ARTICLE
Auteur(s) : Claire Boithias,
Christine Castel, Laurence Foix-L’Helias, Florence Vitry, Michèle
Vial
Service de réanimation néonatale, Hôpital Antoine Béclère, 157
rue de la Porte de Trivaux, 92140 Clamart. Fax :
01 45 37 46 38
La prise en charge de l’ictère en maternité est un problème
quotidien puisqu’environ 60 % des nouveau-nés à terme et en
bonne santé auront un ictère cliniquement visible [1], mais seuls
5 % d’entre eux relèveront d’un traitement. Le but de la prise
en charge est de maintenir le taux de bilirubinémie en dessous d’un
seuil critique pouvant induire une encéphalopathie
hyperbilirubinémique dont l’expression majeure est l’ictère
nucléaire. Le seuil communément admis se situe vers 335 à 350
μmole/L [2, 3], mais il existe des sensibilités individuelles très
différentes à l’hyperbilirubinémie. De nombreux progrès tels qu’un
meilleur suivi des grossesses et donc du dépistage de
l’allo-immunisation Rhésus ou l’amélioration des appareils de
photothérapie ont fait croire que l’ictère nucléaire était une
pathologie du passé. Mais récemment des publications anglosaxones
[4-6] ont rapporté un nombre croissant d’ictères nucléaires, y
compris chez l’enfant à terme. Les raisons en sont probablement
multiples, mais la principale semble être la généralisation des
sorties très précoces avant H48 voir H24 sans réseau de soins
corrects à domicile. D’autant plus que la prise en charge de
l’ictère chez le nouveau-né à terme est loin d’être univoque entre
les équipes comme le montre une étude de Hansen en 1996
[7].Actuellement en France, les hospitalisations plus longues des
mères permettent une prise en charge de l’ictère en maternité, mais
les durées de séjour ont aussi tendance à diminuer.La prise en
charge en maternité inclut les modalités du dépistage, du bilan
étiologique, du traitement et du suivi de l’enfant.
Dépistage de l’ictère en maternité
Un dépistage exhaustif de l’ictère est le premier élément de la
prise en charge.
L’œil peut dépister l’existence d’un ictère cutanéomuqueux, mais
il est peu discriminant pour apprécier la gravité de
l’hyperbilirubinémie. De plus, l’existence d’un ictère est de
diagnostic plus ou moins facile selon la couleur de la peau, une
anémie ou une érythrose associées… Les bilirubinomètres
transcutanés (BTC) apparus depuis une quinzaine d’années permettent
un dépistage plus fiable et plus objectif de l’ictère.
Les différents BTC
- • La bilirubine étant un pigment jaune, elle absorbe
plus la lumière bleue. Le facteur de réflexion globale d’une peau
ictérique diminue donc pour les longueurs d’onde correspondant aux
bleus (450 nm) [8].
- • Les premiers modèles (Minolta® JM101 et
102) donnaient un index plus ou moins bien corrélé au taux de
bilirubinémie et ne permettaient pas un dépistage fiable chez les
nouveau-nés de race noire.
- • Le Bilicheck® (spectRx Inc, États-Unis) de
conception plus récente est capable de différencier les absorptions
spectrales des principaux éléments cutanés (dont la mélanine)
pouvant interférer avec celles de la bilirubine. Il peut donc être
utilisé chez le nouveau-né de race noire [9]. Le résultat est donné
en μmole/L ou mg/L. Sa fiabilité est bonne, voire très bonne, pour
Rubaltelli et al. [10]. Mais la nécessité d’un consommable à usage
unique et le surcoût que cela représente est un frein pour un
dépistage systématique.
- • Un nouveau modèle (Bilimed®, Medick SA
France) permet de pallier cet inconvénient car la mesure aussi
fiable que celle du Bilicheck® se fait sans contact
direct, donc sans consommable et sans faute d’asepsie [8].
