ARTICLE
Auteur(s) : Stephen
Lortat-Jacob
Service de chirurgie pédiatrique, Hôpital Necker Enfants
Malades, 149 rue de Sèvres, 75015 Paris
Les pédiatres sont régulièrement impliqués dans la prise en charge
et le suivi de nouveau-nés porteurs d’une dilatation des voies
urinaires dépistée lors de la surveillance échographique prénatale.
Les dilatations les plus importantes orientent d’emblée vers un
diagnostic d’uropathie justifiant un avis spécialisé. En revanche,
les pyélectasies, dilatations modérées et isolées du bassinet, uni-
ou bilatérales et souvent transitoires, ont une signification
diagnostique équivoque, une minorité d’entre elles correspondant à
une authentique uropathie. Le but de cette mise au point est de
répondre aux questions du praticien qui prend en charge l’enfant
nouveau-né avec ce diagnostic de pyélectasie : signification
diagnostique, indications des explorations uroradiologiques,
échographie, cystographie, scintigraphie, urographie, indication ou
non à mettre ces nouveau-nés sous antibioprophylaxie ?
Critères diagnostics et signification d’une pyélectasie
La pyélectasie est définie par une dilatation isolée du bassinet
sans dilatation urétérale ou calicielle, ni atteinte du parenchyme
rénal. Le diamètre antéropostérieur du bassinet, mesure
échographique fiable et reproductible, sert de critère
diagnostic : chez le fœtus, 4-8 mm et 8-12 mm
respectivement au 2e et au 3e trimestre et
chez le nouveau-né 5-12 mm sont les mensurations consensuelles
pour définir une pyélectasie [1-4]. La pyélectasie est fréquente
chez le fœtus (0,8 à 4,5 % des grossesses) et concerne le plus
souvent les fœtus de sexe masculin [5-9]. Une majorité de
pyélectasie disparaît après la naissance, certaines persistent
stables sans signification pathologique. Une minorité (1 à
15 %) correspondra à une authentique uropathie [3, 5, 7, 8,
10, 11] : un syndrome de jonction pyélo-urétéral
(hydronéphrose) et un reflux vésico-urétéral principalement.
Explorations post-natales
Échographie
Il y a un consensus pour faire au minimum trois échographies, la
première vers le 8e jour (plus tôt, elle risquerait
d’être faussement rassurante), la seconde à 1 mois, puis à 3
ou 6 mois. L’augmentation de la dilatation pourra être
aisément détectée par ces échographies pour confirmer un diagnostic
de syndrome de jonction pyélo-urétéral évolutif. Les délais
d’apparition secondaire de l’hydronéphrose, quelques semaines à
plusieurs mois le plus souvent mais parfois plusieurs années,
questionnent sur la fréquence et la durée de la surveillance
échographique ultérieure. Une échographie annuelle jusqu’à l’âge de
5 ans est recommandée pour dépister à temps une aggravation
asymptomatique. L’identification d’une artère rénale polaire
inférieure (écho Doppler) croisant la jonction augmente
significativement le risque de décompensation d’une pyélectasie
simple en un syndrome de jonction obstructif et symptomatique.
La disparition de la pyélectasie ne permet pas d’exclure le
diagnostic de reflux vésico-urétéral ni sa persistance de le
confirmer : le diagnostic du reflux ne peut être affirmé ou
infirmé sans un examen invasif, la cystographie.
Cystographie
L’indication de la cystographie est controversée en raison du
caractère invasif de cet examen et de la faible probabilité de
découvrir un reflux. Pour une majorité d’auteurs, la cystographie
n’est pas indiquée à condition d’informer la famille de
l’éventualité du reflux, des symptômes et de la conduite à tenir en
cas d’infection [8, 11-13]. Cette attitude se fonde sur des
arguments : la probabilité de reflux n’est que de 0,6 à
15 % [2, 5, 6, 8, 14, 15], c’est-à-dire proche de l’incidence
générale du reflux chez l’enfant [16] ; l’intérêt d’un
dépistage systématique du reflux est discutable lorsque le rein est
normal en échographie, il s’agit de reflux de bas grades dont le
risque de complications est faible et la probabilité de guérison
élevée, et pour lesquels l’indication d’une prophylaxie
systématique n’est pas validée [12] ; la corrélation entre
mensurations du bassinet et reflux est faible [12, 14, 17-19].
