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La supériorité de la revascularisation des artères
coronaires par l'utilisation de l'artère thoracique interne ou
artère mammaire interne sur les pontages en veines saphènes
est bien démontrée, pour la perméabilité à
long terme (90-95 % à 10 ans pour les séries utilisant l'artère
mammaire contre 50 % pour les saphènes internes) ainsi que pour
la survie et la qualité de survie [1, 2]. Il faut souligner toutefois
que, dans les premières séries, l'utilisation de la saphène
de cuisse était très répandue, diminuant ainsi les
taux de perméabilité à long terme qui auraient pu
être obtenus avec des saphènes de jambe.
L'utilisation de l'artère gastro-épiploïque alourdit
le geste et reste réservée, pour la plupart des équipes,
à des indications limitées.
La réutilisation des artères radiales semble intéressante
mais, là encore, comme pour l'artère gastro-épiploïque,
il s'agit d'une artère musculaire très spastique. Quant
à l'utilisation de l'artère épigastrique, elle est
en nette régression pour avoir déçu de nombreuses
équipes.
Ainsi, en 1995, l'artère thoracique interne reste le greffon
de choix des revascularisations coronaires, certaines équipes réalisant
la majorité de leur tout artériel grâce à l'utilisation
des deux artères thoraciques internes et à la pratique de
pontages séquentiels.
L'artère thoracique interne est un greffon longtemps épargné
par l'athérome, utilisable chez tous les sujets sous réserve
d'un écho-doppler préopératoire affirmant l'absence
de lésion sous-clavière ; son utilisation n'augmente pas
la morbidité, y compris chez le sujet âgé [3].
Nous proposons d'envisager les différents procédés
techniques liés à son utilisation :
- la technique de dissection ;
- l'utilisation des deux artères thoraciques internes ;
- la réalisation des pontages séquentiels.
La technique
de dissection
Quel que soit le mode de prélèvement, la dissection de
l'artère thoracique interne doit remonter jusqu'à la veine
sous-clavière afin d'éviter un vol vasculaire à partir
des premières collatérales. La pulvérisation externe
de papavérine diminue les phénomènes spastiques dus
à la dissection. La dissection peut être réalisée
suivant un mode global ou suivant un mode squelettisé.
Dissection globale
L'artère thoracique interne est prélevée en bloc
avec la veine adjacente et les tissus musculo-graisseux.
Au bistouri électrique, deux tranchées sont effectuées
en avant et en arrière du pédicule qui est individualisé
par un passage rasant la paroi thoracique au bistouri en mode coagulation.
Les collatérales sont coagulées ou clipées à
distance de l'artère thoracique interne.
Dissection squelettisée
L'artère thoracique interne est prélevée isolément,
chaque collatérale est clipée au contact de l'artère,
la lame de bistouri électrique après ouverture du fascia
n'est utilisée qu'en tant que dissecteur.
Si la dissection pédiculée est plus rapide, la squelettisation
nous semble une meilleure technique pour trois raisons majeures :
- une moindre dévascularisation sternale qui minimise l'incidence
des complications de paroi. Pour les équipes qui utilisent cette
technique [4, 5], le diabète n'est plus une contre-indication à
l'utilisation des deux artères thoraciques internes ;
- un meilleur débit immédiat de l'artère thoracique
interne, la squelettisation étant un mode de prélèvement
plus doux et moins spastique. Dans notre équipe, nous avons mesuré
les débits spontanés des artères thoraciques internes
prélevées : avant implantation, le débit moyen est
de 150 cc/min en l'absence de toute manœuvre de dilatation [6] ;
- un gain en longueur du prélèvement de l'artère
thoracique interne ; une artère thoracique interne squelettisée
atteint dans pratiquement tous les cas les implantations les plus distales
de l'interventriculaire antérieure (y compris après avoir
réalisé une implantation séquentielle sur une des
branches diagonales) ou les branches les plus basses du réseau
circonflexe.
Enfin, la squelettisation permet de réaliser les anastomoses,
notamment latéro-latérales, dans les revascularisations
séquentielles avec plus de confort (figures
1a,1b ).
L'utilisation des deux
artères thoraciques internes
Des travaux portant sur deux grandes séries [7, 8] ont démontré
que l'utilisation des deux artères thoraciques internes augmentait
significativement la survie et la qualité de survie chez les patients
de moins de 60 ans. L'utilisation des deux artères thoraciques
internes rallonge un peu la procédure, mais elle n'est plus un
facteur de morbidité péri-opératoire. Ainsi, l'utilisation
des deux artères thoraciques internes est préconisée,
lorsque le réseau coronaire le justifie, en dessous de 60 ans,
chez les sexagénaires en bon état général
ou chez les sujets plus âgés au mauvais capital veineux.
Lorsque l'artère thoracique interne est laissée pédiculée
sur la sous-clavière, elle peut atteindre à gauche tout
le territoire antérieur ou latéral.
