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Rôle de la personnalité dans la dépression du sujet âgé : différence entre dépression avec ou sans antécédents


Psychologie & NeuroPsychiatrie du vieillissement. Volume 3, Numéro 1, 63-9, Mars 2005, Article original


Résumé   Summary  

Auteur(s) : Philippe Nubukpo, Joël Hartmann, Jean-Pierre Clément , Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte et de psychologie clinique, Limoges, Pôle universitaire de psychiatrie du sujet âgé, Limoges.

Résumé : Le rôle de la personnalité et de ses troubles a été souligné dans la dépression du sujet âgé. L’objectif de cette étude était de déterminer le rôle de ces troubles dans la dépression de survenue tardive par comparaison avec la dépression de survenue précoce. Une étude transversale a été réalisée chez 48 sujets âgés de plus de 65 ans, hospitalisés pour un épisode dépressif majeur (critères du DSM-III-R) sans caractéristiques bipolaires, et évalués à deux temps différents. Le premier entretien a permis de confirmer l’épisode dépressif, d’éliminer une altération cognitive et de classer les patients en deux groupes selon que la dépression était de survenue précoce ou tardive. L’évaluation de la personnalité a été réalisée, après guérison, lors d’un deuxième entretien, à l’aide de l’International personality disorder examination (IPDE), dans sa version VKP traduite en français, qui évalue les troubles de la personnalité selon le DSM-III-R et la CIM-10. Les résultats ont montré une prévalence des troubles de la personnalité plus élevée chez les patients présentant une dépression à début précoce que chez les patients présentant une dépression à début tardif. Le trouble le plus fréquemment observé était une personnalité évitante. Ces résultats devraient être confirmés sur une cohorte plus importante.

Mots-clés : dépression, sujet âgé, personnalité, dépression précoce, dépression tardive

ARTICLE

Auteur(s) :, Philippe Nubukpo1, Joël Hartmann1, Jean-Pierre Clément2,*

1Service hospitalo-universitaire de psychiatrie adulte et de psychologie clinique, Limoges
2Pôle universitaire de psychiatrie du sujet âgé, Limoges

La dépression du sujet âgé, par sa fréquence élevée, ses présentations cliniques atypiques et son pronostic, constitue un véritable problème de santé publique. On estime que 15 à 30 % des personnes âgées qui consultent en médecine générale présentent des symptômes dépressifs significatifs. Au plan clinique, 1,4 % des dépressions du sujet âgé ont des présentations atypiques et 13 % sont classées comme dysthymie [1]. Le pronostic est réservé du fait d’une moins bonne réponse au traitement et de la possibilité d’une évolution démentielle.Problématique fréquente de l’adulte, les troubles de la personnalité sont définis comme des modifications permanentes et durables du comportement résultant de déviations significatives des perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement des relations avec autrui. La prévalence des troubles de la personnalité au cours de la dépression chez les patients suivis en psychiatrie varie de 6 % à 48 % selon les études [2-4].Chez le sujet âgé, peu d’études sont disponibles [5-7]. La fréquence des troubles de la personnalité varie, dans ces études, de 6 % à 80 % [8] avec une prévalence moyenne estimée à 20 % [9]. Les troubles du cluster C (personnalités dépendante, évitante ou obsessionnelle-compulsive) semblent être les plus fréquemment observés [9-12]. Les troubles de la personnalité seraient plus fréquents dans les dépressions à début précoce (avant 65 ans) [13], alors que les troubles cognitifs seraient plus volontiers observés dans les dépressions à début tardif (après 65 ans) avec une probabilité plus marquée d’évolution vers la démence [12, 14, 15].L’objectif général de cette étude était de déterminer, à l’instar d’autres études du même type [6, 16, 17], le rôle des troubles de la personnalité dans la dépression du sujet âgé en distinguant la dépression de survenue tardive ou sans antécédent (DT), de la dépression de survenue précoce ou avec antécédents (DP), à partir d’une population de sujets âgés hospitalisés pour dépression.Les hypothèses testées étaient de deux ordres : d’une part, la prévalence d’un trouble de la personnalité devrait être accrue dans les épisodes dépressifs à début précoce et, d’autre part, certains autres facteurs de risque que la personnalité interviendraient dans l’âge de début de la dépression du sujet âgé.

