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Vascularites de l’enfant : artérite de Takayasu et vascularites à ANCA


Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 14, Numéro 5-6, 377-86, Septembre-Décembre 2011, Dossier

DOI : 10.1684/mtp.2011.0408

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Pascal Pillet, Hôpital Pellegrin-Enfants, CHU, Département de pédiatrie, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France.

Résumé : Parmi les pathologies entrant dans la classification des vascularites de l’enfant, l’artérite de Takayasu et les vascularites à ANCA (granulomatose de Wegener, polyangéite microscopique et angéite de Churg et Strauss) sont des pathologies rares et le plus souvent sévères en pédiatrie. La plupart des références sont issues des données de l’adulte. L’étiologie de ces maladies reste à ce jour indéterminée. L’artérite de Takayasu est une vascularite des gros vaisseaux touchant l’aorte, ses principales branches et les artères pulmonaires. Son diagnostic est souvent difficile et retardé chez l’enfant du fait de sa rareté, de son grand polymorphisme clinique et de l’absence de critères biologiques spécifiques. Les vascularites à ANCA (antineutrophil cytoplasm antibodies) touchent les vaisseaux de petit calibre. Elles sont associées à la présence d’auto-anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et revêtent un intérêt diagnostique majeur. L’atteinte pulmonaire et rénale est commune à ces trois entités voisines. La prise en charge thérapeutique a fait de nombreux progrès ces dernières années et repose dans tous les cas sur des immunosuppresseurs et dans les formes les plus sévères sur l’association corticoïdes et cyclophosphamides.

Mots-clés : Takayasu, antineutrophil cytoplasm antibodies, Wegener, microscopic polyangiitis, Churg et Strauss

Illustrations

ARTICLE

mtp.2011.0408

Auteur(s) : Pascal Pillet pascal.pillet@chu-bordeaux.fr

Hôpital Pellegrin-Enfants, CHU, Département de pédiatrie, Place Amélie Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France

Tirés à part. : P. Pillet

Les vascularites se définissent par l’inflammation des vaisseaux sanguins. Elles sont répertoriées au sein de plusieurs classifications. Une classification chez l’enfant a été récemment proposée en 2009 par un groupe d’experts du PRes (Paediatric Rheumatology European Society), de l’ACR et de l’European Society of Paediatric Nephrology (ESPN). Elle exclut les vascularites exclusivement rencontrées chez l’adulte et fait suite aux classifications établies en 1990 par l’American College of Rheumatology (ACR) et celle de Chapel Hill en 1994 qui comportait un volet pédiatrique. Parmi les pathologies entrant dans cette classification, l’artérite de Takayasu et les vascularites à ANCA qui regroupent la granulomatose de Wegener, la polyangéite microscopique et l’angéite de Churg et Strauss, sont des pathologies rares et le plus souvent sévères de l’enfant. Ce travail se propose au travers de cas cliniques de faire un point sur ces pathologies.

Cas clinique n̊1

Marine, d’origine caucasienne, sans antécédent est hospitalisée à trois ans et demi pour fièvre (40 C) et altération de l’état général évoluant depuis une semaine. L’examen note une hépatosplénomégalie isolée, la tension artérielle est à 85/40. La protéine C réactive (CRP) est à 137 mg/L, la vitesse de sédimentation (VS) à 102 mm, l’hémoglobine à 8,1 g/dL, les leucocytes à 12 300/mm3 avec 78 % de polynucléaires neutrophiles et les plaquettes à 65 000/mm3. Le bilan infectieux (hémocultures, examen cytobactériologique urinaire, sérologies bactériennes et virales, radiographie pulmonaire, échographie abdominale) est négatif. Dans un premier temps, une amélioration clinique est observée, la CRP diminue à 16 mg/L, la vitesse de sédimentation à 86 mm, La thrombopénie se corrige mais l’anémie (8,3 g/dL) persiste. Durant les six mois qui suivent, des poussées fébriles et un syndrome inflammatoire se maintiennent. Un traitement par doxycycline pendant trois semaines suite à une séroconversion à Yersinia pseudotuberculosis n’apporte aucune amélioration. Des adénopathies cervicales et abdominales et deux nodules intraspléniques sont objectivés. L’exérèse d’une adénopathie, la ponction d’un nodule et la biopsie ostéomédullaire permettent d’éliminer un processus malin mais ne révèlent qu’un tissu inflammatoire non spécifique. Dans l’hypothèse d’une granulomatose à un germe lent, une antibiothérapie d’épreuve (triméthoprime/sulfaméthoxazole, rifampicine) est mise en place. L’évolution est marquée par une amélioration clinique et une apyrexie durant un an, sans toutefois obtenir de normalisation de la VS. À l’âge de six ans, 2 ans après le début de la symptomatologie, Marine est hospitalisée en urgence pour céphalées et vomissements qui révèlent une hypertension artérielle (180/130 mm Hg). Un souffle fémoral et abdominal est perçu. L’activité rénine plasmatique est élevée ; l’échographie Doppler met en évidence une sténose de trois artères rénales (deux à gauche), une paroi aortique épaisse à l’étage rénal ce que confirme l’artériographie (figure 1). La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion montre au temps perfusionnel de multiples segments atrésiques évoquant une hypoperfusion vasculaire. Le diagnostic de maladie de Takayasu est porté. Le traitement associe labétalol, nicardipine, prednisone (1,3 mg×kg – 1×j – 1) et aspirine (5 mg×kg – 1×j – 1). L’amélioration clinique et la normalisation du syndrome inflammatoire sont rapides. L’évolution est néanmoins marquée par l’aggravation de la sténose rénale supérieure gauche et la diminution de taille du rein gauche. Une tentative d’angioplastie de dilatation percutanée au ballonnet de l’artère rénale supérieure gauche échoue. L’introduction du méthotrexate (10 mg/m2/semaine) et la reprise de la corticothérapie à pleine dose pendant un mois permettent une stabilisation de l’atteinte artérielle et un contrôle de la tension artérielle.

