ARTICLE
Auteur(s) : Pascale Thibault
Cadre supérieur de santé, formateur-consultant
Amae-Santé
La nécessité de soulager les douleurs des enfants malades ne
fait plus de doute pour la plupart des personnels de soin, médicaux
et non médicaux.
Toutefois, il demeure un domaine pour lequel les connaissances
ne font pas encore consensus, c’est celui des douleurs provoquées
par les soins. En effet, il a longtemps été admis qu’un soin comme
le prélèvement sanguin ou la vaccination n’étaient « qu’une petite
piqûre ».
Ainsi, dans ses recommandations de bonnes pratiques concernant
la prise en charge des douleurs de l’enfant [1], l’Afssaps
considère que « malgré les différentes recommandations existantes
(AAP, ANAES, SOR) on estime que seulement 10 % des 18 millions
de ponctions veineuses réalisées chaque année dans le monde sont
faites avec des moyens de prévention de la douleur ».
En France, réfléchir et travailler en équipe aux moyens de
prévention des douleurs provoquées par les soins est une notion
récente, apparue officiellement dans le deuxième plan de lutte
contre la douleur 2002/2005 [2], renforcée dans le plan 2006/2010
[3] particulièrement pour les populations fragiles dont font partie
les enfants et les adolescents.
Situer historiquement la place de la douleur
provoquée par les soins en pédiatrie
La prévention de la douleur provoquée par les soins en pédiatrie
prend racine dans le long processus d’humanisation des services
hospitaliers pédiatriques qui a débuté après la seconde guerre
mondiale.
Très progressivement, les travaux des psychanalystes et l’entrée
des psychologues dans les services hospitaliers ont permis aux
personnels de soins médicaux, mais surtout paramédicaux,
d’identifier la souffrance de ces enfants confrontés à la maladie,
aux soins, mais aussi à la séparation d’avec leurs parents.
Cette démarche a été jalonnée en France par plusieurs étapes :
la circulaire de 1983 relative à l’amélioration des conditions
d’hospitalisation des enfants [4] et la Charte européenne de
l’enfant hospitalisé [5] en sont des exemples concrets.
La prévention de la douleur provoquée par les soins constitue un
des éléments de l’amélioration de ces conditions de soins. Mais ce
domaine est loin d’être totalement maîtrisé et connu de l’ensemble
des soignants évoluant auprès d’enfants malades.
En effet si pour certains soins la notion de douleur paraît
évidente (piqûre, sondage, drainage…), pour d’autres, les soignants
ont parfois du mal à imaginer ce qu’un soin – comme la
toilette par exemple – représente pour l’enfant lorsqu’elle est
réalisée dans un contexte hospitalier, par des personnels en blouse
blanche. En fait, nombre de soins n’ont pas à ce jour fait l’objet
d’une analyse qui en identifie le retentissement sur le vécu des
enfants d’une part, et détermine les recommandations permettant de
prévenir les douleurs qu’ils génèrent d’autre part. Ainsi les soins
répétés d’un kinésithérapeute, un acte de radiologie ponctuel ou un
soin de bouche peuvent-ils devenir sources de douleur, alors même
qu’ils sont absolument nécessaires à l’amélioration de l’état de
santé des jeunes malades.
Il existe actuellement peu d’études concernant les douleurs
provoquées par les soins chez les moins de 18 ans. Dans une
revue de la littérature publiée en 2008 [6], A. Coutaux et E.
Collin datent des années 1990 les premières publications
concernant les douleurs provoquées par les soins. On peut noter que
ces premières publications concernent toutes des secteurs
d’enfants.
La période néonatale, ainsi que certains domaines d’exercice
comme la réanimation ou la cancérologie pédiatrique, lieux de
nombreux soins techniques, ont plus particulièrement intéressé les
chercheurs.
Les réponses ont d’abord été presque exclusivement
médicamenteuses. Elles sont désormais beaucoup plus diversifiées et
intègrent des moyens connus avant l’utilisation de médicaments
comme la distraction, le jeu et l’hypnose, réintégrant ainsi la
qualité de la relation.
En effet, si la crème Emla® ou le MEOPA (mélange
équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) ont permis
d’améliorer considérablement la réalisation de nombreux soins et
ont pu donner l’impression d’avoir enfin une solution à la
problématique de la réalisation de soins douloureux, agressifs ou
invasifs, les limites d’une réponse fondée uniquement sur
l’administration d’un médicament sont rapidement apparues. Un
certain militantisme, la certitude que les médicaments pouvaient
tout régler ont parfois créé des résistances liées à la
culpabilisation des personnels soignants, alors qu’un
accompagnement dans l’apprentissage d’un comportement adapté est
une condition indispensable à la réalisation des soins à l’enfant
comme à l’adolescent. Ce comportement est basé sur une bonne
connaissance de la relation à établir avec l’enfant en fonction de
son âge.
L’association des moyens de prévention médicamenteux et non
médicamenteux est reconnue actuellement comme la solution adaptée
dans la majorité des situations.
Épidémiologie de la douleur provoquée
par les soins chez l’enfant
Les enquêtes épidémiologiques relatives aux douleurs provoquées par
les soins chez l’enfant sont assez rares, en particulier en dehors
du contexte hospitalier.
