Les recommandations de l’ANAES sur le suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications

Présentation par Bernard Charbonnel

L'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) a publié ces recommandations en janvier 1999.
Elles sont reproduites, dans ce numéro de STV, à juste titre car ces recommandations sont importantes et méritent une large diffusion.

* Elles représentent les recommandations « officielles » en France, celles qui doivent a priori faire référence concernant le suivi habituel du diabétique de type 2 par son médecin, généraliste ou diabétologue.

* La « méthodologie ANAES » confère à ce texte une solide base scientifique : l'ANAES ne retient que les arguments « fondés sur des preuves », c'est-à-dire issus d'une littérature scientifique dont la qualité est au préalable évaluée. Ce n'est qu'en dernier ressort et faute de preuves scientifiques dans la littérature existante qu'elle fait appel à ce qu'il est convenu d'appeler un accord professionnel, autrement dit un consensus ou autres opinions d'experts. Ajoutons que ce document est l'œuvre collective d'une soixantaine de personnes, de pratique et d'horizons scientifiques très divers.

* Ces recommandations s'appuient pour une large part sur les résultats de l'UKPDS publiés en 1998. Cette grande étude britannique a inclus plus de 5 000 diabétiques de type 2 suivis plus de 10 ans, randomisés entre différentes approches thérapeutiques, et constitue une base scientifique solide pour des recommandations de bonne pratique.

I. La nouvelle définition simplifiée du diagnostic de diabète sucré est retenue : glycémie à jeun vérifiée deux fois >= 1,26 g/l (7 mmol/l). Ce chiffre de 1,26 g/l (7 mmol/l), inférieur à la définition retenue jusqu'alors (1,40 g/l ; 7,8 mmol/l), équivaut au chiffre de 2 g/l 2 heures après hyperglycémie provoquée par voie orale et représente le seuil au-dessus duquel augmente significativement le risque de survenue des complications microvasculaires et macrovasculaires du diabète sucré.
La pratique de l'hyperglycémie provoquée par voie orale n'est plus recommandée en pratique clinique. Le dosage de la glycémie est plus simple et finalement plus précis : le coefficient de variation intra-individuel est meilleur, 6,4 % pour le dosage de la glycémie contre 16,7 % pour l'HPO.
Pour diverses raisons, notamment faute d'une standardisation des méthodes de mesure, l'hémoglobine glyquée n'est pas un critère de diagnostic du diabète sucré.
Ce « nouveau critère » représente une simplification des critères du diagnostic plus que réellement de nouveaux critères. Les calculs de prévalence du diabète sucré dans différentes populations effectués par les experts de l'ADA ou par le groupe DECODE ont montré que, dans l'ensemble, la prévalence du diabète de type 2 n'augmentait pas ou que peu avec l'usage du « nouveau critère » de glycémie à jeun.

II. L'HbA1c est affirmée comme le moyen de surveillance du contrôle glycémique. Sauf quelques indications particulières, la glycémie au laboratoire apparaît comme un doublon peu utile.

III. L'importance de l'éducation du patient est rappelée.

IV. Les facteurs classiques de risque vasculaire souvent associés au diabète sucré doivent être pris en compte au même titre que la glycémie : une hypertension artérielle >= 140-90 mmHg doit être traitée, un chiffre de LDL-cholestérol >= 1,30 g/l implique un traitement spécifique dans le cas habituel où s'y associent deux autres facteurs de risque vasculaire. Une augmentation des triglycérides représente chez le diabétique un de ces facteurs de risque, parmi d'autres, à ajouter à la liste des facteurs de risque qui permettent de définir le seuil maximal acceptable de LDL-cholestérol. La corrélation entre le taux des triglycérides et le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 habituellement observée dans des études de cohortes n'a en effet pas valeur de preuve formelle de causalité et ne signifie donc pas qu'on va réduire nécessairement le risque cardiovasculaire du diabétique en faisant baisser la triglycéridémie. On ne dispose pas d'études d'intervention en prévention secondaire chez le diabétique dirigées préférentiellement vers les triglycérides par l'usage d'un fibrate. En prévention primaire, la Helsinki heart study utilisant le gemfibrozil a mis en évidence une réduction du risque relatif de survenue d'événements coronaires mais sans effet sur la mortalité. Cette réduction du risque relatif était de 60 % dans l'analyse post-hoc du sous-groupe de 135 diabétiques, différence non significative. Cette question devrait s'éclaircir à court ou à moyen terme avec la publication des études actuellement en cours de prévention cardiovasculaire par l'usage d'un fibrate.

