ARTICLE
Auteur(s) : Pascale
Modaï
12 rue de la Pompe, 75116 Paris
En France, les prévalences de l’obésité et du surpoids sont
actuellement estimées respectivement à 3 % et 12 % [1].
Les campagnes de sensibilisation de la population, des médecins
scolaires et du corps médical en général amènent de plus en plus de
parents à consulter pour un problème de surpoids réel ou non de
leurs enfants.Comme souvent en médecine et particulièrement
concernant l’obésité, le médecin doit faire face à une multitude de
situations. Cette prise en charge complexes, nous montre nos
limites et nous met souvent en échec, ce qui est évidemment
difficile à vivre. Néanmoins, nous pouvons aider les enfants et les
parents en ayant toujours en tête que le plus important est de ne
pas nuire, en particulier ne pas induire de troubles du
comportement en général et alimentaire en particulier.
La première consultation
La première consultation est essentielle pour établir le contact et
commencer à construire une relation durable avec l’enfant et sa
famille. Elle est toujours longue (idéalement 45 à 60 minutes) car
il faut prendre le temps d’écouter l’histoire du patient,
comprendre ce qui amène à consulter et évaluer la situation. Cette
prise de contact est fondamentale, car si la relation ne s’établit
pas, le patient ne reviendra pas.
Interrogatoire
Nous nous trouvons presque toujours face à des parents et des
enfants anxieux qu’il va falloir interroger de façon précise mais
non intrusive pour ne pas les blesser ni les mettre en difficulté.
S’ils ont déjà consulté d’autres médecins, l’échec des prises en
charge antérieures les rend encore plus inquiets, méfiants et
culpabilisés.
En cas de divorce, il est très utile de voir l’enfant avec
chacun des parents mais cela n’est pas toujours possible. Dans tous
les cas on évitera de critiquer ce qui se passe chez le parent qui
n’assiste pas à la consultation.
Les parents arrivent souvent culpabilisés, pensant que si leur
enfant a un problème de surpoids c’est qu’ils n’ont pas su quoi
faire pour l’éviter. On peut d’ailleurs s’interroger sur les
conséquences de la surmédiatisation de l’obésité et de la
répercussion sur les patients et leur entourage des « conseils
nutritionnels » de prévention qui fleurissent chaque jour.
Répéter à longueur de temps des recommandations nutritionnelles,
en ignorant que les causes de l’obésité sont multiples, peut
laisser penser qu’il suffirait de suivre ces consignes pour éviter
l’apparition d’une obésité, ce qui est loin d’être le cas. Il est
maintenant établi que l’origine de l’obésité est multifactorielle,
résultat de l’interaction entre la génétique et l’environnement.
L’environnement obésogène dans lequel nous vivons nécessite un
terrain génétiquement prédisposé pour se révéler [2].
Il arrive aussi fréquemment que la demande dépasse la prise en
charge nutritionnelle et que lors de l’interrogatoire apparaisse un
dysfonctionnement familial majeur qui ne peut se régler par un
conseil diététique. Il faut donc poser des questions le plus
ouvertes possibles, sans jugement de valeur, en expliquant bien que
l’objectif est de comprendre et non pas de juger. À l’issue de
l’interrogatoire on essayera d’évaluer la part de la
génétique, celle de l’environnement, l’histoire pondérale et la
motivation.
La part de la génétique
On cherchera un terrain familial prédisposant en calculant l’IMC
des parents, en recherchant une éventuelle obésité familiale. On
n’oubliera pas de demander aux parents s’ils suivent un régime (ou
s’ils « font attention », les termes sont à manier avec
prudence) pour maintenir ce poids.
On recherchera également des facteurs de risque
cardiovasculaires familiaux (diabète, dyslipidémie, HTA).
La part de l’environnement
Pour comprendre le mode de vie de l’enfant ou de l’adolescent, les
questions porteront autant sur le comportement alimentaire que sur
l’activité physique et la sédentarité.
