La thromboaspiration dans l’ischémie aiguë des membres inférieurs

ARTICLE

L'ischémie aiguë des membres inférieurs est la conséquence d'une occlusion artérielle brutale, compromettant la viabilité du membre et le pronostic vital en l'absence d'un traitement institué en urgence. Les occlusions artérielles périphériques par thromboembolies sont en augmentation constante [1] du fait de la prise en charge, de plus en plus fréquente, de patients âgés présentant une pathologie cardiaque ou une diffusion importante de la maladie athéromateuse. Ces occlusions à l'étage fémoro-poplité mettent en cause non seulement le pronostic fonctionnel du membre, mais également le pronostic vital des patients. Malgré les progrès des techniques de chirurgie vasculaire, depuis la description par Fogarty en 1963 de sa méthode d'embolectomie [2], les taux d'amputation et de mortalité restent élevés [3, 4].

Quelle que soit son origine, l'ischémie aiguë des membres inférieurs entraîne une diminution du débit capillaire ainsi qu'une réduction de sa perméabilité membranaire, aboutissant à une anoxie tissulaire (musculaire et nerveuse) dont le meilleur garant de récupération est la revascularisation la plus précoce possible.

Les techniques endoluminales percutanées font appel classiquement à la fibrinolyse locale in situ décrite en 1974 par Dotter [5] et, plus récemment, aux techniques de thromboaspiration décrites par Starck en 1985 [6].

La place respective de ces deux techniques, après discussion radio-médico-chirurgicale, reste à préciser en fonction de la clinique [7] et de l'aspect angiographique.

Physiopathologie

L'oblitération artérielle aiguë relève de mécanismes différents, avec une prise en charge thérapeutique adaptée en fonction de l'étiologie, mais aussi de l'analyse précise de la clinique et du bilan anatomique, le but des traitements endovasculaires étant la restauration d'un flux après ablation de la totalité des thrombus mais également la prévention de la rethrombose en cas de thrombose in situ, ou embolie sur artères pathologiques.

Embolie

Dans la majorité des cas, l'embolie résulte d'une migration de thrombus à partir des cavités cardiaques gauches [8] ou de l'axe artériel sus-jacent (anévrisme, aortopathie). Elle entraîne, lorsqu'elle survient sur artères saines, un tableau dramatique, vu l'absence de suppléance par des collatérales inexistantes. Elle peut être d'origine iatrogène, en particulier lors de manœuvres endoluminales, et facilement contrôlée par technique d'aspiration.

Thrombose aiguë

Elle se développe sur les lésions d'athérosclérose préexistantes. Une anomalie de l'hémostase doit être évoquée dans certains cas, comme la survenue d'une thrombose par thrombopénie à l'héparine, accessible à un traitement par fibrinolyse locale in situ [9].

Dissections

De plus en plus fréquentes, elles sont soit d'origine iatrogène, compliquant un cathétérisme artériel difficile à l'étage iliaque sur un terrain polyvasculaire, soit, exceptionnellement, de survenue spontanée. La prise en charge, en particulier en cas de dissection iatrogène, se fait de façon efficace par technique endoluminale avec mise en place d'endoprothèse [10].

Stratégie devant une ischémie aiguë des membres inférieurs

La prise en charge optimale d'une ischémie aiguë des membres nécessite une structure disponible 24 heures sur 24 avec une coopération radio-médico-chirurgicale effective avant d'envisager la revascularisation. Le choix thérapeutique résulte de la confrontation :

- d'éléments cliniques (ischémie chronique préexistante, degré d'ischémie [11], état général et, en particulier, tare viscérale...) ;

- des résultats des techniques d'imagerie (occlusion sur artère saine ou pathologique, longueur et siège de l'occlusion, qualité du lit d'aval) et également de la nature de l'occlusion.

Un bilan biologique sera réalisé en urgence, comportant un bilan complet d'hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activée, plaquettes, fibrinogène) et de la fonction rénale avec créatinine et ionogramme sanguin. Un électrocardiogramme est souhaitable à la recherche d'un trouble du rythme cardiaque. En pratique, sans retarder la prise en charge thérapeutique, se pose le problème de l'imagerie la plus adaptée.

L'échographie-doppler

C'est l'examen de choix. Il contribue à la quantification du degré d'ischémie, permettant la mesure des pressions distales en doppler continu ainsi que l'enregistrement du flux veineux. Il apporte une aide au diagnostic topographique de l'ischémie en précisant le siège de l'occlusion et la qualité de la réentrée. L'échographie permettra, dans le bilan étiologique, de rechercher une source de thrombose (anévrisme poplité, poplité piégé), de même qu'une source potentielle d'embols comme un anévrisme de l'aorte abdominale. Elle évaluera également la qualité de la paroi artérielle au site occlus, l'existence ou non d'une sténose calcifiée par exemple.

