Alimentation et pathologies digestives du premier mois du nouveau-né à terme

ARTICLE

Auteur(s) : Inès de Montgolfier-Aubron¹, Geanina Muresan¹, Catherine Renaud¹, Valérie Biran-Mucignat², Marco Millones¹, Francis Gold²

¹Unité de néonatologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’hôpital, 75651 Paris cedex 13. Fax : 01 42 17 84 32
²Service de néonatologie, Hôpital d’Enfants Armand Trousseau, 26 avenue Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12

Quel lait choisir lorsque le nouveau-né n’est pas allaité ?

Toutes les formules pour nourrisson obéissent aux dispositions réglementaires européennes datant de 1991 et 1996 qui s’inscrivent dans une fourchette très large. Elles se distinguent entre elles par : l’apport protéique, le rapport caséines/protéines solubles en particulier ; la nature et la quantité de sucre apportées, notamment le lactose ; la teneur en amidon, en caroube ; l’adjonction de pré- ou probiotiques. Certaines sont uniquement disponibles en pharmacie tandis que les autres alimentent le rayon de la nutrition infantile des grandes surfaces pour la plus grande confusion des parents. Les pédiatres doivent alors se tenir informés régulièrement des laits mis à disposition du public et rappeler aux parents que le choix d’un lait n’est pas anodin en déconseillant le « nomadisme nutritionnel ».

Chaque firme présente une gamme plus ou moins complète de produits utilisables chez le nouveau-né dont chacun présente des spécificités non superposables d’une firme à l’autre, ce qui rend leur classification difficile. Certains laits contiennent par exemple à la fois des prébiotiques et un épaississant. Néanmoins, en se référant aux grandes familles d’indications existantes, on peut distinguer les groupes de formule suivants :

• 1. Les laits pour nouveau-né prématuré ou de faible poids de naissance.Ils permettent un gain pondéral plus rapide et pourraient participer au développement neurosensoriel lorsqu’ils sont enrichis en acides gras polyinsaturés à chaîne longue (AGPI-CL).
• 2. Les laits hypoallergéniques (HA).Les laits hypoallergéniques dont les protéines sont partiellement hydrolysées conservent une indication dans la prévention des allergies chez les nouveau-nés dont deux parents ou un parent et un membre de la fratrie ont des antécédents de dermatite atopique, allergie alimentaire, asthme ou rhinite allergique. Mais cette formule doit alors être utilisée à l’exclusion de toute autre pendant 4-6 mois et en association avec les autres mesures de prévention de l’allergie telles que l’éviction des acariens, du contact précoce avec les animaux à poils longs, du tabac, des infections respiratoires, l’utilisation de produits cosmétiques hypoallergéniques (exclusion de l’huile d’amande douce), etc. [1, 2].
• 3. Les laits anti-reflux, épaissis à l’amidon de riz ou à la caroube (AR).
• 4. Les hydrolysats de protéines.
• 5. Les laits pour nourrisson standard.
• 6. Les formules, épaissies à l’amidon de maïs ou acidifées à l’aide de ferments lactiques ou contenant des pré- ou des probiotiques.Ces formules participeraient à la régulation ou à la prévention des problèmes digestifs des nouveau-nés mais il n’a pas été fourni de preuve scientifique de leur efficacité [3-5]. Une prévention de l’atopie par les probiotiques est en cours d’étude [6]. Les probiotiques ne sont pas conseillés dans les troubles digestifs avec lésion de la muqueuse (risque de translocation) ; ni les prébiotiques dans les cas de déficit immunitaire.
• 7. Les formules à teneur appauvrie en protéine.La diminution du taux de protéine dans le lait industriel en assurant un aminogramme comparable à celui du lait de femme constitue un nouveau type de formule. La croissance obtenue est satisfaisante, elle pourrait prévenir la survenue de l’obésité et différer le déclin physiologique de la fonction rénale à l’âge adulte [7, 8].
• 8. Les formules au soja.

