ARTICLE
Auteur(s) :, Georges
Picherot1,*, Sylvie Le Berre2, Isabelle
Hazart1, Mathias Muzlack1, Laurent
Sarthou1, Emmanuelle Ramos1
1CHU Nantes, 44093 Nantes
2CHG Saint-Nazaire, 44606 Saint-Nazaire
Le passage à l’urgence est pour tous les âges le reflet des
problèmes de santé physique et psychique et aussi de la facilité
d’accès à un service de soin devenu primaire. L’urgence constitue
le mode le plus fréquent de contact de l’adolescent avec l’hôpital.
Ce constat est surprenant pour une population peu consommatrice de
soins médicaux et en général en bonne santé. Plusieurs travaux ont
montré les spécificités des motifs d’admissions et le caractère
probablement souvent inadapté des structures. Après une analyse
épidémiologique, nous aborderons quelques situations spécifiques.
Comment les aider et peut-on leur parler à l’urgence ?
« Il est primordial d’assurer aux adolescents la continuité
des soins à partir de l’urgence » était la conclusion du
rapport de l’enquête de l’AP-HP de 1999 et cela reste pour nous une
préoccupation majeure [1, 2].
Épidémiologie
Plusieurs études françaises ont analysé le passage des adolescents
aux urgences. Leurs limites sont dues à l’inhomogénéité des
échantillons liée à la difficulté de la définition de
l’adolescence. L’étude du passage de 3 365 adolescents
(11-19 ans) à l’hôpital de Saint-Nazaire en 2000 a permis de
souligner un flux important représentant 15 % des urgences
hospitalières totales, chiffre très nettement supérieur à la
population générale des adolescents [3]. 49 % des adolescents
de cette étude sont admis dans un secteur pédiatrique, 48 %
dans un secteur adulte et 3 % dans le secteur
gynéco-obstétrique. Dans 74,8 % des cas le motif d’admission
est chirurgical, 17,1 % médical et dans 5 % des cas
psychiatrique. Parmi les motifs chirurgicaux, la traumatologie
représente plus de 90 % des admissions avec une
surreprésentation masculine. Les motifs médicaux sont dominés par
les pathologies digestives et pulmonaires (37 et 15 %). Les
motifs psychiatriques sont dominés par les tentatives de
suicide : 55 % avec une surreprésentation féminine
(74 % pour 25 %, SR 3/1). 101 adolescentes ont consulté
pour un motif gynécologique (35 %) ou obstétrical (65 %).
Enfin, dans cette étude, 9 adolescents viennent pour un motif
médico-judiciaire (agression sexuelle principalement). Pour
20 % de ces adolescents, le passage à l’urgence sera suivi
d’une admission à l’hôpital [3].
L’enquête effectuée à Nice en 1999 portant sur 1 096 adolescents
(12-18 ans) admis en 12 semaines aboutit aux mêmes
conclusions épidémiologiques : les adolescents représentent
18,4 % des admissions avec prédominance de la traumatologie
55,5 % pour 38,7 % de pathologie non accidentelle. La
pathologie psychiatrique est le motif d’admission de 5,4 % des
adolescents, dominée par les tentatives de suicide. Le taux
d’hospitalisation après passage à l’urgence est plus fréquent dans
cette étude que dans la population générale [4].
494 passages d’adolescents sont analysés à Amiens en 1999-2000
(13-19 ans). Ils représentent 12,8 % des passages aux
urgences. Dans 65 %, les motifs d’admission sont traumatiques,
26,5 % somatiques médicaux et 6,9 % psychiatriques dont
50 % de tentatives de suicide. 47 % sont accueillis dans
le secteur pédiatrique de l’urgence et 53 % dans le secteur
adulte. 21 % des passages aux urgences sont suivis d’une
hospitalisation.
L’enquête de l’AP-HP effectuée sur 5 hôpitaux en 1999 aboutit
aux mêmes conclusions : 66 % de motifs d’admission
traumatologiques et 26,5 % de motifs médicaux. 21,6 % des
adolescents sont hospitalisés [1].