L’enquête menée pour les États généraux
de la douleur en 2005 [7]
En 2005, dans une enquête téléphonique réalisée auprès de
1 007 personnes de 18 ans et + dans le cadre des
États généraux de la Douleur, la douleur provoquée par les soins
était la deuxième cause de douleur et représentait 29 % des causes
de douleur pour les personnes interrogées. Ces douleurs
provoquées se répartissent de la façon suivante :
- – 15 % de ces douleurs étaient liées à une intervention
chirurgicale ;
- – 14 % de ces douleurs étaient induites par les
soignants : médecins, kinésithérapeutes, infirmiers,
dentistes.
Dans cette enquête, chez les enfants, ce sont les douleurs
provoquées par une « piqûre » qui sont les plus fréquentes.
EPIPPAIN (Epidemiology of Procedural Pain in Neonates)
Dans l’étude EPIPPAIN [8] menée de septembre 2005 à
janvier 2006 dans 13 centres de réanimation
néonatale de niveau III d’Ile-de-France, des données concernant
l’ensemble des procédures douloureuses et stressantes et des
traitements analgésiques correspondant ont été collectées
prospectivement pendant les 14 premiers jours suivant
l’admission des nouveau-nés. 430 enfants ont été inclus ; ils
ont subi 60 969 gestes en première tentative, dont
42 413 (69,6 %) étaient douloureux et
18 556 (30,4 %) stressants. 11 546 autres
tentatives ont été effectuées lors des gestes dont
10 366 (89,8 %) pour des gestes douloureux et
1 180 (10,2 %) pour des gestes stressants. Sur les
42 413 gestes douloureux, 2,1 % ont été accompagnés d’un
traitement pharmacologique seul, 18,2 % uniquement de moyens non
pharmacologiques, 20,8 % d’un traitement pharmacologique, non
pharmacologique ou des deux.
Sur le total des gestes douloureux, 79,2 % ont été réalisés sans
analgésie spécifique pour le geste, et 34,2 % ont été effectués
alors que le nouveau-né recevait simultanément une analgésie et/ou
sédation en intraveineux continue pour d’autres raisons.
Cette étude a également permis de proposer pour la première fois
une classification des gestes douloureux et stressants en
secteur hospitalier néonatal :
- – piqûres avec accès vasculaire : ponctions veineuses,
artérielles, pose de voies veineuses périphériques ;
- – ponctions au talon, au doigt ;
- – piqûres sans accès vasculaire : ponction lombaire,
injections sous-cutanées, intramusculaire ;
- – intubation trachéale ;
- – pose de drain thoracique et actes de chirurgie mineure
: soins de plaies, retraits d’adhésifs (électrodes, pansements,
etc.), ablation de sutures ;
- – actes avec intrusion d’une sonde dans les orifices
naturels : aspiration trachéale, aspiration nasopharyngée, pose de
sonde gastrique ;
- – soins d’hygiène à la personne : toilette, change,
soins de nursing ;
- – actes de kinésithérapie : kinésithérapie respiratoire,
motrice ;
- – actes de radiologie.
Une revue de la littérature relative
aux douleurs provoquées par les soins
Dans une revue de la littérature réalisée en 2008 [6], A. Coutaux
et E. Collin considèrent que « chez l’enfant, les publications sont
plus nombreuses, et la fréquence ainsi que la nature de la douleur
induite par les soins ont été, depuis longtemps, mises en évidence
quels que soient l’âge et la situation clinique ».
La première étude date de 1987. La plupart des travaux
concernent la période néonatale. Pour les autres, ce sont les soins
des enfants hospitalisés en cancérologie qui ont fait l’objet de
l’attention des chercheurs.
Définition de la douleur provoquée
La douleur provoquée par les soins est le plus souvent une douleur
aiguë, par excès de nociception, liée à une cause extérieure à la
pathologie dont souffre le patient. En règle générale, la douleur
est provoquée par les matériels utilisés : aiguille, sonde,
adhésif, etc. Mais elle peut aussi être provoquée par les
manipulations, les actes effectués par le médecin ou par un
auxiliaire de soin (infirmier, kinésithérapeute, manipulateur en
électroradiologie, aide-soignant, etc.) lors d’un examen, d’une
toilette, d’une rééducation ou d’un banal transport sur un
brancard.
Comme on peut le constater, tous les types de soins sont
concernés : actes « invasifs » ou gestes techniques, actes de la
vie quotidienne répondant aux besoins fondamentaux des jeunes
patients, ou traitements plus occasionnels (intervention
chirurgicale, acte exploratoire à visée diagnostique par
exemple).
La survenue de cette douleur est en règle générale prévisible et
peut être évitée ou au moins limitée par des moyens thérapeutiques
médicamenteux et non médicamenteux et la mise en œuvre de mesures
adaptées.
Description de la douleur
La douleur par excès de nociception
Lors des soins, les patients rencontrent en règle générale des
douleurs par excès de nociception : le patient ressent une
sensation douloureuse provoquée par une cause extérieure.
Cette sensation peut concerner différentes régions du corps :
peau, muqueuses, veines, artères, les os, tissu sous-cutané,
orifices (nez, bouche, méat urinaire, anus), organes creux (vessie,
colon), etc.
Les sensations douloureuses sont variées et multiples : piqûre,
brûlure, arrachement, serrement, picotement, démangeaisons, etc.
Elles peuvent apparaître successivement au cours d’un même soin,
mais aussi être présentes en même temps pendant l’acte.
La durée et l’intensité de cette(ces) douleur(s) sont variables
en fonction du soin lui-même, mais aussi de l’enfant qui le subit.
Certaines douleurs persistent après le soin.