- • Récemment est aussi apparue une nouvelle version du
bilirubinomêtre Minolta® (JM103). Le résultat n’est plus
donné en index mais en micromole/L. La mesure est facile et se fait
sans consommable, mais en contact direct avec l’enfant. Pour
Maisels et al. [11], la corrélation entre le taux sanguin et la
mesure cutanée est très bonne. Seuls 2 % des enfants de race
blanche ont une différence > 50 μmole/L. Chez les enfants de
race noire, cette proportion est plus importante (17,4 %) mais
toujours dans le sens d’une surestimation des mesures cutanées par
rapport aux taux sanguins. Sanpavat et al. [12] retrouvent aussi
une très bonne corrélation entre la mesure cutanée et le taux
sanguin (différence : 13,09 + 28 μmole/L) mais avec une
tendance plutôt à la sous-estimation par le BTC.
BTC et bilirubinémie
Les mesures transcutanées, surtout par les modèles de deuxième
génération, permettent un dépistage fiable de l’ictère.
La substitution de la mesure transcutanée au dosage sanguin
proposée par certains [10] pose toutefois deux problèmes :
l’absence de trace écrite de la mesure, et une discordance toujours
possible entre la mesure et la bilirubinémie.
Samantha et al. [13] ont retrouvé une discordance moyenne de
10,6 μmole/L, soit au maximum – 80 à + 60 μmole/L. Ils
proposent donc 195 μmole/L comme mesure cutanée déterminante pour
le dosage sanguin, la photothérapie étant pour eux prescrite à
partir d’une bilirubinémie de 250 μmole/L. Cette attitude leur a
permis de diminuer de 55 % les prélèvements sanguins.
Les appareils étant étalonnés par rapport à des laboratoires de
référence, il n’est pas possible de les régler en fonction de son
propre laboratoire. Il est donc important en cas de discordance de
déterminer au sein de chaque service sa propre courbe de mesure
au-delà de laquelle un dosage sanguin est prudent [10].
Actuellement, il semble donc licite de conseiller un dosage de
bilirubine en cas de mesure transcutanée limite. Un seuil de 50
μmole/L en dessous du taux de bilirubinémie imposant la
prescription de photothérapie pour l’âge pourrait être proposé
[13].
L’absence de trace écrite de la mesure peut être un problème en
cas d’accident secondaire sous photothérapie ou de complication
neurologique de l’hyperbilirubinémie. La diffusion du
Bilimed® avec mini-imprimante intégrée pourrait être
intéressante [8].
Le moment du dépistage varie d’une équipe à l’autre. Tout le
monde s’accorde pour effectuer cette mesure en cas d’ictère
clinique, mais certains proposent aussi une mesure journalière
et/ou une mesure systématique le jour de la sortie [14]. L’intérêt
de la mesure systématique journalière est d’obtenir la cinétique de
la progression de l’ictère.
Enfin, les structures assurant le suivi des nouveau-nés à la
sortie de la maternité devraient disposer de ce matériel, comme le
préconise d’ailleurs l’Anaes lors des sorties précoces [15].
Traitement par photothérapie
C’est actuellement le traitement de référence de l’ictère du
nouveau-né. La photothérapie permet la transformation au niveau de
la peau de la bilirubine non conjuguée plasmatique en métabolites
solubles éliminés dans les urines. Plusieurs facteurs interviennent
dans l’efficacité d’un appareil de photothérapie : l’énergie
dispensée par la source lumineuse (irradiance) et la longueur
d’onde de la lumière utilisée. Mais les modalités de traitement
interviennent aussi, comme la distance entre l’enfant et la source
lumineuse, la surface exposée et la durée d’exposition.
La longueur d’onde de la lumière utilisée est importante. En
effet, une peau ictérique donc jaune est susceptible d’absorber
plus facilement la lumière bleue (longueur d’onde 450 nm) [16]. La
lumière bleue pose toutefois le problème de la surveillance de la
couleur de l’enfant sous photothérapie et est très désagréable pour
les soignants. La lumière verte, plus tolérable, pénètre plus
profondément et serait susceptible d’interférer sur la liaison
bilirubine-albumine. Ceci explique pourquoi la lumière blanche
reste encore très utilisée.
Il existe trois niveaux de photothérapie selon l’irradiance
[14] : les dispositifs en berceau ou maternisés
(< 1 mW/cm2), la photothérapie classique (1
à 2 mW/cm2) et la photothérapie intensive (≥
3 mW/cm2).