L'artériographie

Elle est a priori systématique, mais elle ne doit pas retarder la revascularisation, en particulier dans un contexte d'embolie à l'étage aorto-iliaque chez un patient en ischémie sensitivo-motrice où un geste chirurgical d'embolectomie en urgence est le seul à même de préserver le risque vital. En revanche, en présence d'un pouls fémoral, l'artériographie doit être systématique, conduisant, souvent dans le même temps, à un acte thérapeutique endoluminal.

En pratique, dans notre expérience, une occlusion à l'étage aorto-iliaque, en particulier embolique, relève d'un traitement chirurgical par embolectomie ou pontage, associé si nécessaire, en cas d'ischémie grave, à un lavage de membre ou aponévrotomies de décharges. Cependant, à l'étage fémoro-poplité, la place des techniques endoluminales est de plus en plus fréquente, réalisées au décours de l'artériographie, en particulier en cas d'ischémie sévère.

Thromboaspiration percutanée

Historique

La thromboaspiration par cathéter à trou distal unique introduit par voie percutanée fut proposée en 1960 par Greenfield [12], pour l'aspiration d'un caillot de l'artère pulmonaire par voie veineuse fémorale.

L'aspiration par voie percutanée d'un thrombus occlusif de l'artère rénale a été tentée avec succès pour la première fois par Buxton [13] en 1974, à l'aide d'une sonde 8 F. En 1978, Horvath [14] suggéra d'utiliser cette technique, lors d'embolie distale survenant en cours d'angioplastie. Toujours avec la même technique, Sniderman [15], en 1984, rapporta son expérience de thromboaspiration d'embolies distales secondaires à une angioplastie, réussie chez cinq patients sur six, et la proposa comme technique pour remplacer la fibrinolyse. Starck [6], en 1985, en décrit le principe.

Depuis de nombreuses années, cette technique, associée éventuellement à une fibrinolyse locale, donne des résultats très intéressants dans la désobstruction des abords des occlusions des hémodialysés [16].

Technique (figures 1A et 1B)

Elle est facile à mettre en œuvre mais nécessite une bonne connaissance de la navigation endovasculaire associée à une installation radiologique numérisée adaptée.

Après la mise en place d'un désilet 7 ou 8 French par ponction antérograde de l'artère fémorale commune, le cathéter de thromboaspiration à large lumière à orifice distal unique (7 ou 8 F) est descendu de façon atraumatique et rapide au contact du thrombus, sous contrôle scopique. Le cathéter progresse soit en se guidant par de petits tests réalisés à l'aide de quelques millilitres de contraste dans une seringue de 60 cc, soit sur un guide. Au contact du thrombus, de petits mouvements de va-et-vient sont effectués, la sonde étant mise en dépression, permettant de récupérer le thrombus, fragmenté, par effet ventouse (figures 2A et 2B). L'aspiration de thrombus au niveau jambier nécessite d'adapter le diamètre de la sonde d'aspiration au diamètre du vaisseau avec l'utilisation éventuelle d'un système coaxial 8 French/5 French (figure 5B). La forme des sondes d'aspiration est adaptée à l'anatomie, habituellement sonde droite, mais également sonde de type multipurpose pour l'origine des axes de jambe ou sonde de type vertébral lors de thrombus résiduel sur des artères de large diamètre.

L'aspiration de thrombus récent survenant en amont d'une sténose serrée athéromateuse préexistante est complétée par une angioplastie. On y associe éventuellement une angioplastie au niveau du trépied jambier ou des axes de jambe, en particulier chez des patients en ischémie critique, afin d'améliorer la perméabilité à distance et le succès clinique.

Starck propose, en cas d'occlusion longue ou adhérente à la paroi, de fragiliser le thrombus par ballonnage segmentaire ou fibrinolyse locale, éventuellement renouvelés. Pour les thrombus anciens peu malléables, ne répondant pas à l'aspiration, Wagner [19] utilise un guide en « tire-bouchon » pour les petites artères ou un guide « basket » (type Dormia) dans les artères de plus gros calibre, afin de piéger le thrombus et de l'extraire au cours d'un mouvement de retrait rotatif lent, ou de le fragmenter en particules accessibles à l'aspiration.

La procédure est réalisée sous anticoagulants et, en fin de procédure, le retrait du désilet n'est effectué qu'une fois le temps de céphaline kaolin revenu entre 1,5 et 2,5 fois le témoin. Systématiquement, des pressions distales seront prises, avant puis après le traitement, pour juger de la qualité de la thromboaspiration.