Seule la constatation d’une dilatation urétérale et/ou de lésions
du parenchyme rénal (écho structure, mensuration) a une valeur
indicative suffisante de reflux pour justifier la cystographie.
Pour d’autres équipes, l’indication de la cystographie est posée
en fonction du degré de la pyélectasie, diamètre du bassinet (d)
avec des seuils non consensuels, d > 4 mm pour certains, d
> 8 mm ou d > 10 mm pour d’autres [1, 11, 15, 20,
21]. Le bien-fondé de ces indications est discutable dans la mesure
où l’échographie rénale post-natale ne montre plus de pyélectasie
chez la majorité des nouveaux nés qui ont un reflux [2, 17, 22,
23].
Lorsque l’indication de la cystographie est confirmée, elle est
réalisée au 2e mois. Certains préconisent d’attendre
6 mois, sous antibioprophylaxie, délai qui permettra à une
majorité de reflux néonatals de disparaître [22].
Scintigraphie rénale
Elle n’est indiquée qu’après confirmation d’une uropathie : la
scintigraphie dynamique MAG3 pour l’expertise fonctionnelle de
référence d’un syndrome de jonction, au moment du constat d’une
aggravation significative de la dilatation ; la scintigraphie
DMSA dans le bilan des reflux sévères (grade > 3). Pratiquée
avant toute complication infectieuse, elle identifie les lésions
parenchymateuses malformatives significatives des reflux
malformatifs sévères dont la probabilité de guérison spontanée est
la plus faible [24, 25].
Urographie intraveineuse
Sauf cas particuliers et après avis spécialisé, l’urographie n’a
pas d’indication.
Antibioprophylaxie
Bien que ses bénéfices ne soient pas totalement démontrés et que
ses inconvénients comme l’émergence de germes résistants soient
redoutés, la prophylaxie antibiotique est une pratique courante
classiquement recommandée chez les enfants porteurs d’une uropathie
à risque d’infection récidivante des voies urinaires supérieures.
Il n’y a pas d’étude prospective démontrant son efficacité chez le
nouveau-né porteur d’un reflux de bas grade ou d’une hydronéphrose
simple jamais infectée [26, 27]. Dans les pyélectasies isolées, la
probabilité d’uropathie à risque et de complication infectieuse
étant faible, la prescription systématique d’une
antibioprophylaxie n’est pas justifiée [12 13, 22]. Mais il n’y a
pas, là encore, de consensus et beaucoup estiment qu’elle est
encore indiquée jusqu’au résultat de la cystographie [11, 15, 20,
21].
La liste des produits utilisables chez le nouveau-né pour une
antibioprophylaxie est limitée : céphalosporine de
1re génération et amoxicilline dès la naissance et
triméthoprime-sulfaméthoxazol à partir du 3e mois. La
posologie est une prise quotidienne de 25 % d’une dose
thérapeutique habituelle. L’alternance de deux antibiotiques en
cure d’un mois a été préconisée pour limiter le risque de sélection
de germes résistants mais l’efficacité de cette mesure n’a pas été
démontrée.
Références
1 Adra AM, Mejides AA, Dennaoui MS, Beydoun SN.
Fetal pyelectasis: is it always “physiologic”? Am J Obstet Gynecol
1995 ; 173 : 1263-6.
2 Phan V, Traubici J, Hershenfield B,
Stephens D, Rosenblum ND, Geary DF. Vesicoureteral
reflux in infants with isolated antenatal hydronephrosis. Pediatr
Nephrol 2003 ; 18 : 1224-8.
3 Ahmad G, Green P. Outcome of fetal pyelectasis
diagnosed antenatally. J Obstet Gynaecol 2005 ; 25 :
119-22.
4 Langer B. Pyelectasy. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2003 ; 32 : 293-9.
5 Gloor JM, Ramsey PS, Ogburn Jr. PL,
Danilenko-Dixon DR, DiMarco CS, Ramin KD. The
association of isolated mild fetal hydronephrosis with postnatal
vesicoureteral reflux. J Matern Fetal Neonatal Med 2002 ;
12 : 196-200.
6 Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis
of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks’
gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995 ;
172(2 Pt 1) : 479-86.
