ARTICLE
Auteur(s) : Patrick Tounian
Gatroentérologie et nutrition pédiatriques, Hôpital
Armand-Trousseau, 26 avenue du Dr Arnold-Netter, 75012 Paris
La prise en charge de l’obésité de l’enfant est simple dans sa
conception mais difficile dans sa réalisation. Elle demande un
examen clinique méthodique, des explorations biologiques
parcimonieuses, des moyens et des objectifs thérapeutiques
raisonnables et un suivi prolongé.
Prise en charge clinique
Analyse de l’histoire de l’obésité
Le traçage de la courbe d’indice de corpulence
(poids/taille2, IMC) permet de situer l’âge de début de
la prise pondérale. Il correspond au décrochage de cette courbe
vers le haut, c’est-à-dire au moment où l’IMC change de couloir de
percentile. Lorsqu’il survient avant l’âge de 6 ans, il
correspond à un rebond prématuré de l’IMC. Une fois déterminé, il
est intéressant de rechercher des facteurs déclenchants ou
aggravants contemporains : divorce des parents, décès, stress
émotionnel, prise de médicaments (corticoïdes, kétotifène), etc.
Cette analyse permet souvent de resituer à leur juste place des
événements que les parents accusent d’avoir été responsables de la
surcharge pondérale et qui s’avèrent en fait ne pas coïncider avec
celle-ci. Elle peut ainsi montrer qu’un incident désigné comme
facteur causal n’est en fait simplement qu’un élément aggravant
lorsqu’un rebond précoce de l’IMC a précédé le décrochage de la
courbe vers le haut contemporain de l’événement en question.
Évaluation du degré de surcharge pondérale
La définition internationale du degré de surcharge pondérale se
fonde sur deux courbes, l’une aboutissant à un IMC de
25 kg/m2 à l’âge adulte (18 ans) au-delà de
laquelle est défini le surpoids, et l’autre aboutissant à un IMC de
30 kg/m2 à l’âge adulte (courbe IOTF 30) qui permet
de définir l’obésité [1]. En France, dans la mesure où la courbe du
97e percentile définie antérieurement [2] se superpose
pratiquement à la première de ces courbes, elle l’a remplacée dans
les carnets de santé pour définir la limite du surpoids.
Contrairement à l’adulte, pour évaluer le degré de surcharge
pondérale chez l’enfant, il n’est pas possible d’utiliser l’IMC
seul sans le reporter sur les courbes de percentiles. En effet, le
97e percentile varie de 17,7 à
26,3 kg/m2 en fonction de l’âge et du sexe, et la
courbe IOTF 30 de 19,1 à 28,2 kg/m2.
Recherche d’une cause endocrinienne ou génétique à
l’obésité
Les endocrinopathies (hypercorticismes, déficit en hormone de
croissance, hypothyroïdie) ne sont qu’exceptionnellement révélées
par une obésité. Elles ont toutes en commun de s’accompagner d’un
ralentissement de la croissance staturale, alors que celle-ci est
souvent accélérée en cas d’obésité commune. Les explorations
endocriniennes (bilan thyroïdien, recherche d’un hypercorticisme ou
d’un déficit en hormone de croissance) sont donc inutiles si la
croissance staturale n’est pas ralentie.
Les causes génétiques s’intégrant dans un syndrome
(Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, etc.) sont elles aussi très
rares. Elles ne doivent être évoquées que s’il existe des
antécédents d’hypotonie néonatale (Prader-Willi), un retard mental,
statural ou pubertaire, ou une dysmorphie. Un diagnostic
moléculaire est possible pour les plus fréquentes.
Les obésités monogéniques à transmission récessive dues à des
mutations portant sur les gènes de certains peptides impliqués dans
le contrôle hypothalamique de la prise alimentaire (gènes de la
leptine, du récepteur de la leptine, de la proopiomélanocortine, et
de la proconvertase 1) sont exceptionnelles. Elles doivent être
recherchées seulement lorsque l’ensemble des éléments suivants est
réuni : consanguinité parentale, obésité morbide évoluant
depuis la naissance, faim insatiable, anomalies endocriniennes
associées chez l’enfant plus âgé.
Peu d’obésités monogéniques à transmission dominante sont
connues. La mutation du gène du récepteur de type 4 aux
mélanocortines (MC4R), l’une des cibles hypothalamiques de la
leptine, est pour l’instant la seule qui soit bien caractérisée
[3]. Elle atteint environ 2 à 3 % des enfants obèses, et
concerne donc plusieurs milliers d’enfants en France. Les obésités
dues à cette mutation n’ont pas de particularités cliniques
spécifiques qui permettent de les distinguer des autres étiologies.
