ARTICLE
Auteur(s) :, Nicole
Athéa*
Crips île-de-France, Tour Maine-Montparnasse, 33, avenue du
Maine, BP 53, 75755 Paris Cedex 15. Téléphone: 01 56 80 33 33.
Fax : 01 56 80 33 00
« Posez-moi les bonnes questions »Marguerite Duras.
L’amante anglaise.
Nombre d’adolescentes sont suivies par des gynécologues. Quelles
que soient les raisons qui les conduisent à consulter, il faut leur
permettre de s’exprimer sur leurs préoccupations essentielles, qui
tournent autour de la métamorphose pubertaire et de l’entrée dans
la sexualité. Cette problématique est loin de se résumer aux
premiers rapports sexuels sur lesquels nous n’avons que trop
tendance à nous focaliser [1]. Comment trouver les paroles pour en
parler sans leur faire violence, en les aidant à mettre des mots
sur leurs craintes et leurs préoccupations, est une tâche
essentielle de cette consultation. La prévention est une
préoccupation centrale et le médecin doit pouvoir comprendre les
problèmes que se posent ces jeunes filles afin d’évaluer les
risques éventuels qu’elles peuvent prendre, pour pouvoir discuter
avec elles de leurs stratégies de prévention, qui sont toujours
soumises aux enjeux primordiaux, à chaque fois singuliers, qui sont
les leurs. Les prises de risques sont en effet souvent vécues comme
secondaires par bien des jeunes : c’est en fonction de leur
maturation psychosexuelle, de leur situation familiale, de leur
situation psychologique, de leurs représentations du masculin et du
féminin, de leur culture, etc., qu’elles pourront prendre en compte
et adopter des stratégies de protection.
La confidentialité, nécessaire à une relation de confiance
Le premier objectif sera de nouer une relation de confiance. Ce
sont les prémisses indispensables pour permettre aux questions,
nombreuses et qui dépassent toujours largement le motif annoncé de
consultation, de pouvoir s’exprimer. C’est une nécessité pour
permettre aux demandes liées à la sexualité de se formuler, telles
une demande de contraception ou une inquiétude concernant un risque
infectieux.
Pour ce faire, l’adolescente doit être assurée de la
confidentialité de la consultation, et notamment des confidences
concernant sa sexualité. Ce qui signifie qu’elle doit être reçue
seule. Quand une jeune fille est accompagnée par sa mère, il est
important de les accueillir ensemble au début de la consultation et
de les laisser s’exprimer l’une et l’autre, ce qui permettra au
mieux de comprendre qui demande quoi : la demande maternelle
n’est souvent pas la même que la demande de la jeune fille. Il est
aussi important de montrer une neutralité bienveillante à l’accueil
de l’une et de l’autre : nous ne sommes pas là pour entrer en
rivalité avec les mères et nous mettre dans le rôle « de bonne
mère » face à la mère réelle qui serait la mauvaise. Ni pour
redoubler le discours maternel, en se projetant dans un rôle
parental, contre la jeune fille. Il faut au contraire, autant que
faire se peut, respecter et étayer les propos de l’une et de
l’autre. Avoir la confiance de la mère est important et lui
permettra secondairement de laisser sa fille venir seule, si nous
sommes capables de lui montrer que nous sommes dans une position
autre que la sienne, de référent adulte non parental solide, non
démagogue et responsable, tout en montrant une réelle bienveillance
envers leurs enfants, ce qui est aussi un élément rassurant pour
ces mères. Quand nous sommes confrontées à une situation
conflictuelle, nous pouvons jouer un rôle de médiateur et faire
entendre à l’une et à l’autre ce qui souvent ne s’entend pas quand
la violence est présente ou l’émotion trop forte.
Mais, quoi qu’il en soit, après ce moment de consultation à
trois, il faudra trouver un long moment de consultation duelle avec
l’adolescente, qui est la patiente, et notre interlocuteur
privilégié.
Développement psychoaffectif et sexuel
Le second objectif : la consultation doit permettre d’évaluer
la maturation psychoaffective de la jeune fille et de comprendre
quels sont ses besoins, notamment en termes d’informations ou de
contraception, et de protection vis-à-vis des IST.
Le développement psychoaffectif ne peut être réduit aux seuls
termes de maturation pubertaire [2]. L’évaluation des capacités
d’autonomie et de responsabilité des adolescents constitue un
problème central pour les médecins qui s’en occupent ; l’irruption
de la problématique de la sexualité, centrale à cet âge, va nous
interpeller sur l’appréciation du développement psychosexuel et la
maturité psychologique d’un adolescent donné. Si cette évaluation
est importante, force est de constater que nous ne possédons ici
aucun critère de référence biologique et simplement mesurable. Pour
tenter de répondre à cette question de l’évaluation de la maturité
psychologique des adolescents, il faut en revenir à la pratique
clinique. La consultation de gynécologie est un lieu
particulièrement privilégié pour comprendre comment les adolescents
vivent les processus de sexualisation et comment ils se situent
dans la problématique de la sexualité. Il est toujours nécessaire
d’aborder, et ce quel que soit le motif de la consultation, les
besoins liés à la sexualité, qu’il s’agisse d’une simple
information ou de besoins plus concrets quand l’éventualité d’une
première relation est envisagée [3].