- • Les dispositifs en berceau avec fibres optiques ou
tube fluorescent à lumière bleue (type Bilibed® Medela)
ne dispensent la lumière que dans le dos mais au contact de
l’enfant. Ils autorisent donc l’utilisation du BTC sur la face
ventrale du bébé durant la photothérapie. Ils ont peu d’effet sur
l’hydratation et la température de l’enfant [17] et ne nécessitent
pas de monitorage ou de protection oculaire. Le seul problème est
celui de leur efficacité car ces systèmes délivrent de faibles
doses de lumière et le spectre des fibres optiques est peu efficace
sur la bilirubine cutanée [18]. Une méta-analyse de la Cochrane
Database [19] retrouve que l’efficacité de ces systèmes est
supérieure à l’absence de traitement mais inférieure à celle de la
photothérapie classique. Par contre, chez le prématuré,
l’efficacité est la même que celle de la photothérapie
conventionnelle. Ces dispositifs peuvent toutefois être utilisés en
complément d’un système de photothérapie conventionnelle.
- • La photothérapie classique ou conventionnelle utilise
une source lumineuse constituée de tubes (6 à 8), si possible de
lumière bleue. Seule la face ventrale du bébé est placée sous
photothérapie, mais l’efficacité peut être améliorée en augmentant
la surface exposée avec un miroir placé sous l’enfant et un hamac
translucide.
- • La photothérapie intensive, avec une irradiance plus
élevée et une surface exposée plus importante et plus proche de la
source lumineuse, est beaucoup plus efficace. Elle permet de
baisser le taux de bilirubine totale de 20 % en moyenne en
4 heures [14], voire 30 % en 2 à 5 heures [16]. Son
efficacité permet de limiter le recours à l’EST en cas d’hémolyse
sévère.
Les modalités d’utilisation de la photothérapie sont très
variables d’une équipe à l’autre.
- • L’efficacité de la photothérapie dépend certes des
caractéristiques de l’appareil mais aussi des modalités
d’utilisation : distance entre l’enfant et la source
lumineuse, surface cutanée exposée et durée d’exposition.
- • La distance doit être inférieure à 50 cm [20],
idéalement à moins de 20 à 30 cm. Ceci explique pourquoi les
photothérapies par fibres optiques, moins efficaces que les tubes
classiques mais placées au contact de l’enfant, diminuent aussi la
bilirubinémie [18]. Dans les dispositifs de photothérapie
intensive, l’enfant est placé très près de la source lumineuse et
ceci contribue à la très grande efficacité de ces systèmes.
- • L’augmentation de la surface exposée est aussi un
facteur de meilleure efficacité. L’enfant doit donc être placé nu,
sans couche ni bonnet. L’utilisation d’un miroir ou de fibres
optiques associée à la photothérapie conventionnelle permet
d’augmenter la surface exposée, donc l’efficacité [14, 18].
- • La durée de la photothérapie est discutée.
L’utilisation peut être continue sur 24 heures ou discontinue
par séances plus ou moins longues (le plus souvent 4 à
8 heures). L’intérêt théorique de la photothérapie discontinue
serait de permettre une ré-équilibration entre les taux sanguins et
cutanés de la bilirubine lors de la phase d’arrêt et obtenir ainsi
une meilleure efficacité du traitement. Pour Senders et al., la
photothérapie simple, moins efficace, pourrait être utilisée en
continu et la photothérapie intensive, permettant une baisse très
rapide des taux cutanés, devrait être utilisée en séances
discontinues de 4 à 8 heures [20]. Enfin lorsque la
photothérapie est utilisée en alternative à l’EST lors d’hémolyse
sévère, elle ne peut être qu’intensive et en continu.