Discussion

La maladie de Takayasu (MT) est une vascularite des gros vaisseaux touchant l’aorte, ses principales branches et les artères pulmonaires. Le diagnostic de la MT est souvent difficile et retardé chez l’enfant en raison du grand polymorphisme clinique et de l’absence de critères biologiques spécifiques. Maladie rare chez l’adulte dont l’incidence est de 2,6 cas par million d’habitants par an, elle atteint plus particulièrement la femme jeune (« maladie des femmes sans pouls ») dans 20 % des cas avant 20 ans. Sur le plan épidémiologique, il existe une prévalence plus importante en Asie, Amérique du Sud et Afrique du Nord. Une susceptibilité génétique, liée à HLA BW52 et HLA B39.2 a été rapportée dans les populations japonaises, coréennes et indiennes [1]. L’association à une tuberculose notamment en Afrique n’est à ce jour pas clairement établi [2]. Plus récemment, des données immunologiques ont permis de mettre en avant le rôle important des lymphocytes γδ et des heat shock proteins (Hsp60) [3]. Cliniquement, la maladie débute de façon plus aiguë chez l’enfant, avec des manifestations générales plus sévères. Pourtant, le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic est en moyenne quatre fois supérieur à celui retrouvé chez l’adulte, et l’âge moyen au moment du diagnostic de 25 ans. Le diagnostic est porté en moyenne 9 à 18 mois après le début de la symptomatologie [4]. La maladie évolue par poussées inflammatoires et se traduit par des dilatations anévrismales ou des sténoses artérielles. Les biopsies artérielles à visée diagnostique ne sont plus pratiquées et l’obtention d’une preuve histologique n’est pas indispensable au diagnostic de MT. L’étude macroscopique du matériel obtenu lors des interventions de chirurgie vasculaire montre des vaisseaux épaissis et fibreux, qui peuvent être le siège de sténoses et/ou d’anévrismes. L’examen microscopique montre une panartérite segmentaire à prédominance médioadventitielle [5]. Les lésions actives sont constituées par un infiltrat de macrophages et de lymphocytes parfois organisé en granulomes, avec présence inconstante de cellules géantes. L’intima est le siège d’une prolifération des cellules musculaires lisses et d’un épaississement fibreux pouvant entraîner un rétrécissement de la lumière vasculaire, aboutissant parfois à son occlusion. La fibrose pariétale progresse avec la durée de l’évolution. La maladie évolue classiquement selon deux phases séparées d’une période asymptomatique. La première, dite « préocclusive », est caractérisée par la présence de signes généraux, des manifestations rhumatologiques, parfois un tableau de granulomatose [6, 7] et par un syndrome inflammatoire biologique. La seconde, dite « occlusive » est insidieuse, se traduit par la survenue de manifestations cliniques ischémiques. Elle peut évoluer sur plusieurs années et aboutir à une hypertension artérielle d’origine rénovasculaire par sténose uni- ou bilatérale des artères rénales mais est parfois consécutive à une coarctation de l’aorte [8]. Ce dogme est néanmoins remis en question par la proportion importante de patients ayant d’emblée des signes généraux et des manifestations vasculaires ischémiques. L’atteinte des artères rénales chez l’enfant est présente dans 25 % à 75 % des cas. L’HTA inaugurale est le mode de révélation le plus fréquent chez l’enfant et peut se compliquer d’une HTA maligne, d’une encéphalopathie hypertensive voire d’une insuffisance cardiaque [9, 10]. Cinq types anatomiques sont décrits (figure 2). Les quatre territoires artériels les plus fréquemment touchés sont l’aorte thoracique (48 %), abdominale (48 %), les artères rénales droite (52 %) et gauche (48 %). Différents critères diagnostiques de Fiessinger et al. et du Collège américain de rhumatologie sont disponibles (tableau 1) [11, 12]. En 2006, les critères diagnostiques ont été modifiés et adaptés à la pédiatrie [13]. Dans ces nouveaux critères, l’atteinte objectivée à l’angiographie devient le critère majeur associé à au moins un des quatre autres critères (tableau 2). Le diagnostic repose essentiellement sur la mise en évidence de lésions vasculaires évocatrices à l’imagerie. L’artériographie conventionnelle a longtemps été l’examen de référence mais son caractère invasif et l’absence de visualisation directe de la paroi artérielle en limite dorénavant l’utilisation. Typiquement, sont visualisées de longues sténoses dites « en queue de rat » ou des occlusions artérielles souvent proximales. L’angio-TDM, l’angio-IRM et l’écho-Doppler sont actuellement préférées. L’angio-IRM est un examen non invasif et non irradiant, permettant de visualiser à la fois la paroi et la lumière vasculaire. La tomographie par émission de positron (TEP-scan) pourrait être un examen d’avenir, permettant de visualiser la présence de foyers hypermétaboliques au sein de la paroi artérielle [14].