Plusieurs particularités sont retrouvées dans ces enquêtes. La
surreprésentation par rapport à la population d’adolescents de
12-18 ans, qui est d’environ 10 %, est également un
constat de Liv aux États-Unis (15,6 %) [6]. Un adolescent sur
5 est gardé en hospitalisation après le passage aux urgences. Si la
pathologie traumatique représente les deux tiers des demandes,
c’est parmi cette population que l’on trouve le plus de récidives
(25 %). Toutes les études soulignent aussi la difficulté du
clivage : souffrance psychologique et motif médicochirurgical.
La pathologie traumatique peut renvoyer à la prise de risque ou à
l’abus d’alcool. Certains motifs médicaux paraissent flous et
s’associent à l’angoisse et à la dépression. Ceci justifie un mode
d’écoute global que nous aborderons plus loin [5].
Liv constate dans le modèle nord-américain que le risque majeur
pour l’adolescent est comportemental et social, plus que
médical.
Particularités des motifs d’admission chez l’adolescent
Les motifs traumatiques
La plupart sont superficiels ou bénins. Les accidents représentent
pourtant la première cause de mortalité de l’adolescent [7].
Le repérage des conduites à risques et des révélations de
difficultés psychologiques associées aux accidents répétés est une
préoccupation des services d’urgences [8]. 51 % des
adolescents garçons et 36 % des filles disent avoir subi au
moins un accident au cours des 12 derniers mois. Le taux de
répétition des accidents est de 28 % dans l’année qui suit
l’événement et une population à multirécidive est individualisée.
Les adolescents récidivistes ont des scores de dépression et
d’anxiété plus élevés et « il existe un lien fort entre
accident à répétition et souffrance psychique diffuse » [8].
L’idée de proposer un score pour dépister ces situations a été
proposée par D. Marcelli. Fait de 14 items simples l’évaluation des
conduites à risque de l’adolescent (ECRA) devrait permettre aux
praticiens des urgences de repérer ces situations. La prise de
risque par conduite de véhicule motorisé a été également analysée
[9]. Le risque d’accident est deux fois plus élevé dans cette
tranche d’âge.
2 000 adolescents meurent chaque année d’accident de la voie
publique. La mortalité des garçons pour ce motif est 3,8 fois
supérieure à celle des filles : ils portent moins le casque et
prennent davantage de risques. L’association avec la prise de
toxiques est fréquente : alcool ou drogues. La prise de risque
par vitesse excessive intervient dans 50 % des accidents
mortels contre 30 % chez l’adulte. L’absence de port du casque
est également associée à la prise de risque du garçon. Deux profils
ont été dégagés : les déstabilisés et les hédonistes [9].
L’important serait de déceler devant cet accident qui peut être
banal « un acte symptôme d’un trouble
psychopathologique ».
Les motifs médicaux
Ils ont été étudiés dans d’autres travaux. Nous aborderons
seulement l’asthme et le diabète.
L’asthme présente une évolutivité paradoxale à l’adolescence.
« Si beaucoup d’adolescents connaissent une amélioration de
leur asthme, l’adolescence demeure la période où l’asthme est le
plus grave avec une morbidité accrue entre 13 et 14 ans. C’est
à l’adolescence que l’on trouve le plus de décès liés à
l’asthme » [10].
L’urgence est le lieu du diagnostic initial des adolescents
diabétiques. Le taux d’incidence de découverte le plus élevé se
situe entre 10 et 15 ans. Par ailleurs, la
« détérioration du contrôle glycémique et l’instabilité
caractérisent l’adolescent diabétique ». Les accidents
d’acidocétose surviennent plus fréquemment chez les filles
adolescentes. Ceci explique également la représentation importante
de cette maladie à l’urgence [11].
Les motifs psychocomportementaux
L’agitation et la violence
Elles surviennent le plus souvent chez un adolescent connu pour des
troubles du comportement chroniques. La crise aiguë sans antécédent
est possible mais rare et plus souvent événementielle. Un élément
déclenchant peut parfois être identifié sur ce terrain :
violence subie ou maltraitance, intoxication ou mauvaise tolérance
médicamenteuse, séparation ou déception.
