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Annoncé par le Premier ministre, le 13 décembre
2000 dans son discours de clôture des États généraux
de l'alimentation, présenté le 31 janvier 2001 par Dominique
Gillot, à l'époque secrétaire d'état à
la Santé, le Programme national nutrition-santé (PNNS) a
été lancé par Bernard Kouchner (ministre de la Santé)
et Lucien Abenhaim (directeur général de la santé).
Ce vaste programme de santé publique dans le domaine de la nutrition
se déroulera sur les cinq prochaines années. Il est l'aboutissement
d'une réflexion menée au cours des trois dernières
années sous l'égide de la direction générale
de la santé (DGS). En effet, le choix de la nutrition, comme thème
marquant dans le domaine de la santé de la présidence française
de l'Union européenne, et la préparation de la résolution
européenne sur la santé et la nutrition européenne,
signée par l'ensemble des ministres de la Santé européens
le 14 décembre 2000, a suscité une réflexion en profondeur,
au sein de la DGS, sur la nécessité de développer,
en France, une politique nutritionnelle de santé publique. Près
de 40 personnalités, scientifiques, chercheurs, représentants
des instances administratives (santé, éducation nationale
et agriculture, InVS, AFSSA), médecins hospitaliers, industriels
de l'agroalimentaires et représentants des consommateurs ont contribué
à la rédaction d'un rapport finalisé par un groupe
de travail mandaté par le haut-comité de la santé
publique (HCSP) [1]. Ce document a servi de base à l'élaboration
du PNNS. Mais ce programme s'appuie également sur les travaux du
conseil national de l'alimentation (CNA) et, sur les attentes exprimées
par les consommateurs et les professionnels de l'alimentation lors des
états généraux de l'alimentation.
Le PNNS s'appuie sur l'ampleur des enjeux humains, sociaux et économiques
des maladies dans lesquels des facteurs nutritionnels sont impliqués
: maladies cardiovasculaires, cancers, ostéoporose, obésité,
diabète... En dehors de leurs conséquences sur le plan humain,
ces pathologies ont un coût économique considérable
: les coûts directs et indirects des cardiopathies ischémiques
ont été estimés à 30 milliards de francs/an
; ceux attribuables à l'obésité atteindraient près
de 12 milliards de francs/an ; les seules complications fracturaires du
col fémoral en rapport avec l'ostéoporose coûtent
chaque année entre 4 et 7 milliards de francs... Le caractère
multifactoriel de ces pathologies est parfaitement établi aujourd'hui.
Des facteurs physiologiques, génétiques et de nombreux facteurs
d'environnement interviennent dans leur initiation, leur développement
ou leur expression clinique. Parmi les facteurs d'environnement, l'alimentation
est aujourd'hui considérée comme jouant un rôle essentiel.
S'il est difficile de mesurer précisément le poids relatif
des facteurs alimentaires dans le déterminisme des maladies, de
nombreux arguments suggèrent qu'il est important. Ce point est
d'autant plus essentiel que l'alimentation est, un phénomène
sur lequel les possibilités d'intervention existent en termes de
santé publique et de prévention.
Le PNNS vise donc à améliorer l'état de santé
de l'ensemble de la population en agissant sur l'un de ses déterminants
majeurs, la nutrition. Il se propose d'atteindre neuf objectifs nutritionnels
prioritaires.
1. Augmenter la consommation de fruits et légumes : réduire
de 25 % le nombre de petits consommateurs de fruits et légumes
;
2. Augmenter la consommation de calcium : réduire de 25
% la population des sujets ayant des apports calciques en dessous des
apports nutritionnels conseillés, tout en réduisant de 25
% la prévalence des déficiences en vitamine D.
3. Réduire la moyenne des apports lipidiques totaux à
moins de 35 % de l'apport énergétique journalier, avec une
réduction d'un quart de la consommation des acides gras saturés
au niveau de la moyenne de la population (moins de 35 % des apports totaux
de graisses).
4. Augmenter l'apport de glucides afin qu'ils contribuent à
plus de 50 % de l'apport énergétique journalier, en favorisant
la consommation des aliments sources d'amidon, en réduisant de
25 % la consommation actuelle de saccharose, et en augmentant de 50 %
la consommation de fibres.
5. Réduire la consommation d'alcool à moins de
20 g par jour chez ceux qui consomment des boissons alcoolisés.
Cet objectif vise la population générale et se situe dans
le contexte nutritionnel (contribution excessive à l'apport énergétique)
; il n'est pas orienté sur la population des sujets présentant
un problème d'alcoolisme chronique, redevable d'une prise en charge
spécifique.