Tableau 1 Critères de la maladie de Takayasu du Collège américain de rhumatologie [10, 11]. Âge de début inférieur à 40 ans.

- Claudication vasculaire des extrémités.
- Diminution d’au moins un pouls périphérique.
- Différence entre les pressions artérielles systoliques des deux bras supérieure à 10 mmHg.
- Souffle audible sur une sous-clavière ou sur l’aorte abdominale.
- Anomalies artériographiques.

MT si présence de trois critères (sensibilité : 90,5 % ; spécificité : 97,8 %).

Tableau 2 Critères diagnostiques pédiatriques de la maladie de Takayasu [12] : anomalies angiographiques (angiographie conventionnelle, angio-TDM, angio-IRM) de l’aorte ou des ses principales branches (critère principal) accompagnées d’au moins une des 4 anomalies suivantes.

- Diminution d’un ou des pouls périphériques et/ou claudication vasculaire des extrémités.
- Asymétrie tensionnelle PAS > 10 mmHg par rapport à l’autre côté.
- Souffle aortique et/ou d’une des principales branches.
- Hypertension artérielle (adaptée aux normes pédiatriques selon l’âge).

Le suivi évolutif de la maladie est assuré par des examens radiologiques non invasifs [15-17]. L’angio-IRM a pris une place prépondérante dans le dépistage des poussées en phase précoce en montrant un œdème pariétal en séquence pondérée en T2 [14]. En pratique, l’angio-IRM panaortique et l’écho-Doppler sont devenus les examens de référence pour le suivi des patients. Il n’existe aucun test biologique spécifique de la MT et les anomalies observées lors des examens de routine ne sont que le reflet direct ou indirect du syndrome inflammatoire sous-jacent. Les anticorps antinucléaires et les facteurs rhumatoïdes sont parfois positifs mais toujours à taux faibles. La recherche d’ANCA est négative. La réalisation d’un typage HLA ne présente aucun intérêt diagnostique.