L’adolescent peut être agité ou violent dans deux contextes
différents : dans sa famille où la crainte vient d’un
comportement inhabituel, d’une prise de risque ou d’une tolérance
impossible. À l’inverse la demande de prise en charge d’adolescents
agités et violents vient aussi des secteurs éducatifs pour des
enfants souvent en internat, pour une crise aiguë. Le conflit dans
ce cadre n’est pas récent. Le déclenchement de la crise est souvent
associé à une difficulté relationnelle individuelle révélatrice des
frustrations de l’enfant en particulier vis-à-vis de l’anormalité
de sa famille. Les éducateurs se sentent débordés ou dévalorisés et
ont recours aux urgences « par manque de réponse
psychiatrique ». Au cours de l’adolescence, le comportement
violent et agité est classique. Le processus d’adolescence serait
révélateur de violence : violence spécifique de la scène
pubertaire ou aboutissement d’expériences très négatives. De
véritables attaques de panique avec violence sont possibles et
probablement prévisibles. L’agitation est souvent présentée comme
un piège diagnostique. L’élimination d’une étiologie somatique et
toxique doit être une préoccupation constante. L’analyse clinique
fine ainsi que l’interprétation du contexte et des antécédents
permettront d’éviter les erreurs diagnostiques. Le piège est de se
fixer uniquement sur les situations sociales et psychologiques.
Mais il ne faut pas perdre l’intérêt de l’accueil médicochirurgical
conjoint et garder les réflexes de l’examen clinique complet.
Apaiser et contenir est souvent possible chez l’adolescent sans
recours médicamenteux. Il est important d’obtenir des référents des
éléments pour connaître l’histoire de l’enfant avant de le
rencontrer. Le but de la prise en charge est de surprendre par le
calme de l’accueil, d’éviter les menaces, les épreuves de force. Il
est parfois souhaitable de proposer une activité sédative :
repas… En dehors des rares violences incoercibles, l’entretien
s’effectue avec un ou deux interlocuteurs. Les interlocuteurs se
présentent et s’adressent à l’adolescent en personnalisant le plus
possible cette relation. S’il est hospitalisé, les intervenants
initiaux poursuivent la prise en charge. L’existence d’un service
de pédopsychiatrie de liaison rend souvent possible une
intervention psychologique précoce qui accompagne la démarche
somatique. Tout doit être fait pour ne pas reproduire de la
discontinuité dans le séjour hospitalier. La contention prolongée
n’a pas d’indication pédiatrique. Le recours à une chambre
d’isolement psychiatrique est exceptionnel. Le sédatif idéal, qui
n’existe pas, devrait être d’action rapide, sans effet secondaire
important, d’administration simple, de durée d’action courte,
utilisable en dehors de contexte de réanimation ou de soins
intensifs, adapté à l’enfant et bien connu des utilisateurs. Les
deux familles thérapeutiques adaptées sont les diazépines et les
neuroleptiques [12].
Les alcoolisations aiguës
30 % des adolescents disent avoir été ivres dont 9 %
trois fois dans l’année. La plupart de ces adolescents n’ont pas de
recours hospitalier ou se situent hors des âges des urgences
pédiatriques. Notre enquête basée sur l’analyse de 67 dossiers en
milieu d’urgence pédiatrique d’adolescents hospitalisés pour une
ivresse aiguë a montré la relative rareté de ce motif
« principal ». Ceci rejoint les constats de Thunström en
Suède : 200 adolescents de moins de 16 ans sont
hospitalisés dans l’année pour le motif d’ivresse aiguë.
Le taux d’alcoolisation moyen est élevé (1,68 g/L),
correspondant à une alcoolisation importante liée à l’usage
d’alcools forts en quantité importante, véritable
« alcoolo-défonce ». Le mode d’alcoolisation est dans un
tiers des cas solitaire, et l’alcool est acheté par l’adolescent
lui-même en dehors des règles légales de notre pays. Dans notre
étude, l’alcoolisme des pères est fréquent. Les problèmes
sociofamiliaux et scolaires sont souvent notés et sont des facteurs
de mauvais pronostic et d’alcoolisation chronique.
