ARTICLE
Auteur(s) : Véronique Hentgen
Service de pédiatrie, Centre hospitalier de Versailles, Centre
de référence des maladies auto-inflammatoires de l’enfant, 177 rue
de Versailles, 78150 Le Chesnay
La fièvre est un symptôme majeur d’un grand nombre de
pathologies de l’enfant : il s’agit d’un signe objectif et
facilement mesurable. Au cours de sa vie, l’enfant va contracter de
nombreuses pathologies qui génèrent de la fièvre ce qui rend la
notion de fièvre « à répétition » difficile à appréhender
en pédiatrie.
Le signe d’alerte d’une fièvre récidivante est habituellement
donné en premier lieu par les parents : ceux-ci trouvent que
la fièvre revient « trop souvent » pour être normale.
Mais cette notion est dépendante de l’anxiété et de l’état d’esprit
de la famille. Effectivement la fièvre de l’enfant génère trop
souvent une angoisse excessive et peut entraîner une demande
d’explorations invasives et inutiles, alors que le plus fréquemment
elle s’intègre dans le parcours normal de l’enfant qui se
familiarise avec son environnement antigénique.
Toute la difficulté de notre rôle de médecin de l’enfant sera
donc de rassurer les familles lorsque la fièvre signe les
infections banales de la petite enfance, mais aussi de dépister les
rares cas où la fièvre qui revient est effectivement un
avertissement d’une pathologie plus grave qui nécessite une
attention, si ce n’est un traitement particulier.
Cet article s’efforce de donner une démarche clinique devant un
enfant qui souffre d’une fièvre qui revient « trop
souvent » sans pour autant évoquer le diagnostic d’une fièvre
récurrente héréditaire chez chacun de nos patients qui ont eu plus
de 3 épisodes de fièvre inexpliqués dans leur vie.
Définitions
Fièvre récurrente
La fièvre récurrente est caractérisée par des épisodes de fièvre de
durée spontanément limitée dans le temps, séparés par des
intervalles d’apyrexie, se reproduisant pendant des mois voire des
années. Afin de pouvoir retenir le diagnostic de fièvre récurrente,
il faut en plus que ces épisodes fébriles soient d’étiologie
unique.
Fièvre récidivante (ou fièvre à répétition)
Toutes les fièvres ne répondant pas à tous les critères de la
définition de fièvre récurrente sont à considérer comme des fièvres
récidivantes (ou fièvres à répétition).
Première étape : affirmer le caractère récurrent ou
non de la fièvre « qui revient »
Interrogatoire et anamnèse
L’interrogatoire d’un enfant qui présente des fièvres à répétition
est une étape essentielle dans la démarche diagnostique. Pour un
certain nombre d’entre eux – et avec un peu d’habitude – un
diagnostic peut être posé dès cette phase de la consultation.
L’interrogatoire s’efforce donc de retrouver un certain nombre
d’éléments indispensables à l’orientation diagnostique.
Faire préciser aux parents les caractéristiques des épisodes
fébriles en insistant sur :
- – Leur date d’apparition (avant ou après 1 an de
vie ; reliée aux vaccinations ou non, entrée en crèche,
etc.).
- – Leur nombre depuis la naissance de l’enfant.
- – La stéréotypie ou non des épisodes observés.
- – La recherche de signes d’accompagnement au cours de la
fièvre (rhinite, toux, symptômes ORL, aphtes, douleurs,
adénopathies, etc.).
- – Leur caractère spontanément limité dans le temps ou
non.
L’interrogatoire s’efforce ensuite de rechercher des symptômes
en dehors des épisodes fébriles qui pourraient aider à orienter
vers une pathologie particulière. De même, l’établissement d’une
courbe de croissance est indispensable à ce stade de la démarche
diagnostique.
Examen clinique et examens complémentaires
L’examen clinique de l’enfant doit idéalement être fait pendant et
en dehors d’un épisode de fièvre. De la même manière, certains
examens complémentaires devraient être effectués pendant l’épisode
fébrile, alors que d’autres devraient l’être plutôt en dehors de la
fièvre (tableau 1). Ces examens ne sont
pas exhaustifs et doivent être complétés par des examens plus
spécifiques (échographie abdominale ou rénale par exemple) au
moindre signe d’appel et d’orientation après cette 1re
étape diagnostique.