- • Enfin, l’indication de la photothérapie en fonction du
taux de bilirubine et de l’âge de l’enfant a fait l’objet de
nombreuses courbes. Une des plus anciennes est celle de Cockington
[21], encore utilisée par de nombreuses équipes. Le centre
d’hémobiologie de l’hôpital Saint-Antoine a aussi proposé une
courbe adaptée au matériel de photothérapie [20]. Plus récemment,
l’Académie américaine de Pédiatrie a publié une courbe d’indication
selon l’âge gestationnel (à terme et proche du terme) et les
facteurs de risques associés [22]. Quoi qu’il en soit, il est
certainement important au sein d’une équipe pédiatrique de
maternité de déterminer une courbe de référence selon les normes de
son laboratoire et les caractéristiques de son recrutement, afin
d’homogénéiser les pratiques et de limiter les risques
médico-légaux en cas d’accident.
- • Tous ces facteurs expliquent pourquoi les modalités ne
peuvent être univoques. En dehors des ictères hémolytiques sévères
où une efficacité maximale rapide est recherchée et où seule la
photothérapie intensive et continue peut permettre de limiter le
recours à EST, il ne peut exister de recommandations précises
d’utilisation. Toutes les modalités sont possibles (photothérapie
intensive d’emblée, association photothérapie simple et
photothérapie par fibres optiques ou Bilibed® en
berceau, photothérapie simple en sevrage de la photothérapie
intensive pour limiter le phénomène de rebond…).
Les effets secondaires de la photothérapie sont à connaître car
ils peuvent être source d’incident ou d’accident.
- • Il existe sous photothérapie un risque de
déshydratation par augmentation des pertes hydriques cutanées [23]
et un risque d’hyperthermie. Pezzati et al. [17] par exemple ont
retrouvé une augmentation significative de la température cutanée
avant et pendant une séance de photothérapie conventionnelle, y
compris au niveau du dos, non exposé à la photothérapie. Ces deux
risques imposent de surveiller la température pendant la
photothérapie (en discontinu toutes les 2 à 3 heures au
minimum, si possible en continu), et de veiller à une hydratation
correcte des enfants notamment lors de l’allaitement maternel. Ces
risques n’ont pas été mis en évidence lors de la photothérapie en
berceau [17].
- • La prévention des risques oculaires (retrouvés chez
l’animal mais non démontrés chez l’homme [20]) doit aussi se faire
à l’aide de lunettes non rigides correctement fixées afin de ne pas
risquer d’obstruer les narines de l’enfant.
- • Des malaises graves, voire des morts subites, sous
photothérapie ont été décrits dans la littérature [24, 25]. Leur
cause est probablement multifactorielle mais tous les effets
secondaires décrits précédemment peuvent être incriminés
(obstruction des voies aériennes supérieures par des lunettes
rigides, hyperthermie, déshydratation). Tous ces éléments posent le
problème de la surveillance continue de la fréquence
cardiorespiratoire durant la photothérapie préconisée par certains
[20].
- • La photothérapie rend aussi impossible l’utilisation
du BTC dans les 9 à 12 heures [26] après son arrêt, voire 18 à
24 heures pour Tan et Dong [27]. Toutes les méthodes cherchant
à occlure une zone cutanée pour permettre l’utilisation du BTC sous
photothérapie n’ont pas fait preuve de leur fiabilité. Par contre,
lors de la photothérapie en berceau, l’utilisation du BTC est
possible sur la face ventrale de l’enfant.
Bilan d’un ictère en maternité
Lors d’un ictère en maternité, un bilan sanguin est à réaliser avec
un double but : surveillance de l’hyperbilirubinémie pendant
et après traitement par photothérapie, et bilan étiologique de
l’ictère selon sa gravité.
Surveillance de l’hyperbilirubinémie
La décision de traitement par photothérapie doit être prise selon
un taux de bilirubinémie interprété en fonction de l’âge
gestationnel et postnatal de l’enfant.
Il se pose ensuite le problème de la fréquence des contrôles
sanguins sous photothérapie, le BTC ne pouvant être utilisé.
L’efficacité de la photothérapie intensive permet d’éviter les
contrôles lors des séances. Pendant la photothérapie classique, les
contrôles sanguins doivent être réalisés pour apprécier
l’efficacité du traitement.
Après l’arrêt de la photothérapie, des contrôles sanguins sont
nécessaires pour repérer les phénomènes de rebond. Ils sont plus
fréquents avec la photothérapie intensive et en cas d’hémolyse. Ils
peuvent se voir jusqu’à 48 à 72 heures après l’arrêt du
traitement.