La prise en charge a été effectuée en hospitalisation dans
94 % des cas, ce qui correspond aux recommandations de l’Anaes
qui rapprochent les adolescents hospitalisés pour ivresse et pour
tentative de suicide. Pour certains, il serait judicieux parmi les
ivresses aiguës des adolescents de définir des groupes à risque
nécessitant une prise en charge plus importante : garçons de
jeune âge, de niveau social faible, à antécédent psychiatrique,
vivant dans une famille en difficulté, avec notion d’alcoolisme
familial, utilisation conjointe d’autres produits toxiques. Pour
nous, ce tri est difficile et le recours au milieu hospitalier est
à lui seul un facteur de gravité qui incite à une prise en charge
importante. Le risque de l’association entre suicide et
intoxication alcoolique est important chez l’adolescent, comme le
montre la remarquable étude de Pirkola, (risque évalué à près de
42 % des suicidants). Notre constat de fréquentes corrélations
entre l’intoxication alcoolique aiguë aux urgences pédiatriques et
des problèmes psycho-socio-familiaux est retrouvée dans tous les
travaux publiés. L’ivresse aiguë de l’adolescent est un motif rare
de recours aux urgences pédiatriques, la gravité de ce symptôme par
son association à de fréquents problèmes psychosociaux et familiaux
implique une prise en charge importante avec une hospitalisation
initiale et une proposition de suivi ultérieur. Il reste à évaluer
l’impact à distance de ce mode de prise en charge, en particulier
dans la prévention de l’alcoolisation chronique [13].
Les tentatives de suicide
Le suicide est la deuxième cause de mortalité de l’adolescent. La
TS associe un risque somatique immédiat et un risque de souffrance
psychique qui peut conduire à une récidive dans environ 30 %
des cas dans la première année. La recommandation d’hospitalisation
systématique des adolescents pour une prise en charge médicale
psychologique et sociale semble très pertinente [14, 15]. Le retour
à domicile après passage à l’urgence fait prendre le risque d’une
mauvaise évaluation [16] et d’une récidive dont la gravité ne peut
être prévue. La compliance au suivi après le passage à l’urgence
dépend des facteurs de gravité psychologiques mais aussi du type de
prise en charge initiale [17].
D’autres situations seront évoquées par ailleurs :
consommation de drogues et adolescents itinérants amenés à
l’urgence au cours d’une fugue.
Comment leur parler ?
L’urgence constitue le mode le plus fréquent de contact des
adolescents avec l’hôpital et un mode privilégié de prise en charge
médicale. Mais peut-on leur parler et de quoi leur parler ?
L’urgence est-elle un lieu inadapté aux adolescents ?
Ch. Sthéneur et D. Vernant [2] proposent un cadre avec un espace
Santé Jeune qui intervient à l’urgence en fonction d’un
questionnaire de 15 questions proposées par l’urgentiste en milieu
adulte aux moins de 21 ans.
B. Boudailliez et al. organisent un réseau d’aval avec
consultation par un référent médical « global qui évitera le
découpage somatique/psychique/social » [5].
« Dans tous les cas les services d’urgences doivent pouvoir
mettre à la disposition des adolescents une structure calme et
performante » pour une prise en charge globale [4]. Les unités
de médecine d’adolescents sont les structures idéales mais elles
sont rares.
Peut-on parler de tout ? en particulier des comportements à
risques d’accident ou de comportement à risque sexuel ?
« Le médecin du service d’urgence doit se comporter comme un
médecin traitant car il peut être le seul contact médical »
[18]. La vérification des vaccinations est également
indispensable !
Quelle est la place de la prise en charge psychiatrique, souvent
pédopsychiatrique, de l’adolescent à l’urgence ? Peu de
structures d’urgence disposent d’une permanence de pédopsychiatrie
[19]. Les adolescents sont parfois adressés aux structures adultes
lorsque l’on juge nécessaire la prise en charge en urgence d’une
situation psychiatrique. Ce sont souvent les agitations et
certaines tentatives de suicide considérées comme graves, les
bouffées délirantes, qui motivent la référence psychiatrique. Le
travail pédopsychiatrique est-il compatible avec
l’urgence ?
L’organisation d’un véritable réseau de prise en charge globale
médico-psychosociale des adolescents permet de répondre à ces
questions et de former les personnels des urgences à l’accueil des
adolescents sans sous-estimer le choix préférentiel des adolescents
pour ce type de structure sans rendez-vous et sans obligation de
suivi.
Conclusion
Au total, l’adolescent utilise les structures d’urgences
hospitalières, pédiatriques ou non. Il paraît essentiel de répondre
à cette demande en intégrant la question de l’adolescent dans la
politique hospitalière.
Références
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adolescents consultant aux urgences et comment sont-ils pris en
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