ARTICLE
Auteur(s) : Renaud
David, Emmanuel Mulin, Elsa Leone, Philippe Robert
Centre mémoire de ressources et de recherche, CHU Nice,
Université de Nice Sophia-Antipolis
Parallèlement aux troubles cognitifs, des symptômes
psychologiques et comportementaux, également appelés troubles
neuropsychiatriques, sont fréquemment retrouvés dans la maladie
d’Alzheimer et ont un impact négatif sur l’évolution de la maladie.
Leur origine est probablement plurifactorielle :
environnementale, familiale, liée à la personne (personnalité,
facteurs somatiques) et/ou à la maladie d’Alzheimer en elle-même.
Ces symptômes peuvent être présents avant même le diagnostic de
maladie d’Alzheimer. Cependant, ils sont habituellement identifiés
au cours de l’évolution de celle-ci et ont tendance à se majorer
entre eux et avec l’aggravation du déclin cognitif [1].
Parmi ces symptômes, certains ont une expression clinique
facilement identifiable par l’entourage et les acteurs de soins,
comme l’agitation, l’agressivité ou les idées délirantes. D’autres,
comme l’apathie, sont plus difficiles à reconnaître.
L’interrogatoire de l’accompagnant habituel du patient est donc
primordial pour identifier certains de ces troubles. Il est
important de noter toute modification comportementale par rapport à
l’état antérieur du patient.
Les symptômes psychologiques et comportementaux les plus
fréquemment retrouvés sont l’apathie, la dépression et l’anxiété.
L'apathie est le symptôme le plus précoce et peut être repérable
dès le stade de trouble cognitif léger. Leur identification repose
principalement sur l’utilisation d’outils psychométriques, se
présentant sous la forme d’entretiens semi-structurés pour le
patient et son entourage. Les idées délirantes, les hallucinations
et les comportements moteurs aberrants s’observent principalement
au stade modéré à sévère de la maladie d’Alzheimer. Leur présence
dès le stade précoce doit mettre en cause le diagnostic initial. La
recherche d’un syndrome confusionnel, en particulier iatrogène, est
indispensable. La prise en charge thérapeutique de ces symptômes
est primordiale et fait l’objet de recommandations d’experts [2,
3].
Prévalence
Actuellement, 12 symptômes neuropsychiatriques sont
classiquement décrits. Les prévalences pour ces symptômes sont
rapportées sur la figure
1.
Retentissement
Les SPCD ont un retentissement négatif pour le patient et son
entourage proche.
Pour le patient
- Majoration des troubles cognitifs.
- Majoration des SPCD entre eux.
- Entraînent une perte d’autonomie et une institutionnalisation
plus précoce.
- Augmentent le déficit fonctionnel, diminuent la qualité de
vie.
- Diminuent l’observance aux soins.
Pour son entourage
Ils peuvent entraîner des symptômes tels que des troubles du
sommeil, des symptômes anxieux et dépressifs, une irritabilité. Ils
sont une source de stress et peuvent favoriser la survenue de
facteurs de risque cardiovasculaire.
Pour les équipes soignantes
- Entraînent un sentiment d’impuissance.
- Sont chronophages.
- Majorent le stress vis-à-vis des autres patients lors des
hospitalisations.
- Peuvent entraîner une stigmatisation et une mise à l’écart des
patients concernés.
Expression clinique
Le tableau
1 résume les principaux signes cliniques pour chaque
symptôme.
Certains auteurs ont proposé un regroupement syndromique des
différents symptômes psychologiques et comportementaux avec,
notamment, une distinction entre les symptômes plutôt
comportementaux (agressivité, cris, agitation, déambulation,
comportements culturellement inappropriés, désinhibition sexuelle,
etc.) et les symptômes plutôt psychologiques (anxiété, dépression,
délire, hallucination) [5].