Le traitement médical de la MT ne repose actuellement sur aucun essai contrôlé et ne fait l’objet d’aucun consensus en pédiatrie. À la phase aiguë, les lésions vasculaires peuvent être réversibles. On propose des corticoïdes à 1 ou 2 mg/kg/j en première intention. Dans la plupart des séries de la littérature, le contrôle de la maladie sous une corticothérapie seule semble insuffisant chez 50 % des patients. Un traitement immunosuppresseur de seconde ligne est alors nécessaire : méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil, cyclophosphamide. Récemment, Ozen et al. [18] dans un travail préliminaire rapportent une rémission obtenue chez trois des quatre patients traités d’emblée par une association cyclophosphamide et corticoïdes en induction suivi d’un relais par méthotrexate. Avec un recul évolutif d’un à sept ans, aucun effet indésirable grave n’a été noté. En cas d’échec des traitements de seconde ligne, le mycophénolate mofétil [19] ou les anti-TNFα [20-22] peuvent être discutés avec des réponses intéressantes rapportées. Récemment, l’utilisation d’un antagoniste du récepteur de l’IL-6 s’est avérée efficace chez une patiente âgée de 20 ans ayant une MT réfractaire [23]. L’HTA est parfois sévère et difficile à stabiliser. À la phase aiguë, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ne sont pas recommandés tant que le bilan artériel n’est pas établi en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë. Les anticalciques seront préférés [24]. Lorsque les sténoses artérielles sont fixées, on proposera une angioplastie, parfois une réimplantation des artères rénales ou dans les cas extrêmes une néphrectomie [25]. Le pronostic rénal dépend de la réponse au traitement médical en phase aiguë et du nombre de poussées de la maladie. Le pronostic général est sévère (35 % à 40 % de mortalité), en raison des complications vasculaires neurologiques et cardiaques. Il dépend de cinq principaux facteurs : l’HTA, l’insuffisance aortique, l’insuffisance coronarienne, les anévrismes et la rétinopathie.

Cas clinique n̊2

Christophe, 10 ans et demi, d’origine caucasienne est hospitalisé en raison de 2 épisodes d’hémoptysie survenant dans le contexte d’une toux fébrile évoluant depuis 1 mois et traitée depuis plusieurs jours par antibiotiques. La radiographie pulmonaire (figure 3) met en évidence un nodule du lobe supérieur droit ainsi qu’un syndrome interstitiel. La fibroscopie bronchique est peu contributive : inflammation muqueuse congestive, prélèvements infectieux négatifs (lavage broncho alvéolaire = 400 éléments/mm3 dont 85 % macrophages, 2 % polynucléaires, 13 % lymphocytes). Un traitement anti-tuberculeux d’épreuve est institué. Dans ses antécédents, il est noté une appendicectomie et de très nombreuses infections ORL. L’examen révèle par ailleurs des lésions de la sphère ORL caractérisées par une perforation complète du tympan gauche, une exposition de l’oreille moyenne, une lyse partielle du manche du marteau et une muqueuse nasale inflammatoire sans exposition du cartilage et sans ulcération. Les biopsies du cavum, de l’oreille moyenne, des cornets retrouvent une inflammation non spécifique avec fibrose cicatricielle. Il existe par ailleurs une blépharite associée à un syndrome sec.

La biologie montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles 14600 éléments/mm3, une anémie inflammatoire à 9,4 g/dL une VS à 30 à la 1re heure, une CRP négative. La fonction rénale, l’ionogramme, la protéinurie, l’HLM et le bilan hépatique sont sans anomalie. Les sérologies bactériennes, virales, parasitaires, la recherche de pneumopathies immuno-allergiques (poumons de fermiers, éleveurs d’oiseaux) sont négatives. Le bilan immunologique constate la positivité par Elisa d’anticorps anticytoplasmes des polynucléaires de type c-ANCA et p-ANCA de spécificité respective antisérine protéinase 3 (PR3) = 25 U/mL (valeur significative > 14 U/mL) et antimyélopéroxydase (MPO) = 40 U/mL (valeur significative > 9 UI/L). Les anticorps antinucléaires sont légèrement positifs au 1/250̊. Les fractions C3, C4 et CH50 du complément, les anticorps anti-ADN natifs et anti-membranes basales glomérulaires sont normaux. Une hypergammaglobulinémie polyclonale et une élévation des IgE sont notées. Les explorations fonctionnelles respiratoires objectivent un syndrome restrictif avec diminution du TLCO. L’échocardiographie est normale. Le scanner pulmonaire confirme le syndrome interstitiel et l’image nodulaire du lobe supérieur droit. La biopsie pulmonaire visualise de nombreux vaisseaux congestifs et un infiltrat inflammatoire polymorphe, des micro-abcès, des granulomes histiocytaires sans nécrose caséeuse. Les vaisseaux de petit et moyen calibres présentent une paroi épaissie, dystrophique, une lumière réduite et infiltrée par de nombreux éléments inflammatoires mononuclées.

Le diagnostic de maladie de Wegener est retenu. Le traitement associe une corticothérapie (2 mg/kg/jour) dégressive sur six mois et des bolus mensuels de cyclophosphamide (Endoxan®). Un traitement par Imurel® en relais est institué avec une amélioration significative.