En pratique courante, il est pour l’instant inutile de rechercher
cette mutation, même lorsqu’il existe une obésité familiale. Elle
pourra éventuellement l’être dans un avenir prochain si une
thérapeutique pharmacologique spécifique était mise au point.
Recherche de comorbidités
Insulinorésistance, intolérance au glucose, diabète
L’insulinorésistance est fréquente puisqu’elle atteint environ la
moitié des enfants obèses (tableau 1).
Elle peut être responsable d’un acanthosis nigricans caractérisé
par une peau rugueuse, épaissie et quadrillée, souvent recouverte
d’une pigmentation noirâtre et localisée principalement aux
aisselles et au cou (figure 1). Malgré cette
fréquence élevée, il est inutile de la rechercher en pratique
courante car elle n’occasionne aucune mesure thérapeutique
particulière.
L’intolérance au glucose est beaucoup moins fréquente, se
retrouvant chez seulement 10 à 15 % des enfants obèses
[4](tableau 1). Elle se définit, comme
chez l’adulte, par une glycémie à jeun inférieure à 7 mmol/L et une
glycémie 120 min. après ingestion de glucose supérieure à 7,8
mmol/L et inférieure à 11,1 mmol/L au cours d’une hyperglycémie
provoquée par voie orale (HGPO). La susceptibilité génétique,
familiale ou ethnique, intervient davantage que l’importance ou
l’ancienneté de l’obésité dans le risque de survenue d’une
intolérance au glucose. Il n’est ainsi pas rare que certains
enfants souffrant d’une obésité majeure ne soient pas intolérants
au glucose. En pratique clinique, sa recherche ne deviendra utile
que s’il est démontré que la mise en route d’un traitement
spécifique diminue les risques ultérieurs de diabète ou de
complications cardiovasculaires. Une telle attitude thérapeutique
n’étant pas recommandée pour l’instant, il n’est pas justifié de la
rechercher systématiquement chez les enfants obèses.
Le diabète de type 2 est en revanche tout à fait exceptionnel.
En effet, seuls les enfants ayant une forte prédisposition
génétique au diabète peuvent révéler cette maladie s’ils deviennent
obèses [4]. Les enfants d’origine asiatique et, à un moindre degré,
ceux génétiquement issus d’Afrique noire, sont les plus concernés.
En revanche, l’obésité ne se complique pas de diabète avant l’âge
adulte chez les enfants d’origine européenne ou maghrébine [4]. La
recherche d’un diabète (glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l ou
glycémie 120 min. après ingestion de glucose supérieure à 11,1
mmol/L au cours de l’HGPO) n’est donc nécessaire que chez les
enfants obèses ayant une origine asiatique, voire chez ceux
d’origine africaine. Chez tous les autres enfants obèses, la
recherche systématique d’un diabète n’est pas justifiée [4]. En
raison de sa grande rareté, la découverte d’un diabète chez un
enfant obèse doit toujours conduire à la recherche d’une autre
cause que l’obésité (MODY, diabète auto-immun) ou de conditions de
mesure incorrectes, tout particulièrement chez ceux ne faisant pas
partie des groupes ethniques prédisposés [4].
Tableau 1 Fréquence des facteurs de risque vasculaire
au sein d’une cohorte de 384 enfants obèses âgés en moyenne de
12,1 ans [données personnelles]
|
Insulinorésistance
|
60,2 %
|
|
Intolérance au glucose
|
13,6 %
|
|
Diabète
|
0,5 %
|
|
Cholestérol total > 95e percentile
|
5,7 %
|
|
LDL-cholestérol > 95e percentile
|
8,8 %
|
|
HDL-cholestérol < 5e percentile
|
13,0 %
|
|
Triglycéridémie > 95e percentile
|
7,8 %
|
|
Au moins une dyslipidémie
|
23,6 %
|
|
Hypertension artérielle
|
1,8 %
|
Dyslipidémie
Une dyslipidémie se rencontre chez environ un enfant obèse sur 5
(tableau 1). La fréquence et la gravité
de ces dyslipidémies sont fonction du degré de surcharge pondérale
et de l’importance de la graisse abdominale [5].
