ARTICLE
Auteur(s) : Fanny Herisson, Benoît Guillon
Unité neurovasculaire, Service de neurologie, Hôpital G.
et R. Laennec, Centre Hospitalier Universitaire
de Nantes
Risque vasculaire cérébral et diabète
Le diabète est un facteur de risque indépendant d’AVC doublant,
voire triplant, le risque d’événement. Ceci est largement démontré
pour le diabète de type 2 (DT2). Concernant le diabète de type I
insulino-dépendant, le peu d’études disponibles corrèle davantage
le risque d’AVC à l’ancienneté du diabète et à la présence d’une
néphropathie. Environ 10 % des patients DT2 nouvellement
diagnostiqués vont présenter un AVC dans les 5 ans [1].
L’ancienneté du diabète et la coexistence d’autres facteurs de
risque (notamment l’âge, l’HTA, le tabagisme, la fibrillation
auriculaire) sont les critères qui influencent le plus le risque.
La répartition des AVC selon leur mécanisme est un peu
différente chez le diabétique comparativement au non-diabétique.
Ainsi, le risque de survenue d’une hémorragie cérébrale est réduit
[2]. À l’inverse, le risque d’infarctus lacunaire semble plus
élevé, en lien avec une atteinte microvasculaire et des lésions de
hyalinose de la paroi des petites artères [2]. Le diabète
favorise l’athérogenèse et est à l’origine de lésions
athéromateuses plus diffuses, plus instables, plus distales
(notamment en intracrânien) et qui se développent sur un réseau
collatéral volontiers pauvre. La prévalence des infarctus
d’origine athérothrombotique est donc plus élevée et les
conséquences plus graves.
Pièges diagnostiques chez le diabétique
La survenue brutale d’un déficit neurologique systématisé à un
territoire artériel doit faire évoquer un AVC chez tout patient, à
plus forte raison s’il est diabétique. Cependant, dans ce contexte,
il faudra se méfier de quelques pièges diagnostiques. Ainsi, une
hypoglycémie, fréquente chez le diabétique sous insuline, peut
aisément mimer un AIT ou un infarctus, et ce d’autant plus que le
cortège des symptômes viscéraux accompagnant habituellement
l’hypoglycémie peut manquer s’il existe une atteinte dysautonomique
sous-jacente. Une mononeuropathie aiguë ou une hypoperfusion
cérébrale dans le cadre d’une neuropathie dysautonomique constitue
aussi un diagnostic différentiel. Le bilan d’imagerie à la
phase aiguë d’un AVC chez un diabétique repose préférentiellement
sur l’IRM, pour préciser la nature ischémique/hémorragique,
visualiser précocement un infarctus récent et le différencier d’une
séquelle, et apporter des informations pronostiques (taille de
l’infarctus, réversibilité des troubles). Le scanner cérébral
est réalisé par défaut.
Prise en charge thérapeutique à la phase aiguë
d’un infarctus cérébral
Impact physiopathologique et pronostique
de l’hyperglycémie à la phase aiguë
Une hyperglycémie est observée à la phase aiguë d’un AVC dans 40 à
45 % des cas. Les diabétiques connus représentent un tiers à
la moitié des sujets hyperglycémiques. Dans les autres cas, il
s’agit habituellement d’une hyperglycémie de stress ou
réactionnelle, mais un dosage systématique de l’hémoglobine glyquée
permet de rattacher l’hyperglycémie à un diabète latent dans
environ un tiers des cas.
De nombreuses études ont montré que l’hyperglycémie à la phase
aiguë d’un infarctus cérébral était un facteur de mauvais pronostic
[3]. Même si l’hyperglycémie peut être le reflet d’infarctus plus
volumineux, donc plus graves, il est désormais admis que
l’hyperglycémie, qu’elle soit réactionnelle ou liée à un diabète,
est corrélée de façon indépendante au mauvais pronostic. Ainsi,
l’hyperglycémie multiplie le risque de décès à 30 jours par 3
chez des sujets non diabétiques, et le diabète par un facteur de
3,5 chez l’homme et de 5 chez la femme [3, 4]. Le risque de
séquelles neurologiques retentissant sur le niveau d’autonomie, et
de séquelles neuropsychologiques à l’origine d’une démence est
significativement plus élevé chez le patient diabétique et/ou
hyperglycémique.
La neurotoxicité de l’hyperglycémie semble apparaître pour un
seuil bas (7 mmol/L) et relever de plusieurs mécanismes
résumés dans la figure
1. L’hyperglycémie favorise la croissance de l’infarctus en
altérant la viabilité de la zone de pénombre ischémique [5]. Une
accumulation de lactates a été mise en évidence par spectro-IRM au
sein de la zone ischémique [5], pouvant expliquer par le biais
d’une acidose cellulaire accrue et une production excessive de
radicaux libres, que la taille finale de l’infarctus soit plus
importante. Par ailleurs, l’hyperglycémie majore le risque de
développement d’un œdème cérébral et le risque de transformation
hémorragique [6]. En effet, la barrière hémato-encéphalique est
très sensible à l’hyperglycémie, et une reperfusion spontanée ou
chimio-induite majore le risque hémorragique. Enfin,
l’hyperglycémie majore les lésions induites par la reperfusion
[7].