Vascularites nécrosantes des vaisseaux de petit calibre

Les vascularites à ANCA (Antineutrophil cytoplasm antibodies) regroupent la granulomatose de Wegener (GW), l’angéite granulomateuse et allergique de Churg et Strauss et la polyangéite microscopique. Ce groupe de vascularites touche les vaisseaux de petit calibre et sont associées à la présence d’ANCA. Les ANCA sont des auto-anticorps dirigés contre des antigènes du cytoplasme des polynucléaires neutrophiles et des monocytes. Bien que leur présence ait été décrite au cours d’autres affections (rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn, cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive), leur spécificité pour certaines vascularites nécrosantes systémiques et/ou les glomérulonéphrites rapidement progressives pauci-immunes est très élevée, de l’ordre de 94 à 99 % [26].

La pathogénie des vascularites systémiques associées aux anticorps anti-cytoplasme de polynucléaires neutrophiles (ANCA) est incomplètement élucidée. Les arguments convergent pour reconnaître l’implication des ANCA dans la pathogénie des vascularites qui leur sont associées et leur participation à la constitution des lésions tissulaires [27, 28]. Les ANCA sont des autoanticorps dirigés contre des granules azurophiles des polynucléaires et des lysosomes des monocytes. Seuls les ANCA reconnaissant la protéinase 3 (ANCA anti-PR3) ou la myéloperoxydase (ANCA anti-MPO) ont une pertinence clinique. Le rôle pathogène des ANCA est bien documenté in vivo, et le transfert passif des ANCA anti-MPO est suffisant pour induire des lésions de glomérulonéphrite extra-capillaire dans un modèle de souris invalidées pour le gène de la MPO et immunisées avec cet antigène. In vitro, chez la souris et chez l’homme, les ANCA antiprotéinase 3 sont capables d’activer les polynucléaires neutrophiles en présence de TNF et contribuent à la survenue des lésions. Les particularités de chacune de ces maladies sont détaillées ci-dessous.

La maladie de Wegener

La granulomatose de Wegener (GW) est une vascularite nécrosante des petits vaisseaux associant une inflammation de la paroi vasculaire et une granulomatose, péri- et extravasculaire, siégeant principalement au niveau des voies aériennes supérieures, du poumon et du rein. Elle touche préférentiellement les patients dans la 5̊ décennie mais des formes de l’enfant sont décrites. Parmi les vascularites de l’enfant, la GW a une incidence comprise entre 0,03 et 3,2 pour 100 000 enfants par an [29-31]. Elle partage certaines caractéristiques avec la forme de l’adulte mais présente d’autres spécificités. L’étude la plus importante concerne 65 enfants [32]. Une prédominance féminine (63 %) est rapportée contrairement à l’adulte où les deux sexes sont également touchés [29-32]. La maladie débute à l’adolescence, l’âge moyen étant de 14 ans et demi [31, 33, 34] avec des extrêmes allant de 4 à 17 ans. L’âge médian entre le début des symptômes et le diagnostic est de 2,7 mois. Parmi ces enfants, une population (12,3 %) semble se distinguer par un diagnostic plus tardif (> 12 mois), une fréquence accrue des signes ORL et dermatologiques et l’absence de signes rénaux.

Les manifestations ORL, pulmonaires (nodules pulmonaires, excavés ou non, hémorragie alvéolaire) et/ou rénales représentent les signes cardinaux de la maladie associés dans 89,2 % des cas à des signes généraux. L’appareil respiratoire et plus précisément sa partie supérieure représente l’organe le plus touché au cours de la GW de l’enfant (80 % des cas). Les signes d’appel pulmonaires sont non spécifiques : toux, dyspnée, wheezing, hémoptysie [29]. La radiographie du thorax montre généralement des images interstitielles diffuses, le plus souvent en rapport avec des hémorragies alvéolaires. Les nodules pulmonaires excavés ou pas ont été rapportés avec la même fréquence que l’hémorragie pulmonaire lors de la première poussée dans la série canadienne (44 %) alors que l’hémorragie alvéolaire a été moins fréquemment rapportée lors des rechutes [33]. Les adénopathies médiastinales et les épanchements pleuraux sont moins fréquents chez l’enfant [35]. Les lésions pulmonaires sont plus précoces à la tomodensitométrie qui permet, en outre, de renseigner sur l’état des voies aériennes lorsqu’elles sont infranchissables au fibroscope [36-38]. L’atteinte de la sphère ORL (80 % des cas) peut s’exprimer par une épistaxis, un encombrement nasal purulent, une rhinite croÛteuse, une sinusite, une otite, une hypoacousie ou une destruction cartilagineuse des cloisons nasales. Isolée, elle peut être source d’un retard diagnostique. L’atteinte rénale (75,4 %) se révèlera par une hématurie, une protéinurie, puis une insuffisance rénale. L’insuffisance rénale nécessitant le recours à une dialyse au moment du diagnostic n’est pas exceptionnel. Dans sa forme typique, il s’agit d’une glomérulonéphrite (GN) nécrosante segmentaire et focale avec prolifération extracapillaire et croissants sans dépôt d’immunoglobuline ni de complément (GN pauci-immune). Dans une moindre mesure, une atteinte ophtalmologique, musculosquelettique, dermatologique (purpura, éventuellement ulcérations nécrotiques) et neurologique sont rapportées. Les atteintes digestives et cardiaques sont plus rares (figure 4). L’incidence des accidents veineux thromboemboliques semble également augmentée durant les phases actives de la maladie [40].