La recherche systématique d’une dyslipidémie n’est pas justifiée
car les mesures diététiques qu’elle impose sont pratiquement les
mêmes que celles proposées à tous les enfants obèses. En revanche,
s’il existe une dyslipidémie familiale, il est indispensable de
vérifier si l’enfant obèse en a hérité car certaines d’entre elles
nécessitent un traitement médicamenteux.
Hypertension artérielle
Les pressions artérielles systolique et diastolique de repos sont
souvent augmentées chez l’enfant obèse, mais elles dépassent
rarement les limites physiologiques lorsque les conditions de
mesure sont correctes (enfant calme, allongé depuis au moins dix
minutes) (tableau 1). De plus,
contrairement à certains autres facteurs de risque vasculaire, la
pression artérielle n’est pas corrélée à l’importance de la graisse
abdominale [5].
Ainsi, lorsqu’une pression artérielle élevée est mise en
évidence lors d’une consultation, elle devra toujours être
confirmée ultérieurement avant d’affirmer l’existence d’une
hypertension artérielle. En pratique, il n’est pas rare qu’une
hypertension artérielle soit trouvée lors d’une première
consultation mais pas lors des suivantes.
Complications orthopédiques
Un genu valgum est fréquemment constaté à l’examen clinique. Il
s’agit en fait plus souvent d’une attitude vicieuse des membres
inférieurs consécutive à l’écartement de ces derniers par la
largeur des cuisses, que d’un véritable genu valgum osseux. Dans
presque tous les cas, le genu valgum est peu arthrogène, n’entraîne
pas de douleurs et ne nécessite donc pratiquement jamais de
traitement orthopédique.
La maladie d’Osgood-Schlatter est un peu plus fréquente chez les
obèses sportifs. Il s’agit d’une apophysose de la tubérosité
tibiale antérieure en période de croissance, consécutive à une
contrainte mécanique excessive au niveau de l’insertion du tendon
rotulien [6]. Elle se manifeste par des douleurs du genou à
l’effort. Son diagnostic repose sur la mise en évidence d’une
douleur exquise lors de la palpation de la tubérosité tibiale
antérieure. Le traitement repose sur l’arrêt momentané de toutes
les activités sportives, mais il est important que celles-ci soit
rapidement reprises.
L’épiphysiolyse de hanche est rare mais grave. Elle s’observe
habituellement lors de la poussée de croissance pubertaire et est
plus fréquente chez le garçon. Sous l’effet du poids, le noyau
épiphysaire fémoral supérieur glisse progressivement au niveau du
cartilage de croissance rendu pathologique en raison des
contraintes importantes auquel il est soumis, et se désaxe par
rapport au col fémoral. Elle se manifeste par des douleurs
chroniques de la hanche ou du genou qui entraînent une boiterie à
la fatigue. L’examen clinique en décubitus dorsal montre une
limitation de la rotation interne du membre atteint. Le diagnostic
repose sur la radiographie de bassin de face et de profil qui
confirme le déplacement du noyau épiphysaire fémoral supérieur
(figure 2). Un
traitement chirurgical (fixation in situ par vissage) doit être
institué en urgence pour éviter l’aggravation du glissement de la
tête fémorale, source de nécrose de la tête fémorale et de
coxarthrose précoce [7].
Asthme
L’état pro-inflammatoire qui accompagne l’obésité est probablement
à l’origine de l’augmentation de la fréquence de l’asthme [8]. En
pratique, il est indispensable d’interroger systématiquement les
enfants obèses à la recherche de signes pouvant évoquer un asthme.
Ce dernier s’exprimant principalement chez ces enfants par une
hyperréactivité bronchique à l’effort, on recherchera
particulièrement une dyspnée inhabituelle lors des activités
physiques et surtout une toux à l’effort. Dans la mesure où la
mauvaise tolérance de l’effort physique est une plainte fréquente
de l’enfant obèse, il faut toujours évoquer une maladie asthmatique
révélée par l’effort avant d’attribuer ces difficultés à la simple
surcharge pondérale. Des explorations fonctionnelles respiratoires
devront être demandées au moindre doute. Une fois dépisté, l’asthme
devra être efficacement traité pour faciliter l’application des
consignes thérapeutiques portant sur l’accroissement de l’activité
physique.
Apnées du sommeil
Les apnées du sommeil sont une complication potentiellement grave
qui atteint surtout les enfants souffrant d’une obésité sévère [9].