- – Sur le plan alimentaire : les principales erreurs
retrouvées sont la déstructuration du rythme alimentaire, les
grignotages, une alimentation dense en calories, des excès de
boissons sucrées (sodas ou jus de fruits). Il arrive aussi que
l’alimentation soit diversifiée, équilibrée mais que l’enfant mange
de grosses quantités. Les parents disent « il mange beaucoup,
il a toujours faim ». Cette hyperphagie qui surprend et
inquiète les parents peut être parfaitement normale, l’enfant
cherchant simplement à atteindre le poids pour lequel il est
programmé. Mais la restriction que l’on pourrait lui imposer risque
d’induire des troubles du comportement alimentaire et accentuer
alors la prise de poids. Chez les jeunes filles on retrouve souvent
des phases de régimes restrictifs ou fantaisistes alternant avec
des périodes d’impulsions alimentaires.
- – Sur le plan de l’activité physique et de la
sédentarité : il faut évaluer le temps de sédentarité qui est
souvent très important soit pour jouer (à l’ordinateur, à la
console de jeux) ou regarder la télévision mais aussi, surtout chez
les plus grands, pour faire les devoirs, préparer des examens. Dans
l’interrogatoire d’activité physique, il est important de savoir si
la famille est plutôt « active » ou
« sédentaire » : on interrogera les parents sur les
activités du week-end (inscription dans un club de sport, balades
en famille, vélo, marche…) et s’ils pratiquent une activité
avec leur enfant.
Il est parfois difficile de connaître la vérité, les réponses
des parents et des enfants n’étant pas toujours homogènes. Il faut
savoir rester neutre et ne pas donner lieu à un conflit dans le
bureau de consultation. Pour les adolescents, il est bon de pouvoir
discuter avec eux sans les parents.
L’histoire pondérale
L’analyse de l’évolution du poids depuis la naissance est un
élément incontournable même si elle prend du temps. Avant de tracer
les courbes, il est intéressant d’écouter l’avis des parents
(« il a toujours été rond ou gros ; elle a grossi depuis
son entrée au collège »…) voire celui de l’enfant.
On évaluera si l’enfant ou l’adolescent est en train de prendre
du poids (phase dynamique) ou s’il a toujours été en surpoids et
qu’il est en phase stable. On reconstituera les courbes de poids,
de taille et de corpulence (IMC) à partir du carnet de santé pour
voir l’évolution. Généralement les données du carnet de santé sont
parcellaires après les deux premières années ce qui rend le tracé
des courbes approximatif. Malgré tout, il est très important car il
permet de situer l’antériorité et l’importance du surpoids. Il
montre également si l’enfant ou l’adolescent a une courbe régulière
qui le mène à atteindre le poids pour lequel il est programmé ou
s’il est dans une phase de prise de poids accélérée pour laquelle
on cherchera une explication (changement de rythme de vie, puberté
par exemple). La situation est très différente si le patient est
depuis toujours dans la partie supérieure de la zone
« normale », qu’il ne change pas de couloir ou si au
contraire il est en train de prendre du poids de manière
rapide.
On recherchera un rebond précoce d’adiposité, facteur de risque
d’obésité, et une cassure de la courbe de taille qui justifie de
rechercher une obésité secondaire [3].
La motivation
Pour évaluer la motivation de l’enfant mais aussi celle des parents
qui sont des acteurs indispensables de la prise en charge, il faut
comprendre ce qui a amené à consulter (moquerie à l’école, problème
vestimentaire, difficultés à faire du sport, demande du médecin
traitant ou de la médecine scolaire) et de qui vient la demande. La
situation est différente selon que ce sont les parents inquiets qui
sont demandeurs ou que l’enfant lui-même souhaite une prise en
charge.
