ARTICLE
Auteur(s) : Pascal A Niamba
Service de dermatologie, Centre hospitalier universitaire
Yalgado Ouédraogo, 01 BP4030 Ouagadougou 01, Ouagadougou, Burkina
Faso
Considérer la dermatologie dans sa diversité « ethnique »
est une nécessité incontournable de nos jours, du fait des
brassages et de la mobilité des populations. Aujourd’hui, tout
praticien est susceptible d’être confronté à des demandes de soins
ou d’avis chez des patients présentant un phototype pigmenté. En ce
qui concerne certaines particularités épidémiologiques des
pathologies dermatologiques sur peau noire, elles résultent de la
répartition des diagnostics posés lors des consultations, mais
également de la perception par les populations de leurs affections
et des possibilités de consulter. Il faut donc être prudent quant à
considérer une différence de prévalence des dermatoses entre la
peau « noire » et la peau « blanche ».L’abord
de la pathologie dermatologique chez l’enfant à peau noire doit
prendre en compte à la fois l’approche pédiatrique, les
particularités sémiologiques des lésions sur peau noire, et
l’influence de l’environnement climatique, social et économique. Le
contexte de la consultation est également important, les
diagnostics à évoquer pouvant être très différents qu’il s’agisse
d’un enfant arrivé depuis peu en France, ou qui revient de vacances
dans son pays d’origine, ou d’un enfant né en France et ne l’ayant
jamais quitté. Dans le souci d’être pragmatique, nous proposons,
sur la base des quelques références bibliographiques disponibles,
de nous focaliser sur les particularités physiologiques de la peau
noire et les affections courantes et utiles à connaître en pratique
quotidienne, que l’enfant soit arrivé en France depuis peu, ou bien
y vive depuis sa naissance.
Quelques modifications physiologiques du tégument
Certaines particularités pigmentaires de la peau noire méritent
d’être signalées afin de ne pas les considérer abusivement comme
pathologiques. Il s’agit par exemple en période néonatale, d’une
pigmentation très marquée au niveau génital, de l’ourlet des
oreilles, de la face dorsale des phalanges, pigmentation qui
contraste avec le reste du tégument compte tenu du retard à la
pigmentation cutanée à cette période de la vie. De même les taches
mongoliques qui correspondent aussi à une pigmentation plus marquée
siègent sur les régions lombo-sacrée et fessières et sont très
caractéristiques à la période néonatale (figure 1).
La mélanose pustuleuse néonatale transitoire, affection bénigne,
4 fois plus fréquente chez l’enfant noir que chez l’enfant blanc,
se présente sous la forme de petites pustules disséminées, fragiles
et transitoires, présentes dès la naissance ou à J1 et associant
des macules lentigineuses, hyperpigmentées entourées d’une
collerette desquamative (figure 1). Le front, le
menton, les racines des membres et le tronc sont les sièges de
prédilection. Ces lésions évoluent vers la disparition en moins de
six mois [5].
À un âge un peu plus avancé, on peut observer des lignes de
démarcation siégeant sur la jonction antéro-interne des bras ou
postéro-interne des cuisses, des pigmentations palmaires et
plantaires diffuses ou localisées aux plis de flexion, des
pigmentations unguéales, linguales, gingivales. Le caractère
bilatéral et symétrique des lésions doit rassurer et un avis
dermatologique avisé peut être requis en cas de doute.
Pathologie infectieuse
La pathologie infectieuse est la première cause de consultation
dermatologique de l’enfant vivant, ou revenant, d’Afrique
subsaharienne. Elle est représentée par les pyodermites, les
ectoparasitoses, (la gale surtout), les dermatophyties et dans une
moindre mesure les affections d’origine virale [1-3].
Les pyodermites
L’impétigo est la dermatose bactérienne superficielle la plus
fréquente [4]. Débutant classiquement par une bulle, les lésions
qui siègent au pourtour des orifices nasaux et buccaux prennent une
allure croûteuse mélicérique (ayant la couleur de miel)
caractéristique (figure
2).
L’impétiginisation qui consiste en la surinfection d’autres
dermatoses préexistantes (eczéma, gale, prurigo strophulus), est
également très fréquente dans ce contexte où la prise en charge est
souvent tardive. L’ecthyma est la forme ulcéreuse de l’impétigo. La
lésion est creusante comportant des bords abrupts, un fond sanieux
souvent recouvert par une croûte. Le siège habituel est le membre
inférieur.