Comme pour toute douleur, la sensation s’accompagne de
phénomènes émotionnels : appréhension, peur, anxiété, voire
angoisse. Ces émotions peuvent précéder l’apparition de la
douleur, en particulier chez les enfants ou adolescents subissant
des soins répétés et très douloureux. Ces phénomènes peuvent
les amener à une véritable phobie des soins.
Les douleurs neuropathiques
Pendant longtemps, il était admis que les soins provoquaient des
douleurs par excès de nociception. Or les soignants ont rapidement
été confrontés à l’existence de douleurs neuropathiques
préexistantes lors de soins simples comme la toilette ou les
mobilisations. Pour ces patients, il est important que les
soignants aient connaissance de l’existence de ces douleurs et des
moyens d’en éviter la survenue, en adaptant en particulier leur
contact physique lors des soins.
Les facteurs d’influence
Toutes ces douleurs sont influencées par de nombreux facteurs liés
à l’enfant lui-même : âge, niveau de compréhension, capacité à
faire face à la douleur, présence de ses parents. La douleur
est également liée à la maladie, sa durée, la répétitivité des
gestes – contrairement aux croyances, on ne s’habitue pas à la
douleur –, à l’état de fatigue de l’enfant ou l’adolescent, ainsi
qu’à sa capacité à comprendre l’intérêt du geste.
D’autres facteurs d’influence sont liés au soin lui-même et à
l’environnement dans lequel il est réalisé : adapté ou non à
l’accueil d’enfants ou d’adolescents, calme ou lieu de passage,
etc.
Enfin, des facteurs d’influence dépendent du soignant. On peut
citer : sa dextérité et sa maîtrise de la situation, sa capacité à
être disponible à l’enfant et sa famille, sa capacité à mettre en
œuvre les moyens de prévention de la douleur (distraction,
hypnoanalgésie, ainsi que les moyens médicamenteux adaptés).
Pour mieux prévenir les douleurs provoquées par les soins, il
est possible d’agir sur bon nombre de ces facteurs.
Les lieux de soins concernés
Si la douleur provoquée par les soins est très présente lors des
hospitalisations en service de soins aigus, les jeunes patients la
rencontrent quel que soit le contexte de leur prise en charge, et
même en dehors de toute pathologie. Tous les secteurs de soins sont
concernés : services de premiers secours et de transport, lieux de
diagnostic (laboratoires, cabinets de radiologie), services de
soins hospitaliers ou non (cabinets médicaux, dentaires, etc.),
mais aussi services de protection maternelle et infantile,
établissements médicaux-sociaux accueillant des enfants porteurs de
handicaps, lieux de rééducation, et bien sûr domicile de l’enfant,
où les soins sont assurés par l’infirmier libéral ou les
professionnels du service d’hospitalisation à domicile.
Cette grande disparité de lieux de soins entraîne actuellement
deux types de problèmes : une méconnaissance de la question dans
certains d’entre eux ; une disparité des moyens antalgiques
disponibles selon les secteurs.
Pourquoi prévenir les douleurs provoquées
chez l’enfant
La mémoire de la douleur chez l’enfant
Les travaux réalisés dans les années 1980 chez les nouveau-nés
ont mis en évidence que contrairement aux certitudes répandues
jusqu’alors, les enfants, même très jeunes, gardent une mémoire de
la douleur d’une première expérience douloureuse, même vécue très
précocement après la naissance. Cette mémorisation provoque, lors
des soins ultérieurs, des réactions différentes de celles des
enfants n’ayant pas eu d’expérience douloureuse [9, 10].
C. von Baeyer décrit les différentes possibilités selon
lesquelles l’enfant est susceptible d’évoluer face à la douleur :
habituation ou accoutumance, sensibilisation, absence de changement
ou absence de modèle ou de schéma. Il souligne que le risque
qu’une réaction de sensibilisation ou d’une réaction phobique est
probablement plus grande chez l’enfant plus jeune, pour lequel la
douleur initiale est vécue comme plus sévère et est moins bien
comprise par l’enfant [11]. Pour l’auteur, « la douleur rend plus
vigilant à la douleur ».
Ces souvenirs douloureux peuvent provoquer de l’anxiété, une
difficulté à faire face lors de soins ultérieurs, voire un
évitement des soins à l’âge adulte.
L’absence ou l’insuffisance de capacité à se
protéger
Les travaux [12] ont également mis en évidence que le fœtus
possédait dès la 26e semaine de grossesse les structures
neuroanatomiques fonctionnelles nécessaires à la détection et à la
transmission de l’influx nociceptif de la périphérie du corps
jusqu’au cortex, ce qui confirme qu’il ressent la sensation
douloureuse. En revanche, les mécanismes inhibiteurs de la
transmission des stimulations nociceptives sont immatures à la
naissance, laissant à penser que le nouveau-né perçoit peut-être la
douleur de façon plus intense que l’enfant plus grand.
Partant de ces connaissances, il est évident que plus l’enfant
est jeune, moins il pourra se protéger des sensations douloureuses.
Ces connaissances renforcent la nécessité d’éviter la douleur
lors des soins réalisés dès les premières heures de vie du
nouveau-né.
Le développement cognitif
L’enfant, en fonction de son âge, de son développement cognitif
psychomoteur, mais aussi psychoaffectif a une compréhension et une
perception des causes et conséquences de la douleur qui évoluent
dans le temps. Il ne possède pas les moyens de comprendre la
nécessité d’un soin, son retentissement pour sa santé à long terme.
Ces notions déjà difficiles à intégrer pour certains adultes lui
sont, dans sa prime enfance, totalement étrangères.