Les préparations pour nourrissons à base de protéines de soja ne contiennent ni lactose, ni gluten, ni protéine de lait de vache. Elles sont utilisables dans les familles végétaliennes et dans les intolérances au lactose mais ne conviennent pas en cas d’allergie aux protéines de lait de vache en première intention, ni dans la prévention des allergies, ni dans les coliques [9].

Les laits à faible teneur en lactose et dont les protéines sont partiellement hydrolysées destinées aux nourrissons ayant présenté une diarrhée n’ont pas d’indication chez le nouveau-né.

En pratique, le choix du lait est simple en maternité : lait pour prématuré pour les hypotrophes ou les prématurés, formule standard pour les autres. À ce niveau, la proposition d’un lait HA ou appauvri en protéines est suspendue aux antécédents familiaux, aux conditions économiques de la famille et aux résultats d’études scientifiques encore controversées.

L’alimentation sera ensuite adaptée aux éventuels troubles digestifs : lait épaissi voire anti-régurgitation en cas de prépondérance d’un reflux, laits acidifiés ou contenant des pré- ou probiotiques en cas de colique, de ballonnement ou de constipation, lait « riche en lactose » en cas de constipation [10].

La place de ces laits dans la prise en charge des pathologies digestives du nouveau-né sera discutée dans la suite de cet article, elle est résumée dans le tableau 1( Tableau 1 ).

Toutes les formules commercialisées en France se reconstituent avec une cuillère arasée dans 30 ml d’eau. La quantité à administrer est de 60 à 200 mL/kg/j en fonction de l’âge post-natal, du terme et de la trophicité. Une attitude à la demande est le plus souvent bien tolérée par les nouveau-nés. Lors de la sortie de maternité, on peut proposer de mettre à disposition du bébé 6 biberons de 90 mL par jour. La surveillance de l’état général de l’enfant et de sa courbe de poids permettra l’ajustement progressif.
Tableau 1 Une classification des laits pour nourrisson et principales indications

Le transit du nouveau-né et les coliques

Constipation chez un nouveau-né

La constipation représente environ 3 % des motifs de consultation du tout-petit et concerne entre 5 et 10 % des nouveau-nés [11]. Lors de l’allaitement maternel, la « fausse constipation au lait de femme » est possible et normale, l’enfant ne se plaint d’aucun trouble et grossit régulièrement, les selles sont d’aspect normal, seule la maman est inquiète et il est facile de la rassurer [12].

À la suite de l’examen clinique, on distingue la constipation isolée, le plus souvent fonctionnelle, et celle associée à une mauvaise prise de poids, un ballonnement voir des vomissements, plus volontiers organiques.

Dans les formes isolées, un discours rassurant et la modification éventuelle du régime permettent dans la majeure partie des cas un retour à la normale. La reconstitution du lait avec de l’eau minérale riche en sels minéraux (Hepar^®) à hauteur du tiers ou de la moitié des apports maximum est souvent efficace mais potentiellement dangereuse (hypophosphatémie et hypocalcémie secondaire à l’intoxication par les sels de magnésium) et moins commode que le choix d’une formule adaptée « transit » disponible en grande surface [13]. Les traitements laxatifs n’ont pas leur place en période néonatale et l’utilisation de lavements ou de suppositoires de glycérine doit rester exceptionnelle.

Si la constipation est associée à une prise de poids insuffisante ou absente, il faut évoquer une carence d’apport ou une erreur de reconstitution.

Dans de rares cas, des antécédents familiaux d’atopie ou une amélioration sous hydrolysat de protéine (voir lait de soja choisi par la famille) pourront faire évoquer une forme atypique d’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) à confirmer [14].

Enfin, une constipation et un ballonnement parfois intermittent, voire un vomissement, et une mauvaise croissance, a fortiori si la stimulation anale entraîne une débâcle, doivent faire craindre une organicité. Les diagnostics principaux sont alors la sténose colique, la maladie de Hirschsprung, la mucoviscidose [15]. Toute suspicion de constipation organique en période néonatale nécessite le recours à un avis spécialisé.

Dans tous les cas, une constipation ne doit pas être négligée car même chez le nouveau-né, et surtout s’il existe des antécédents familiaux, le risque de constipation fonctionnelle secondaire par auto-aggravation est important [16].