Méthode

Il s’agit d’une étude transversale à deux points réalisée chez 48 sujets âgés de plus de 65 ans, hospitalisés en psychiatrie pour un épisode dépressif majeur (critères du DSM-III-R) sans caractéristiques bipolaires. Chaque patient a été évalué à deux temps différents : pendant l’épisode et 4 à 6 semaines après rémission.

Un premier entretien a permis, à l’aide d’une batterie de tests, d’évaluer la sévérité de l’épisode dépressif et d’éliminer un trouble démentiel.

L’anamnèse a permis de recueillir les variables sociodémographiques, les données biographiques, les antécédents et de préciser la date de survenue du premier épisode dépressif. La dépression a été évaluée par la mini-GDS [1] et la CES-D [18]. Les fonctions cognitives ont été évaluées par le mini-mental state examination (MMSE). Les patients ont été inclus dans l’étude s’ils obtenaient un score à la mini-GDS supérieur ou égal à 1, un score à la CES-D supérieur ou égal à 17 chez les hommes et à 23 chez les femmes et un score supérieur à 23 au MMSE.

Lors du deuxième entretien, chaque patient a été réévalué après guérison de son état dépressif objectivée par les données cliniques et à l’aide de la mini-GDS, de la CES-D et du MMS.

L’évaluation de la personnalité a ensuite été réalisée, 4 à 6 semaines après rémission, à l’aide de l’International personality disorder examination (IPE) [19] dans sa version VKP (en néerlandais, Vragenlijst Klinische Persoonlijkheid) [20], traduite en français [21]. Le VKP évalue la phénoménologie et le vécu du sujet dans le cadre des troubles de la personnalité définis par les critères du DSM-III-R [22] et de la Classification internationale des maladies (CIM-10). Cette évaluation offre un confort de passation et d’interprétation et est étayée par des données bibliographiques sur son utilisation chez le sujet âgé [5, 14]. Elle est préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour une unification des méthodes d’évaluation de la personnalité au niveau international. Les questions sont regroupées selon six rubriques : travail, soi, rapports interpersonnels, sentiments, examen de la réalité et contrôle des pulsions. Les sections sont introduites en libre discussion, ce qui offre l’occasion au patient de discuter du sujet avant de répondre à la question qui suit. Le score est basé sur la convention qu’un comportement ou trait peut être : absent ou normal (= 0), exagéré ou accentué (= 1), présent à un niveau pathologique (= 2), ou non applicable à la personne interrogée (= NA). Quand celle-ci refuse de répondre, l’enquêteur le note. Il existe une seconde colonne pour la cotation des données venant d’un informateur fiable. En cas de contradiction importante, les scores du sujet sont corrigés en fonction de ceux issus de l’informateur.

Les patients ne comprenant pas ou comprenant mal les questions du VKP ont été exclus (9 sur un échantillon initial de 57 patients). La durée de passation était de 3 heures.

Le score final à partir de la grille de cotation a fourni les informations suivantes pour chaque trouble de la personnalité du DSM-III-R et de la CIM-10 : présence ou absence pour chaque critère ; nombre de critères rencontrés pour chaque désordre ; diagnostic établi, probable, absent pour chaque trouble de la personnalité de l’axe II du DSM-III-R ; nombre et identité des critères basés sur une information de l’informant ; score dimensionnel pour chaque trouble.

La saisie des données a été effectuée par un tableur (Microsoft Excel) et l’interprétation a été réalisée automatiquement grâce à une programmation informatique.

Une comparaison statistique entre les deux groupes de patients a été appliquée sur les éléments suivants : âge, sexe, statut conjugal, antécédent de divorce, nombre d’enfants, scores obtenus aux échelles de dépression et au MMS au cours des deux entretiens et scores de personnalité (diagnostic positif et score dimensionnel).

Les comparaisons de proportions ont été réalisées avec le test du chi2 ou le test exact de Fisher. Les comparaisons entre variables quantitatives ont été réalisées avec le test U de Mann-Withney.

Pour l’ensemble des résultats, le seuil de significativité statistique de 0,05 a été retenu.

