Éditorial

ARTICLE

Auteur(s) : Christian Derouesné

L’accumulation des faits – même très nombreux – ne sert à rien s’ils ont été établis d’une manière imparfaite, elle ne conduit jamais à la connaissance des choses telles qu’elles se passent actuellement… Il faut choisir des cas tels qu’ils permettent de porter des jugements décisifs.Kurt GolsteinLa structure de l’organisme

Etablir le diagnostic de la maladie d’Alzheimer (MA), demeure une tâche difficile. Les critères de diagnostic de MA probable, définis dans les années 1980 manquent de spécificité, c’est-à-dire qu’ils permettent d’inclure dans les groupes d’étude recrutés sur ces critères, un nombre non négligeable de patients atteints d’autres affections, dégénératives ou vasculaires. Même si les dernières études font état d’une élévation de leur spécificité par rapport aux anciennes estimations, la difficulté pour obtenir un degré de probabilité satisfaisant demeure grande, notamment aux stades précoces de la maladie. Deux stratégies principales peuvent être recommandées. La première est d’exclure les autres affections en utilisant leurs critères de diagnostic qui sont reconnus. La seconde est de modifier les critères de diagnostic en les axant sur la caractéristique de la MA, l’atteinte précoce des régions hippocampiques. Deux moyens principaux permettent de mettre celle-ci en évidence précocement : 1) l’analyse qualitative du déficit mnésique par l’examen neuropsychologique : en effet, seule la MA provoque l’apparition progressive d’une amnésie de mémorisation en mémoire épisodique, c’est-à-dire portant essentiellement sur le passé récent et non améliorée à l’examen par les procédures qui facilitent les mécanismes du rappel ; 2) la mise en évidence d’une atrophie précoce des régions hippocampiques à l’IRM (élargissement des cornes temporales et de la citerne péripédonculaire). Cette stratégie, utilisée en France depuis de nombreuses années, est aujourd’hui largement reconnue et fait son entrée dans la proposition de nouveaux critères de diagnostic. Il faut toutefois reconnaître que nous n’avons pas encore de précisions sur la sensibilité et la spécificité de ces critères, en particulier à la phase prédémentielle. D’où l’intérêt porté à la recherche de marqueurs biologiques. Plus de 60 candidats biomarqueurs sont ainsi actuellement à l’étude qu’il s’agisse de marqueurs protéiniques, génétiques ou d’imagerie. Les articles de Caroline Baclet et al. et Pierre Krolak-Salmon concernent les dosages des protéines tau et du peptide amyloïde dans le liquide céphalorachidien, la mise en évidence d’un déficit de la perfusion régionale, ou encore, plus directement, du composant amyloïde des plaques séniles par la tomographie monophotonique. Certaines de ces techniques sont déjà employées plus ou moins en routine par quelques équipes. Les premières évaluations de leurs résultats montrent qu’ils permettent de différencier un groupe de patients par rapport à un groupe de sujets normaux avec une spécificité et une sensibilité assez bonnes (environ 80 %). Il est nécessaire néanmoins de faire deux types de remarques à ce sujet. Les premières sont méthodologiques. Faut-il rappeler que des valeurs élevées de ces paramètres, si elles témoignent de la bonne qualité d’un test, ne préjugent en rien de leur utilité clinique pour deux raisons : 1) ces paramètres sont définis sur un groupe de sujets diagnostiqués (mais il faut, là encore, renvoyer à l’incertitude du diagnostic non seulement clinique, mais aussi neuropathologique). Or, la situation clinique est tout à fait différente puisqu’il s’agit d’évaluer la capacité du test à établir le diagnostic, c’est-à-dire la probabilité d’avoir la maladie en cas de test positif (sensibilité) ou de ne pas avoir la maladie si le test est négatif (spécificité) ce qui fait intervenir la probabilité a priori d’avoir la maladie dans la population étudiée. La probabilité d’avoir la maladie si le test est positif est égale à la probabilité a priori d’avoir la maladie (prévalence de la maladie dans l’échantillon) x par la probabilité conditionnelle (c’est-à-dire probabilité d’avoir la maladie si le test est positif/probabilité de ne pas avoir la maladie si le test est positif). Il est évident que la valeur diagnostique d’un test est ainsi très différente dans un centre spécialisé et en pratique non spécialisée, la probabilité a priori d’avoir la maladie étant beaucoup plus élevée dans la première que dans la seconde situation ; 2) par ailleurs, aucune étude ne mentionne le « gain de diagnostic » (c’est-à-dire l’augmentation de sa vraisemblance) qu’apportent ces examens par rapport à la combinaison « examen neuropsychologique + IRM ». Ce dernier paramètre est à prendre en compte et à confronter au coût des examens (financier, mais pas seulement), à leur risque éventuel (la ponction lombaire est un geste invasif) et à leur utilité pratique car l’établissement d’un diagnostic a pour objectif d’établir une conduite thérapeutique. Or, dans l’état actuel des choses, la justification de leur emploi dans les « cas difficiles » reste bien souvent plus théorique que pratique. Ainsi, sans nier l’intérêt de ces recherches, il nous apparaît raisonnable de limiter actuellement leur portée pratique. L’objectif reste de mieux délimiter ce que nous appelons maladie d’Alzheimer et d’en caractériser les marqueurs biologiques réellement « spécifiques ». Cette tâche est loin d’être facile étant données la complexité et la variabilité des lésions que met en évidence la neuropathologie et, d’autre part, la difficulté de séparer les sujets « sains » des sujets malades du fait de la non spécificité des lésions.

Une difficulté d’autre nature est abordée avec le concept de compétence qu’introduit l’article d’Antoine Bosquet et al. à propos du vote des patients déments. Le concept de compétence est encore mal cerné et difficile à évaluer car il fait appel à des facteurs complexes et qui ne sont pas uniquement cognitifs. Si compétence et capacité sont des termes interchangeables dans le langage juridique, une distinction doit être faite en clinique. Un sujet incapable d’effectuer certaines tâches et conscient de son incapacité, peut être considéré comme compétent puisqu’il est susceptible d’adapter son comportement à son déficit. À l’inverse, un sujet présentant la même incapacité, mais sans en être conscient, est susceptible de s’exposer et d’exposer les autres à des conséquences fâcheuses du fait de son déficit : il est incompétent. Par ailleurs, le fait de ne plus être capable de gérer ses affaires financières ne retire pas automatiquement au sujet la compétence affective de choisir les personnes qu’il veut favoriser dans sa vie ou dans son testament.

Olivier Moreaud et al. examinent l’influence de l’âge sur l’aphasie, symptôme fréquent chez les sujets âgés, et sur sa prise en charge.

Notre revue thématique consacrée au sommeil des sujets âgés s’ouvre avec deux articles généraux consacrés aux troubles du sommeil des sujets âgés sans troubles cognitifs (Christophe Arbus et Valérie Cohen) et des sujets déments (Marie-France Vecchierini).