6. Réduire de 5 % la cholestérolémie moyenne
des adultes.
7. Réduire de 10 mm de Hg la pression artérielle
systolique des adultes.
8. Réduire de 20 % la prévalence du surpoids IMC
> 25 kg.m- 2 et de l'obésité (IMC >
30 kg.m- 2) chez les adultes et interrompre l'augmentation
de la prévalence de l'obésité chez les enfants.
9. Augmenter l'activité physique dans les activités
de la vie quotidienne par une amélioration de 25 % du pourcentage
des sujets faisant, l'équivalent d'au moins 1/2 h de marche rapide
par jour (monter escalier à pied, faire les courses à pied).
La sédentarité étant un facteur de risque de maladies
chroniques, doit être combattue chez l'enfant.
Ces objectifs ne sont en aucun cas des objectifs exhaustifs et optimaux
en termes de santé publique. Il ne s'agit pas de buts à
atteindre pour avoir une efficacité complète vis-à-vis
de la prévention des maladies chroniques. Il s'agit d'objectifs
pragmatiques qui devraient, dans une première étape, permettre
d'améliorer la situation française de façon graduelle
vis-à-vis des facteurs de risque et ce, dans un délai assez
court dans un premier temps (5 ans). Le fait d'atteindre ces objectifs
ne constitue pas une fin en soi, mais le niveau promotion des facteurs
de protection et de réduction des facteurs de risque retenus paraît
raisonnable et surtout atteignable sur la période de temps considérée,
tout en permettant un impact réel significatif à plus long
terme sur la morbidité et la mortalité.
À côté des objectifs nutritionnels prioritaires
chiffrés qui visent l'ensemble de la population, neuf objectifs
nutritionnels spécifiques ont également été
définis visant des populations particulières. Il s'agit
: 1. de réduire la carence en fer pendant la grossesse ; 2. d'améliorer
le statut en folates des femmes en âge de procréer, notamment
en cas de désir de grossesse ; 3. de promouvoir l'allaitement maternel
; 4. d'améliorer le statut en fer, calcium et vitamine D des enfants
et adolescents ; 5. d'améliorer le statut en calcium et vitamine
D des personnes âgées ; 6. de prévenir la dénutrition
des personnes âgées ; 7. de lutter contre les déficiences
vitaminiques et minérales et les dénutritions chez les personnes
en situation de précarité ; 8. de lutter contre les déficiences
vitaminiques et minérales et les dénutritions chez les personnes
suivant des régimes restrictifs et les problèmes nutritionnels
des sujets présentant des troubles du comportement alimentaire
; 9. de prendre en compte les problèmes d'allergies alimentaires.
Toutes les actions mises en œuvre par le PNNS ont comme finalité
de promouvoir, dans l'alimentation, les facteurs de protection et de réduire
l'exposition aux facteurs de risque vis-à-vis des maladies chroniques
et, aux niveaux des groupes à risque, de diminuer l'exposition
aux problèmes spécifiques.
Le PNNS, tel qu'annoncé par le secrétaire d'État
à la santé est bâti autour de six axes stratégiques.
1. Informer et orienter les consommateurs vers des choix alimentaires
et un état nutritionnel satisfaisant ; éduquer les jeunes
et créer un environnement favorable à une consommation alimentaire
et un état nutritionnel satisfaisant.
* Un logo « PNNS » sera créé et largement médiatisé
pour être connu et reconnu par la population générale.
Ce logo permettra d'authentifier toutes les actions, mesures, messages
et outils issus du programme.
* Un guide alimentaire destiné à la population générale
(diffusé à 4 millions d'exemplaires) accompagnée
d'une édition spéciale pour les professionnels de santé
(diffusée à 300 000 exemplaires) et de versions déclinées
pour des populations spécifiques fourniront des informations et
les moyens d'atteindre les objectifs nutritionnels du PNNS.
* La création d'un site Internet et le soutien de réseaux
de proximité permettront de démultiplier et d'adapter ces
actions d'information au niveau national et local.
* Chaque année, une campagne de communication, marquée
du logo PNNS, sera lancée (la première concernera l'objectif
portant sur les petits consommateurs de fruits et légumes).
