Suivi psychothérapeutique d’adolescents hospitalisés pour tentative de suicide

Max Vaurette

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Suivi psychothérapeutique d’adolescents hospitalisés pour tentative de suicide

Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 8, Numéro 2, 92-4, mars-avril 2005, Dossier

Résumé

Auteur(s) : Max Vaurette , Service de pédiatrie, Unité de médecine de l’adolescent, CHI de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex.

Résumé : L’unité de médecine reçoit, entre autres, des adolescents ayant fait une tentative de suicide. Cette hospitalisation nécessaire permet à l’équipe de mettre en place un projet thérapeutique qui sera proposé à chacune des familles.

Mots-clés : équipe, projet thérapeutique, psychopathologie, entretiens, psychothérapie

ARTICLE

Auteur(s) :, Max Vaurette^*

Service de pédiatrie, Unité de médecine de l’adolescent, CHI de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil Cedex

« Si notre but continue d’être la verbalisation de la conscience qui s’éveille, en fonction du transfert, c’est bien de pratique psychanalytique qu’il s’agit. Sinon, nous sommes des analystes pratiquant quelque chose d’autre que nous jugeons appropriée à la situation. Et pourquoi pas ? »Maud Mannoni

Dans le service de pédiatrie du CHI de Créteil, la collaboration actuelle entre pédiatres, psychothérapeutes, pédopsychiatres a plus de 40 ans d’âge !Pour les psychothérapeutes, à l’origine, le débat battait son plein (sujet du désir, objet de la science, possibilité de psychothérapies en institution, difficultés des pédiatres à adresser aux « psys » à cause d’un trop d’identification à l’enfant souffrant, etc.). Malgré l’enthousiasme, le projet tenait du pari !Cette collaboration a été favorisée par un nombre grandissant de pédiatres qui se sont questionnés :

– sur leurs motivations profondes ;
– sur l’apport de la psychanalyse à la pédiatrie afin de mieux « décrypter » les difficultés psychologiques de leurs patients.

Beaucoup d’entre eux ont su quitter la place rassurante donnée par la logique des maladies organiques. Ils ont su laisser ouvert « l’énigmatique facteur psy » : c’est-à-dire, l’histoire du sujet souffrant dans sa singularité.Ce n’est pas un hasard si l’unité de médecine de l’adolescent d’aujourd’hui se trouve dans ce service.Une équipe pluridisciplinaire y intervient avec les pédiatres : éducateurs, assistante sociale, pédopsychiatre, instituteur, infirmières, et deux psychologues, tous deux psychothérapeutes. La responsable de l’unité est une pédiatre.Bien sûr, tous les adolescents hospitalisés le sont sur des critères médicaux :

– maladies chroniques ;
– tentatives de suicide ;
– troubles des conduites alimentaires ;
– plaintes somatiques ;
– maltraitance…À tous ces jeunes, les pédiatres demandent de rencontrer un « psy ».

Limitons cet article aux adolescents hospitalisés pour tentative de suicide (TS).L’hospitalisation est généralement brève (la moyenne est d’une semaine). Ce temps va permettre, et la surveillance médicale, et un travail psychologique, sur la crise. La durée empêche le patient de s’installer dans le « cocon réparateur » qu’est l’hôpital.Loin de tous les conflits, l’hôpital ne peut être un substitut durable. L’hospitalisation brève permet une nécessaire inscription symbolique de cet acte.L’équipe a conscience que les questions posées par l’acte ne seront pas résolues par cette seule hospitalisation.Les « psys » (pédopsychiatre, psychologues) rencontreront plusieurs fois les adolescents. Ils savent que de la qualité de ces entretiens dépendra, en partie, la suite que l’adolescent voudra bien donner à son acte. Ces entretiens ont un but : repérer le fonctionnement psychopathologique et la dynamique relationnelle, afin d’avoir certains éléments pour le projet thérapeutique.Les parents sont systématiquement vus plusieurs fois et associés dans toutes les démarches concernant leur enfant.Lors de réunions hebdomadaires de synthèse, l’histoire de chacun des adolescents présents dans l’unité est abordée sous divers aspects : médicaux, psychologiques et socio-éducatifs.Le recueil des données montre que, fréquemment, l’acte est un événement dramatique parmi d’autres (violence, échec, ruptures, psychopathologie des parents, etc.).La plupart des adolescents qui arrivent dans l’unité suite à une TS cherchent à fuir une situation vécue comme insupportable, ou à lancer un appel pour « faire bouger quelqu’un ».Sous le discours conscient, bien des choses peuvent plaider pour une cause extérieure. L’équipe sait qu’il serait hasardeux de ne s’occuper que des causes externes en délaissant les causes internes du sujet. Les facteurs déclenchants, pris dans l’ordre de l’événementiel, n’expliquent à eux seuls pas grand-chose de la TS ; ses ressorts sont inconscients.L’acte traduit des conflits vécus comme une impasse. Dans la vie du jeune, la TS est :

– souvent la mise en acte d’une demande névrotique, c’est-à-dire que la plainte exprime un désir insatisfait par l’autre ;
– quelques fois un passage à l’acte de type psychotique, que ce soit par automatisme mental ou délire.

