ARTICLE
Les anévrismes artériels sont définis comme
étant des ectasies de la paroi artérielle, résultant
d'une interruption de la musculeuse et de la limitante élastique
interne. Leur prévalence est estimée à 1 % de la
population générale [1]. Cette prévalence est corrélée
à l'âge ; elle atteint 6 % au-dessus de 60 ans. La plupart
des patients sont porteurs d'un seul anévrisme. La fréquence
des anévrismes multiples est estimée à 20 % de l'ensemble
des sujets atteints. En général, les sujets sont porteurs
de deux ou trois anévrismes [2].
La principale complication est représentée par la rupture
anévrismale, entraînant un tableau d'hémorragie méningée.
L'incidence annuelle en est estimée entre 10 et 20 pour 100 000
personnes et concerne avant tout des sujets jeunes (entre 20 et 40 ans).
Le risque de rupture semble être directement corrélé
à la taille de l'anévrisme [1, 3]. Dix millimètres
semblent être la taille critique [4]. Le risque annuel de rupture
est estimé à 0,7 % pour les anévrismes de moins de
10 mm de diamètre, il est de 1,9 % pour ceux dont le diamètre
est supérieur à 10 mm [1]. Ces chiffres habituellement retenus
par la communauté neurochirurgicale ont été cependant
« bousculées » en 1998 par l'étude de la Mayo
Clinic publiée dans le New England Journal of Medicine [5].
Les résultats de cette étude étaient en faveur d'un
risque de rupture largement inférieur aux données habituellement
admises. Le risque de rupture d'un anévrisme d'un diamètre
inférieur à 10 mm était estimé à 0,05
% par an, celui des anévrismes supérieurs à 10 mm
de diamètre était évalué à 1 %.
La prise en charge des sujets porteurs d'anévrismes intracrâniens
a été bouleversée depuis une dizaine d'années
: en termes de diagnostic, avec l'utilisation de l'IRM/ARM (spécificité
: 91 % ; sensibilité : 95 %, pour les anévrismes d'une taille
supérieure à 3 mm) [2] ; en termes de traitement, avec les
possibilités de plus en plus large des traitements par voie endovasculaire
[6-8].
Malgré ces progrès de prise en charge médicale,
le pronostic vital et fonctionnel des hémorragies méningées
par rupture anévrismale reste très défavorable. Plus
de la moitié des patients décèdent à la phase
aiguë (12 % avant toute prise en charge médicale, 40 % dans
le premier mois en post-opératoire). Un tiers des patients ayant
survécu vont garder des séquelles neurologiques invalidantes.
Formes familiales d'anévrismes intracrâniens
Formes familiales primitives
Épidémiologie
Les formes familiales sont définies par la présence d'anévrismes
intracrâniens prouvés à l'angiographie chez au moins
deux apparentés au 1er et au 2e degrés
[9]. La fréquence des formes familiales est estimée entre
7 et 10 % des cas [10-12].
Certaines caractéristiques semblent différencier les formes
familiales des formes sporadiques : caractère multiple des anévrismes
[10, 13, 14], un âge plus jeune (9 ans) au moment de la rupture
[10, 12, 15] et une taille plus petite au moment de la rupture [15] ;
un siège sylvien. Il semble également que les formes familiales
aient un pronostic vital et fonctionnel plus sévère que
les formes sporadiques [15].
La réalité des formes familiales en est attestée
par la mise en évidence de modifications histologiques de la paroi
de l'anévrisme. Schievink et al. (1997) [16] ont mis en
évidence une fragmentation des fibres élastiques internes,
et un épaississement de la matrice cellulaire chez des patients
porteurs d'anévrismes familiaux [16]. Fait remarquable, ces modifications
concernaient non seulement les parois des artères intracrâniennes,
mais également celles des artères extracrâniennes
(artère carotide primitive). Une étude contrôle chez
25 patients porteurs d'anévrismes sporadiques n'a pas permis de
mettre en évidence de telles anomalies. Ces aspects histologiques
pourraient expliquer l'âge de rupture plus jeune et le mauvais pronostic
des formes familiales par rapport aux formes sporadiques.
Génétique médicale
L'analyse des études publiées met en évidence une
majorité de familles à deux cas. Schievink et al.
ont réalisé en 1994 une métanalyse [17]. Parmi 238
familles recensées, près de 80 % (187/238) ne présentaient
que deux cas. Moins de 3 % d'entre elles comprenaient cinq sujets atteints
(extrêmes : 11 apparentés).
En raison de la fréquence des anévrismes dans la population
générale, les familles à deux cas peuvent résulter
simplement d'une agrégation au hasard et non d'une véritable
forme familiale. La réalisation d'une ARM chez les apparentés
des familles à deux cas met en évidence un 3e
apparenté atteint dans 33 % des cas. Ainsi, un tiers des familles
se présentant avec deux cas atteints, correspondent en fait à
de véritables formes familiales [11]. De ce fait, le diagnostic
d'une forme familiale d'anévrismes intracrâniens recquiert
la présence d'un anévrisme chez au moins trois apparentés.