On demandera à l’enfant s’il sait pourquoi il est venu consulter
et surtout ce qu’il attend de nous en l’impliquant dans cet
interrogatoire où la relation se noue. Il faut créer une relation
de confiance avec l’enfant ou l’adolescent et le(s) parent(s)
accompagnateur(s) qui n’ont pas toujours les mêmes attentes envers
le praticien.
Concernant les filles, il faut faire attention à la projection
de la mère surtout si elle-même a (ou a eu) un problème de
poids.
Examen clinique
Lors de la première consultation, l’examen clinique doit veiller à
ne pas heurter le patient. S’il ne veut pas se déshabiller, être
examiné ou pesé il faut respecter son choix.
L’examen clinique comprend la mesure de la taille, du poids, du
tour de taille et éventuellement de la pression artérielle (souvent
plus élevée lors de cette première consultation). Une balance avec
impédancemétrie permet de suivre l’évolution de la masse grasse.
Même si les résultats sont moins fiables que la DEXA, ils sont
souvent utiles dans la prise en charge [4] comme élément de
motivation.
On peut faire un examen plus approfondi à la recherche des
complications somatiques (dermatologiques, troubles de la statique)
mais cela peut aussi se faire lors d’une deuxième consultation si
l’on sent l’enfant anxieux.
Synthèse
À l’issue de cette démarche, on fera part à l’enfant et à ses
parents de notre analyse puis une prise en charge sera proposée.
Avant de donner des conseils il est important que les parents et
l’enfant comprennent quelle est la situation et ce qu’ils peuvent
attendre de la prise en charge.
L’IMC est dans la zone « normale » des courbes (même
dans la partie supérieure). Il faut alors rassurer et expliquer
qu’il n’y a pas de surpoids mais que l’enfant est
« programmé » pour être ainsi constitué. Il faut être
très prudent dans le discours, surtout avec les filles ou leur
mère, car cela signifie qu’il faut faire le deuil d’une silhouette
filiforme dont l’une ou l’autre a peut-être rêvé. On pourra
rappeler les conseils d’une alimentation équilibrée mais non
restrictive ainsi que l’importance d’une activité physique
régulière. On peut proposer de revoir l’enfant 6 mois après
pour suivre l’évolution.
L’IMC est dans la zone « surpoids » ou
« obésité » (obésité grade 1 ou grade 2 des courbes
du PNNS). On s’efforcera, si cela semble nécessaire, de
déculpabiliser et de rassurer les parents qui entendent ou lisent
partout que l’obésité est une maladie grave avec une mortalité
prématurée accrue [5]. Puis on fera une proposition de prise en
charge en expliquant que les résultats doivent se mesurer dans le
temps et qu’ils ne peuvent être ni rapides, ni spectaculaires.
Les conseils
Avant tout, il faut évaluer les capacités de l’enfant et de la
famille à suivre les conseils et pour l’enfant celle à supporter la
restriction obligatoire. En effet, même en n’interdisant rien et en
donnant des conseils « d’hygiène de vie » plus qu’un
« régime » au sens commun du terme, on impose à l’enfant
ou à l’adolescent une restriction qu’il ne sera pas toujours
capable de suivre.
Le rôle des parents est fondamental aussi bien sur le plan de
l’encouragement que sur celui de la mise en pratique des conseils
[6].
En fonction des principales causes retrouvées lors de
l’interrogatoire, on donnera des conseils individualisés, adaptés
au mode de vie, aux habitudes culturelles, en tenant compte des
capacités de la famille à modifier son comportement. Même si les
conseils donnés sont simples en théorie, ils sont toujours
compliqués à faire appliquer car il est difficile de changer les
habitudes [7]. Il faut savoir se contenter de donner des pistes
sans être trop rigide et en disant bien que les conseils ne sont
pas faits pour être suivis de façon rigoureuse. Les conseils sont
applicables à toute la famille ; seule la quantité change
selon l’âge et le sexe pour s’adapter aux besoins énergétiques de
chacun, mais il n’est pas question d’en mettre un seul au
régime.
Sur le plan diététique, il faut favoriser les messages positifs
plutôt que les interdictions.