C’est la raison pour laquelle, comme le souligne Chantal Wood
[13] : « Les soignants doivent donc avoir une bonne connaissance
des représentations des enfants et de leur développement afin
d’adapter leurs discours, leurs explications et leurs comportements
à chaque enfant lors des soins ou de la prise en charge de la
maladie et de la douleur ».
Les moyens de prévention disponibles
Empêcher la douleur lors d’un soin quel qu’il soit relève d’un
ensemble de conditions qui permettront, si elles sont réunies, d’en
évaluer la qualité. Cet ensemble de conditions met le soignant dans
une situation favorable pour que l’enfant ne ressente pas de
douleur et développe une stratégie de « coping » positive pour les
soins futurs. Il s’agit de choses simples, ne relevant ni
d’une prescription médicale ni de moyens coûteux.
Les conditions générales de réalisation des soins
Limitation des gestes
Compte tenu du nombre de gestes douloureux ou potentiellement
douloureux identifiés dans les quelques études épidémiologiques
existantes, la première question que doit se poser un médecin ou un
personnel de soin est la nécessité du geste, la rationalisation des
actes effectués pour soigner l’enfant. Ainsi, dans le processus
Nidcap©, une réflexion a permis de limiter les gestes à
ceux strictement nécessaires au développement harmonieux de
l’enfant. Cette réflexion conduit à une autre conception des soins
beaucoup moins intrusive. Ainsi, à chaque fois que cela est
possible, il faudra regrouper des prélèvements sanguins, en
réfléchir la fréquence. Il en va de même des aspirations
buccopharyngées, et de nombreux autres soins.
L’organisation des soins
Dans la mesure du possible, il est essentiel de réaliser des soins
à un moment où l’enfant est éveillé. L’organisation [14] doit
autant que possible respecter le rythme de l’enfant, mais aussi la
présence de son parent ou d’une tierce personne susceptible de
l’accompagner pendant le geste.
Une bonne organisation du soin permet au soignant d’être
totalement disponible pour la relation à l’enfant au moment du
soin. Ainsi, le soignant doit disposer de l’ensemble du matériel
dont il a besoin, afin d’éviter des interruptions prolongeant la
durée du soin et néfastes à une relation adaptée. Par ailleurs, une
anticipation de la mise en œuvre des moyens de prévention de la
douleur à distance du soin pour en respecter le délai d’efficacité
(par exemple, la crème Emla®) sont indispensables.
L’environnement
Pour la réalisation des soins, il est souhaitable que
l’environnement soit calme, isolé des autres enfants, adapté à
l’accueil d’enfants (présence de jouets, d’affiches, de mobiles,
etc.). Le lieu dans lequel le soin est réalisé doit permettre
à l’enfant de s’installer avec son parent : ainsi des prélèvements
sanguins, mais aussi de nombreux autres soins peuvent être réalisés
sans que l’enfant soit allongé. Il peut être installé sur les
genoux d’un de ses parents installé dans un fauteuil confortable.
Si l’enfant est grand il peut s’y installer seul.
La diminution des stimuli (bruits, lumières, téléphone,
dérangements) est également essentielle.
L’information
L’information donnée par le soignant à l’enfant et à ses parents
est un moment primordial. C’est aussi un temps difficile du soin et
il est souhaitable d’y réfléchir en équipe. En effet, l’information
dépend de l’âge des patients accueillis, de leur capacité de
compréhension, des soins dispensés le plus fréquemment, et des
moyens antalgiques utilisés pour chaque soin.
Les mots choisis et le ton doivent être adaptés à l’âge de
l’enfant et à son niveau de compréhension. L’information peut
passer par le jeu, l’explication illustrée sur des poupées, des
livres, une chanson, des livrets d’explication, des schémas,
etc.
Quel que soit son âge, l’enfant doit être informé de ce qui va
lui être fait, même s’il est très jeune ou ne semble pas en état de
comprendre. L’information donnée uniquement aux parents n’est pas
suffisante. Toute intervention d’une tierce personne sur son corps
doit être verbalisée, expliquée à l’enfant. Ainsi, un
kinésithérapeute qui réalise une séance de kinésithérapie
respiratoire doit l’expliquer même à un nourrisson de quelques
jours.
Le soignant prendra soin de s’assurer que l’enfant et ses
parents ont correctement compris les informations fournies.
Des représentations erronées sont parfois source
d’inquiétude.
Le matériel
La question du matériel a fait l’objet de peu de travaux
spécifiques. Pourtant, le matériel joue un rôle très important dans
la bonne réalisation des soins : disposer d’un garrot autobloquant,
d’aiguilles à ailettes, de petit calibre, de sondes, de poches de
stomies adaptées à la taille de l’enfant, sont autant de moyens qui
permettront au soignant de garantir l’adaptation du matériel pour
une bonne qualité du soin.
La maîtrise du geste
Un geste sera d’autant moins douloureux que le soignant en a la
maîtrise technique. Il est évident que celle-ci s’acquiert
avec la réalisation des gestes. Il est important d’accompagner
les futurs ou nouveaux soignants lors de la réalisation de gestes
techniques. Ces actes nécessitent la transmission d’un
savoir-faire afin que le « bon » geste puisse être intégré par les
praticiens.
L’acquisition technique des soins concerne toutes les étapes.
Ainsi pour éviter les douleurs liées à l’ablation des adhésifs
faut-il d’abord en limiter l’utilisation [15], pour mieux réaliser
un pansement, le soignant aura intérêt à s’asseoir [16], etc.