Résultats

Quarante-huit patients déprimés ont été inclus, répartis en deux groupes : 28 présentaient des antécédents de dépression à début précoce (DP) et 20 une dépression à début tardif (DT)).

Variables sociodémographiques

L’âge moyen était significativement plus élevé dans le groupe DT que dans le groupe DP (74,8 ± 6,3 ans et 71,2 ± 5,8 ans respectivement, p = 0,05).

Le sex ratio (H/F) était de 12/36. Cette prédominance féminine était présente dans les deux groupes.

En ce qui concerne la situation familiale des 48 patients, 29 étaient mariés, 15 veufs et 4 célibataires ; la proportion de personnes divorcées était de 16,6 % dans les deux groupes. Dix-sept sujets sur 48 vivaient seuls (11 dans le groupe DP et 6 dans le groupe DT). Quarante et un sujets (18 DT et 23 DP) sur les 48 avaient arrêté leur scolarité après les études primaires. Sur l’ensemble de ces paramètres, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes (DP et DT). L’âge moyen de survenue du premier épisode dépressif était, comme on pouvait s’y attendre, significativement plus élevé dans le groupe DT que dans le groupe DP (71 ans ± 6,4 et 37 ans ± 13,7 respectivement ; p < 0,0001).

Score aux différentes échelles utilisées pour l’inclusion

Le score moyen au MMSE était significativement plus élevé dans le groupe DP que dans le groupe DT (27,3 ± 2,4 et 25,5 ± 3,5 respectivement ; p = 0,04) (tableau 1( Tableau 1 )). Le score moyen à la mini-GDS et à la CES-D lors de la première évaluation montrait une plus grande sévérité de la dépression dans le groupe DP que dans le groupe DT. Au cours du second entretien, après traitement, (en moyenne 4 à 6 semaines après rémission), on observait une amélioration au niveau des scores de dépression mais également au MMSE, sans différence significative entre les deux groupes (tableau 1).
Tableau 1 Caractéristiques psychométriques de l’échantillon et comparaisons des moyennes aux différentes évaluations (MMSE, CES-D, mini-GDS) entre les deux groupes.Table 1. Comparison of the age of the patients at the time of the study, at the first depressive episode, and of the scores at the evaluation scales between subjets with early (DP) and late onset (DT) depression. First (1) and second (2) evaluations.

DP (n = 28)

DT (n = 20)

p

Âge (années)

71,2 ± 5,8

74,8 ± 6,3

0,05

Âge du 1er épisode

37,5 ± 13,7

71,6 ± 6,4

0,0001

MMSE 1

27,3 ± 2,4

25,5 ± 3,5

0,03

Mini-GDS 1

3,4 ± 0,8

2,7 ± 1,3

0,04

CES-D 1

38,6 ± 6,8

34,4 ± 7,3

0,05

MMSE 2

28,6 ± 2,0

27,8 ± 2,5

ns

Mini-GDS 2

0,3 ± 0,5

0,3 ± 0,6

ns

CES-D 2

6,5 ± 4,7

7,0 ± 4,1

ns

Évaluation de la personnalité

Sur la totalité de l’échantillon, 33 sujets présentaient un trouble de la personnalité, soit 22 dans le groupe DP et 11 dans le groupe DT (chi2 = 3,017, ddl = 1, p < 0,10). Lorsque l’on considère les formes cliniques des personnalités pathologiques au sein des différents clusters A, B, C et les troubles non spécifiés (NOS), une différence significative entre les deux groupes n’existait que pour la personnalité évitante du cluster C (23,4 % dans le groupe DP et 9 % dans le groupe DT ; p = 0,003) (tableau 2( Tableau 2 )).

En ce qui concerne le diagnostic positif par cluster, les troubles de la personnalité contenus dans le cluster C (personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive et passive-agressive) prédominaient (53,7 %). Les clusters A et B représentaient respectivement 17,5 % et 14,5 % des troubles de la personnalité diagnostiqués ; les troubles non spécifiés de la personnalité étaient diagnostiqués dans 14,5 % de l’échantillon total. Cette répartition des troubles par cluster variait peu dans chaque groupe (DP et DT).