Les autres lésions infectieuses d’origine bactérienne sont
représentées par les folliculites surtout en période de saison
chaude et humide, pouvant aboutir à des formes d’évolution
prolongée. Les dermohypodermites infectieuses (érysipèle)
fréquentes chez l’adulte, sont plutôt rares chez l’enfant. Les
germes en cause sont le streptocoque A bêtahémolytique et le
staphylocoque, souvent retrouvés associés. Le risque néphrologique
(GNA) bien que faible (3 à 4 %) est à la base des
recommandations de traitement systémique [1, 2].
D’autres germes, plus inhabituels en général, sont responsables
de pathologies dont l’expression est limitée à des foyers
géographiquement circonscrits. Ainsi, le charbon est plutôt observé
en milieu rural, caractérisé par une ulcération croûteuse noire
avec un anneau périphérique vésiculeux évoluant vers un œdème (la
pustule maligne). Les mycobactérioses atypiques (ulcère de Buruli)
sont couramment retrouvées chez les enfants dans les contrées
humides et marécageuses.
Les parasitoses
Les ectoparasitoses sont dominées par la gale (sarcoptes scabiei
hominis) qui sévit sous le mode endémique dans plusieurs régions
d’Afrique subsaharienne surtout en milieu rural [5, 6]. La gale est
révélée à l’occasion de quelques épidémies spectaculaires. Le
diagnostic est aisé, les lésions se présentant sous la forme d’un
prurigo ou d’une pyodermite dont le maître symptôme est le prurit
avec ses caractéristiques : nocturne, familial, intéressant
plus spécifiquement les poignets, les fesses, les espaces
interdigito-palmaires et respectant le visage. La topographie
palmoplantaire est classique chez le nourrisson de même que
l’aspect bulleux, alors que chez le grand enfant, il s’agit de
vésicules et de papules excoriées. La surinfection fréquente des
lésions masque souvent le sillon scabieux plus rarement retrouvé
sur peau noire que sur peau blanche.
La prise en charge thérapeutique de la gale reste
classique : benzoate de benzyle en application locale (avec
une précaution particulière chez le nourrisson où la concentration
en benzoate de benzyle ne doit pas dépasser les 10 %) ou
stromectol per os chez l’enfant de plus de 5 ans ou de plus de
15 kg. Il faut insister également sur le traitement de l’entourage,
la désinfection du linge et la nécessité de traiter au préalable
une pyodermite associée. La gestion des épidémies requiert la
coopération active de la population.
D’autres étiologies de prurigo sont fréquentes chez l’enfant
africain, notamment le prurigo strophulus, le prurigo parasitaire
(gale fillarienne de l’onchocercose). Le contexte épidémiologique
oriente habituellement vers cette étiologie.
Les pédiculoses du cuir chevelu semblent moins fréquentes chez
l’enfant noir [7]. Les filles sont plus atteintes que les garçons
du fait des cheveux ras (coupés courts) chez ces derniers. Le
diagnostic repose sur la mise en évidence de lentes adhérant
latéralement aux cheveux.
Les mycoses
Les teignes sont fréquentes en Afrique. Les garçons sont plus
atteints que les filles et le diagnostic est habituellement aisé
(plaques squameuses du cuir chevelu comportant des cheveux cassés
courts « pseudo-pelade ». La forme inflammatoire et
pustuleuse (probablement due à une surinfection) caractérisée par
un macaron en relief « kérion » n’est pas rare, bien que
l’étiologie anthropophile pourvoyeuse de lésions moins
inflammatoires soit la plus fréquente en Afrique. En effet, les
agents responsables varient suivant la zone géographique :
Microsporum langeronii, Trychophyton soudanense et T. violaceum en
Afrique subsaharienne ; T. schoenleinii (agent du favus) en
Afrique du nord. L’évolution est bénigne dans la majorité des cas,
avec une guérison spontanée à la puberté [1, 2, 5, 6], c’est
pourquoi, en Afrique, le traitement n’est pas systématique.
Néanmoins, en France, le traitement est obligatoire, aucun enfant
atteint de teigne anthropophile ne pouvant être admis en
collectivité. Le traitement repose sur la griséofulvine per os
pendant 6 semaines (15 à 20 mk/kg/j).