Tableau 1 Bilan minimal à effectuer en dehors et
pendant une poussée fébrile
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Bilan minimal à effectuer pendant une poussée fébrile
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Bilan minimal à effectuer en dehors d’une poussée
fébrile
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NFS, plaquettes
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NFS, plaquettes
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CRP (± procalcitonine)
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CRP
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Hémoculture
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VS (à jeun)
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ECBU
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Iono sang, urée, créat
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Radiographie de thorax
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Bilan hépatique complet
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IgG, A, M
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± bilan immunitaire de débrouillage (sérologies vaccinales,
complément, phénotypage lymphocytaire, étude du PNN)
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Éliminer toutes les pathologies qui ne sont pas des fièvres
récurrentes
Cette première étape permettra de poser dans la majorité des cas un
diagnostic et d’éliminer un certain nombre de pathologies
responsables de fièvre à répétition, telles que :
- – Infections ORL à répétition.
- – Viroses banales récurrentes (crèche).
- – Malformation urinaire passée inaperçue.
- – Abcès profond.
- – Endocardite ou autre maladie infectieuse.
- – Infections récidivantes sur terrain particulier
(déficit immunitaire ou neutropénie cyclique par exemple).
- – Maladie tumorale.
Affirmer le caractère récurrent de la fièvre
À ce stade du raisonnement et après élimination des pathologies
citées ci-dessus, il est licite de se poser la question de savoir
si l’enfant n’est pas atteint d’une fièvre récurrente : afin
de pouvoir retenir cette dernière, une condition supplémentaire
doit être remplie : l’épisode fébrile doit être spontanément
limité dans le temps. L’observation de cette condition nécessite de
laisser évoluer un épisode fébrile sans intervention thérapeutique
extérieure en dehors d’un traitement symptomatique de la fièvre.
Pour certains parents, cette phase d’observation est trop anxiogène
pour être faite à domicile. Une hospitalisation peut donc être
proposée en définissant clairement le but et la conduite à tenir
aux parents et à l’équipe soignante. L’avantage d’une telle
hospitalisation est aussi d’observer la réalité des symptômes
décrits et de dépister des signes cliniques qui seraient passés
inaperçus jusqu’alors.
Deuxième étape : affirmer le caractère auto-inflammatoire
de la fièvre récurrente
La notion de maladie auto-inflammatoire est apparue dans la
littérature après la découverte des gènes impliqués dans les
fièvres récurrentes héréditaires. Il s’agit d’un groupe de maladies
pour lesquels il existe un dérèglement du système immunitaire
« archaïque », c’est-à-dire de la première réponse
immunitaire non spécifique. Cette anomalie se situe principalement
au niveau des monocytes et polynucléaires neutrophiles et se
traduit par une stimulation excessive de ces derniers. Par
définition, un malade atteint d’une maladie auto-inflammatoire ne
produit ni des auto-anticorps spécifiques, ni des lymphocytes
activés par un antigène spécifique. En pratique, il n’existe pas de
test spécifique pour retenir le diagnostic de maladie
auto-inflammatoire dont le domaine est très vaste (figure 1). Néanmoins, la
présence d’un syndrome inflammatoire non spécifique (élévation de
la CRP et polynucléose neutrophile) en l’absence de marqueurs
d’auto-immunité ou auto-réactivité T permet de s’orienter vers le
caractère auto-inflammatoire de la symptomatologie.
Par ailleurs, pour affirmer le diagnostic de fièvre récurrente
auto-inflammatoire, l’inflammation doit spontanément régresser en
dehors des épisodes fébriles.
Troisième étape : orienter le diagnostic vers une fièvre
récurrente héréditaire (FRH)
L’interrogatoire s’efforce de trouver des facteurs de risque ou des
signes cliniques permettant d’orienter le diagnostic vers une des
quatre fièvres récurrentes héréditaires actuellement connues :
fièvre méditerranéenne familiale, CAPS (pathologies liées à la
cryopyrine), HIDS (syndrome d’hyper IgD) et TRAPS (pathologies
liées au récepteur du TNF) ; ainsi que des critères cliniques
qui permettraient d’orienter le diagnostic vers une pathologie
exclusivement pédiatrique, sporadique, non héréditaire : le
syndrome de Marshall ou PFAPA.
L’interrogatoire de la première étape a déjà permis d’établir un
certain nombre de critères tels que les caractéristiques détaillées
de la fièvre, néanmoins à ce stade de la démarche diagnostique
d’autres données sont indispensables.
L’arbre généalogique détaillé doit être tracé à cette phase de
la consultation en s’efforçant de relever les origines du patient
(sans omettre la question cruciale sur les ascendants, nécessaire
parfois jusqu’à la 3e génération). En dehors de la
présence de fièvres inexpliquées chez d’autres membres de la
famille, il faut rechercher des cas d’insuffisance rénale, des
maladies inflammatoires du tube digestif (Crohn et rectocolite
hémorragique), des surdités ou autres atteintes neurosensorielles,
un retard mental, des maladies articulaires ou autres pathologies
pouvant évoquer une maladie auto-inflammatoire – toutes ces
pathologies pouvant être liées à une des FRH actuellement
connues.