V. Il est conseillé de calculer le risque cardiovasculaire absolu des patients à partir des équations issues des grandes études d'observation, en utilisant les calculettes ou logiciels ad hoc.

VI. Le dépistage des complications est dominé par un examen clinique annuel (poids, pression artérielle, palpation des pouls, interrogatoire attentif à la recherche de manifestations d'angor et/ou des signes fonctionnels d'une neuropathie...), le fond d'œil, la mesure de la créatinine sérique et l'ECG de repos.

VII. L'évaluation de la sensibilité tactile des membres inférieurs par le monofilament nylon est encouragée, car bien validée, même si cette pratique est encore insuffisamment répandue en France. Elle doit s'accompagner d'un examen attentif des pieds à la recherche de déformations et d'une palpation des pouls périphériques.

VIII. Certains examens ne doivent pas être pratiqués systématiquement en l'absence de signes d'appel, par exemple l'angiographie à la fluorescéine, l'examen cytobactériologique urinaire, les explorations neurophysiologiques, les examens complémentaires de la neuropathie autonome, l'exploration écho-doppler des gros vaisseaux.

IX. La microalbuminurie est présentée comme un marqueur global de gravité plus que comme un marqueur spécifiquement rénal.

Le groupe de travail de l'ANAES propose que des études cliniques soient réalisées en priorité dans certains domaines controversés, notamment les deux domaines suivants.

* L'intérêt de l'autosurveillance glycémique. Celle-ci s'impose en cas d'insulinothérapie. En revanche, chez le diabétique de type 2 non insulinotraité, la quasi-totalité des études disponibles (petites et discutables méthodologiquement) montre qu'elle a peu d'intérêt. Nombre de cliniciens pensent le contraire. Le groupe de travail a conclu avec prudence : pas d'autosurveillance glycémique systématique mais intérêt de l'autosurveillance pour l'éducation du patient et dans diverses situations qui sont précisées. Il est clair qu'une grande étude s'impose pour faire avancer cette importante question.

* L'intérêt de dépister l'ischémie myocardique silencieuse. Nombre de cliniciens pensent qu'un ECG d'effort et/ou une scintigraphie myocardique (ou une échocardiographie de stress) sont utiles chez de nombreux patients pour poser l'indication éventuelle de coronarographie et de revascularisation. Cet arbre décisionnel agressif est lourd, financièrement et pour les patients. En l'absence d'une réelle validation scientifique de cette attitude, et surtout à défaut de savoir à quels patients la proposer, le groupe de travail a conclu qu'il ne fallait pas aller au-delà d'un interrogatoire attentif si celui-ci est négatif et de l'ECG de repos si ce dernier est normal mais le groupe de travail a aussi ajouté prudemment... « sauf cas particuliers ». On aimerait qu'une grande étude nous apprenne quels sont ces cas qui sont peut-être moins particuliers qu'il n'y paraît.

Ces recommandations, dont l'argumentaire détaillé a été publié [1], constituent une mise au point complète et actualisée sur un sujet d'importance.
Elles peuvent contribuer, si elles sont largement diffusées, à une homogénéisation et à une amélioration de la prise en charge des diabétiques de type 2 en France.
Il serait à cet égard plus que souhaitable, malgré les « propos freinateurs » du Dr P. Sopena dans une tribune récente [2], que les Références médicales opposables (RMO) concernant le diabète sucré soient rédigées de manière plus positive que d'ordinaire et prennent en compte au mieux les données actuelles de la science, autrement dit soient réactualisées. L'intérêt des recommandations de l'ANAES est de constituer une base validée pour le référentiel de bonne pratique que le Dr P. Sopena appelle fort justement de ses vœux et qu'il n'est donc pas indispensable de réécrire.

1. Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications. Recommandations de l'ANAES. Diabetes Metabol 1999 ; 25 (suppl. 2) : 1-64.

2. Sopena P. Une nouvelle RMO pour septembre. Panorama du Médecin 1999 ; 633 : 18-20.