Le diagnostic des formes complètes est habituellement relativement aisé, souvent confirmé par une biopsie rénale ou sinusienne. Dans les formes limitées au poumon, une biopsie chirurgicale est nécessaire. Le granulome est plus fréquemment retrouvé au niveau du poumon. La positivité des ANCA de type cytoplasmique (c-ANCA) avec spécificité anti-protéinase 3 est d’un intérêt majeur pour le diagnostic puisqu’ils sont positifs dans 90 % des cas. Plus rarement, les ANCA de type MPO peuvent être positifs (10 à 20 % des cas selon les séries). La prévalence des ANCA varie selon les séries pédiatriques : 82 % des enfants remplissant les critères de l’ACR de la série de Belostosky et chez 95,5 % des patients de la série canadienne avec une spécificité antiprotéinase 3 dans 80 % des cas [31, 39]. Chez l’enfant, les ANCA peuvent être positifs dans des pathologies autres que les vascularites [41]. Il est d’autre part important de signaler que ces anticorps sont de mauvais marqueurs évolutifs de la maladie, ce qui rend le suivi des patients atteints de la GW difficile. Les critères diagnostiques de l’ACR (1990) sont basés sur des données issues d’études concernant des patients adultes. En 2005, sous l’impulsion de l’EULAR (European League Against Rheumatism) et de la PRES (Pediatric Rheumatology European Society) ceux-ci ont été modifiés et améliorés pour leur application en pédiatrie (tableau 3). La sensibilité et la spécificité évaluées par Cabral et al. en 2009 [32] sont respectivement de 73,6 % et 73,2 %.

Tableau 3 Critères diagnostiques de la maladie de Wegener chez l’enfant EULAR/PReS. Présence de trois des six critères suivants.

- Inflammation nasale ou sinusale.
- Anomalie pulmonaire sur la radiographie thoracique ou le scanner thoracique : nodules ; ou infiltrats fixes ; ou images cavitaires.
- Sédiment urinaire actif (hématurie macroscopique et/ou protéinurie significative).
- Inflammation granulomateuse sur la biopsie d’une artère ou d’une zone périvasculaire (si biopsie rénale : glomérulonéphrite nécrosante pauci-immune).
- Sténose sous-glottique, trachéale ou endo bronchique.
- Positivité des c-ANCA de spécificité anti-PR3 ou des p-ANCA.

L’absence de recommandations thérapeutiques uniformes, la difficulté d’évaluation de l’efficacité des thérapeutiques ajoutées à leur toxicité potentielle expliquent la difficulté de prise en charge de cette maladie grave chez l’enfant [31, 33]. Le traitement de la maladie de Wegener de l’enfant n’étant pas encore bien codifié, il se réfère à celui de l’adulte : les vascularites associées aux ANCA répondent habituellement à un traitement corticoïde associé à du cyclophosphamide (CYC) (Endoxan®) en cas de facteur de gravité au cours de la polyangéite microscopique ou du syndrome de Churg et Strauss et dans la granulomatose de Wegener (GW) au cours des poussées [30, 42]. Cependant, la fréquence des rechutes (environ 50 % des cas), la sévérité des manifestations et les effets secondaires du CYC conduisent à utiliser d’autres stratégies thérapeutiques. Le méthotrexate constitue une bonne alternative thérapeutique en cas de toxicité au cyclophosphamide ou dans les formes peu sévères. Cette molécule a permis d’obtenir une rémission clinique chez 30 patients parmi 42 patients adultes, dans la série de Sneller [43] et chez trois enfants avec des atteintes systémiques de sévérité variable, dans la série de Gottlieb [44]. L’azathioprime est aussi utilisé en traitement d’entretien [41]. D’autres perspectives thérapeutiques telles que les anti-CD20 (Rituximab®) ont été essayées chez l’adulte [44, 45]. Plusieurs études plaident en faveur d’une efficacité des anti-TNFα dans le traitement des vascularites ANCA-positives en rechute et en échec des corticoïdes et immunosuppresseurs habituels [46-48]. Les anti-TNFα et en particulier les anticorps monoclonaux anti-TNFα tels que l’infliximab pourraient ainsi avoir leur place dans le traitement des rechutes de la maladie ou dans certaines formes réfractaires de la maladie. Cette attitude doit être mieux évaluée chez l’enfant [49].