Diarrhée chez un nouveau-né

Le pronostic de la diarrhée est fonction de l’importance de l’hydratation et donc suspendu à la surveillance du poids, et de l’évolution à craindre vers la diarrhée rebelle. Toute mauvaise tolérance, hyperthermie, vomissements répétés et signes de déshydratation imposent une hospitalisation.

En dehors de ces cas, l’interrogatoire et les examens complémentaires recherchent une cause évidente : exogène par changement de régime, accélération du cycle entéro-hépatique sous photothérapie, administration de fer, de laxatif ; ou endogène bactérienne ou virale (épidémie familiale). L’ APLV et les autres causes sont plus rares (intolérances aux sucres, mucoviscidose) [17, 18].

La prise en charge repose sur la poursuite de l’allaitement lorsqu’il est en cours et/ou l’apport d’un soluté de réhydratation, particulièrement chez l’enfant au biberon. Les solutés de réhydratation ne sont utilisés de façon exclusive que quelques heures. Le risque élevé d’intolérance au lactose entraînant un syndrome post-diarrhéique chez les très jeunes nourrissons, oriente le choix du lait vers une préparation d’hydrolysat de protéines appauvrie en lactose, lorsqu’il n’est pas allaité. Poursuivie pendant deux à trois semaines maximum, elle sera ensuite relayée par le lait antérieur. Les formules de lait contenant un probiotique semblent accélérer la guérison des diarrhées du nourrisson mais les effets en période néonatale ne sont pas connus [19, 20].

Il n’y a pas de place chez le nouveau-né pour les ralentisseurs de transit, les antisécrétoires ou le Tiorfan^®. Les antibiotiques sont réservés à des situations particulières avec hyperthermie, altération de l’état général et concernent alors le plus souvent des infections à salmonelles.

Coliques du nouveau-né, le plus grand des petits tracas

C’est une situation transitoire, sans risque de mortalité et qui n’interfère pas avec la croissance de l’enfant. Cependant elle est extrêmement fréquente (15-80 % selon que l’on considère les plaintes maternelles ou la définition de Wessel), semble en augmentation et génère une anxiété familiale importante pouvant conduire à des comportements inadaptés et des séquelles somatiques. Ceux-ci sont à l’origine de sentiments d’incompétence, de discordes familiales et d’excès de maltraitance. Aussi la littérature est-elle très abondante sur le sujet.

Les nombreuses études ont échoué à mettre en évidence des facteurs de risque universels et l’origine est probablement multifactorielle (phase normale du développement, immaturité ou déficit enzymatique en particulier lactasique, flore intestinale non stabilisée…).

La prise en charge de la triade parents-enfant consultant pour des coliques doit s’appliquer à apaiser la situation. La colique restant un diagnostic d’élimination, il faut s’assurer de la normalité de l’examen clinique et de la croissance staturo-pondérale. Exceptionnellement, les antécédents familiaux ou des signes associés peuvent faire évoquer un reflux, une œsophagite, une intolérance au lactose, une allergie aux protéines du lait de vache (APLV), un point d’appel douloureux extradigestif (fracture, hématome, érythème fessier). L’interrogatoire recherche une alimentation inadaptée, une erreur de reconstitution.

L’évolution des coliques est spontanément favorable vers 3-4 mois et le pédiatre le plus efficace sera donc celui que les parents viendront consulter après avoir vu deux ou trois confrères sans succès, vers… 3-4 mois. En attendant, aucun traitement (Debridat^®, Spasfon^®, Calmosine^®…) n’a fait scientifiquement la preuve de son efficacité. Rassurer sur la bonne santé de l’enfant et la compétence des parents, tenter une réorganisation des soins à l’enfant (bain en fin de journée, promenade, massage), proposer une nouvelle formule de lait (stimuler l’activité lactasique, diminuer la production de gaz), pour certains enfants prescrire un antalgique (paracétamol), participeront au bien être de l’enfant, seront spectaculaires dans un petit nombre de cas mais permettront surtout d’accompagner les parents dans ces premières difficultés avec leur enfant [5].

