément indispensable dans la prise en charge à plus long terme, car elle permet de minimiser l'incidence du syndrome post-thrombotique. Allant du simple œdème aux douleurs invalidantes et aux ulcérations, celui-ci survient chez approximativement 60 % des patients dans les 2 ans suivant un épisode de thrombose veineuse profonde. Ce taux peut être, en revanche, réduit de 50 % environ par l'utilisation prolongée de bas de contention [22].

Le risque de récidive thromboembolique en cas de localisation distale du caillot, toutefois moindre qu'en cas de localisation proximale, est bien apprécié depuis 1985 avec le travail de Lagerstedt et al. Ces auteurs mettent en évidence une fréquence élevée de récidive à 1 an chez les patients recevant uniquement un court traitement initial par héparine pour une thrombose des veines du mollet ; dans le groupe de patients traités 3 mois par antivitamines K, à l'opposé, les résultats à 1 an sont excellents [23]. Il est, par ailleurs, établi que les patients souffrant d'une thrombose veineuse distale symptomatique peuvent présenter une embolie pulmonaire associée, parfois asymptomatique. Dans l'état actuel des connaissances, la présence d'un thrombus flottant ne justifie pas de prise en charge différente. Leur fréquence est relevée de façon très variable dans la littérature : elle oscille en effet entre 6 et 59 % des séries de thromboses veineuses profondes. Pour Monreal et al., le caractère « flottant » d'un thrombus serait un facteur prédictif de la survenue d'une embolie pulmonaire sous anticoagulant [24]. Ceci n'est pas confirmé par Pacouret et al., qui comparent l'évolution sous traitement de 61 patients présentant un caillot flottant proximal à celle de 27 patients présentant un caillot occlusif [25]. L'étude récente du groupe PREPIC met en évidence un moindre risque à court terme de survenue d'embolie après pose de filtre chez des patients atteints de thrombose veineuse proximale [26] ; ceci ne s'accompagne toutefois pas d'une diminution de la mortalité globale. La complication principale des filtres caves tient dans leur obstruction par thrombose. Ainsi, cette même étude retrouve une fréquence élevée de récidive de thrombose veineuse profonde à 2 ans dans le groupe des patients porteurs d'un filtre cave. De rares indications du filtre cave demeurent, en cas de contre-indication absolue des anticoagulants ou d'inefficacité de ceux-ci. L'embolectomie chirurgicale, préconisée par certains dans la prise en charge des patients présentant une contre-indication aux anticoagulants, voit son indication actuellement limitée aux thromboses ischémiantes (phlegmasia caerulea dolens). Quant au traitement thrombolytique, il a été montré qu'il ne prévenait pas la récidive de la thrombose veineuse et pouvait être à l'origine de migrations emboliques.

Organiser la surveillance pour minimiser les effets secondaires : un objectif prioritaire

On distingue deux types de thrombopénies induites par l'héparine qui s'opposent point par point (tableau II). La thrombopénie induite par l'héparine de type II est un effet adverse grave avec des complications thrombotiques parfois mortelles, dont la fréquence est estimée à 3 % en cas de traitement par héparine non fractionnée et à moins de 0,1 % sous HBPM. Ce type de thrombopénie est d'origine immunologique et la cible antigénique est constituée par le complexe héparine-facteur 4 plaquettaire. L'expression clinique est dominée par les thromboses, observées chez un malade sur deux. L'événement le plus typique est la survenue d'une thrombose artérielle responsable d'une ischémie aiguë de membre ou d'un accident vasculaire cérébral. L'événement clinique le plus fréquent est une thrombose veineuse profonde proximale et/ou une embolie pulmonaire. Si la survenue dans un territoire inhabituel ou l'association à une thrombose artérielle est fortement évocatrice, le diagnostic différentiel avec une extension ou une complication de la thrombose initiale peut s'avérer difficile [27].
Le diagnostic est évoqué chez un patient recevant une héparine devant une thrombopénie, la survenue d'une thrombose (artérielle ou veineuse) ou l'aggravation d'une thrombose pré-existante. Cette chute des plaquettes s'observe entre le 5^e et le 8^e jour suivant le début du traitement, avec un nadir aux environs de 50 000/mm³. Cependant des accidents thrombotiques peuvent survenir avec un nombre de plaquettes supérieur à 150 000/mm³. Un nombre inférieur à 20 000/mm³ est souvent le témoin d'une coagulation intravasculaire disséminée surajoutée.
Le diagnostic sera confirmé par l'élimination des autres diagnostics, la normalisation de la numération plaquettaire dans les 10 jours suivant l'arrêt de l'héparine et la mise en évidence au laboratoire d'immunoglobulines héparine-dépendantes, le plus souvent de type IgG. Deux types de tests sont disponibles pour poser le diagnostic : les tests fonctionnels, du ressort de laboratoires spécialisés, et un test immunologique ELISA, facilement disponible. Les tests fonctionnels (test de relargage de ¹⁴C-sérotonine plutôt que le test d'agrégation plaquettaire) ont une sensibilité de plus de 90 %, à condition d'utiliser des plaquettes lavées de donneurs sains bien sélectionnés comme témoin. Un test immunologique (ELISA) a été développé en utilisant la cible antigénique facteur 4 plaquettaire-héparine, mais ses performances diagnostiques doivent être précisées. Des résultats discordants entre les tests fonctionnel et immunologique existent dans 10 à 20 % des cas. Apportant des informations complémentaires, les deux tests doivent être réalisés lorsque cela est possible.
Devant toute suspicion, l'arrêt de l'héparine (non fractionnée ou de bas poids moléculaire) et la discussion d'un autre traitement s'imposent, sans attendre les résultats des tests biologiques. L'utilisation des antivitamines K est à proscrire, des cas de gangrène veineuse requérant une amputation ayant été constatés et rapportés à un déséquilibre de la balance procoagulation/anticoagulation sous antivitamine K [28]. Le début d'un éventuel traitement par antivitamine K devrait au moins attendre 3 à 5 jours ainsi que la correction du chiffre des plaquettes ; en attendant, le traitement de choix est représenté par la lépirudine (Refludan^®) qui n'a pas de réactivité immunologique croisée.