Un enregistrement polygraphique ventilatoire nocturne doit être
demandé lorsqu’un enfant a une obésité sévère et se plaint de l’un
des symptômes suivants : somnolence diurne active (sieste) ou
passive (endormissement en position assise), ronflements nocturnes
importants avec reprises inspiratoires bruyantes ou respiration
saccadée, cauchemars ou agitation nocturne inhabituels, réveils
nocturnes fréquents, énurésie, céphalées matinales, voire certaines
difficultés scolaires. Avant d’attribuer ces apnées à la seule
obésité, il convient d’écarter une hypertrophie amygdalienne dont
la correction chirurgicale permet le plus souvent de faire
disparaître les apnées. Elles entravent fortement la qualité de
vie, notamment en raison de la somnolence qu’elles entraînent, et
réduisent les capacités d’apprentissage et de mémorisation. Une
ventilation nasale en pression positive continue est indiquée dans
les formes graves.
Complications endocriniennes chez les filles
La puberté est avancée (apparition des caractères sexuels
secondaires avant 10 ans) dans 10 à 20 % des cas [10].
Les troubles des règles à type de spanioménorrhée, voire
d’aménorrhée, sont assez rares et souvent difficiles à distinguer
d’une simple irrégularité menstruelle chez une fille nouvellement
réglée.
Le syndrome des ovaires polykystiques doit être suspecté chez
les filles présentant à la fois une oligoménorrhée, voire une
aménorrhée, des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné,
séborrhée), et un acanthosis nigricans, et ceci d’autant plus
qu’elles souffrent d’une obésité androïde. Le diagnostic est
confirmé par l’échographie qui montre un aspect micropolykystique
des ovaires. Le traitement repose sur les biguanides, soulignant
l’importance de l’insulinorésistance dans ce syndrome.
Complications endocriniennes chez les garçons
L’âge de la puberté est peu ou pas influencé par l’obésité chez le
garçon. En revanche, il n’est pas rare de voir un
pseudo-hypogénitalisme se traduisant par une verge enfouie dans la
masse graisseuse hypogastrique et paraissant donc minuscule. Bien
que peu d’enfants l’expriment, ce problème est souvent la source
d’une souffrance psychologique importante.
L’adipogynécomastie conduit également à une gêne physique
majeure. Il s’agit d’une accumulation de graisse au niveau de la
région mammaire simulant le développement de seins. Elle doit être
distinguée d’une véritable gynécomastie par une palpation
soigneuse. Une chirurgie reconstructrice doit être proposée dans
les cas les plus mal tolérés.
Stéatose hépatique
Une stéatose hépatique est rencontrée chez 10 à 20 % des
enfants obèses [11]. Elle n’a presque toujours aucune expression
clinique, l’hépatomégalie dont elle peut être responsable étant
rare et difficile à palper du fait de la surcharge pondérale.
L’élévation modérée des transaminases, à environ 1,5 à 2 fois la
normale, est le mode de révélation le plus fréquent de la stéatose.
Lorsqu’elle est effectuée, l’échographie révèle un foie
hyperéchogène.
L’évolution est presque toujours bénigne, mais la survenue d’une
fibrose, voire dans d’exceptionnels cas une cirrhose, est possible.
Il n’existe pas de traitement spécifique. L’association ultérieure
à d’autres facteurs comme l’alcool ou certains médicaments
hépatotoxiques peut aggraver le pronostic.
En pratique, il est inutile de rechercher à titre systématique
une stéatose hépatique chez l’enfant obèse, ni par le dosage des
transaminases, ni par une échographie. Il n’est en revanche pas
rare de découvrir des transaminases augmentées à l’occasion d’un
bilan sanguin demandé pour une autre raison. Il n’est alors pas
utile de poursuivre les explorations sauf si les transaminases sont
augmentées de manière importante (plus de 2-3 fois la normale), la
recherche d’une autre étiologie étant alors justifiée.
Complications cutanées
Les vergetures sont fréquentes chez l’enfant obèse. Elles sont
principalement localisées au niveau des flancs, des fesses, des
cuisses et des seins. Elles sont initialement érythémateuses, puis
deviennent violettes avant d’être blanches et légèrement déprimées.
Elles ne régressent pas en cas de perte de poids.
Un hirsutisme peut se rencontrer chez les filles ethniquement
prédisposées. Il ne justifie aucune exploration, sauf si l’âge
osseux est en avance par rapport à l’âge chronologique.