Les figures 1 et 2 montrent des exemples de fiches à donner
aux parents [8]. Ces fiches sont à adapter en fonction du contexte
culturel et familial au cas par cas.
Il n’est pas inutile de rappeler quelques de règles de savoir
vivre qui s’opposent à la tachyphagie et l’hyperphagie :
attendre que tout le monde soit servi pour commencer, ne pas parler
la bouche pleine, éviter d’avoir vidé son assiette trop rapidement
et de se resservir pour accompagner les autres convives. Ne pas
saucer, éviter de manger trop de pain et de beurre… Même s’ils
paraissent anecdotiques, ces conseils évitent de trop se polariser
sur l’alimentation. Il faut faire comprendre aux parents et à
l’enfant que cela va durer très longtemps voire toujours :
c’est un marathon et pas un sprint.
La promotion d’une activité physique régulière est au moins
aussi importante que les conseils alimentaires. Il s’agit de
motiver la famille à bouger ensemble.
On donnera des conseils simples et pratiques pour inciter toute
la famille à bouger au quotidien : prendre les escaliers
plutôt que l’ascenseur, aller à l’école à pied, limiter l’usage de
la poussette… L’activité physique est aussi l’occasion de partager
des activités communes : vélo, natation, balades, sport
pratiqués en famille sont profitable au poids mais également aux
relations familiales. L’implication des parents est indispensable
et on remarque que dans certaines familles, les enfants ont bien du
mal à entraîner les parents à sortir...
Les consultations de suivi
Il est bon surtout au début de revoir le patient tous les mois pour
éviter que le patient « n’oublie » les conseils et pour
entretenir la motivation des parents et des enfants.
À chaque fois il faut évaluer la motivation, ce qui s’est
bien passé et ce qui a été difficile. Il faut s’assurer que
l’enfant n’a pas eu faim, qu’aucun aliment ne lui a manqué. Une
restriction trop importante est une cause d’échec à moyen terme.
Cet apprentissage d’un nouveau mode de vie prend du temps comme
tous les apprentissages.
Notre rôle est ici fondamental pour motiver et encourager le
patient et sa famille.
Si les résultats sont là, il ne faut pas poser trop de questions
sur le comment (qui finalement importe peu !) mais féliciter
tout le monde. Si au contraire l’enfant continue de grossir, il
faut essayer de comprendre par un interrogatoire souple où se
situent les difficultés. On en retiendra une seule pour laquelle on
réfléchira avec l’enfant et sa famille à des solutions
possibles.
Les principales difficultés rencontrées
Contrairement à ce qui peut se passer dans un cadre hospitalier, le
médecin libéral est seul pour assurer une prise en charge globale.
Notre rôle dépasse donc celui de médecin et nous devons être
diététicien voire cuisinier, professeur de gymnastique,
psychologue, animateur de loisirs… ce que nous n’avons pas toujours
appris pendant nos études de médecine.
Il est souvent difficile de faire accepter des objectifs de
poids raisonnables qui ne sont pas ceux souhaités par le patient ou
sa famille. Cette attitude n’est pas toujours facile à assumer. Il
faut être convaincu et convaincant car devant tous les
« dangers » clamés de l’obésité, certains parents
inquiets ou culpabilisés sont à la recherche du produit miracle qui
fera maigrir leur enfant. La prise de conscience pour une
adolescente qu’elle ne sera jamais mince est une étape difficile
dans laquelle nous devons l’accompagner.
Parfois il faut conseiller de compléter la prise en charge avec
un psychologue mais ce n’est pas toujours accepté par les familles
qui ne veulent pas voir les problèmes.
Après la première consultation, il y a souvent un emballement
qui va de pair avec une forte attente et une envie de résultats
rapides. Si les résultats ne suivent pas ou ne sont pas
spectaculaires, la déception entraîne facilement une démotivation.