La survenue d'un accident hémorragique sous héparine impose l'arrêt du traitement anticoagulant. Parmi les facteurs de risque hémorragique, il faut retenir : la dose d'héparine et le niveau d'anticoagulation du patient (TCA > 80 sec), la méthode d'administration (voie intraveineuse discontinue), le terrain (âge, insuffisance rénale, chirurgie et traumatisme) et les traitements associés (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens et thrombolytiques essentiellement). Le risque hémorragique au décours du traitement d'une maladie veineuse thromboembolique paraît supérieur pour les héparines non fractionnées par rapport aux héparines de bas poids moléculaires (3,1 % contre 1,5 %) [12].
L'antidote des héparines (non fractionnées ou de bas poids moléculaire) est le sulfate de protamine : 1 mg neutralise 100 UI d'héparine. La dose à administrer doit tenir compte de la voie d'administration de l'héparine, du délai depuis la dernière injection et de la demi-vie estimée de l'héparine (1 heure par voie intraveineuse, 2 à 4 heures par voie sous-cutanée). Ce traitement exposant à des effets secondaires (bradycardie, hypotension, hémorragie par surdosage), ses indications doivent en être bien pesées.
Un surdosage sous antivitamines K peut être lié à une posologie excessive, mais aussi à une sensibilité accrue au traitement à l'occasion d'une situation intercurrente : diarrhée, fièvre, interférence médicamenteuse, modification diététique, éthylisme. L'objectif est alors de ramener le plus rapidement possible l'INR dans la zone thérapeutique sans entraîner de résistance prolongée aux antivitamines K. Le traitement dépend de la valeur de l'INR et de l'évaluation du risque de saignement (tableau III).
En cas de saignement mineur, l'arrêt du traitement associé à 2 mg de vitamine K per os peut être proposé. Sinon, un traitement par vitamine K sous-cutanée ou intraveineuse lente (perfusion de 30 min) à la dose de 10 mg doit être prescrit associé, en cas de saignement majeur, à une perfusion de complexe prothrombique (PPSB) ou à une transfusion de plasma frais congelé. Le PPSB expose au risque de thrombose ou de coaguation intravasculaire disséminée en raison de la présence de facteurs activés, en particulier le facteur VII. Le plasma frais congelé expose au risque de transmission virale et la correction d'une hypocoagulabilité en nécessite d'importantes quantités (tableau IV).

En ce qui concerne l'héparine non fractionnée (HNF), la surveillance se fait de façon indirecte par la surveillance de son activité, en pratique par le temps de céphaline activée (TCA). Celui-ci doit se situer entre 1,5 et 2,5 fois le temps du plasma témoin. Cette marge thérapeutique a été définie à partir d'études chez l'animal. Les études cliniques ont confirmé que le fait d'avoir un TCA inférieur à 1,5 fois le témoin était associé à une probabilité plus forte de récidive. Ce temps correspond à une activité anti-Xa entre 0,3 et 0,7 UI/ml et à un taux d'héparine évalué par titration à la protamine entre 0,2 et 0,4 UI/ml. Ces deux derniers dosages sont utiles chez les patients ayant un TCA spontanément allongé, ou dont le TCA reste inférieur à 1,5 fois le témoin malgré une dose d'héparine de 40 000 UI/24 h. Pour le traitement par HBPM, Leizerovicz a montré que la surveillance de l'activité anti-Xa n'avait pas d'incidence sur l'efficacité du traitement [12]. En dehors des cas particuliers (sujets âgés, insuffisance rénale), seule la surveillance de la numération plaquettaire s'avère utile.
Le traitement par antivitamines K est surveillé par l'INR (international normalized ratio). Hull a montré dès 1982 qu'un objectif d'INR entre 2 et 3 apportait le même gain en termes de prévention des récidives, en provoquant quatre fois moins d'accident des anticoagulants qu'un traitement mené avec un objectif d'INR entre 3 et 4,5 [29].
Le bon contrôle de l'anticoagulation est un objectif prioritaire qui fera appel à l'éducation du patient et de son entourage. Cette prise en charge ne peut se limiter à une simple information avec remise de documents écrits, mais passe par un véritable dialogue. La démarche est l'occasion de clarifier les interrogations du patient sur son affection et sur le traitement, sa durée et ses effets secondaires possibles. Certains centres ont ainsi développé des programmes faisant appel aux différents intervenants, infirmiers, médecins et pharmaciens. Plusieurs séances de prise en charge sont souvent nécessaires dans le cas d'un patient volontiers âgé et fatigué. Le relais entre les structures spécialisées et le médecin de famille est crucial et le patient doit savoir quand et à qui faire appel en cas d'événement intercurrent ou de modification de son taux d'INR. Les stratégies de prévention des récidives et du syndrome post-phlébitique seront également abordées.

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