La place des parents
L’enfant a naturellement besoin de son parent lorsqu’il vit une
expérience difficile. Même si un soin n’est pas « a priori »
douloureux, il peut représenter pour l’enfant une source d’anxiété,
de peur, voire d’angoisse. Lorsque l’enfant est malade, son parent
éprouve naturellement le besoin de le protéger : il est son
protecteur naturel. Il s’agit de la mise en œuvre du «
caregiving system » [17]. Sa présence lorsque l’enfant traverse une
épreuve, une situation inconnue est donc souhaitable,
légitime. Séparer l’enfant de son parent sous prétexte que «
ça se passe mieux quand les parents ne sont pas là » ne permet plus
à la mère ou au père de jouer son rôle protecteur et empêche
l’enfant d’exprimer ses émotions normalement. D’ailleurs, la
plupart des parents disent souhaiter pouvoir aider rester lors des
soins [18, 19].
Le travail du soignant dans ces situations consiste à leur
permettre de trouver leur place et d’avoir un rôle actif dans
l’accompagnement de l’enfant, en l’encourageant, le distrayant, le
soutenant.
Si certains parents ne parviennent pas à jouer ce rôle, il n’est
pas nécessaire de leur imposer d’être présents, mais de leur en
laisser la possibilité, en maintenant la porte entrouverte, leur
permettant ainsi d’entrer au cours du soin (ou à l’inverse de
sortir pendant le soin s’ils ne parviennent pas à le
supporter).
Quelle que soit la capacité du parent à être présent, il est
essentiel de verbaliser à l’enfant ce qui se passe, et ce quel que
soit son âge.
Le plus souvent, les soignants ne souhaitent pas que les parents
soient présents lors des soins. En réalité, les études [20, 21]
montrent que la présence du parent lors des soins ne modifie pas la
capacité de réussite des soignants et n’entraîne pas plus de
plaintes de la part des parents.
La contention
Lors d’un soin, un enfant peut avoir besoin d’être tenu par un
adulte, soignant ou parent. Cette contention doit servir à éviter
que l’enfant ait un mouvement de retrait qui mettrait en péril le
geste réalisé par le soignant. Cette contention doit être souple et
limitée (le bras, la jambe pour éviter un geste intempestif). En
aucun cas cette contention ne doit entraver l’enfant, entraîner un
état d’agitation. Si un enfant s’agite, crie, refuse le soin, il
faut savoir arrêter l’acte, comprendre la réaction de l’enfant,
prendre son temps et mettre en œuvre les moyens antalgiques et
anxiolytiques permettant de réaliser le soin. En aucun cas
plusieurs adultes ne doivent chercher à maîtriser un enfant pour
lui imposer un soin.
L’évaluation de la douleur
Elle doit se faire avant, pendant et après le soin, avec des outils
d’évaluation adaptés à l’âge de l’enfant, au type de douleur. On
peut citer l’Échelle visuelle analogique (EVA) pour les plus grands
(au-delà de 6 ans), l’échelle des visages, les jetons pour les
enfants entre 4 et 7 ans. Pour les plus jeunes, des
outils d’hétéroévaluation simples et rapides comme la DAN (douleur
aiguë du nouveau-né) permettent d’avoir une cotation du niveau de
douleur.
Cette évaluation, ainsi que les moyens antalgiques mis en œuvre
pour la réalisation du soin, doivent faire l’objet d’une
traçabilité, en particulier lorsque les soins sont répétés.
Enfin, si au décours du soin l’enfant se plaint, s’agite, qu’il
s’agisse de douleur ou d’anxiété, il est nécessaire d’arrêter le
soin, de réévaluer la situation et de corriger les mesures
antalgiques et anxiolytiques mises en œuvre.
Les moyens médicamenteux
L’utilisation de moyens médicamenteux peut s’avérer nécessaire dans
la réalisation des soins, même courants.
Les traitements vont dépendre de l’intensité de la douleur du
soin, mais aussi de l’anxiété du patient, de son vécu antérieur
lors du même soin ou d’un autre soin.
Peuvent être utilisés comme antalgiques spécifiques pour les
gestes :
- – Les analgésiques locaux : la crème Emla® ou
son générique (Anesderm Gé®) sont connus pour tous les
gestes invasifs nécessitant une effraction cutanée. Le gel de
xylocaïne, le spray ou la nébulisation au masque de xylocaïne sont
recommandés par exemple immédiatement avant la pose d’une sonde
naso-gastrique [1].
- – Le MEOPA : mélange équimolaire de protoxyde d’azote et
d’oxygène. Ce gaz permet une analgésie de surface et une
anxiolyse. Il est très efficace pour des soins entraînant des
douleurs modérées. Il présente le double intérêt de présenter
une rapidité d’action et une réversibilité rapide de ses effets.
Il est facile d’utilisation, ne nécessite pas de mise à jeun,
doit être mis en œuvre par un personnel spécifiquement formé, en
particulier chez les jeunes enfants qui refusent parfois le masque.
Il nécessite qu’on soit en relation avec l’enfant pour en
mesurer l’efficacité et la survenue d’éventuels effets secondaires
(somnolence, nausées, impression désagréable sont les plus
fréquentes). Ce produit utilisé depuis plus de 15 ans a
largement fait la preuve de son efficacité (10 à 30 % d’échecs ont
été observés) dans de nombreuses situations de soin, et de son
innocuité lorsque toutes les conditions d’une administration
correcte sont réunies. Il est recommandé pour « tout acte
comportant une effraction cutanée (en association avec une
anesthésie locale), pose de perfusion, ponction veineuse, ponction
lombaire, myélogramme, injection intra-articulaire ; sondage
vésical ; soin dentaire ; pansement de brûlure peu étendue et peu
profonde » [1]. Il peut également trouver sa place pour la
pose de sonde gastrique. Il peut aussi être utilisé lors des
endoscopies bronchique et digestive, des biopsies rénale, hépatique
ou musculaire. Toutefois, il s’agit-là d’indications qui peuvent
nécessiter d’autres moyens antalgiques.