Vomissements du nouveau-né

Vomissements bilieux et occlusions néonatales

L’occlusion néonatale a pu être suspectée en anténatal sur trois signes associés ou non : un hydramnios, une dilatation intestinale persistante (double bulle caractéristique d’un obstacle duodénal, dilatation du grêle évoquant une atrésie) ou une hyperéchogénicité du grêle.

Si le diagnostic n’a pas été suspecté en anténatal, l’association plus ou moins complète de vomissements bilieux, d’un ballonnement abdominal et d’anomalies du transit dans les premières heures de vie, alerte. Il faut alors, suspendre l’alimentation entérale, poser une sonde gastrique pour aspirer régulièrement l’estomac, perfuser l’enfant, réaliser une radiographie de l’abdomen sans préparation en décubitus dorsal, rayon vertical et si possible de profil rayon horizontal, avant de demander un avis spécialisé en chirurgie viscérale pédiatrique.

Normalement, la répartition des gaz doit être harmonieuse et de l’air présent dans le rectum au plus tard 6-8 heures après la naissance. La présence d’air dans le rectum peut être artificiellement causée par une prise de température rectale ou l’utilisation d’une sonde rectale, qui doivent être soigneusement évitées avant le cliché. La lecture du cliché recherche des dilatations mais aussi, des calcifications péritonéales signant la péritonite péritonéale ou un pneumopéritoine. L’absence totale d’aération en cas d’obstacle complet, un pneumopéritoine ou un tableau de péritonite imposent une intervention en urgence sans exploration digestive complémentaire.

L’occlusion haute est révélée par des vomissements bilieux précoces, un abdomen plat, tandis que le méconium peut être normalement émis. Elle peut révéler une atrésie duodénale (fréquemment associée à des anomalies chromosomiques, rénales, cardiaques, etc.), une atrésie jéjunale... La crainte est le volvulus du grêle sur mésentère commun qui constitue une urgence chirurgicale pour préserver le grêle d’une ischémie.

Lorsque l’obstacle est incomplet (l’ASP montre une aération du grêle d’aval), le TOGD doit être réalisé pour différencier le volvulus du grêle sur mésentère commun et la sténose duodénale dont l’intervention peut être différée si une aspiration gastrique est mise en place [24].

L’occlusion basse se révèle par un abdomen généralement balloné. Le méconium n’a pas été émis ou en faible quantité. Les vomissements bilieux peuvent être tardifs et précédés de vomissements alimentaires. L’ASP montre une dilatation globale du tube digestif. Un lavement opaque est alors indiqué. Ce tableau clinique évoque un iléus méconial, un obstacle iléal (atrésie ou duplication), une occlusion fonctionnelle : maladie de Hirschsprung , un bouchon méconial ou autres pathologies plus rares (petit colon gauche ou hypothyroïdie), qui réalisent parfois un tableau d’occlusion incomplète.

Le diagnostic de maladie de Hirschsprung peut être retardé après le retour à la maison. Le lavement puis la biopsie à la sonde de Noblett confirment la suspicion [25].

L’entérocolite ulcéronécrosante chez l’enfant à terme est rare mais non exceptionnelle. Son tableau n’est pas différent de l’enfant prématuré. Elle peut révéler une maladie de Hirschsprung.
Tableau 2 Principales étiologies des vomissements verts chez le nouveau-né à terme

Vomissements récurrents et reflux gastro-œsophagie

La fréquence de l’APLV, d’environ 2 à 5 %, et sa symptomatologie essentiellement digestive en période néonatale doivent faire rechercher des antécédents d’atopie familiale devant des vomissements fréquents. Un régime d’exclusion des protéines du lait de vache peut alors justifier une visée diagnostique et thérapeutique [26]. Les explorations allergologiques comportant essentiellement des tests cutanés peuvent être envisagées dans un deuxième temps.