* Diverses mesures contribueront à éduquer le jeune consommateur
et à créer un environnement favorable à une consommation
alimentaire allant dans le sens des objectifs du PNNS : publication de
la circulaire relative à la composition et à la sécurité
des repas servis en restauration scolaire (signée par les ministres
de l'Éducation nationale, de l'Agriculture, de la Consommation
et de la Santé), intégration de la dimension nutrition dans
les programmes scolaires, développement d'outils pédagogiques
adaptés (CD-Rom), mise en place de l'analyse et l'authentification
de la conformité au PNNS du matériel pédagogique
produit par les firmes alimentaires et destiné au milieu scolaire,
la mise en place de fontaines d'eau fraîche dans les établissements,
l'incitation aux débats au sein des conseils d'établissement
sur la pertinence de l'implantation de distributeurs de boissons ou de
produits de grignotage...
2. Prévenir, dépister et prendre en charge les troubles
nutritionnels dans le système de soins.
* Au sein des établissements de soins, une véritable place
sera donnée à l'alimentation. L'accès à la
consultation de nutrition, tant à l'hôpital qu'en ville sera
facilité. Afin d'atteindre ces objectifs, il a été
annoncé que 800 postes de diététiciens et 50 postes
de praticiens hospitaliers nutritionnistes seront créés
sur les 5 ans à venir, au sein des établissements de soins
afin que ces professionnels bien formés exercent leur activité
tant dans le cadre des consultations externes que dans la prise en charge
des patients hospitalisés.
* Des moyens seront développés afin de stimuler l'évaluation
systématique de l'état nutritionnel des consultants par
le personnel de santé, que ce soit dans le domaine de la prévention
(dépistage précoce) ou dans celui de la prise en charge
des problèmes nutritionnels : 300 000 disques d'évaluation
nutritionnelle adaptés aux adultes et 60 000 disques adaptés
aux enfants, basés sur la mesure de l'indice de masse corporelle
(IMC), seront diffusés aux médecins et diététiciens
accompagnés d'une information adaptée.
* Des recommandations pour la pratique clinique seront élaborées
par l'Anaes dans les domaines de la nutrition des femmes enceintes, des
sujets âgés à domicile, de l'évaluation de
l'état nutritionnel des patients, du diagnostic et de la prise
en charge de la dénutrition à l'hôpital et sur les
allergies alimentaires. Les recommandations déjà formulées
sur l'obésité seront largement diffusées.
* Une information des professionnels relais sur les rôles des
facteurs nutritionnels impliqués dans le déterminisme et
la prévention des maladies chroniques sera assurée au travers
de synthèses actualisées conçues dans le cadre d'une
coordination AFSSA/ InVS. Ces synthèses réalisées
selon les normes de qualité de l'expertise seront mises en forme
et diffusées aux professionnels en s'appuyant sur le CFES.
* Les fonctions et les métiers de la nutrition feront l'objet
d'une réflexion en profondeur (avec le soutien du Collège
des enseignants en nutrition et des sociétés savantes de
nutrition et de diététique) afin d'aboutir à l'adaptation
des formations de l'ensemble des professionnels de santé aux enjeux
actuels.
3. Impliquer les industriels de l'agro-alimentaire et la restauration
collective ainsi que les consommateurs.
* Un objectif majeur de ce programme est de faciliter l'analyse par
le consommateur des informations promotionnelles mentionnant la valeur
santé de produits et services alimentaires, et notamment de la
conformité de ces informations aux objectifs du PNNS. À
cette fin, les conditions de la valorisation de cette conformité
par un identifiant (sur demande des acteurs économiques intéressés)
seront définies avec les représentants des acteurs concernés
(filières alimentaires, consommateurs et administration).
* Un renforcement de la formation des professionnels de l'agro-alimentaire
et des filières alimentaires dans le champ de la nutrition, notamment
dans les domaines de la nutrition de santé publique est envisagé.
Ceci passera par une réflexion sur les besoins des acteurs économiques
et par l'adaptation des cursus et programmes de formation (initiale et
continue) aux nouveaux besoins identifiés.
4. Mettre en place des systèmes de surveillance alimentaire et
nutritionnelle de la population.
* La création d'une Unité de surveillance et d'épidémiologie
nutritionnelle (USEN) InVS-ISTNA (Conservatoire national des arts et métiers)
permettra d'évaluer l'impact dans le temps des mesures et actions
mises en place dans le cadre du PNNS en surveillant l'état nutritionnel
de la population française, la consommation alimentaire et les
attitudes et comportements (en lien avec l'AFSSA et le CFES).
* La mise à jour de tables de composition des aliments, coordonnée
par l'AFSSA, permettra de disposer d'outils fiables pour la surveillance
des apports nutritionnels.
5. Développer la recherche en nutrition humaine (épidémiologique,
comportementale et clinique).