Dans la suite de la procédure, un traitement anticoagulant de 48 heures à dose efficace est réalisé, associé en fonction du contexte clinique à un traitement antiagrégant plaquettaire.

Il est souhaitable d'adresser le thrombus recueilli en anatomopathologie pour recherche systématique d'un éventuel myxome ou d'un thrombus tumoral, en particulier dans un contexte d'embolie sur artère saine.

Indications

La thromboaspiration à l'aide d'un simple cathéter à large lumière peut être appliquée au traitement d'occlusions récentes (moins de 10 jours), courtes (inférieures à 15 cm), sur artères saines ou pathologiques, en particulier de la partie terminale de l'artère fémorale superficielle, englobant l'origine des axes jambiers.

D'après notre expérience [17], les indications à l'étage fémoro-poplité sont :

- l'aspiration de première intention, en technique de remplacement de la « Fogarty », d'une occlusion courte par embolie, datant de moins de 10 jours, quelle que soit la qualité du lit d'aval. Cette technique est parfaitement adaptée à la prise en charge d'ischémies aiguës sensitivo-motrices (figure 3) ;

- les thromboses in situ récentes sur lésion athéromateuse préexistante, en association avec une angioplastie par ballonnet, à condition que l'occlusion soit courte (figure 4). Certains patients sans possibilité de revascularisation chirurgicale, souvent en ischémie critique, polyvasculaires et fragiles, peuvent bénéficier avec succès de l'association courte fibrinolyse in situ/thromboaspiration, en association avec un geste d'angioplastie réalisé dans le même temps. Dans certains cas, la simple amélioration de la collatéralité permet souvent de passer un cap [7] ;

- l'aspiration de thrombus résiduels ou d'embols distaux dans les suites d'une fibrinolyse locale in situ, afin d'accélérer la restauration complète du flux et de raccourcir la durée de la procédure de même que les doses de fibrinolytiques. De même, l'aspiration facile et souvent méconnue des embols iatrogènes au cours de procédures endoluminales [18] ;

- enfin, l'embolie du trépied fémoral, associée à une embolie poplitée, peut faire discuter un geste combiné chirurgical au niveau du scarpa et aspiration basse poplitée (figure 5).

Résultats

Dans une série prospective de 102 thromboaspirations pour embolie à l'étage fémoro-poplité, Wagner [19, 20] retrouve un taux de succès angiographique élevé, supérieur à 85 %, avec un taux de complications de 10,6 % (huit hématomes dont quatre traités chirurgicalement, deux faux anévrismes et un syndrome de loge).

À Broussais [21], 58 ischémies récentes de membres inférieurs (35 embolies et 23 thromboses in situ) ont été traitées par thromboaspiration de première intention entre juillet 1991 et décembre 1995. L'âge moyen était de 72 ans (35 à 95 ans). Une ischémie sensitivomotrice était présente dans 15 % des cas. Le site de l'occlusion concernait la poplitée et le trépied jambier dans 59 % des cas, avec une longueur d'occlusion de moins de 15 cm dans 63 % des cas et l'absence de lit d'aval visible dans 24 % des cas. Le taux de succès angiographique immédiat est de 95 % en cas d'embolie et 61 % en cas de thrombose. Un geste d'angioplastie complémentaire a été nécessaire dans 56 % des cas. Le taux de complication est de 8,6 % (5 hématomes). La mortalité et le taux d'amputation durant le premier mois sont respectivement de 6,9 % (4) et 1,7 % (1).

Discussion

Quelle est la place de la thromboaspiration par rapport à l'embolectomie par sonde de Fogarty ? (tableau I)

La descente d'une sonde de Fogarty à l'aveugle est toujours difficile dans une artère irrégulière chez un malade athéromateux, alors que la sonde de thromboaspiration est orientable, en particulier à l'origine des axes de jambe. L'utilisation d'une sonde de Fogarty est contre-indiquée sur des embols vus tardivement, après la 48^e heure, et sur des artères de petite taille, du fait d'un risque important de désendothélialisation et/ou de dissection [22]. L'aspiration percutanée permet une désobstruction contrôlée (figure 5), probablement moins agressive pour la paroi, lors d'aspiration de thrombus récents. Toutefois, la technique de désobstruction par sonde de Fogarty doit être préconisée lorsque l'aspiration n'est pas techniquement réalisable.

La comparaison de ces deux techniques est difficile puisque leurs indications ne sont pas totalement superposables. Par ailleurs, l'aspiration est souvent associée à un traitement complémentaire, du fait de la survenue d'occlusions sur artères pathologiques.