L’hypersudation et la friction au niveau des plis sont parfois à
l’origine d’intertrigos qu’il convient de rechercher
systématiquement, notamment sous le panicule adipeux abdominal et
au niveau des plis inguinaux, axillaires et sous-mammaires.
Conséquences psychologiques
La surcharge pondérale entraîne chez presque tous les enfants des
perturbations psychologiques dont l’intensité et le vécu sont
variables selon la robustesse psychique de chaque individu mais
également l’attitude de l’entourage familial et médical [12].
La souffrance psychologique qu’entraîne l’obésité peut
s’exprimer par une perte de l’estime de soi, la peur du regard des
autres, la douleur d’être différent, ou encore la tristesse de ne
pouvoir bouger ou s’habiller comme on le souhaiterait. L’expression
verbale de cette souffrance augmente avec l’âge et donne
l’impression que les plus jeunes enfants tolèrent mieux leur excès
pondéral. Si tel est effectivement parfois le cas, il reste
néanmoins important de ne pas négliger les conséquences
psychologiques de l’obésité chez les plus jeunes, notamment lorsque
l’attitude de l’entourage familial est blessante.
La discrimination sociale dont sont victimes les enfants obèses,
et ceci quel que soit leur âge, explique en grande partie la
souffrance psychologique qui en résulte. La prise en charge
thérapeutique peut également aggraver ces troubles en raison de
l’écartèlement mental auquel est confronté l’enfant en permanence
entre d’une part le sentiment d’être dans l’incapacité de continuer
à supporter la frustration qu’entraîne la restriction énergétique,
et d’autre part la crainte de rester gros s’il succombe à cette
sensation physiologique de faim.
Prise en charge thérapeutique
Moyens thérapeutiques
Restriction énergétique
Les enfants obèses ont des ingesta spontanés quantitativement
augmentés lorsqu’ils ne se restreignent pas volontairement [13].
Plusieurs entretiens sont souvent nécessaires pour le démontrer car
ils ont tendance à sous-estimer leurs ingesta. L’étude qualitative
du comportement alimentaire des enfants obèses a peu d’intérêt car
quelles que soient la proportion relative de chaque nutriment ou la
répartition des calories ingérées dans la journée, seul un excès
énergétique global permet de maintenir ou d’aggraver la surcharge
pondérale [13].
L’objectif de la prise en charge diététique est de diminuer les
apports énergétiques au-dessous du niveau des dépenses
énergétiques. Elle nécessite donc une restriction énergétique qui
sera d’autant plus importante que l’activité physique sera faible.
Dans la mesure où les ingesta spontanés des enfants obèses sont
supérieurs à ceux conseillés pour l’âge, la prescription d’un
régime normocalorique est souvent suffisante au début. Mais comme
la négativation de la balance énergétique entraîne une diminution
adaptative de la dépense énergétique de repos [14], à partir d’un
certain degré d’amaigrissement un régime hypocalorique devient
indispensable pour permettre la poursuite de la réduction
pondérale. La réduction des ingesta entraîne également une
stimulation de l’appétit [13]. Le maintien de la restriction
énergétique requiert donc une motivation solide et constante pour
ne pas céder à cette faim permanente. On comprend ainsi qu’une
quelconque perturbation psychologique, susceptible de détourner la
volonté de l’enfant à maigrir, puisse provoquer une reprise
pondérale rapide.
En pratique, les conseils diététiques doivent être réalistes,
pragmatiques, progressifs et individualisés, tenant compte des
goûts de l’enfant et des habitudes culinaires de la famille. Il
faut fixer au maximum un ou deux objectifs diététiques par
consultation. Au début, la réduction des aliments à forte densité
énergétique, notamment des produits gras, la limitation du
grignotage et la diminution des boissons sucrées si elles étaient
consommées en excès, suffisent à diminuer les calories ingérées
[15]. Dans un second temps, une réduction de plus en plus
importante des quantités ingérées devient nécessaire pour obtenir
une poursuite de la réduction pondérale. Aucun aliment ni aucune
boisson ne doit être interdit, il faut juste apprendre à la famille
que pour maintenir un niveau d’apports énergétiques bas, les
volumes ingérés d’un aliment seront d’autant plus faibles que sa
densité énergétique sera importante. Il est également important de
respecter les habitudes de l’enfant en matière de répartition des
repas. Ainsi, il est inutile d’imposer un petit-déjeuner à un
adolescent qui n’a pas l’habitude d’en prendre car il n’a jamais
été démontré que l’absence de petit-déjeuner hypothéquait les
chances de succès thérapeutique !