Sa sortie de la réserve hospitalière devrait en développer
l’utilisation en médecine de ville, en soins dentaires, à domicile
et dans les établissements médico-sociaux.
- – la morphine : un bolus de morphine pour un geste
douloureux invasif ou non (la toilette par exemple) peut être
prescrit. Ceci est d’autant plus facile lorsque l’enfant bénéficie
d’un traitement par pompe d’analgésie contrôlée ou PCA.
- – les anxiolytiques : les benzodiazépines, hydroxyzine
(Atarax®).
En fonction de l’état d’anxiété du patient, de la présence ou
non d’une phobie, un recours aux anxiolytiques peut être envisagé.
Toutefois, dans les cas les plus habituels, la composante anxieuse
de la douleur pourra largement être prévenue ou prise en charge par
les techniques d’hypnose, de distraction ou de relaxation.
Quel que soit le ou les traitement(s) médicamenteux utilisé(s),
il est important lors d’un soin que la douleur de fond soit
soulagée. Dans le cas contraire, il est trop souvent constaté un
échec du traitement mis en place pour le geste et la constitution
d’une mémoire négative par la suite.
Des moyens médicamenteux plus importants peuvent être
nécessaires en fonction du caractère particulièrement douloureux
d’un soin (pansement, mobilisation d’un enfant polytraumatisé par
exemple) ou en fonction de l’état d’anxiété, voire de phobie de
certains enfants. La kétamine [1] permettant une
sédation-analgésie plus puissante, voire une anesthésie générale,
peut alors être indiquée. Elle est utilisée dans le cadre d’une
hospitalisation.
Les moyens non médicamenteux
Moyens physiques et physiologiques
- – Solution sucrée et succion et allaitement maternel
chez le nourrisson jusqu’à 4 mois. Les recommandations de
bonnes pratiques préconisent la généralisation et l’intégration à
la prescription quotidienne de l’utilisation des solutions sucrées
associées à la succion dans les services de maternité comme de
néonatologie. Ce moyen antalgique est efficace pour la douleur
provoquée par des ponctions veineuses et capillaires. Un délai de
2 minutes entre le début de la succion sucrée et le geste
douloureux doit être respecté afin d’obtenir une analgésie
optimale. La durée de l’analgésie sucrée est de 5 à
7 minutes. Il est conseillé de maintenir une succion
pendant toute la durée du geste douloureux. La solution sucrée
peut être réadministrée en cas de besoin. Il n’y a pas
d’épuisement avec le temps chez un même enfant.
- – Le massage de la zone qui va être piquée ou le massage
d’une zone à distance lors de la réalisation d’un pansement s’avère
efficace, car il met en œuvre la théorie du « gate control » d’une
part, et une action distractive d’autre part. Enfin, il établit une
relation de confiance entre l’enfant et l’adulte. Il est
important d’obtenir l’adhésion de l’enfant pour réaliser ce geste.
Une étude récente vient d’ailleurs de mettre en évidence
l’efficacité du simple toucher sur la douleur [22].
- – Le froid : dans une étude publiée en 2006 [23], les
auteurs ont évalué l’efficacité de la cryothérapie locale lors des
injections intramusculaires chez des enfants de 5 à 12 ans
capables de s’autoévaluer. Dans le groupe « cryothérapie », les
enfants étaient informés qu’un glaçon de 2 à 3 cm serait placé
sur le site d’injection, sur le muscle fessier, pendant
30 secondes avant l’injection. Les résultats mettent en
évidence l’efficacité de cette méthode en comparaison du groupe
témoin (respectivement 26,3 et 83,3) pour lesquels la réalisation
de ce geste était classique.
- – Le chaud peut être utile pour dilater les veines par
exemple, ce qui facilitera indirectement le prélèvement veineux ou
la pose de perfusion par exemple [24], mais aussi pour décoller un
adhésif en douceur.
Les méthodes cognitivo-comportementales
Plusieurs méthodes de distraction, de relaxation, d’information par
le jeu ou de déconditionnement pour les enfants présentant des
états phobiques des soins sont utilisables.
Ces méthodes utilisant des moyens ludiques doivent être
différenciées des moyens de distraction ou d’hypno-analgésie
utilisés au cours du soin. Leur utilisation avant le soin pour
informer l’enfant ou après le soin pour le féliciter ou le
récompenser sont intéressantes. Néanmoins, comme l’ont mis en
évidence T. Moreaux et P. Thibault, leur efficacité lorsqu’elles
sont utilisées seules n’est pas suffisante pour éviter la douleur
au moment du soin [25].
Les méthodes psychocorporelles
Les méthodes psychocorporelles telles que l’hypnose et ses
dérivées, sophrologie et distraction [26, 27] ainsi que les
relaxations ont complètement leur place dans l’arsenal des moyens
de prévention et d’accompagnement des enfants devant subir des
soins douloureux ou stressants. Elles peuvent être utilisées seules
ou en complément des moyens cités préalablement.