Place de la thrombolyse in situ

La thrombolyse médicamenteuse in situ connaît un regain d'intérêt, d'autant que plusieurs études ont démontré son efficacité par rapport à la chirurgie dans la prise en charge des occlusions artérielles périphériques. La première étude prospective randomisée [23] comparant ces deux techniques retrouve un taux de désobstruction par fibrinolyse dans 70 % des cas, avec un taux de sauvetage de membre identique dans les deux groupes. En revanche, le taux de survie à douze mois est significativement bien meilleur dans le groupe fibrinolyse (84 contre 58 %, p = 0,01), en raison d'un taux de complications cardiopulmonaires précoces beaucoup plus important dans le groupe chirurgie (49 contre 16 %, p = 0,001). L'étude STILE [24], qui concerne des occlusions non emboliques de moins de 14 jours, retrouve un taux d'amputation plus faible dans le groupe fibrinolyse (p = 0,05).

C'est une procédure longue, nécessitant un patient coopérant. Une asepsie chirurgicale associée à une antibiothérapie en début de procédure est systématique. Les contrôles biologiques itératifs du taux de prothrombine, du temps de céphaline activée, du fibrinogène et des plaquettes, en début de procédure, puis toutes les quatre heures, sont indispensables.

Le respect des contre-indications à l'utilisation des fibrinolytiques ne permet pas toujours d'éviter une morbi-mortalité lourde liée aux complications hémorragiques générales (3 à 5 %). L'ischémie sensitivo-motrice est une contre-indication à une revascularisation par cette technique, compte tenu du délai important pour obtenir la reperméabilisation (6 à 24 heures suivant les équipes et les protocoles) [25, 26]. Sur le plan anatomique, une occlusion embolique courte récente à l'étage poplité sur artère saine, chez un patient en ischémie sensitivomotrice, est une excellente indication à une thromboaspiration en quelques minutes (tableau II).

Les indications de fibrinolyse locale restent un choix logique dans les occlusions longues fémoropoplitées, récentes ou semi-récentes (3 à 4 semaines), d'autant que le lit d'aval est pathologique sans possibilité de revascularisation chirurgicale, même si, dans ces cas, le taux de succès est aléatoire [27]. Les occlusions de pontages sous-inguinaux représentent la majorité des indications de fibrinolyse avec, le plus souvent, un geste d'angioplastie ou parfois de reprise chirurgicale d'une anastomose. Au niveau des artères natives, plusieurs équipes [28] ont rapporté leur expérience de fibrinolyse dans les occlusions d'anévrismes poplités, en particulier lorsque le lit d'aval n'est pas visible, afin de récupérer un lit d'aval permettant un pontage court de meilleur pronostic.

Place de la thrombolyse mécanique

Ces techniques, d'apparition récente pour la plupart et encore en cours d'évaluation, ont pour but d'accélérer la désobstruction artérielle et de diminuer les complications rapportées avec la fibrinolyse. Le principe de ces techniques est fondé sur la fragmentation par effet « mixeur » ou Venturi, avec ou sans aspiration du matériel fragmenté.

­ Fragmentation avec aspiration

Le cathéter Hydrolyser^® à double lumière (7 French) agit par pulvérisation localisée de sérum physiologique (3ml/s) et aspiration passive par effet Venturi. Les résultats préliminaires de l'Hydrolyser^® [29], en particulier dans le traitement des occlusions aiguës des abords des hémodialysés, sont prometteurs.

­ Fragmentation sans aspiration

Il s'agit d'une thrombolyse mécanique par effet « mixeur » d'Amplatz [30]. Un cathéter 8 French à trou distal avec une extrémité métallique contient une « hélice » (fragmentation à 100 000 t/min du thrombus) et deux trous latéraux, permettant la recirculation du thrombus liquéfié. Dans certains cas, une aspiration des débris peut être réalisée sous couvert d'un brassard gonflé en aval de l'occlusion. L'auteur confirme la nécessité d'être en présence d'un thrombus récent (moins de 15 jours) pour obtenir une lyse complète, sinon le thrombus peut être partiellement adhérent à la paroi, avec risque de dégâts pariétaux localisés.

CONCLUSION

En pratique dans notre expérience, devant une occlusion artérielle aiguë à l'étage fémoropoplité, la place des techniques endoluminales, par thrombolyse médicamenteuse ou thromboaspiration, est de plus en plus large, le choix de l'utilisation première d'une technique se faisant en fonction des éléments cliniques et anatomiques. En revanche, à l'étage aorto-iliaque ou au niveau du trépied fémoral, les occlusions, en particulier d'origine embolique, relèvent habituellement d'un traitement chirurgical.

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