La réalisation d'une ARM chez les membres des familles atteintes
met en évidence un anévrisme dans 29 % des cas [17, 18].
Le risque de présenter un anévrisme intracrânien est
quatre fois plus élevé dans les membres des fratries au
1er degré, que chez les sujets issus d'un cas index.
Ce risque est de 1,8 dans le cas des anévrismes sporadiques.
Les modes de transmission sont extrêmement variables : ils peuvent
être de type mendélien, autosomique dominant ou récessif,
mais également de type non mendélien (hérédité
complexe).
Aucune donnée de génétique médicale n'est
actuellement disponible : anticipation, homogénéité
clinique inter- et intrafamiliale, pénétrance et expressivité
de la maladie...
Génétique moléculaire
Peu de résultats sont à l'heure actuelle en notre possession.
Le rôle du collagène III, dont le déficit a été
invoqué dans les formes sporadiques, n'a pas été
confirmé dans les formes familiales.
De façon récente, une première localisation génétique
a été mise en évidence sur le bras long du chromosome
7 (7q11/D7S2472) dans une région voisine du gène codant
pour l'élastine [19], sans que pour le moment le gène ne
soit identifié.
Pathologies héréditaires associées
La pathologie la plus fréquemment associée est la polykystose
rénale. C'est la seule pathologie qui puisse être révélée
par une hémorragie méningée (2-10 % des cas) [20].
Les autres pathologies héréditaires sont des pathologies
du tissu conjonctif. Elles sont tout à fait exceptionnelles et
en règle générale, elles ne sont pas révélées
par une rupture anévrismale [21].
Polykystose rénale
La polykystose rénale (PKD) est une affection héréditaire,
le plus souvent autosomal dominant, qui se caractérise par le développement
de kystes rénaux bilatéraux. Ces kystes peuvent se développer
dans d'autres organes, tels le foie et le pancréas. Il s'agit d'une
affection génétiquement hétérogène,
avec au moins trois localisations génétiques, bras court
du chromosome 16, bras long du chromosome 4 et bras court du chromosome
6 (transmission récessive). La majorité des familles sont
liées au chromosome 16.
La prévalence des anévrismes est estimée à
10 % des familles de PKD [20-22]. Elle est estimée à 5 %
s'il n'y a aucun antécédent d'hémorragie méningée
chez les apparentés, et à 22 % en cas d'un seul antécédent
familial d'hémorragie méningée [20, 22]. Le risque
relatif chez les apparentés de patients porteurs de PKD de développer
un anévrisme intracrânien est quatre fois celui de la population
générale et rejoint celui trouvé dans les formes
familiales primitives sans pathologies associées [6].
Les caractéristiques cliniques et neuroradiologiques des anévrismes
associées aux PKD semblent être les mêmes que dans
les formes familiales primitives d'anévrismes. La sévérité
de l'atteinte rénale, l'évolutivité de la PKD, la
fonction rénale, l'HTA, la présence de kystes hépatiques,
ne sont pas des facteurs prédictifs de développement d'un
anévrisme intracrânien [20, 23]. Le seul facteur prédictif
de développer un AI serait représenté par la présence
de la mutation PKD1 5224del2 [24].
Autres pathologies héréditaires associées
Quatre pathologies sont préférentiellement associées
à des anévrismes artériels intracrâniens [17].
Trois sont des maladies héréditaires du tissu conjonctif
(maladie d'Ehler-Danlos, maladie de Marfan, xanthome élastique)
et une en rapport avec une dysembryoplasie (maladie de Recklinghausen
de type I).
- La maladie d'Ehler-Danlos se manifeste par une hyperextensibilité
de la peau, des articulations et une fragilité du tissu conjonctif.
Plusieurs types en ont été décrits, le type IV étant
celui qui se complique le plus souvent d'une atteinte vasculaire. La fréquence
des anévrismes artériels intracrâniens est estimée
à 4% des malades atteints de maladie d'Ehler-Danlos de type IV.
La transmission est le plus souvent de type autosomique dominant. Des
formes sporadiques ont pu être rattachées à des néomutations.
Le gène responsable de cette pathologie (COL3A1) a été
localisé sur le bras long du chromosome 2 (2q31-q32.3) et identifié.
Ces mutations ont pour conséquence un déficit d'un constituant
du collagène (chaîne alpha 1 du collagène de type
III), objectivé sur la mise en culture de fibroblastes ou du dosage
sérique.