Les autres mycoses superficielles sont dominées par les
dermatophytoses et le pityriasis versicolor. Les dermatophytoses de
la peau glabre se présentent sous la forme de lésions arrondies,
d’évolution centrifuge à bordure vésiculeuse, souvent prurigineuse
et hyperchromique sur peau noire. Elles peuvent être associées ou
non à la teigne.
Le pityriasis versicolor est souvent profus, hyperchromique ou
hypochromique, et est plutôt l’apanage de l’adolescent. Le siège de
prédilection est le tronc, la racine des membres et la région
cervicale [7].
Les intertrigos sont rares chez le grand enfant et se limitent
aux lésions des grands plis (siège, plis axillaires).
Les infections virales
Les affections virales sont représentées essentiellement par les
fièvres éruptives telles la varicelle, la rougeole ou la rubéole.
Sur peau noire l’érythème est discret et le diagnostic est orienté
par la présence d’autres signes tels que la fièvre, le cathare, le
prurit et l’altération de l’état général (voir chapitre exanthèmes
viraux).
Les molluscum contagiosum, les verrues, les papillomes
verruqueux semblent plus rare chez l’enfant en Afrique [1] mais de
prévalence comparable dans les données du nord [2].
Dermatoses dites « immuno-allergiques »
Le prurigo
Le prurigo est une affection fréquente en milieu tropical. Il se
présente sous la forme de lésions papuleuses prurigineuses
surmontées de vésicules souvent excoriées par le grattage. Ces
lésions sont hyperpigmentées sur peau noire. La prédominance des
lésions sur les membres est très suggestive de prurigo strophulus,
de piqures d’insectes, d’ectoparasite ou d’atopie. La protection
(vestimentaire) à l’égard des insectes est souvent recommandée.
Les eczémas
Les différentes variétés d’eczéma (dermatite atopique [DA], eczéma
de contact, eczéma nummulaire, dyshidrose…) représenteraient une
part importante des motivations de consultation des enfants noirs,
quels que soient les lieux et les époques [2]. Cependant, les
difficultés nosologiques et les terminologies utilisées par les
différents auteurs relativisent cette importance. Si en Europe la
dermatite atopique est la première cause de consultations des
enfants en dermatologie quelle que soit la couleur de la peau [2],
les données disponibles en Afrique font plus état de la
prépondérance des étiologies infectieuses [6]. Le concept d’une
augmentation de la fréquence de DA avec le niveau de vie, le niveau
d’industrialisation de l’environnement et la diminution des
infections devrait prendre en compte les différences de
préoccupation des patients et d’accès aux moyens diagnostiques. Sur
le plan clinique, l’aspect des lésions ne diffère pas
fondamentalement sur peau noire : vésicules suintantes puis
placards plutôt pigmentés que franchement érythémateux, recouverts
de squames, la lichénification est fréquente. La topographie des
lésions est similaire (visage, cou, face antérieure des jambes,
plis) (figure
3). Cependant, les critères diagnostiques habituels sont
difficilement applicables chez l’enfant vivant en Afrique, du fait
de la tendance à la sécheresse excessive de la peau [5] généralisée
ou localisée qui doit faire discuter d’autres diagnostics tels les
ezcématides, ou en raison de lésions de sudamina qui peuvent
intéresser le visage ou les plis de flexion.
L’urticaire peut être de diagnostic difficile du fait de la
difficulté de mise en évidence de l’érythème. C’est surtout
l’aspect ortié des lésions (avec parfois un aspect en peau
d’orange), la notion de mobilité des lésions et leur caractère
prurigineux qui permettent le diagnostic. En milieu tropical les
causes parasitaires sont fréquentes [5].
Les eczématides encore appelées dartres, sont des lésions très
fréquemment rencontrées chez l’enfant africain. Il s’agit de
plaques hypochromiques, discrètement squameuses, sèches, pouvant
être prurigineuses et pouvant siéger sur toutes les régions du
tégument. Ces lésions parfaitement bénignes doivent être connues du
fait du diagnostic différentiel parfois difficile à faire avec la
lèpre surtout au stade dit indéterminé de cette maladie. L’absence
de trouble de la sensibilité, le caractère desquamatif des lésions
et surtout l’évolution capricieuse sont les arguments qui orientent
plutôt vers l’eczématide. L’association à une parasitose digestive
est classiquement admise et le traitement fait appel à des
émollients et au traitement antiparasitaire [1, 5].