À partir de ce stade, la démarche diagnostique diffère en
fonction de l’origine du malade. En cas d’origine méditerranéenne
de l’enfant et en présence d’une « vraie » fièvre
récurrente auto-inflammatoire et d’au moins 4 à 6 épisodes de
fièvres inexpliquées, il est licite de demander une génétique à la
recherche d’une mutation dans le gène MEFV, gène impliqué dans la
fièvre méditerranéenne familiale. En fonction du résultat de cette
génétique ainsi que du remplissage ou non des critères cliniques
simplifiés de Livneh (tableau 2) qui ne
sont applicables que pour une population originaire méditerranéenne
avec prévalence élevée de la maladie, le diagnostic de fièvre
méditerranéenne familiale est retenu ou rejeté. Pour
l’interprétation détaillée des résultats de la génétique combinés
aux critères cliniques de Livneh, le lecteur peut se reporter à la
figure 2.
Pour les enfants qui n’ont pas d’ascendance méditerranéenne, la
fièvre méditerranéenne familiale est exceptionnelle, ce qui fait
que le test génétique de la FMF ne doit pas être effectué en
première intention dans cette population. Par ailleurs, les
critères cliniques de Livneh ne sont pas validés dans une
population à faible prévalence de FMF, ce qui les rend obsolètes
dans une population non méditerranéenne. La démarche diagnostique
dans cette population se fonde donc sur d’autres critères qui sont
détaillés dans la figure
3. Cet arbre de conduite à tenir est aussi applicable à un
enfant d’origine méditerranéenne pour lequel on a rejeté le
diagnostic de FMF et évoqué le diagnostic de fièvre récurrente
ayant une autre origine. Par ailleurs, à ce stade du raisonnement
doit intervenir la possibilité d’être en présence d’un enfant
atteint d’un PFAPA. Les critères cliniques de ce dernier sont
détaillés dans le tableau 3.
Tableau 2 Critères de Livneh pour le diagnostic de la
maladie périodique
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Critères majeurs
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Péritonite (généralisée)
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Pleurite (unilatérale) ou péricardite
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Monoarthrite (hanche, genou, cheville)
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Fièvre isolée
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Critères mineurs
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Attaques incomplètes sur un ou plusieurs sites :
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Abdomen
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Poumon
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Articulation
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Douleur des jambes induite par effort
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Réponse à la colchicine
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Diagnostic positif de fièvre méditerranéenne familiale*
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*Présence d’au moins 1 critère majeur, ou au moins 2
critères mineurs au cours de chaque épisode fébrile.
Tableau 3 Critères cliniques d’un syndrome de Marshall
(ou PFAPA). Diagnostic positif de PFAPA si les 6 critères majeurs
sont remplis
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I
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Fièvre récurrente périodique avec un âge de début précoce (entre
12 mois et 5 ans)
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II
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- Présence d’au moins un des trois signes suivants, en l’absence
de toute atteinte des voies respiratoires supérieures :
- a) Stomatite aphteuse
- b) Adénopathies cervicales
- c) Pharyngite
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III
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Présence de marqueurs d’inflammation pendant les accès
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IV
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Exclusion d’une neutropénie cyclique, ainsi que des autres
syndromes récurrents
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V
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Enfant totalement asymptomatique en dehors des accès
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VI
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Développement psychomoteur et croissance normale
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Conclusion
La démarche diagnostique devant une fièvre récurrente est complexe.
Notre rôle en tant que médecin de l’enfant est de dépister les
rares cas de fièvres récurrentes héréditaires, sans pour autant
oublier qu’un enfant normal qui entre en collectivité a de
multiples raisons pour souffrir d’une fièvre à répétition. Le
médecin confronté à ces fièvres a la lourde tâche de trouver le
juste milieu entre banaliser le symptôme observé et faire des
explorations invasives – et chères – afin de poser coûte que coûte
un diagnostic de FRH. Le problème devient encore plus complexe si
on considère qu’un certain nombre d’enfants sont atteints d’une
réelle fièvre récurrente auto-inflammatoire pour laquelle la
génétique est non contributive. Seul un suivi prolongé et attentif
permettra éventuellement à ces enfants d’accéder à un diagnostic,
mais le problème du traitement pour ces enfants n’est pas prêt
d’être résolu dans un avenir proche.
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