Il est aussi intéressant de surveiller la couleur des urines
pour apprécier les possibilités de glycuroconjugaison de
l’enfant.
Bilan étiologique d’un ictère, recherche d’une hémolyse
En maternité, chez l’enfant à terme bien portant, la principale
étiologie est l’ictère physiologique. Dans la majorité des cas, il
restera inférieur à 250 μmole/L lors du pic situé vers
72 heures de vie. Ainsi, un ictère précoce (< H24), élevé
(> 300 μmole/L) ou prolongé (au-delà de 8-10 jours) doit
faire rechercher une autre cause et en premier lieu une hémolyse.
- • Les hémolyses les plus fréquentes sont les
allo-immunisations et le déficit en G6PD.Parmi les
allo-immunisations, celles dans le système Rhésus sont actuellement
dépistées dans la quasi-totalité des cas en période anténatale par
la recherche des RAI maternelles et prises en charge dans des
unités spécialisées.Les incompatibilités dans le système ABO sont
par contre non exceptionnelles en maternité. Ceci justifie la
détermination et du groupe sanguin du nouveau-né et du test de
Coombs en cas d’ictère plus intense et/ou plus précoce que l’ictère
physiologique classique (sauf peut-être pour les mères AB). Les
incompatibilités dans le système ABO occasionnent des hémolyses
généralement modérées pouvant être traitées en maternité, mais
imposent une surveillance de la bilirubine (jusqu’à sa diminution
spontanée) et du taux d’hémoglobine (jusqu’à la fin du premier
mois) car certaines formes peuvent être sévères [20].Les anomalies
enzymatiques de l’hémoglobine (et en premier lieu le déficit en
G6PD) sont les autres causes pouvant être retrouvées en maternité
devant un ictère intense et/ou prolongé. La fréquence du déficit en
G6PD en France est globalement < 0,5% mais elle est d’environ
0,5 à 2,9 % en Europe du sud, 5 % au Maghreb et de 10 à
25 % en Afrique subsaharienne [28]. Il est donc important de
la rechercher dans les populations originaires de ces pays. Le
déficit en pyruvate kinase est beaucoup moins fréquent.
- • Les autres causes d’ictère sont plus rares en
maternité (infection urinaire, hypothyroïdie, atteinte de la
membrane érythrocytaire, fœtopathie à CMV, maladie
métabolique…).
L’ictère lors de l’allaitement maternel a deux origines
L’ictère au lait de mère : il s’agit le plus souvent un ictère
à bilirubine libre, prolongé au-delà de la troisième semaine de vie
[29] chez un nouveau-né sain, dont la prise pondérale est correcte.
Il serait lié à l’inhibition de la glycuroconjugaison, mais
d’autres mécanismes enzymatiques ont été incriminés [30]. Sa
physiopathologie reste mal connue. L’arrêt de l’allaitement est
inutile. Il a été proposé le chauffage du lait, qui semble le plus
souvent inutile.
L’ictère associé à une carence d’apport. Un allaitement maternel
insuffisant et mal surveillé peut être à l’origine de troubles
métaboliques sévères : déshydratation hypernatrémique [31, 32]
et/ou hyperbilirubinémie [29]. L’aggravation de l’ictère chez le
nouveau-né insuffisamment nourri au sein serait due à
l’augmentation du cycle entérohépatique [29]. La déshydratation
peut aussi aggraver l’hyperbilirubinémie. Cette insuffisance
d’apports hydriques et/ou caloriques peut aggraver un ictère
physiologique et/ou hémolytique avec le risque d’encéphalopathie
hyperbilirubinémique [5]. La surveillance d’une mise en place
correcte de l’allaitement est donc fondamentale.
Enfin, existent d’autres facteurs favorisant qui, associés entre
eux ou avec une hémolyse, peuvent aggraver
l’hyperbilirubinémie : hématome, céphalhématome, polyglobulie,
AG aux limites du terme (35-37 semaines d’aménorrhée).
Bilan à distance d’un ictère
Il appartient aussi au pédiatre de maternité de s’assurer du
devenir des enfants ayant eu une hyperbilirubinémie sévère. Un taux
de bilirubinémie > 350 μmoles doit faire discuter une
surveillance de l’enfant (contrôle de l’audition, surveillance
neurologique).