Hyperglycémie et thrombolyse
La restauration d’un flux au sein de la zone de pénombre permettant
la réversibilité des symptômes déficitaires est l’objectif du
traitement thrombolytique dans l’infarctus cérébral.
L’hyperglycémie a un impact négatif sur le devenir des patients
traités par thrombolyse à la phase aiguë d’un infarctus cérébral,
avec majoration du risque de décès ou dépendance [8].
Ce traitement est contre-indiqué pour des glycémies
supérieures à 22 mmol/L [9]. L’hyperglycémie est un facteur de
non-recanalisation de l’artère occluse et de moindre réversibilité
de la zone de pénombre, et accroît significativement le risque de
transformation hémorragique et de développement d’un œdème [5-8].
La forte relation semblant exister entre hyperglycémie et
mauvaise réponse à la thrombolyse inciterait à un contrôle
ultra-précoce et optimal de la glycémie dès lors qu’une
désobstruction est envisagée.
Hyperglycémie et insuline
La correction de l’hyperglycémie en phase aiguë apparaît comme une
cible privilégiée pour améliorer le pronostic dans la prise en
charge à la phase aiguë d’un infarctus cérébral. Une
insulinothérapie est recommandée pour toute hyperglycémie ≥
10 mmol/L, avec une surveillance étroite des glycémies
capillaires au décours, afin d’éviter l’hypoglycémie, elle aussi
délétère [9]. Cette recommandation est à ce jour plus fondée sur le
bon sens et le bénéfice observé chez des patients hyperglycémiques
pris en charge en secteur de soins intensifs pour une pathologie
sévère, que sur des évidences scientifiques. En effet, la
principale étude sur l’insulinothérapie à la phase aiguë des
infarctus cérébraux, l’étude GIST-UK, n’a pas permis de montrer le
bénéfice d’un contrôle glycémique strict précoce par
insulinothérapie (maintien pendant 24 heures des glycémies
capillaires entre 4 et 7 mmol/L pour des glycémies initiales
supérieures à 6,1) comparativement à une perfusion de sérum
physiologique, sur la mortalité à 90 jours ni sur la
prévalence de séquelles sévères [10].
Autres mesures de prise en charge
En l’absence d’indication de thrombolyse, le traitement
antithrombotique repose sur l’aspirine en phase aiguë. Il n’y
a pas de spécificités comparativement aux non-diabétiques. Compte
tenu de la relative fragilité du diabétique, la surveillance
neurologique et des paramètres vitaux (pression artérielle, rythme
cardiaque et modifications ECG, température, oxygénation), la
prévention, le dépistage et le traitement des complications liées à
l’AVC et/ou au décubitus (infections urinaire et pulmonaire,
maladie thromboembolique veineuse, escarres) et la rééducation
précoce sont une priorité. Une telle prise en charge est assurée au
mieux dans une UNV.
Diabète et prévention secondaire
L’augmentation du risque de récidive d’infarctus cérébral,
globalement multiplié par 2, justifie pleinement l’application
précoce des mesures de prévention secondaire et la rigueur de leur
application. Le bénéfice des antiplaquettaires observé en
prévention secondaire dans la population générale semble applicable
aux diabétiques.
L’ancienneté du diabète, son équilibration, et bien sûr son
association à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire sont des
paramètres permettant de stratifier au mieux le risque vasculaire
pour un patient donné. Ceci implique la recherche et la prise en
charge de tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables
: pression artérielle (objectif inférieur à 130/85, en privilégiant
les produits agissant sur l’axe rénine-angiotensine),
LDL-cholestérol (administration systématique d’une statine),
réduction pondérale et sevrage tabagique. Enfin, un contrôle
glycémique strict est recommandé afin de prévenir les complications
microvasculaires, mais les bénéfices potentiels sur la
macroangiopathie ne sont pas encore prouvés.
Références
1 Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH,
Majumdar SR. Short-term risk for stroke is doubled in persons
with newly treated type 2 diabetes compared with persons without
diabetes: a population-based cohort study. Stroke 2007 ;
38 : 1739-43.
2 Baird TA, Parsons MW, Barber PA, et al.
The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke
incidence and outcome. J Clin Neurosci 2002 ; 9 :
618-26.
3 Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P,
Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in
nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke
2001 ; 32 : 2426-32.
4 Tuomilehto J, Rastenyte D, Jousilahti P,
Sarti C, Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor
for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish
population. Stroke 1996 ; 27 : 210-5.
5 Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, et al.
Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic
resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol 2002 ;
52 : 20-8.
6 Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW,
et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue
plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute
ischemic stroke. Stroke 1999 ; 30 : 34-9.
7 Ribo M, Molina CA, Delgado P, et al.
Hyperglycemia during ischemia rapidly accelerates brain damage in
stroke patients treated with tPA. J Cereb Blood Flow Metab
2007 ; 27 : 1616-22.
8 Alvarez-Sabín J, Molina CA, Ribó M, et al.
Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after
thrombolysis: risk stratification in relation to time to
reperfusion. Stroke 2004 ; 35 : 2493-8.
9 European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO
Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke
and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008 ;
25 : 457-507.
10 Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA,
et al., GIST Trialists Collaboration.
Glucose-potassium-insulin infusions in the management of
post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial
(GIST-UK). Lancet Neurol 2007 ; 6 : 397-406.
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