Ces méthodes se fondent sur les techniques d’hypnose qui
permettent de distraire l’esprit de ce qui fait peur, fait mal, est
anxiogène en le focalisant sur une occupation qui lui plaît.
Les techniques disponibles sont extrêmement nombreuses. Leur
choix dépend de l’âge de l’enfant – les distractions pour les plus
jeunes, l’hypno-analgésie et la relaxation pour les plus grands –
mais aussi de ses goûts et de son canal de communication
préférentiel.
L’avantage de ces techniques c’est que les enfants et
adolescents y adhèrent rapidement et parviennent en quelques
séances à se les approprier, ce qui favorise par là-même leur
autonomie.
Comme pour les moyens médicamenteux, il est important que le
soignant favorise la mise en œuvre de ces méthodes avant de
démarrer le soin et qu’il s’assure de son efficacité tout au long
du déroulement du soin. Les parents peuvent tout à fait
contribuer à cette mise en place.
Ces méthodes font désormais partie intégrante des
recommandations de bonnes pratiques [1, 28].
Mise en œuvre des moyens disponibles
Quelques précautions d’emploi permettent d’assurer une prévention
très efficace de la douleur provoquée par les soins.
L’association des moyens disponibles [1, 28]
Il est souhaitable d’associer les moyens entre eux.
Ces associations concernent les moyens médicamenteux et non
médicamenteux. Cela a l’avantage de multiplier l’offre qui peut
être proposée au patient et doit permettre de trouver pour chaque
situation une association adaptée.
Le respect des délais d’efficacité des moyens mis
en œuvre
Il est essentiel d’anticiper la mise en œuvre des moyens de
prévention, qu’ils soient médicamenteux ou non médicamenteux, et
d’en respecter le délai d’efficacité avant de débuter le soin et
pendant toute sa durée.
Les difficultés à la mise en œuvre
des moyens de prévention
Bien que tous ces moyens existent et soient recommandés, des
difficultés demeurent pour les mettre en œuvre.
La disponibilité des moyens
Certains moyens comme le MEOPA ne sont pas encore disponibles dans
tous les lieux de soins, ce qui ne permet pas un accès équitable de
tous les enfants aux moyens de prévention existants.
Le manque de preuves pour certains moyens
Les moyens non pharmacologiques ont longtemps été considérés comme
des « petits moyens » dont l’efficacité ne pouvait pas être prouvée
en médecine. Désormais, grâce en particulier aux incitations des
différents plans de lutte contre la douleur gouvernementaux, de
plus en plus de techniques font l’objet de recherches au cours de
différents soins, permettant ainsi d’identifier ce qui peut être
mis en œuvre selon les contextes. Ces recherches doivent
toutefois se poursuivre.
La complexité des situations
Malgré les connaissances, les moyens antalgiques disponibles,
certaines situations rendent le travail des soignants difficile.
Ainsi, il est nécessaire de parvenir à adapter son langage et son
comportement à l’âge réel de l’enfant, mais aussi à tenir compte
d’une éventuelle régression de l’enfant lorsqu’il est malade.
Pour bon nombre de soignants, en particulier les plus jeunes, il
n’est pas aisé de travailler en présence des parents.
Lorsque l’enfant à peur, qu’il est paniqué, les moyens qui
devraient être mis en œuvre peuvent paraître démesurés à certains
professionnels.
Les différences de point de vue entre le personnel et les
parents peuvent rendre le dialogue entre adultes difficile, lorsque
les parents pensent que leur enfant doit être un petit dur ou que
leur culture implique que le petit garçon doive être capable de
supporter la douleur.
Enfin, l’évaluation de la douleur et de l’efficacité des mesures
antalgiques est complexe, lorsque l’enfant présente des troubles
cognitifs, psychiatriques ou un handicap.
La formation des professionnels
La formation des professionnels de santé est un point constant dans
les plans de lutte contre la douleur. Dans le contexte de la
douleur provoquée par les soins, cette formation reste
insuffisante, en particulier en ce qui concerne les conséquences de
la douleur, les moyens non pharmacologiques et l’ensemble des
conditions de réalisation des soins. Concernant ces deux derniers
points, les soignants ont souvent tendance à en minimiser les
effets et à penser qu’ils ne nécessitent pas de formation
spécifique.
Les résistances des professionnels
Nul ne supporte de voir un enfant souffrir. Pourtant même parmi les
personnels de soins, les sensibilités et la capacité à être en
empathie avec l’enfant sont variables d’un individu à un autre et
la mise en œuvre des mesures préventives demeure encore difficile
dans certains contextes de soins.
Les responsabilités des professionnels de santé
Rappel de la loi
Depuis mars 2002, dans le cadre de la loi relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé [29], il est
inscrit dans le code de la santé publique que :
« En toutes circonstances, la douleur doit être prévenue,
soulagée et traitée ».
Ceci signifie que toutes les personnes, quels que soient leur
âge, leur condition, leur état (malade ou non) peuvent bénéficier
des moyens de prévention, de soulagement et de traitement existants
concernant leurs douleurs.
Compte tenu de l’avancée des connaissances, des recommandations
récentes concernant l’enfant et de l’évolution des moyens
thérapeutiques, tout enfant doit pouvoir désormais bénéficier de la
mise en œuvre de l’ensemble des moyens disponibles en France.
La responsabilité professionnelle individuelle est engagée
Qu’il soit médecin, infirmier, puéricultrice, sage-femme,
kinésithérapeute ou auxiliaire de puériculture, lorsqu’il exerce sa
fonction, nul n’est censé ignorer la loi. Sa responsabilité civile,
mais aussi pénale et administrative est en toute circonstance
engagée. Il existe dorénavant une jurisprudence concernant la
condamnation d’un établissement hospitalier pour insuffisance de
mise en œuvre de moyens de soulagement d’un patient.