L’analyse comparative des groupes DP et DT pour les scores dimensionnels des différentes catégories (clusters A, B, C et NOS) montre une différence significative pour la personnalité schizotypique du cluster A (2,78 pour DP et 1,25 pour DT ; p = 0,04) et la personnalité évitante du cluster C (6,64 pour DP et 3,70 pour DT ; p = 0,004) (tableau 3( Tableau 3 )).
Tableau 2 Résultats VKP : diagnostics positifs par groupe.Table 2. Results of the assessment of personality disorders by the International personality disorder examination.Number of criteria and definite diagnosis in patients with early (DP) and late onset (DT) depression.

Sous-type de trouble de la personnalité

Nombre total de critères

Nombre de critères pour diagnostic définitif

Nombre de patients ayant satisfait les critères pour un diagnostic définitif

p

DP

DT

total

Cluster A

8

4

12 (17,5 %)

Paranoïaque

7

4

6

3

9

NS

Schizoïde

7

4

1

1

2

NS

Schizotypique

9

5

1

0

1

NS

Cluster B

7

3

10 (14,5 %)

Antisociale

12

3

0

0

0

Borderline

8

5

1

2

3

NS

Histrionique

8

4

4

1

5

NS

Narcissique

9

5

2

0

2

NS

Cluster C

26

11

37 (53,5 %)

Évitante

7

5

11

2

13

0,003

Dépendante

9

5

11

4

15

NS

Compulsive

9

5

2

4

6

NS

Passive-agressive

9

5

2

1

3

NS

NOS

6

4

10 (14,5 %)

Sadique

8

4

0

0

0

NS

Conduite d’échec

8

5

1

0

1

NS

Autres NOS

15

5

4

9

NS

Total

48

22

69 (100 %)


Tableau 3 Résultats VKP : scores dimensionnels moyens pour chaque groupe.Table 3. Comparison of the mean scores for each personality disorder between the patients with early (DP), and late onset (DT) depression.

Sous-type de trouble de la personnalité

Score dimensionnel moyen (somme des critères cotés 1 (trait occasionnel) et cotés 2 (trait permanent)

DP

DT

p

Cluster A

Paranoïaque

4,3 ± 3,9

3,1 ± 3,4

NS

Schizoïde

3,0 ± 2,1

2,8 ± 2,3

NS

Schizotypique

2,8 ± 2,9

1,2 ± 1,7

0,04

Cluster B

Antisociale

0,4 ± 1,3

1,4 ± 2,7

NS

Borderline

4,7 ± 3,3

3,7 ± 3,0

NS

Histrionique

4,1 ± 2,8

3,1 ± 2,2

NS

Narcissique

4,1 ± 3,2

3,1 ± 2,4

NS

Cluster C

Évitante

6,6 ± 3,6

3,7 ± 3,0

0,004

Dépendante

7,2 ± 4,4

5,2 ± 3,7

NS

Compulsive

5,9 ± 3,0

5,7 ± 3,4

NS

Passive-agressive

3,7 ± 3,2

3,0 ± 2,7

NS

NOS

Sadique

0,4 ± 1,0

0,4 ± 0,9

NS

Conduite d’échec

3,7 ± 2,3

3,8 ± 2,0

NS

Discussion

Il faut souligner d’emblée quelques limites méthodologiques de cette étude. La taille réduite de l’échantillon explique la faible significativité des résultats et l’absence de groupe contrôle rend impossible la comparaison à une population de référence. En outre, le nombre élevé de critères étudiés (douze troubles de la personnalité) contraste avec le faible nombre de patients inclus. Néanmoins, l’étude permet des constats intéressants au regard de la littérature et ses résultats rejoignent souvent ceux d’autres auteurs mais parfois s’en éloignent.

Les hypothèses de la littérature confirmées par notre étude

La première hypothèse était que, conformément à la littérature, la prévalence d’un trouble de la personnalité est plus élevée au cours des épisodes dépressifs du sujet âgé à début précoce (avant 65 ans). De nombreuses études ont souligné la fréquence élevée des troubles de la personnalité chez les patients souffrant de dépression, qu’elle soit à début précoce ou tardif, avec des prévalences allant de 9 % à 62 %, variabilité liée à la diversité de la méthodologie utilisée par les auteurs [12, 23, 24]. Cette association devient bien plus importante lorsque les études sont ciblées sur des personnes âgées hospitalisées pour un épisode dépressif majeur [5, 13]. Ainsi, dans notre série, cette fréquence était de 68,7 % dans l’échantillon total et encore plus élevée (78,5 %) dans le groupe DP.