Il faut enfin lutter contre certaines idées reçues. Nous
évoquerons ici celles que nous rencontrons le plus souvent en
consultation. La restriction des produits sucrés par les parents
est paradoxalement plus fréquente que celle des produits gras. Il
faudra bien leur apprendre que la densité énergétique des aliments
riches en graisses, souvent cachées, (viennoiseries, plats en
sauce, produits laitiers, etc.) est bien supérieure à celle des
produits sucrés. Beaucoup de parents pensent que les sodas sont
plus riches en sucres que les jus de fruits. Il est donc important
de les informer que la nature des glucides des jus de fruits
« sans sucres ajoutés » est non seulement la même que
ceux des sodas, mais que de plus beaucoup d’entre eux contiennent
plus de sucres que la plupart des sodas [15, 16]. La mention
« sans sucres ajoutés » n’a donc aucun intérêt. Enfin, la
quantité totale de calories ingérées et la proportion de lipides
des repas pris dans les fast-foods sont identiques, voire
meilleures, que celles de n’importe quel autre repas pris dans une
ambiance conviviale et hédonique (restaurants classiques, repas en
famille, repas de fête). Leur diabolisation habituelle n’a donc pas
de réelle justification.
Augmentation de l’activité physique
L’évaluation de l’activité physique doit prendre en compte les
activités physiques proprement dites et les loisirs sédentaires.
L’estimation des activités physiques proprement dites concerne le
temps passé à faire du sport (à l’école et en dehors), le moyen de
transport utilisé pour aller à l’école, l’activité favorite en
cours de récréation (mobiles ou sédentaires) et le partage d’une
activité avec les parents. Le temps passé devant la télévision, les
jeux vidéo et les ordinateurs doit également être estimé.
Ces constatations permettent d’orienter les conseils prodigués.
Le principal est d’encourager la marche quotidienne en s’appuyant
sur des activités quotidiennes inévitables comme le trajet vers
l’école ou la promenade du chien, ceci afin d’assurer une
compliance correcte. Il est également justifié de persuader
l’enfant de pratiquer une activité sportive régulière. Il n’y a pas
de sport idéal à recommander, l’important est que l’enfant
choisisse lui-même celui qu’il apprécie. Il est également utile
d’inciter les parents à partager les activités physiques, marche ou
sport, avec leur enfant. Enfin, la réduction des loisirs
sédentaires demande un remplacement de ceux-ci par une autre
activité, éventuellement partagée aussi avec les parents, et non
leur interdiction abrupte qui est souvent inefficace et propice au
grignotage.
Soutien psychologique
Le soutien psychologique des enfants obèses a une véritable action
thérapeutique et constitue même parfois l’objectif prioritaire du
projet thérapeutique. Il doit à la fois stimuler en permanence la
motivation de l’enfant et l’aider à maîtriser les sentiments de
frustration qu’entraînent les modifications de comportement
préconisées.
Les encouragements continus, les compliments soutenus lorsque
les conseils ont bien été suivis et la mise en valeur des résultats
positifs sont primordiaux pour espérer motiver efficacement
l’enfant. En revanche, une manifestation patente de découragement,
des réprimandes culpabilisantes en cas d’évolution défavorable ou
l’exigence d’objectifs thérapeutiques déraisonnables ne peuvent
qu’être délétères à plus ou moins long terme, même s’ils sont
parfois efficaces pendant quelque temps chez certains enfants. La
stigmatisation des risques somatiques potentiels liés à l’obésité
est également contre-productive car elle peut accroître l’angoisse
de l’enfant et n’est jamais source de motivation.
Il faut bien garder à l’esprit que les changements de
comportement que demande le traitement de l’obésité, surtout
lorsqu’il est efficace, perturbent dans tous les cas l’enfant et sa
famille et entraînent des frustrations. Qu’il s’agisse de la
résistance à la sensation de faim, de la consommation maîtrisée des
aliments ou boissons très appréciés ou de la réduction du temps
passé à certains loisirs sédentaires, il est impossible que le vécu
de telles contraintes ne soit pas traversé à un moment ou un autre
par une lassitude ou un essoufflement. Il faut savoir les dépister
le plus tôt possible afin de rapidement redoubler d’encouragements
et tenter ainsi de restimuler la motivation de l’enfant, même si le
challenge est parfois difficile à relever.