Méthodes d’évaluation
Les outils d’évaluation actuels sont principalement des auto- et
hétéro-questionnaires, se présentant sous la forme d’échelles
globales ou spécifiques d’un symptôme comportemental. Des outils
d’évaluation plus objectifs sont également utilisés (actigraphie
dans l’évaluation des troubles du sommeil) ou en cours de
validation (actigraphie, géolocalisation, etc.). Une origine
somatique doit être systématiquement éliminée en première
intention.
Échelles d’évaluation générales
L’inventaire neuropsychiatrique (NPI) est l’un des instruments
les plus utilisés pour l’évaluation des symptômes psychologiques et
comportementaux [6]. Cet outil est un hétéro-questionnaire, coté
par l’accompagnant habituel du patient, évaluant la fréquence, la
sévérité et le retentissement pour l’accompagnant, des 12 symptômes
neuropsychiatriques les plus classiques.
Échelles d’évaluation spécifiques
De nombreux outils psychométriques sont disponibles pour évaluer
spécifiquement une dimension comportementale, comme par exemple,
l’Inventaire apathie [7], l’échelle de dépression de Cornell,
l’échelle d’agitation de Cohen-Mansfield [8].
Approches thérapeutiques
Approches non médicamenteuses
De nombreuses approches non médicamenteuses ont été proposées.
Cependant, la majorité d’entre elles est issue d’études pour
lesquelles la méthodologie manquait de rigueur, souvent par
l’absence de groupe témoin. Elles sont résumées dans le tableau 2 [3, 9].
La contention physique doit rester exceptionnelle.
Approches médicamenteuses
Un aspect important de la prise en charge médicamenteuse des
patients ayant une maladie d’Alzheimer consiste à éviter toute
molécule ayant une action anticholinergique, comme certains
psychotropes et d’autres médicaments d’utilisation courante mais à
action anticholinergique cachée (tableau 3). En effet,
un tel effet va à l’encontre de l’action cholinergique recherchée
avec les molécules visant à ralentir le déficit cognitif et
mnésique dans la maladie d’Alzheimer, telles que les inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase. Des recommandations pour la prise en charge
de certains symptômes comportementaux, dits perturbateurs, ont été
publiées par la Haute Autorité de Santé en mai 2009 [4].
- Anticholinestérasiques, mémantine
Malgré un mécanisme d’action différent, les inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase et la mémantine (molécule à action
antiglutamatergique), préconisés dans la prise en charge des
troubles cognitifs de la maladie d’Alzheimer, semblent avoir un
effet bénéfique, bien que modéré, sur la plupart des SPCD
observables dans la maladie d’Alzheimer [10, 11]. Les agents
cholinestérasiques seraient principalement efficaces sur l’apathie,
la dépression et les comportements moteurs aberrants, tandis que la
mémantine serait plus efficace sur l’agressivité, l’irritabilité et
les symptômes psychotiques. Cependant, ces médicaments ne sont pas
recommandés par la HAS dans la prévention et le traitement des
symptômes psychotiques et les comportements perturbateurs [4].
L’utilisation des psychotropes, en particulier les
antipsychotiques, a fait l’objet de recommandations [4].
De manière générale, ils ne doivent pas être un traitement de
première intention. En cas de recours à ce type de thérapeutique,
il faut privilégier la monothérapie à faible posologie et avec une
réévaluation régulière du traitement.
Antipsychotiques
Ils ont une action modérée sur les symptômes psychotiques
sévères non contrôlables autrement (idées délirantes,
hallucinations, ainsi que pour l’agitation et l’agressivité qui en
découlent). Ils sont cependant déconseillés dans la maladie
d’Alzheimer [4] pour de nombreuses raisons et en particulier
pour :
- l’action anticholinergique (valable pour les neuroleptiques
classiques et les antipsychotiques atypiques) ;
- les effets secondaires extrapyramidaux ;
- la majoration du risque cardiovasculaire (augmentation du
risque d’AVC) ;
- la majoration du risque de chute.
Leur prescription doit être de courte durée, à dose minimale
efficace et réévaluée au maximum dans les 15 jours.
La prescription de neuroleptiques classiques n’est pas
recommandée [3].