La découverte d’une hémolyse impose de surveiller la NFS vers la
fin du premier mois de vie.
Le diagnostic de déficit en G6PD doit faire l’objet d’une
consultation spécialisée.
Sorties précoces de maternité et ictère
C’est une des explications de la recrudescence des ictères
nucléaires aux États-Unis. La recherche de critères permettant de
définir une sous-population de nouveau-nés bien portants à risque
d’hyperbilirubinémie a été réalisée par Bhutani et al. en 1999
[33]. Selon ces auteurs, le taux de bilirubinémie le jour de la
sortie permet de placer l’enfant en zone de risque élevé,
intermédiaire ou faible d’hyperbilirubunémie. Ces courbes
permettent d’adapter la conduite à tenir et la surveillance
ultérieure (poursuite de l’hospitalisation, soins adaptés à
domicile). Pour Alpay et al. [34], un taux de bilirubinémie ≥ 102
μmole/L est associé à un traitement par photothérapie dans la
quasi-totalité des cas. Lors des réhospitalisations pour ictère
après une sortie précoce de maternité, Geiger et al. [35] ne
retrouvaient pas de durée de séjour différente (22,8 heures
pour les enfants ictériques versus 23,3 heures pour les
enfants contrôles). Par contre, ils retrouvaient une différence
significative pour l’ethnie, la primiparité, la prématurité,
l’allaitement maternel et la suspicion d’ictère avant la sortie.
La prise en charge à domicile doit non seulement permettre de
surveiller l’ictère (si possible avec un BTC), mais aussi de
soutenir l’allaitement maternel afin d’éviter qu’une déshydratation
aggrave l’hyperbilirubinémie.
L’Académie américaine de Pédiatrie [22] a récemment résumé les
situations à risques d’hyperbilirubinémie devant être recherchées
avant d’autoriser une sortie précoce. Parmi elles, on relève :
un ictère < H24, un âge gestationnel < 38 SA, un allaitement
maternel exclusif, des antécédents familiaux d’ictère grave, une
ethnie à risque de déficit en G6PD, des hématomes ou
céphalhématomes…
Conclusion
L’ictère est une situation fréquente chez le nouveau-né à terme
bien portant, accessible dans la quasi-totalité des cas à une prise
en charge en maternité. La conduite à tenir est variable d’une
équipe à l’autre, dépendant du recrutement, des normes du
laboratoire, de l’organisation mise en place, du matériel
disponible… Mais il existe des règles simples permettant une prise
en charge adaptée et optimale : le dépistage par un BTC si
possible de deuxième génération, la détermination d’une mesure
seuil de BTC imposant un dosage de bilirubinémie, l’adoption d’une
courbe d’indication de la photothérapie en fonction de la
bilirubinémie et de l’âge post-natal, la surveillance adéquate de
l’enfant sous photothérapie (température, hydratation, surveillance
continue de la fréquence cardiorespiratoire). La recherche d’une
hémolyse est fondamentale lors d’un ictère précoce, intense et/ou
prolongé. Ceci permet de guider la surveillance immédiate
(bilirubinémie répétée) et ultérieure (recherche d’une anémie). Les
modalités d’utilisation de la photothérapie doivent aussi faire
l’objet d’un protocole selon le matériel disponible et la gravité
de l’ictère. En cas d’ictère sévère, le suivi des enfants est
important et il appartient aussi au pédiatre de maternité de
s’assurer qu’il est réalisé. L’allaitement maternel doit être
encouragé et aidé pour éviter qu’une dénutrition et/ou une
déshydratation n’aggrave un ictère préexistant. Enfin, en cas de
sortie précoce, les situations à risque doivent être dépistées et
la surveillance à domicile adaptée.
Remerciements
Nous tenons à remercier les pédiatres du groupe maternité du GEN-IF
pour leurs conseils avisés (Dr Boissinot, Dr Boulley-Raison, Dr
Gault, Dr Harvey, Dr Pacault, Dr de Mongolfier, Dr de Rancourt).
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