Compte tenu de l’évolution de la loi et des recommandations, il
est utile de mesurer qu’une plainte concernant l’insuffisance de
mise en œuvre des moyens de prévention de la douleur provoquée par
les soins pourrait aboutir. Il existe dans ce domaine
dorénavant la possibilité de plaider l’obligation de moyens à
défaut de l’obligation de résultats.
La prévention de la douleur provoquée
par les soins : une démarche collective,
une démarche individuelle
La prévention et la prise en charge des douleurs provoquées par les
soins chez le nouveau-né, l’enfant et l’adolescent nécessitent à la
fois une réflexion collective au sein des équipes et un
positionnement individuel de chaque soignant au moment de la
réalisation des soins.
Collectivement, il est nécessaire de :
- – identifier les gestes douloureux réalisés dans le
service, les outils d’évaluation disponibles et adaptés aux
patients accueillis, les moyens antalgiques adaptés et disponibles
pour les soins réalisés ;
- – réfléchir et déterminer la conception des soins dans
le service ou l’unité de soin en fonction des obligations légales,
des recommandations, mais aussi des positions éthiques déterminées
collectivement ;
- – s’interroger sur les pratiques, la nécessité des
gestes, leur répétitivité ;
- – former les personnels à l’identification, l’évaluation
de la douleur provoquée, la connaissance et la mise en œuvre des
moyens antalgiques médicamenteux et non médicamenteux,
l’organisation du travail et de l’ensemble des moyens disponibles
afin que cette prévention soit effective ;
- – créer des « arbres décisionnels » pour les soins
réalisés dans l’unité, disponibles pour tous les soignants afin
qu’ils puissent réaliser les soins en fonction des situations
qu’ils rencontrent ;
- – choisir les matériels préconisés lorsqu’ils existent,
impliquer les personnes qui réalisent les soins dans le choix de
ces matériels (pour mobiliser les patients, pour les piquer, etc.).
Ne pas se limiter à une logique comptable, interpeller les
décideurs sur l’intérêt du patient ;
- – évaluer les pratiques par la réalisation d’évaluation
des pratiques professionnelles, d’audits, d’enquêtes de
satisfaction ;
- – réaliser des travaux de recherche sur l’efficacité des
moyens de prévention de la douleur, le développement de moyens
nouveaux, etc.
Individuellement, pour chaque soin, le soignant peut se servir
de ce guide pour répertorier l’ensemble des mesures dont il
dispose pour réaliser un soin exempt de douleur :
- – indication du geste ;
- – comportement du soignant ;
- – information du patient, de son entourage ;
- – évaluation de la douleur avant, pendant et après le
soin ;
- – détermination des moyens antalgiques adaptés au geste
;
- – présence des parents, d’une tierce personne ;
- – organisation : anticipation, respect de l’efficacité
des moyens antalgiques, travail en binôme ;
- – installation de l’enfant et de son entourage, du
soignant, environnement ;
- – choix d’un matériel adapté ;
- – dextérité, maîtrise du geste ;
- – traçabilité de l’évaluation de la douleur et des
moyens antalgiques mis en œuvre.
Conclusion
La douleur provoquée par les soins constitue chez les enfants une
des principales peurs de l’hôpital. Cette part de douleur est
inutile, pourvoyeuse d’anxiété et peut mener à une phobie des soins
responsable d’un retard au diagnostic ou aux traitements, y compris
à l’âge adulte. Il est encore très difficile d’évaluer la part
que représentent ces douleurs provoquées par les soins dans le vécu
douloureux des jeunes patients : 10, 20, 40, 50 % ou plus ?
Ce qui est certain, c’est que ces douleurs, trop souvent
encore négligées par les soignants, peuvent être très fortement
atténuées, voire totalement supprimées. Les moyens d’y
parvenir existent. Ils doivent encore être intégrés dans les
recommandations d’évaluation de la qualité des soins. Pour un
soignant, accepter l’idée que l’on peut prévenir les douleurs
constitue un état d’esprit, une démarche préalable à toute
réalisation d’un soin. Cette démarche permet de mettre en œuvre un
ensemble de moyens qui, associés les uns aux autres, vont créer un
environnement favorable à la réalisation des soins en toute
sécurité pour l’enfant
En 2009, les enfants doivent pouvoir être soignés dans tous les
secteurs de soins sans craindre les douleurs provoquées par les
soins.
Références
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chronique chez l’enfant. Recommandations et argumentaires
disponibles sur
www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Recommandations-de-bonne-pratique/15
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Pour en savoir plus
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2000.
34 Thibault-Wanquet Pascale. Les aidants naturels auprès de
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soin. Paris : Editions Elsevier-Masson, 2008.
35 Celestin L’hopiteau I, Thibault-Wanquet P. Guide des
pratiques psychocorporelles, pour une relation d’aide et de soin –
Paris - Elsevier-Masson 2006 ISBN 2-294-02053-7.
36 Groupe douleur du Centre de Soins Antoine de Saint Exupéry. «
Le temps d’une toilette, prévention et prise en charge de la
douleur lors de la toilette et des soins de manutention de l’enfant
et du jeune polyhandicapé » – DVD – 2008 disponible au CNRD –
Hôpital A. Trousseau, 26, avenue Arnold Netter – Paris (75012).
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