* Sous l'égide du ministère de la Recherche, le Réseau
Alimentation Référence Europe (RARE), et notamment l'action
NUTRIALIS favorisera, dans le cadre de partenariat avec les industriels
de l'agro-alimentaire, l'étude des comportements alimentaires et
de la prévention nutritionnelle des grandes pathologies de Santé
publique (maladies cardiovasculaires, obésité, cancer).
* De la même façon sera favorisé le développement
de la recherche sur la nutrition en Santé publique au titre des
actions de recherche clinique menées par les centres hospitaliers
et par la participation active de l'Inserm et de l'Inra. L'activité
des CRNH (Centres de recherche en nutrition humaine) sera soutenue et
renforcée et les thèmes non encore couverts et cohérents
avec les objectifs du PNNS seront développés.
6. Engager des mesures et actions de santé publique complémentaires
destinées à des groupes spécifiques de population.
Ces mesures décidées annuellement viseront à mettre
en œuvre les moyens d'atteindre les objectifs spécifiques
retenus dans le PNNS.
Au total, le PNNS constitue un véritable plan de santé
publique associant l'ensemble des acteurs impliqués dans les champs
d'intervention retenus : offre alimentaire, distribution et contrôle
; actions de terrain, de promotion, de prévention et de soins ;
recherche, formation, surveillance et évaluation. Résolument
pragmatique, le PNNS ne vise en aucun cas à être exhaustif
en termes nutritionnel et de santé publique. Les objectifs prioritaires
qui ont été retenus et les mesures et actions qui en découlent,
bien qu'ambitieuses, ne visent pas à couvrir de façon optimale
l'ensemble des problèmes nutritionnels de la population française.
Il s'agit de propositions « raisonnables » (même si elles
sont complexes) et ciblées, suffisantes pour permettre d'améliorer
significativement la situation nutritionnelle en France. Dans l'esprit
des concepteurs de ce programme, le fait d'atteindre les objectifs prioritaires
de santé publique du PNNS ne constitue pas une fin en soi, mais
les niveaux de réduction des facteurs de risque et de promotion
des facteurs de protection tels que proposés dans le PNNS paraissent
tout à fait efficaces et atteignables sur la période de
temps considérée, laissant espérer un impact significatif
sur la qualité de la santé, la morbidité et la mortalité.
Outre la pertinence et le pragmatisme des objectifs retenus, les points
forts de ce programme reposent sur le fait que toutes les mesures et actions
proposées ne s'appuie d'aucune façon sur le mode de l'interdit,
mais sur celui de l'information pour la promotion de comportements favorables
à la santé. Un autre point fort du PNNS est qu'il implique,
autour du consommateur, l'ensemble des acteurs du champ de la nutrition
(professionnels de santé, acteurs de santé publique, secteur
agro-alimentaire, restauration collective, milieux scolaires et universitaires,
formateurs, enseignants, chercheurs, communicants, législateurs,
monde associatif, médias...), les structures politiques et les
institutions concernées. C'est à la fois sa chance de réussite
et un défi à relever.
Un comité stratégique composé de représentants
des différents ministères concernés (Éducation
nationale, Agriculture et Pêche, Consommation, Recherche, Jeunesse
et Sports, Intérieur, Emploi et Solidarité), des agences
et organismes impliqués (USEN/InVS, AFSSA, CFES, CNA), d'experts
scientifiques, de spécialistes en santé publique, d'usagers-consommateurs,
des administrations décentralisées (association des maires
de France, association des départements de France), l'Assurance
maladie, la Mutualité française, d'acteurs économiques
(ANIA), et de représentants des consommateurs contribuera sous
l'égide de la direction générale de la santé,
à l'orientation du PNNS, à la concrétisation des
actions et à son évaluation.
Le PNNS constitue un véritable plan de santé publique
visant à atteindre des objectifs précis, chiffrés
et programmés dans le temps, reposant sur des mesures et actions
précises et ciblées et le développement d'outils
spécifiques et adaptés, intégrant dans sa programmation
sa propre évaluation et associant acteurs publics et privés
et dont le succès passe par la responsabilisation de tous les acteurs
concernés. La mise en place de ce PNNS, amène la France
qui souffrait d'une absence totale de politique nutritionnelle à
une situation de pointe tout à fait innovante dans le domaine de
la prévention nutritionnelle des maladies chroniques et l'optimisation
de l'état de santé.
Référence
1. Rapport du HCSP. Pour une politique nutritionnelle de Santé
publique : enjeux et propositions. Éditions ENSP, septembre 2000.
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