La seconde hypothèse était l’existence d’une plus grande association entre la dépression précoce et les personnalités classées dans le cluster C du DSM-III-R.

Nous avons constaté dans notre étude que les troubles de la personnalité classés dans le cluster C étaient plus fréquemment associés à la dépression à début précoce. Ceci semble confirmer l’hypothèse qu’il existerait une plus grande association entre la dépression précoce et les personnalités classées dans le cluster C du DSM-III-R qui englobe les personnalités anxieuses [2]. Nos résultats sont à rapprocher de ceux d’autres auteurs qui avaient retrouvé 30,4 % [4] et 28,9 % [25] de personnalités évitantes chez des patients dépressifs hospitalisés. L’hypothèse de cette forte comorbidité est retrouvée dans la plupart des études récentes [5, 14].

La troisième hypothèse concordante avec les données de la littérature est l’existence d’une plus grande fréquence des troubles cognitifs dans les dépressions à début tardif (après 65 ans) avec une probabilité plus marquée d’évolution vers la démence [12, 14].

L’analyse des résultats du MMSE dans notre étude a montré que le score moyen des patients du groupe DT était inférieur de 1,8 point par rapport à celui du groupe DP. Ceci confirme l’hypothèse de l’association fréquente entre la dépression à début tardif et les troubles cognitifs chez les personnes âgées soulignée par de nombreux auteurs [26]. Un élargissement des ventricules cérébraux en tomodensitométrie a également été décrit chez les sujets dépressifs âgés de plus de 60 ans [27].

La dernière hypothèse concordante avec la littérature est que des facteurs de risque autres que la personnalité interviendraient dans l’âge de début de la dépression du sujet âgé. Si l’on considère les facteurs socioenvironnementaux, le taux élevé de veufs dans le groupe DT de notre étude pourrait plaider en faveur de l’importance des dépressions réactionnelles aux multiples pertes subies à cet âge. Il s’agit d’un âge au cours duquel les deuils accumulés sont responsables d’une solitude qui, associée parfois à la perte des capacités fonctionnelles et des occupations professionnelles, entraîne une souffrance et une atteinte narcissique prédisposant à la dépression [28]. Cela semble concorder avec la moindre prévalence des troubles de la personnalité dans ce groupe.

Les hypothèses de la littérature non confirmées par notre étude

Dans notre étude, la fréquence des troubles de la personnalité (78,5 %) dans le groupe des dépressions à début précoce (avant 65 ans) était plus élevée que celle trouvée par d’autres auteurs (7 % chez 30 patients de plus de 50 ans hospitalisés ou suivis en ambulatoire [22]).

Nos résultats s’éloignent par contre de ceux rapportés dans la méta-analyse d’Abrams et al. [22]. Cette méta-analyse fait ressortir une fréquence plus élevée de troubles de la personnalité du cluster A chez les sujets de moins de 50 ans, mais un taux de personnalité évitante plus élevé chez les plus de 50 ans (tableau 4( Tableau 4 )).

Notre étude retrouve également une prévalence importante de la personnalité dépendante dans le groupe DP (23,4 % des diagnostics positifs des troubles de la personnalité) sans que la différence entre le groupe DP et DT ne soit significative. Ce résultat est inférieur à ceux trouvés par certains auteurs, respectivement 30,8 % et 33,1 % [14]. Il est supérieur à ceux trouvés par d’autres auteurs (17,8 % et 17,8 %) [5, 29]. Toutes ces études montrent que la comorbidité entre personnalité dépendante et dépression à début précoce est de constatation courante [13]. Toutefois, la proportion plus élevée de troubles de la personnalité du cluster C (différence significative pour la personnalité évitante) dans notre échantillon par rapport aux études déjà rapportées, pourrait être liée à l’utilisation d’instruments d’évaluation différents et peut-être au cumul de différents troubles de la personnalité du même cluster chez le même sujet. La pertinence de l’abord critérologique du DSM qui a inspiré la construction du VKP et qui entraîne des recoupements diagnostiques, donc une mauvaise spécificité du diagnostic de trouble de la personnalité, peut aussi être évoquée. Ainsi, les critères retenus par le DSM pour la personnalité évitante peuvent renvoyer à la fois à l’inhibition anxieuse, à l’introversion, à la sensitivité, à la phobie sociale, dimensions que l’on peut retrouver cliniquement dans la personnalité dépendante.