Enfin, certaines situations nécessitent le recours à un
psychologue ou un psychiatre. Il s’agit des obésités aggravées par
une perturbation psychologique sérieuse (deuil, agression, etc.),
des obésités associées à un trouble psychiatrique et l’apparition
de troubles graves des conduites alimentaires. Une évaluation
psychologique doit également toujours précéder les séjours dans des
centres diététiques car la réduction pondérale massive peut être
contre-indiquée chez certains enfants [12].
Médicaments et chirurgie
Aucun médicament de l’obésité n’est autorisé en France chez
l’enfant. Cependant, l’orlistat (Xénical®), un
inhibiteur de la lipase qui entraîne une maldigestion des graisses
ingérées, est parfois prescrit. Les troubles digestifs qu’il
entraîne (diarrhée graisseuse), son efficacité modeste et son coût
(il n’est pas remboursé par l’Assurance-maladie) en limitent
néanmoins les indications [17].
Le traitement chirurgical a longtemps été exclusivement réservé
à l’adulte. Certaines équipes, dont la nôtre, commencent à
l’envisager dans certaines formes morbides et compliquées pour
lesquelles le maintien à long terme de la restriction énergétique
volontaire est souvent impossible. Un traitement chirurgical ne
peut être envisagé sans avoir préalablement effectué une évaluation
médicale et psychologique au sein d’une équipe multidisciplinaire
en ayant l’expérience, et donc pour l’instant, nécessairement non
pédiatrique [17].
Objectifs thérapeutiques
Chez l’enfant, l’objectif de la prise en charge thérapeutique est
de modifier durablement les comportements en intégrant les
changements d’attitude préconisés aux autres mesures éducatives.
Cet objectif s’inscrit donc dans le long terme, le but n’est
effectivement pas de réaliser une performance sur quelques mois à
l’aide de mesures restrictives intempestives, mais d’entreprendre
une action de fond visant à rendre pérennes les modifications
comportementales induites.
Deux niveaux croissants de succès thérapeutique peuvent
schématiquement être définis (figure 3). Le premier
niveau est d’obtenir une stabilisation de l’excès pondéral,
c’est-à-dire le maintien d’une courbe d’IMC parallèle à celle du
97e percentile (figure 3A). Il faut noter
que l’IMC en valeur absolue continue à augmenter, mais il s’agit
tout de même d’un véritable succès thérapeutique. Ce résultat est
toutefois souvent vécu comme un échec par l’enfant et sa famille,
il est donc nécessaire d’apporter des explications claires et
encourageantes en traçant et commentant la courbe d’IMC. Le second
niveau est de parvenir à une réduction de l’excès pondéral se
traduisant par un IMC qui se rapproche du 97e percentile
(figure 3B).
L’IMC en valeur absolue peut également continuer à augmenter, mais
avec une pente de croissance inférieure à celle du 97e
percentile. Schématiquement, l’enfant grandit plus qu’il ne grossit
selon les normes pour l’âge et le sexe. Comme une telle réduction
pondérale entraîne une modification visible de la silhouette de
l’enfant, elle est vécue comme un véritable succès thérapeutique,
même si l’enfant est toujours en surcharge pondérale. La
stabilisation de l’IMC à une valeur constante n’est donc pas chez
l’enfant l’objectif minimum à viser mais constitue un considérable
succès thérapeutique.
La disparition totale de la surcharge pondérale ne doit pas
représenter un résultat à atteindre à tout prix. En effet, pour la
majorité des enfants obèses la stabilisation ou la réduction de
l’excès pondéral restent l’objectif principal à viser, même s’il
peut paraître insuffisant pour la famille. Ainsi, lorsqu’il est
atteint, il faut le valoriser, expliquer aux parents qu’il s’agit
d’un véritable succès thérapeutique, et assurer sa
pérennisation.
Selon le contexte, il faut savoir se fixer un objectif
raisonnable, sans décourager la famille pour les cas les plus
sévères, mais sans non plus faire preuve d’un optimisme utopique.
L’existence d’une obésité parentale, le niveau socioculturel bas et
l’importance de l’excès pondéral initial sont les principaux
facteurs qui doivent faire craindre une issue thérapeutique moins
favorable [18].
Références
1 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH.
Establishing a standard definition for child overweight and obesity
worldwide: international survey. Br Med J 2000 ; 320 :
1-6.
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