Autres dermatoses
Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption ou FACE
Il s’agit d’une dermatose faite de petites papules de couleur peau
normale ou légèrement hypochromique regroupées électivement dans la
région centrofaciale avec une prédominance périorificielle (figure 4). Cette
affection semble plus fréquente sur peau noire et a été rapprochée
des rosacées ou encore de la dermite périorale [5]. L’étiologie
reste encore non élucidée (utilisation de corps gras) Ces lésions
persistent souvent relativement longtemps avant de régresser
spontanément. Les corticoïdes sont contre-indiqués.
La bourbouille ou le sudamina
Il s’agit de petites élevures inflammatoires plus ou moins
prurigineuses survenant dans un contexte de sudation intense et
brutale (fièvre, port de vêtements synthétiques en saison chaude et
humide). Les lésions intéressent surtout les plis, le décolleté
chez l’enfant. D’évolution habituellement bénigne, ces lésions ne
doivent pas être confondues avec un eczéma, ce qui conduirait à une
prescription inappropriée de corticoïde d’autant plus que la
surinfection est fréquemment observée.
Les alopécies
Les alopécies peuvent être liées aux modes de coiffure souvent
agressifs sur cheveux crépus. L’alopécie traumatique, dite de
traction, est grossièrement triangulaire, siégeant au niveau des
régions temporales (figure 5), rarement
frontales. L’arrêt des manœuvres traumatiques permet habituellement
la régression de l’alopécie s’il n’est pas trop tard [5].
Les kératodermies
Les formes acquises de kératodermies palmaires et/ou plantaire qui
correspondent à une augmentation de l’épaisseur de la couche cornée
à ces endroits, reconnaissent pour étiologie l’eczéma, les mycoses,
le psoriasis ou peuvent être secondaires à des traumatismes répétés
à la marche chez des enfants en milieu tropical. Elles comportent
volontiers des fissures douloureuses. Les mesures de protection par
le port de chaussures sont préconisées en association avec
l’application de kératolytique.
Conclusion
La grande majorité des dermatoses observées chez l’enfant à peau
noire ne diffère pas de celles observées chez l’enfant à peau
blanche. Les troubles pigmentaires constituent avec l’influence de
l’environnement, les principales causes de ces différences
épidémiologiques et sémiologiques. Ainsi, la fréquence de la
pathologie infectieuse est surtout liée aux conditions
socio-économiques et à l’environnement climatique, de même que
celles des dermatoses dites « immuno-allergiques ».
Néanmoins, certains domaines tels que la cosmétologie sont
importants à explorer du fait d’une particularité évidente chez le
noir de la pigmentation mélanique marquée ou de la forme enroulée
des cheveux. La connaissance de ces pathologies se justifie par les
demandes en soins de plus en plus envisageable chez ces patients à
phototype foncé, qu’ils soient vus au sud ou au nord.
Références
1 Mahe A, Prual A, Konate M, Bobin P. Skin
diseases of children in Mali : a public health problem. Trans
R Soc Trop Med Hyg 1995 ; 89 : 467-70.
2 Petit A. Les motifs de consultation : une approche
de la dermatologie sur peau noire. Ann Dermatol Venereol
2006 ; 133 : 861-9.
3 Niamba P, Traoré A, Barro-Traoré F,
Konaté Y. Pathologie dermatologique et environnement :
Exemple d’un groupe de jeune fille d’un centre de formation en
milieu rural au Burkina Faso. Burkina Médical 2005 ; 8 :
85-90.
4 Traoré A, Barro-Traoré F, Niamba P. L’impétigo
chez l’enfant en milieu noir africain à Ouagadougou (Burkina Faso).
Burkina Médical 2005 ; 8 : 75-80.
5 Mahe A. Dermatologie sur peau noire. Paris : Doin,
2000.
6 Mahe A, Cisse IA, Faye O, N’Diaye HT,
Niamba P. Skin diseases in Bamako (Mali). Int J Dermatol
1998 ; 37 : 673-6.
7 Leung AK, Fong JH, Pinto-Rojas A. Pediculosis
capitis. J Pediatr Health Care 2005 ; 19 : 369-73.
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