À la réunion se décident :

– les signalements : abus sexuels, viols, incestes ou autres maltraitances, en vue d’un placement et d’une séparation du jeune d’avec sa famille ;
– les orientations : pour chacun des adolescents est discuté le projet thérapeutique que les médecins proposeront, et à l’adolescent, et à sa famille (CMP, CMPP, services hospitaliers de pédopsychiatrie, etc.).

À chacune des familles seront aussi donnés plusieurs rendez-vous (pédiatre et consultant « psy ») pour voir comment évolue cette proposition thérapeutique. Ces entretiens « après sortie » sont un moment important. En effet, bien souvent, il va être possible d’aborder les liens entre l’angoisse et le passage à l’acte, ainsi que les bénéfices psychologiques de la TS. Ces entretiens permettent souvent que soient posées des questions sur le projet thérapeutique, et nombreuses sont les familles qui ne se saisiront de l’offre qu’après ces entretiens…L’adolescent peut rappeler l’unité, s’il rencontre des difficultés qui lui paraissent insurmontables. Des rendez-vous éducatifs sont aussi organisés.Certains seront suivis dans le service de consultation. Des entretiens sont proposés avec les psychothérapeutes en vue d’un suivi personnalisé, sans les parents. Cette proposition centre d’emblée ces entretiens sur les causes internes, c’est-à-dire sur son histoire et sur le vécu des conflits.Il est proposé à la famille et à l’adolescent qu’ils continuent à voir un consultant (dans le service c’est un pédopsychiatre ou un pédiatre). Il est en effet difficile de suivre un adolescent sans tenir compte des questions que se posent les parents, voire de leur véritable détresse.L’idéal reste que les parents et leur adolescent acceptent ces propositions dans leur totalité.Dans la réalité, bien des parents vont tenter de bousculer le cadre proposé (coup de téléphone en séance, contrôle de la présence aux entretiens, etc.). Les adolescents, après une TS, sont placés sous la surveillance inquiète des parents.Dans ce cas, il leur est demandé de reprendre contact avec le consultant, afin de préserver le cadre proposé. Si l’adolescent le souhaite, les parents peuvent aussi être reçus, mais toujours en sa présence.Dans certaines familles, les parents ne reprendront plus contact avec le consultant ; c’est le cas si la famille pense que l’adolescent seul doit être suivi. Ceci peut être vécu par le jeune comme « mes parents s’en fichent » ; le risque étant la répétition, voire l’aggravation, de l’acte.Les médecins de l’unité n’attendent donc pas qu’une demande claire soit formulée par l’adolescent, mais ils lui font une offre : rencontrer un psychothérapeute. Nombreux sont ceux qui vont s’en saisir.Lors de ces premiers entretiens, bien des adolescents se sentent détendus. L’acte effectué après une période de désarroi et de souffrance, a provoqué un soulagement. L’angoisse s’est dissipée. C’est le moment aussi où tout le monde s’occupe de lui. Bien des adolescents disent qu’à ce moment-là, ils se sont sentis aimés et entourés plus que jamais.Dans bien des histoires, ce moment de calme sera temporaire…Après cette expérience décrite comme un « bouleversement affectif », l’adolescent peut choisir une autre voie, c’est ce que lui proposera le psychothérapeute.Au cours de ces premiers entretiens, souvent l’adolescent n’aborde que le quotidien. Il souhaite venir essentiellement pour qu’on entende sa souffrance… et bien souvent pour menacer d’une récidive le psychothérapeute, qui en tient compte pour proposer des entretiens plus rapprochés.Quelques-uns peuvent déjà faire des associations : parler de tel événement en relation avec un autre, et du vécu qu’ils ressentent. Cette ébauche d’élaboration psychique peut amener certains adolescents à comprendre l’intérêt de continuer.L’absence de réponses à ses questions, l’absence de conseils, les font douter parfois de la démarche thérapeutique. Néanmoins, beaucoup d’entre eux continueront à venir.Après cette série d’entretiens, les adolescents peuvent être d’accord pour poursuivre le travail commencé, sous forme d’un contrat explicite avec le psychothérapeute.Pour d’autres, ces entretiens seront prolongés, ils permettent un « soutien psychologique » jusqu’à ce que la demande de psychothérapie se mette en place.Tous ces jeunes ne sont pas parmi les plus démunis, puisqu’ils ont su, et pu, se saisir de l’offre qui leur a été proposée.Pour quelques-uns, le cadre n’a pas fonctionné ; la structure psychopathologique est probablement déjà fixée. Les risques de récidive sont possibles. Dans ce cas, une autre prise en charge est à envisager.

Conclusion

L’unité a une ambition : écouter chaque adolescent dans sa singularité. Ceci s’inscrit dans son projet thérapeutique.

C’est en tenant compte des résistances propres à chacun d’eux qu’une phase de « dialogue » avec le psychothérapeute est souvent nécessaire avant que se mette en place un contrat plus exigeant.

L’adolescent pourra ainsi prendre appui sur sa propre plainte, pour dépasser les obstacles vécus comme une impasse.

Remerciements

Merci au Docteur Corinne Amzallag, pédopsychiatre, et à ma collègue Madame Manuela Romero, ainsi qu’à toute l’équipe de l’unité Médecine de l’adolescent du CHI de Créteil.