7 Rosendahl H. Ultrasound screening for fetal urinary tract
malformations : a prospective study in general population. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990 ; 36 : 27-33.
8 Langer B, Simeoni U, Montoya Y,
Casanova R, Schlaeder G. Antenatal diagnosis of upper
urinary tract dilation by ultrasonography. Fetal Diagn Ther
1996 ; 11 : 191-8.
9 Cachat F, Ramseyer P, Meyrat BJ, et al.
Antenatally detected hydronephrosis: practical approach for the
paediatrician. Rev Med Suisse 2005 ; 16 : 505-6 ;
(509-12).
10 Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D,
Vermeylen D, Avni FE. Results of systematic screening for
minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected
population. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 1888 : 242-6.
11 Ismaili K, Fred E, Avni FE,
Wissing PhD KM, Hall M. Long-term clinical outcome
of infants with mild and moderate fetal pyelectasis: validation of
neonatal ultrasound as a screening tool to detect significant
nephrouropathies. J Pediatr 2004 ; 144 : 759-65.
12 Dremsek PA, Gindl K, Voitl P, et al.
Renal pyelectasis in fetuses and neonates: diagnostic value of
renal pelvis diameter in pre- and postnatal sonographic screening.
AJR Am J Roentgenol 1997 ; 168 : 1017-9.
13 Podevin G, Levard G, Marechaud M,
Girault F, Barret D. Post-natal diagnostic strategy of
urinary tract malformations detected by prenatal screening. Arch
Pediatr 1997 ; 4 : 411-5.
14 Walsh G, Dubbins PA. Antenatal renal pelvis
dilatation: a predictor of vesicoureteral reflux? AJR Am J
Roentgenol 1996 ; 167 : 897-900.
15 Persutte WH, Koyle M, Lenke RR, Klas J,
Ryan C, Hobbins JC. Mild pyelectasis ascertained with
prenatal ultrasonography is pediatrically significant. Ultrasound
Obstet Gynecol 1997 ; 10 : 12-8.
16 Sargent MA. What is the normal prevalence of
vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol 2000 ; 30 :
587-93.
17 Jaswon MS, Dibble L, Puri S, et al.
Prospective study of outcome in antenatally diagnosed renal pelvis
dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 ; 80 :
135-8.
18 Ciardelli V, Rizzo N, Lanari M, et al.
Ultrasound screening for congenital pyelectasis in term
pregnancies. Am J Perinatol 2005 ; 22 : 265-7.
19 Tibballs JM, De Bruyn R. Primary vesicoureteric
reflux – how useful is postnatal ultrasound? Arch Dis Child
1996 ; 75 : 444-7.
20 Anderson NG, Abbott GD, Mogridge N,
Allan RB, Maling TM, Wells JE. Vesicoureteric reflux
in the newborn: relationship to fetal renal pelvic diameter.
Pediatr Nephrol 1997 ; 11 : 610-6.
21 McIlroy PJ, Abbott GD, Anderson NG,
Turner JG, Mogridge N, Wells JE. Outcome of primary
vesicoureteric reflux detected following fetal renal pelvic
dilatation. J Paediatr Child Health 2000 ; 36 :
569-73.
22 Moorthy I, Joshi N, Cook JV, Warren M.
Antenatal hydronephrosis : negative predictive value of normal
postnatal ultrasound, a 5-year study. Clin Radiol 2003 ;
58 : 964-70.
23 Cohen-Overbeek TE, Wijngaard-Boom P, Ursem NT,
Hop WC, Wladimiroff JW. Mild renal pyelectasis in the
second trimester: determination of cut-off levels for postnatal
referral. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 ; 25 :
378-83.
24 Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK,
Gordon I, Duffy PG, Ransley PG. The characteristics
of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with
prenatal hydronephrosis. Br J Urol 1997 ; 80 :
319-27.
25 Caione P, Cioffetta G, Ccollura G,
Morano S, Capozza N. Renal damage in vesico-ureteric
reflux. BJU Int 2004 ; 93 : 591-5.
26 Hellerstein S, Nickell E. Prophylactic antibiotics
in children at risk for urinary tract infection. Pediatr Nephrol
2002 ; 17 : 506-10.
27 Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term
antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in
children. Cochrane Database of systematic Reviews. 2003.
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