L'artère thoracique interne droite atteint facilement le segment
II, voire III, de la coronaire droite, la bissectrice, ou les branches
les plus hautes du réseau latéral après passage du
greffon dans le sinus de Theile. Lorsque l'artère thoracique interne
n'atteint pas le site voulu, elle peut être utilisée en greffon
libre. Il s'agit alors le plus souvent de l'artère thoracique interne
droite pour la distalité de la coronaire droite ou les branches
les plus basses du réseau circonflexe, ou encore en cas de lésion
sous-clavière. Se pose alors le problème de l'implantation
proximale de l'artère thoracique interne en greffon libre qui peut
se faire selon quatre modes :
- implantation directe sur l'aorte ascendante lorsque celle-ci paraît
suffisamment souple, cette implantation pouvant également être
réalisée sur une pastille de péricarde ou de veine
;
- implantation en Y sur l'autre artère thoracique (figure
2) ;
- implantation coronaro-coronaire, par exemple entre le segment I et
II ou III de la coronaire droite, lorsque ce premier segment est souple
et saillant ;
- implantation au niveau de la palette veineuse de l'implantation proximale
d'un greffon veineux préalablement implanté sur l'aorte
ascendante.
La plupart des publications rapportent des taux de perméabilité
à long terme inférieurs en cas d'utilisation de l'artère
thoracique interne en greffon libre, 70 à 80 % de perméabilité
à 10 ans.
Les pontages
séquentiels
Un pontage séquentiel est une revascularisation d'au moins deux
artères à partir d'un même greffon, une ou plusieurs
anastomoses latéro-latérales permettant de revasculariser
un ou plusieurs sites artériels, avec au final une implantation
termino-latérale sur la coronaire la plus distale (figure
3).
Les pontages séquentiels rajoutent une difficulté technique,
mais lorsque le montage fonctionne correctement, il permet à plusieurs
coronaires de bénéficier des avantages à long terme
d'une revascularisation par l'artère thoracique interne.
Plusieurs règles permettent de réaliser des pontages séquentiels
avec l'artère thoracique interne dans des conditions optimales
:
- le trajet de l'artère thoracique interne doit être harmonieux
et sans tension. Ainsi, il ne doit pas y avoir d'angulation du greffon,
ce qui peut être le cas lors de pontages séquentiels diagonale-interventriculaire
antérieure lorsque l'artère diagonale se situe en position
précoce de bissectrice ;
- les implantations latérales gagnent à être plus
courtes que l'implantation sur la coronaire la plus distale ;
- dans le même ordre d'idée, les coronaires revascularisées
en latéro-latéral auront de préférence un
calibre et un lit d'aval moins importants que la coronaire revascularisée
en termino-latéral (figure
4) ;
- même si l'artère thoracique interne squelettisée
présente un calibre supérieur à celui d'une artère
thoracique interne prélevée de façon globale, le
plus souvent l'artériotomie latérale sur l'artère
thoracique interne sera longitudinale. L'implantation sur la coronaire
pourra être longitudinale dans l'axe de la coronaire ou en déportant
le talon plus ou moins oblique, voire perpendiculaire en diamant.
De retour en réanimation, la survenue de signes électriques
devra inciter à la vérification chirurgicale du montage
séquentiel, avant de mettre en route les traitements médicaux
ou l'installation d'une contrepulsion.
Surveillance des patients
revascularisés avec uneou plusieurs artères thoraciques
internes (figures
5)
Le suivi des patients est le même que celui de tout patient après
une revascularisation coronaire. Épreuves d'effort et recoronarographie
sont la règle devant toute épreuve douteuse ou réapparition
de la symptomatologie angineuse.
Certaines équipes réalisent une coronarographie de contrôle
systématique à 1 mois ; cette attitude paraît intéressante
dans les montages complexes : pontages séquentiels, implantation
en Y [7-9].
REFERENCES
1. Lopp FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal
mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N
Engl J Med 1986 ; 314 : 1-6.
2. Grondin CM, Campeau L, Esperance J, Enjalbert M, Bourassa MG. Comparison
of late changes in the internal mammary artery and saphenous vein grafts
in two consecutive series of patients 10 years after operation. Circulation
1984 ; 70 (suppl I) : 208-12.
3. Fleury JP, De Paulis R, Chevret S, et al. Is the internal
mammary artery an acceptable graft in the elderly patient with left main
coronary disease ? Eur J Cardiothorac Surg 1992 ; 6 : 475-8.
4. Galbut DL, Traad EA, Dorman MJ, et al. Seventeen-year experience
with bilateral internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg
1990 ; 49 : 210-9.
5. Sousa Uva M, Bical O, Fischer M, et al. Bilateral mammary
artery grafting : towards neutralization of diabetes as an operative risk
factor. Eur Heart J (sous presse).
6. Repossini A, Camilleri L, Fleury JP, et al. Current routine
use of skeletonized IMA graft : a scintigraphic evidence of preserved
sternal blood supply. International workshop on arterial conduits for
myocardial revascularization. Rome, novembre 1994.
7. Cosgrove DM, Lytle BW, Loop FD, et al. Does bilateral internal
mammary artery increase surgical risk ? J Thorac Cardiovasc Surg
1988 ; 95 : 850-6.
8. Naunheim KS, Barner HB, Fiore AC, et al. Results of internal
thoracic artery grafting over 15 years : single versus double grafts.
Update. Ann Thorac Surg 1992 ; 53 : 716-8.
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