Au total, notre hypothèse de départ selon laquelle les troubles de la personnalité seraient plus fréquents dans les DP que dans les DT, n’est vérifiée de façon significative que pour la personnalité évitante du cluster C et presque significative pour la personnalité dépendante. Ceci pourrait être lié à plusieurs facteurs dont certains tiennent, d’une part, aux biais méthodologiques évoqués au début de la discussion et, d’autre part, à la sur-représentation féminine plus particulièrement dans le groupe DP (quand on sait que les troubles dépressifs sont plus fréquents chez les femmes) et à l’âge moyen du groupe DP (37,5 ans). Ce résultat pourrait également désigner spécifiquement les personnalités du cluster C et plus spécifiquement la personnalité évitante comme étant celles associées à la DP plutôt que l’ensemble des troubles de la personnalité.

En ce qui concerne les liens entre dépression tardive et troubles cognitifs confirmés par notre étude, d’autres auteurs n’avaient retrouvé aucune différence des scores au MMSE entre les sujets âgés de moins de 60 ans et ceux âgés de plus de 60 ans [5, 14]. Ainsi, la thèse de la dépression tardive comme élément prédictif de la démence dégénérative ou comme ayant une comorbidité importante avec les démences reste à valider.

Enfin, pour ce qui concerne le pronostic de la dépression, notre étude montre une réponse positive et rapide sous traitement pour les deux groupes. Cependant, pour d’autres auteurs, la dépression semble évoluer plus longtemps pour le groupe DP qui présente plus souvent des troubles de la personnalité [14, 30].
Tableau 4 Fréquence des différents types de troubles de la personnalité chez le sujet âgé [6].Table 4. Frequency of the different personality disorders in depressed patients over and under 50 years according to [6].

50 ans et plus

Moins de 50 ans

Type de trouble

Taux (%)

Nombre d’études

Taux (%)

Nombre d’études

Paranoïaque

19,8

5

31,4

2

Conduites d’échec

12,3

2

Schizoïde

10,8

6

2,3

2

Obsessionnel-compulsif

7,8

12

6,6

5

Évitant

7,7

8

3,2

3

Borderline

7,1

7

3,4

3

NOS

6,5

3

Passif-agressif

6,2

7

1,8

3

Dépendant

5,4

8

4,5

5

Histrionique

4,9

7

3,4

5

Schizotypique

4,9

5

1,2

3

Narcissique

4,6

7

12,6

3

Antisocial

2,6

6

4,8

3

Mixte

2,0

4

5,9

2

Conclusion

La prise en charge de la dépression du sujet âgé constitue un enjeu majeur en santé mentale. L’épisode dépressif actuel du sujet âgé doit inciter à rechercher des antécédents de troubles de l’humeur et des traits de personnalité pathologique. Ceci est réalisé dans cette étude chez 48 sujets âgés de plus de 65 ans, hospitalisés en psychiatrie pour un épisode dépressif majeur, et classés selon le début précoce ou tardif de leur dépression (DP, DT). Elle montre que les types de personnalité classés dans le cluster C semblent être plus fréquemment associés à la dépression d’apparition précoce. On note une moindre prévalence des troubles de la personnalité dans les dépressions d’apparition tardive qui s’accompagnent, en revanche, plus souvent de troubles cognitifs. L’étude confirme l’hypothèse selon laquelle la personnalité évitante serait un facteur prédisposant à la survenue de la dépression à début précoce. Ces résultats gagneraient cependant à être confirmés par des études similaires sur une cohorte plus importante de patients âgés déprimés hospitalisés ou non.

Références

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