La sténose du pylore est une situation chirurgicale bien particulière. Le nouveau-né dont l’état général est conservé, affamé et constipé présente vers 2-3 semaines des vomissements de lait post-prandiaux, en jet. Le diagnostic peut se faire sur une échographie du pylore demandée en urgence. Il peut être plus difficile lorsqu’un traitement anti-reflux modifie la symptomatologie ou lorsque le début des signes est plus précoce.

Le reflux gastro-œsophagien, terme descriptif évoquant la remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage, est un processus fréquent chez le nouveau-né et le prématuré en rapport le plus souvent avec des épisodes de relaxation transitoire du sphincter inférieur de l’œsophage [27]. Son caractère pathologique dépend de sa fréquence, de sa durée et de ses conséquences. Une évaluation précise de la symptomatologie clinique permet de rassurer l’entourage devant des régurgitations banales présentes chez environ 50 % des nouveau-nés et de poser les indications d’une prise en charge médicalisée devant un RGO compliqué.

Les signes évocateurs de RGO sont variables et peu spécifiques et c’est souvent l’association de plusieurs d’entre eux qui oriente les décisions thérapeutiques. De simples régurgitations diminuent le plus souvent en utilisant un lait épaissi et en fractionnant les tétées [28, 29]. Des rejets abondants à distance des tétées, un mâchonnement inhabituel, des réveils fréquents pendant le sommeil et une irritabilité justifient l’institution d’un traitement médicamenteux par des prokinétiques (tableau 3( Tableau 3 )). Le Prépulsid^®, dont les indications sont devenues extrêmement limitées en raison des troubles du rythme cardiaque observés, est institué uniquement en milieu hospitalier sous surveillance électrocardiographique étroite. Il faut connaître les associations médicamenteuses contre-indiquées : Daktarin^®, Nizoral^®, Triflucan^®, macrolides, Prantal^®, Cordarone^®… Le Bétanéchol^® est très rarement utilisé, le plus souvent après réalisation d’une manométrie.

Concernant le traitement postural, le proclive à 30° paraît peu efficace et difficilement réalisable à domicile et le décubitus latéral gauche diminue clairement le RGO chez le prématuré hospitalisé mais n’a pas été étudié chez le nouveau-né à terme [30]. Le décubitus dorsal reste donc la position de sommeil recommandée pour la prévention de la mort subite du nourrisson, y compris en cas de RGO.

L’apparition de complications à type de difficultés d’alimentation, de ralentissement de la croissance pondérale ou la persistance de la symptomatologie malgré un traitement par prokinétiques peuvent nécessiter l’adjonction d’un médicament antisecrétoire (tableau 4( Tableau 4 )). Les IPP encore peu étudiés chez le nouveau-né [31], doivent être utilisés en deuxième intention, si possible après la réalisation d’une fibroscopie œsogastroduodénale pour évaluer la sévérité des lésions oesophagiennes secondaires au RGO acide [32]. La durée du traitement anti-acide ne devrait pas excéder 4 à 8 semaines. Dans notre expérience, il semble préférable de diminuer progressivement la posologie avant d’arrêter le traitement.

La survenue d’une hématémèse ou d’un malaise à type d’accès de suffocation évocateur de fausse-route impose une consultation en milieu hospitalier et la réalisation d’explorations complémentaires.

Ces dernières années, les indications des examens complémentaires dans le RGO ont été limitées à des situations précises [33]. La ph-métrie œsophagienne sur 24 heures n’est réalisée qu’en cas de manifestations extra-digestives de RGO (apnée s’accompagnant parfois de cyanose ou de bradycardie). La fibroscopie œsogastroduodénale, effectuée sous sédation ou anesthésie générale, est indiquée en cas de suspicion d’œsophagite (vomissements striés de sang, hématémèse, refus de téter persistant malgré un traitement anti-reflux bien conduit, anémie carentielle inexpliquée). Le transit œsogastroduodénal (TOGD) n’est justifié qu’en cas de dysphagie ou de RGO rebelle faisant suspecter une anomalie anatomique : hernie hiatale, malrotation intestinale, compression extrinsèque de l’œsophage par un arc aortique anormal [34]. Cet examen ainsi que la manométrie œsophagienne ; l’impédancemétrie œsophagienne seront la plupart du temps prescrits par le spécialiste auquel on fera appel devant un RGO sévère.
Tableau 3 Traitement prokinétique