Anxiolytiques
Ils sont habituellement prescrits pour les symptômes anxieux,
mais également parfois pour l’agitation, l’agressivité,
l’irritabilité.
Les anxiolytiques de type benzodiazépines doivent être utilisés
avec prudence pour les raisons suivantes, en privilégiant les
molécules à demi-vie courte et sans métabolite actif (tableau 4) :
- ils majorent les troubles mnésiques ;
- ils entraînent une somnolence diurne excessive ;
- peuvent entraîner un syndrome de sevrage en cas d’arrêt
brutal ;
- par ailleurs, ils sont sédatifs et favorisent le risque de
chute.
Certains ont de plus une action anticholinergique
(hydroxyzine).
Antidépresseurs
Ils sont évidemment indiqués en cas d’épisode dépressif associé
à la maladie d’Alzheimer.
Le médecin doit privilégier en première intention les
antidépresseurs de la classe des inhibiteurs spécifiques de la
recapture de la sérotonine (ISRS).
Un aspect moins connu des ISRS est leur efficacité dans la prise
en charge des troubles neuropsychiatriques de type impulsivité,
irritabilité, via les voies sérotoninergiques.
Les antidépresseurs tricycliques, doivent être évités car ils
présentent également une action anticholinergique.
Thymorégulateurs
Les traitements antiépileptiques peuvent être utilisés pour
améliorer les symptômes psychologiques et comportementaux dans la
maladie d’Alzheimer. Il n’existe pas d’essais thérapeutiques
randomisés mais quelques publications de cas cliniques montrant
leur efficacité sur ces troubles. Les nouveaux
antiépileptiques ont une meilleure tolérance chez le sujet âgé et
doivent être privilégiés, souvent à des posologies plus basses.
Conflit d’intérêts
Aucun.
Références
1 Benoit M, Staccini P, Brocker P, et al. Behavioral and
psychologic symptoms in Alzheimer’s disease: results of the REAL.FR
study. Rev Med Interne 2003 ; 24 (Suppl. 3):
319s-24s.
2 Gauthier S, Cummings J, Ballard C, et al. Management of
behavioral problems in Alzheimer’s disease. Int
Psychogeriatr 2010 ; 22 : 346-72.
3 Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des
maladies apparentées. Recommandations professionnelles de la Haute
Autorité de Santé, mars 2008.
4 Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en
charge des troubles du comportement perturbateurs. Haute
Autorité de Santé, mai 2009.
5 Finkel SI, Costa J, Silva G, et al. Behavioral and
Psychological Signs and Symptoms of Dementia: A consensus Statement
on Current Knowledge and Implications for research and
Treatment. Int Psychogeriatr 1996 ; 8 : 497-500.
6 Cummings JL. The Neuropsychiatric Inventory: Assessing
psychopathology in dementia patients. Neurology 1997
; 48 (Suppl. 6) : s10-s16.
7 Robert PH, Clairet S, Benoit M, et al. The apathy
inventory: assessment of apathy and awareness in Alzheimer’s
disease, Parkinson’s disease and mild cognitive impairment.
Int J Geriatr Psychiatry 2002 ; 17 : 1099-105.
8 Cohen-Mansfield J. Conceptualization of agitation: results
based on the Cohen-Mansfield Agitation Inventory and the Agitation
Behavior Mapping Instrument. Int Psychogeriatr 1996 ;
8 (Suppl. 3) : 309-15 (discussion 351-4).
9 Waldemar G, Burns A. Managing behavioural and psychological
symptoms in Alzheimer’s disease, in Alzheimer’s disease.
Oxford University Press, 2009 : 67-76.
10 Campbell N, Ayub A, Boustani MA, et al. Impact of
cholinesterase inhibitors on behavioral and psychological symptoms
of Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Clin Interv
Aging 2008 ; 3 : 719-28.
11 Winblad B, Jones RW, Wirth Y, Stoffler A, Mobius HJ.
Memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease: a
meta-analysis of randomised clinical trials. Dement
Geriatr Cogn Disord 2007 ; 24 : 20-7.
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