Il est très difficile de convaincre les patients et leur famille
que la stabilisation est déjà un très bon résultat, que c’est un
premier niveau de réussite.
Au début les conseils sont relativement bien suivis puis on
observe parfois un relâchement au cours du temps, par lassitude des
enfants ou des parents. Il faut savoir faire des
« pauses » sur les efforts alimentaires et se concentrer
sur l’activité physique.
L’implication des parents n’est pas toujours suffisante :
si la motivation des adolescents est fondamentale pour qu’un projet
de soin soit mis en place, pour les plus jeunes la motivation des
parents est parfois plus importante que celle de l’enfant. Les
parents sont responsables de l’éducation et du mode de vie de leurs
enfants. Il ne leur suffit pas de nous les envoyer en consultation
avec un chèque pré-rempli pour que le problème se règle, il faut
qu’ils soient acteurs de la prise en charge. Aider son enfant
signifie faire du vélo ou prendre les escaliers avec lui, manger
des légumes comme lui et ne pas se contenter de lui dire de le
faire. Cela demande aussi aux mères de cuisiner plus souvent et
parfois autrement, de faire les courses différemment. Ces efforts
qui s’ajoutent aux contraintes quotidiennes des parents ne sont pas
toujours faciles à obtenir.
Conclusion
La prise en charge de l’enfant obèse ou en surpoids, comme celle de
l’adulte, peut se résumer à la problématique suivante :
comment obtenir des résultats (pour motiver) sans demander un
effort de restriction trop important qui risque d’induire des
troubles du comportement alimentaire, puis comment entretenir la
motivation au long cours.
Il n’y a pas de « recette » applicable à tous mais une
prise en charge individuelle et sur mesure pour chaque enfant ou
adolescent. Elle évolue aussi au cours du suivi pour le même
patient.
La prise en charge de l’obésité demande avant tout de l’écoute,
de la patience mais aussi beaucoup d’énergie et d’optimisme. Il
faut toujours être positif, laisser de l’espoir car on peut freiner
l’évolution voire aider à maigrir un certain nombre de patients.
Dans de nombreux cas, c’est une vraie médecine qui prend en charge
de façon globale des patients dans le but de soulager leurs
problèmes physiques mais aussi et surtout leur douleur morale dans
une société qui, même si elle s’en défend, stigmatise de plus en
plus les obèses. Il est à craindre que les messages nutritionnels
qui sont maintenant largement diffusés ne laissent croire à de
nombreux parents qu’il suffit de « ne pas grignoter entre les
repas, de manger des fruits et des légumes, de bouger
régulièrement » pour que tout s’arrange. Même si ces
recommandations vont peut-être en aider certains à limiter leur
surpoids, elles vont être délétères pour la majorité des obèses qui
seront encore plus culpabilisés et stigmatisés.
Références
1 Charles M-A. Epidémiologie de l’obésité infantile en France.
Obes 2006 ; 1 : 58-61.
2 Tounian P. In : L’obésité de l’enfant. Paris :
John Libbey Eurotext, 2006 : 44-7.
3 Tounian P. Prise en charge de l’obésité de l’enfant. Rev
Prat 2005 ; 55 : 1417-26.
4 Shaikh MG, Crabtress NJ, Shaw NJ, Kirk JM.
Body fat estimation using bioelectrical impedance. Horm Res
2007 ; 68(1) : 8-10.
5 Inge T. Bariatric surgery fr pediatric extreme obesity.
Int J Obes 2007 ; 31(1) : 1-14.
6 Golan M, Kaufman V, Shahar DR. Childhood
obesity treatment : targeting parents exclusively v. parents
and children. Br J Nutr 2006 ; 95(5) : 1008-15.
7 Lahlou S. Peut-on changer les comportements
alimentaires? Ca Nutr. Diét 2005 ; 40(2) : 91-5.
8 Tounian P, Chantereau H. In : L’obésité de
l’enfant. Paris : John Libbey Eurotext, 2006 :
127-30.
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