Stagnation pondérale et déshydratation dans les premières semaines de vie

Lors de la découverte d’une stagnation pondérale, le plus souvent fortuite, la prise en charge consiste dans un premier temps à éliminer l’urgence d’une déshydratation qui peut justifier d’emblée une hospitalisation et à débuter l’hydratation [35, 36]. La déshydratation est modérée si la perte de poids est < 5, moyenne entre 5 et 10, sévère au-delà de 10 en pourcentage du poids de référence. Dans ce dernier cas, l’hospitalisation rapide s’impose, le pronostic vital est engagé lorsque la perte dépasse les 15% du poids de référence, les séquelles neurologiques et rénales possibles. Un bilan métabolique a minima permet de confirmer qu’il s’agit le plus souvent d’une déshydratation avec natrémie conservée ou augmentée (tableau 5( Tableau 5 )).

Dans la majorité des cas, la réhydratation orale représente la meilleure solution et, sous réserve du contexte socio-psychologique, l’hospitalisation n’est pas indiquée dans les cas de déshydratation modérée. La réhydratation utilise des solutions salées sucrées en vente libre en pharmacie. Elle débute à 100 mL/kg/j pendant les 6 premières heures puis les quantités sont progressivement augmentées. Même en cas de déshydratation sévère, en milieu hospitalier, la seule limitation de la réhydratation orale tient à sa tolérance digestive (vomissements) qui est généralement maîtrisée si le soluté est proposé en petits volumes répétés (30 à 50 mL par prise).

En cas de déshydratation supérieure à 15%, de troubles hémodynamiques, d’hypo- ou d’hyperthermie, de signes neurologiques (convulsion, somnolence), d’argument biologique de gravité (natrémie supérieure à 170 mmol/L, glycémie > 10 mmol/L, de base déficit inférieur à 15, de troubles de l’hémostase, de septicémie, la pose d’une à deux voies veineuses et le rapprochement vers une unité de soins intensifs s’impose.

Dans un deuxième temps l’interrogatoire et l’examen recherchent une explication, carence d’apport, difficultés d’ingestion ou excès de perte.

La carence d’apport est la cause la plus fréquente de stagnation pondérale lorsque celle-ci apparaît isolée. Sa prise en charge devrait être avant tout préventive [37] (voir l’article traitant de l’allaitement dans le présent numéro).

En cas d’allaitement, l’évaluation de l’allaitement devra être précise [38]. En cas d’alimentation par biberon, les erreurs de reconstitution sont toujours possibles, ainsi que les rationnements. La prise en charge ambulatoire est souhaitable quand l’hospitalisation n’est pas indiquée avec l’implication de tous les intervenants (PMI, puéricultrices, sage-femme, HAD) [37].

La carence d’apport peut être due à des difficultés d’ingestion. Elles peuvent être le fait d’une malformation (fente, glossoptose), d’anomalies neurologiques, ou d’une prématurité modérée. Plus rarement, il s’agit de la décompensation d’une pathologie respiratoire ou cardiaque dont elles ne devraient pas être le mode de révélation. L’alimentation a pu être correcte pendant les premiers jours de vie puis insuffisante lorsque les quantités nécessaires augmentent ou que la pathologie sous-jacente évolue. Dans ces circonstances, le traitement étiologique est souvent nécessaire, parallèlement, un meilleur gain pondéral est obtenu par l’administration d’un lait plus calorique (lait PRE…), en cas d’échec l’hospitalisation et le recours à une nutrition par sonde sont nécessaires.

En dehors des situations évidentes de diarrhée et vomissements, les excès de perte sont plus rares mais possibles : mucoviscidose, polyurie par pathologie rénale, infection (urinaire en particulier), hyperplasie des surrénales (tableau 5). La stagnation pondérale n’est alors que rarement le seul point d’appel.
Tableau 5 Principales étiologies des stagnations pondérales ou déshydratation du nouveau-né à terme

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