- La maladie de Marfan se caractérise par une grande taille,
une longueur excessive des membres et des doigts, des déformations
de la cage thoracique, une cypho-scoliose dorsale, une hyperextensibilité
articulaire, un palais ogival. Elle se complique fréquemment de
dissection de l'aorte et d'anomalies oculaires (subluxation du cristallin,
myopie, augmentation de longueur du globe oculaire). Quelques observations
ont par ailleurs souligné l'association avec des anévrismes
artériels intracrâniens. Des modifications anatomopathologiques
ont été caractérisées, notamment au niveau
de la biopsie cutanée (déficit en fibres microfibrillaires).
Le mode de transmission est le plus souvent de type autosomique dominant,
30 % sont cependant des formes sporadiques, probablement en rapport avec
des néo-mutations. Un des gènes est connu et est localisé
sur le bras long du chromosome 15 (15q21.1). Il code pour la fibrilline.
- Le xanthome élastique se caractérise par l'association
de lésions cutanées, arrondies, ovales ou linéaires,
jaune orangé, ressemblant à des xanthomes ; des plis cutanés
excessifs (cou, aisselles et des autres zones de flexion) ; une exagération
des plis de la face, et des anomalies oculaires très évocatrices
à type de stries angoïdes (conséquence de la rupture
de la membrane de Bruch). L'une des complications majeures est la survenue
d'hémorragies, conséquence de la fragilité artérielle.
Une association avec des anévrismes artériels intracrâniens
a été clairement rapportée. La biopsie cutanée
confirme le diagnostic en mettant en évidence une fragmentation
des fibres élastiques, une prolifération secondaire de l'intima
et des calcifications au niveau des artérioles. Une première
localisation génétique a été établie
sur le bras court du chromosme 16 (16p13.1).
Quelle est la conduite à tenir pour les apparentés
?
La prise en charge d'un patient porteur d'un anévrisme artériel,
rompu ou non, est toujours vécue de façon dramatique par
le malade et son entourage, en raison de la sévérité
du tableau révélateur, et de la connotation péjorative
liée à cette malformation. La question du risque familial
et de la conduite à tenir souvent posée dans de telles circonstances,
peut être désarmante. Aucune recommandation internationale
n'a été à ce jour établie pour la prise en
charge des formes familiales. Cela tient au fait du manque de connaissances
sur cette maladie, que cela soit en termes d'évolution (représentée
par la rupture), des modalités thérapeutiques, et également
des données génétiques (type de transmission, pénétrance
et expressivité...). De ce fait, le praticien en charge de ces
patients doit se garder d'une attitude trop directive et doit avant tout
donner une information aux patients et aux apparentés.
Certaines situations peuvent être néanmoins envisagées.
Cas index sans aucun apparenté connu comme
étant porteur d'un anévrisme rompu ou non
En dehors d'une maladie associée exposant au risque d'anévrismes
familiaux (voir précédemment), il n'est pas logique à
l'heure actuelle de proposer des explorations neuroradiologiques aux apparentés
[25]. Dans ce cas, qui est le plus fréquent, cette pathologie doit
être considérée comme sporadique et non familiale
jusqu'à preuve du contraire. Il n'est donc pas licite de proposer
une enquête familiale (interrogatoire direct des apparentés/examens
neuroradiologiques).
Cas index avec un apparenté au 1er
ou 2e degré atteint
La première étape est de vérifier les données
cliniques de l'apparenté : s'agissait-il véritablement d'un
anévrisme artériel ou d'une véritable hémorragie
méningée. Toute mort subite n'est pas due à une rupture
anévrismale.
En cas de doute, il vaut mieux ne pas retenir cet apparenté comme
porteur d'un anévrisme intracrânien et il vaut mieux se replacer
dans le cadre d'une forme sporadique.
Si effectivement, un apparenté a eu un diagnostic formel d'anévrisme
intracrânien, le problème d'une forme familiale se pose.
Le praticien doit alors donner un message d'information : ce qu'est un
anévrisme artériel, les taux de rupture connus, les stratégies
diagnostiques, les possibilités thérapeutiques, en précisant
que ces caractéristiques ont été établies
pour des anévrismes sporadiques. Il doit également donner
les informations disponibles en termes de génétique médicale,
avec toutes les limites de nos connaissances. Cette information doit être
donnée à chaque apparenté aux 1er et 2e
degrés qui le demande. Munie de ces informations, un dialogue doit
alors s'installer entre praticien et le sujet à risque, afin d'arriver
à un consensus pour réaliser ou non les examens à
visée neuroradiologique. Si le sujet à risque souhaite réaliser
un examen à visée diagnostique, le premier examen à
privilégier est l'ARM.
En cas de PKD
Si aucun antécédent d'anévrisme artériel
est connu, il est logique de ne pas réaliser d'examens complémentaires
à visée diagnostique.
Si un antécédent d'anévrisme est connu chez un
apparenté, le risque de développer une forme familiale est
le même que dans les formes familiales avérées. La
prise en charge rejoint celle des formes familiales primitives.
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