La polyangéite microscopique

La polyangéite microscopique (PAM) est une vascularite systémique pauci-immune qui atteint les vaisseaux de petits calibres et touche de manière prédominante le rein et le poumon (cause la plus fréquente de syndrome pneumo-rénal). Elle est désormais une pathologie considérée comme appartenant à la même famille que la granulomatose de Wegener. Elle était autrefois considérée, à tort, comme une forme clinique de la périartérite noueuse (PAN). La PAN comme la PAM sont des vascularites nécrosantes associant de façon variable lésions viscérales et signes généraux mais se distinguent sur plusieurs points. Dans la PAN, les lésions sont les conséquences d’infarctus, en particulier rénaux. A l’inverse, l’atteinte rénale de la PAM est une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale associée à une prolifération extracapillaire similaire à celle observée dans les autres vascularites avec ANCA bien que les lésions histologiques soient souvent d’âge différent contrairement à la maladie de Wegener. Elle survient chez 90 % des patients [50, 51]. L’autre élément distinctif majeur est l’atteinte pulmonaire qui est absente dans la PAN et parfois présente dans la PAM où la capillarite pulmonaire présente chez plus d’un tiers des patients peut être responsable d’une hémorragie alvéolaire. Elle atteint rarement les enfants. L’atteinte ORL et pulmonaire est plus rare qu’au cours de la GW ou du syndrome de Churg et Strauss (SGS). Les premiers symptômes tels des arthralgies ou des hémoptysies peuvent précéder le diagnostic de plusieurs mois. Les signes généraux sont présents chez une majorité de malades. Les arthralgies et myalgies sont fréquentes. Les signes cutanés sont dominés par le purpura. Dans plus de 60 % des cas, on retrouve des ANCA de type péri-nucléaire dirigés contre la myéloperoxidase (p-ANCA ou MPO), plus rarement des ANCA anti-PR3. L’atteinte rénale est souvent sévère. La polyangéite microscopique doit être traitée dans ses formes sévères de la même façon que la granulomatose de Wegener [52]. Dans les formes sans facteur de mauvais pronostic où le bénéfice du cyclophosphamide n’est pas démontré, les patients peuvent être traités par corticoïdes seuls en première ligne. Toutefois, certaines équipes, traitent de façon identique tous les patients atteints de PAM, comme ceux souffrant de WG, en les considérant tous comme atteints de vascularites associées aux ANCA. Aujourd’hui, les 2 attitudes sont possibles, mais les bénéfices éventuels de la deuxième attitude ne sont pas démontrés. Enfin, un recours à la dialyse et aux échanges plasmatiques en phase aiguë peut s’avérer nécessaire [53]. Dans 30 % des cas, il existe des rechutes et les séquelles rénales sont fréquentes.

Le syndrome de Churg et Strauss

L’angéite granulomateuse allergique se caractérise, cliniquement, par la présence d’un asthme grave, d’une hyperéosinophilie sanguine et d’une angéite nécrosante, cliniquement proche de la PAN, touchant les artères et les veinules de petit calibre (tableau 4). Cette maladie rare chez l’adulte (2,4 pour un million/an) est exceptionnelle chez l’enfant. L’angéite granulomateuse allergique de Churg et Strauss évolue en 3 phases : rhinite allergique et asthme, puis pneumonie à éosinophiles et enfin vasculite systémique avec granulomes péri- et extravasculaires. L’atteinte cardiaque peut être particulièrement sévère : péricardite, tamponnade, myocardite, insuffisance cardiaque, infarctus. D’autres localisations sont décrites [55] : orchite, hypertension, chorée, épilepsie, polyarthralgies, myalgies, atteintes ophtalmologiques (neuropathie optique, thrombose et vascularite rétinienne). Une atteinte cutanée est précoce et intéressante pour confirmer le diagnostic : purpura infiltré, urticaire, nodules dermiques (doigts, crâne, face d’extension des coudes et avant-bras), livédo, éruption papuleuse, vésiculeuse ou encore bulleuse. L’atteinte rénale est moins fréquente que dans les autres vascularites nécrosantes mais sa présence (16 à 40 %) est ici aussi un facteur aggravant. On retrouve 3 éléments histologiques caractéristiques : la nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux, un infiltrat tissulaire à éosinophiles (lésion inconstante) et des granulomes extravasculaires. Ces 3 éléments histologiques peuvent cependant ne pas toujours coexister sur le même site biopsique. Dans environ 30 % des cas, les ANCA de type MPO sont positifs. Dans une revue de la littérature, les auteurs rapportent 33 observations pédiatriques de maladie de Churg et Strauss [54, 55]. L’âge moyen est de 12 ans et le sex ratio de 0,74. Tous les patients avaient une éosinophilie significative et de l’asthme. Les ANCA étaient présents chez 25 % des patients. Les patients dépourvus d’ANCA présentent plus volontiers des manifestations liées à l’infiltration éosinophilique : atteinte cardiaque (myocardiopathie ou péricardite éosinophilique) ou pulmonaire non hémorragique (infiltrats, pleurésie éosinophilique) [56]. Les patients ayant des ANCA ont plus volontiers des manifestations directement liées à la vascularite : glomérulonéphrite, hémorragie alvéolaire, purpura. Le traitement initial était une corticothérapie seule dans 76 % des cas ou associée à un autre immunosuppresseur (cyclophosphamide, azathioprine, infliximab, méthotrexate) dans 24 % des autres situations. Dans 18 % des cas, une immunosuppression supplémentaire était nécessaire en raison de rechutes fréquentes. La mortalité était de 18 % après une évolution de 14 mois de la maladie en moyenne et en lien avec la pathologie initiale. L’atteinte cardiaque (défaillance cardiaque), l’insuffisance rénale, une protéinurie > 1 g/j, une atteinte du système nerveux central (accident vasculaire cérébral), ou digestive (perforation ou hémorragie digestive) sont les principales causes de mauvais pronostic. Comparées aux séries adultes, les enfants présentent une mortalité et une atteinte cardio-pulmonaire plus importante. La présence d’une neuropathie périphérique est moins fréquente. Le traitement est guidé par la sévérité de l’atteinte pulmonaire et cardiaque.

Tableau 4 Critères diagnostiques de l’angéite de Churg et Strauss. Si présence ≥ 4 critères avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 99,7 %.

- Asthme (bradypnée ou sifflement expiratoire).
- Éosinophilie supérieure à 10 %.
- Mono ou multinévrite.
- Opacités pulmonaires migratrices ou transitoires sur les radiographies pulmonaires.
- Anomalies sinusiennes paranasales.
- Biopsie contenant au moins un vaisseau avec l’accumulation d’éosinophile extravasculaire.

Dans ces 3 vascularites, le rein est fréquemment atteint occasionnant une GN rapidement progressive avec une hématurie microscopique, une protéinurie non néphrotique et parfois une IR précoce ou rapidement progressive. Des lésions de GN nécrosante focale avec nécrose des anses capillaires glomérulaires et prolifération extracapillaire segmentaire avec des croissants sont classiques (figure 5). On parle de GN pauci-immune en raison de l’absence de dépôt d’immunoglobuline ou de complément. Comme souvent dans ces situations pathologiques, la mise en route du traitement est une urgence. Il associe une corticothérapie, un immunosuppresseur et des échanges plasmatiques. Les échanges plasmatiques sont indiqués dans les formes sévères de vascularites associées aux ANCA avec insuffisance rénale évoluée. Néanmoins, ils n’affectent pas la survie globale et il n’est pas certain que le bénéfice rénal se maintienne sur le long terme. Certains auteurs le préconisent aussi dans les hémorragies alvéolaires. À long terme, des récidives sont fréquentes et environ un quart des enfants vont développer une IR terminale.

Conclusion

Ces vascularites sont chez l’enfant des entités rares. Les formes les plus complètes et les plus aiguës ne présentent pas en général de problèmes diagnostiques majeurs, d’autant que les ANCA sont de bons marqueurs pour certaines d’entre elles. En revanche, certains patients – notamment dans la MT – ont des présentations trompeuses, responsables de retards diagnostiques parfois préjudiciables. Or, la reconnaissance précoce de ces pathologies est importante sur le plan du pronostic. L’utilisation de protocoles d’immunosuppresseurs a largement contribué ces dernières années à améliorer la prise en charge thérapeutique de ces patients. L’amélioration des connaissances concernant ces pathologies, la mise en place d’études thérapeutiques notamment chez l’enfant et l’évaluation de nouveaux immunosuppresseurs telles que les biothérapies permettront certainement de réaliser des progrès dans ce domaine des maladies inflammatoires de l’enfant.

Conflits d’intérêts: aucun.

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