- 1) La question de la maturité est souvent exprimée de
façon très simple par les adolescents qui n’ont pas encore eu de
relations sexuelles. On entend souvent dire dans ces
conditions : « je ne me sens pas prêt », ou encore
« ce n’est pas mon problème pour le moment » ou enfin
« je suis trop jeune ». Ces paroles, on peut les entendre
aussi bien chez une adolescente de 15 ans que chez une jeune
beaucoup plus âgé. Comment peut-on les interpréter ?Si l’on
perçoit des propos authentiques, c’est-à-dire qui ne sont pas
sous-tendus par des défenses rapidement perceptibles, ils
témoignent d’une évolution harmonieuse dans laquelle nous n’avons
pas à intervenir, sinon pour signifier qu’on reparlera de sexualité
le moment voulu, et pour renforcer l’adolescente dans ses
sentiments, sentiments qui peuvent être mis à mal par des pressions
normatives issues de l’environnement (groupes ou pairs, ou petit
ami, voire… parents)D’autres adolescentes sont à l’évidence très
mal à l’aise dès que l’on aborde la problématique de la sexualité,
et vont rester silencieuses ou feront dévier rapidement l’entretien
vers d’autres sujets. Certains jeunes ont en effet une peur très
grande de tout ce qui réfère à la sexualité, voire même pour
certaines à la sexualisation, comme on peut l’observer de façon
caricaturale chez les filles anorexiques. Il n’est pas rare
d’observer de telles conduites chez des adolescentes atteintes de
maladies de long cours, notamment les maladies qui ont un impact
sur le développement pubertaire [4]. Ces conduites d’évitement
vis-à-vis de la sexualité peuvent aussi s’observer chez celles qui
n’ont aucune maladie organique, mais qui vivent dans un climat de
dysfonctionnements relationnels importants avec des parents qui les
enferment dans leur enfance et ne peuvent les laisser sortir de ce
statut sans mettre en péril la cellule familiale (le terme de
« cellule » fait ici plus référence à son sens carcéral
qu’à son sens d’unité vitale). Dans ces situations, il conviendra
de nouer avec la jeune fille une relation qui puisse à un moment
lui permettre d’entendre que tout ne va pas au mieux, qu’elle a
sans doute besoin d’une aide, et d’envisager avec elle les
stratégies d’aide qu’elle pourra accepter.
- 2) A contrario, ceux ou celles qui ont déjà eu des
relations sexuelles évoquent rarement leur maturité psychologique.
« Comment as-tu vécu tes premières relations sexuelles ?
Qu’est-ce que tu en penses aujourd’hui ? » sont des
questions ouvertes qui permettent d’introduire le dialogue. Pour
certaines, les premiers rapports se sont passés dans la confusion,
sans qu’elles l’aient véritablement voulu, mais sans qu’elles aient
été capables de dire non. Celles-là se sont souvent senties
contraintes par le petit copain, ou ont été surprises par des
situations imprévues qui les ont mises en situation de sidération,
empêchant qu’un non ou qu’un oui clair puisse s’exprimer, ou à tout
le moins se penser… C’est alors que, dans l’après-coup, elles
peuvent venir nous demander si elles sont encore vierges, s’il y a
vraiment eu des rapports complets.Les regrets très fréquents
exprimés par les adolescentes après les premiers rapports dépassent
largement le cadre décrit ci-dessus, et réfèrent souvent au
sentiment de s’être « faite avoir » : ce qui
signifie qu’elles se seraient trompées sur la nature des sentiments
du petit ami, qui, lui, « n’aurait voulu que ça »,
c’est-à-dire des rapports sexuels. Si dans certains cas des garçons
peuvent exploiter les sentiments amoureux de leurs amies pour avoir
des relations sexuelles, le plus souvent la réalité est très
certainement différente et plus complexe, ce d’autant que ce sont
souvent les filles qui rompent rapidement après les premières
relations sexuelles. De façon paradoxale, alors que dans bien des
cas les premières relations semblent décidées, on observe une
tendance très générale des filles à vouloir se situer dans une
position de victime, victime de la sexualité des garçons. Ainsi
peuvent-elles minimiser leur responsabilité après coup, dans des
situations où probablement l’influence et les normes des pairs ont
joué à leur insu un rôle important dans les « décisions »
d’avoir les premières relations sexuelles. Le sentiment d’avoir été
utilisées, ou d’être convoitées, comme un objet, à des fins
purement sexuelles, alors que leur demande à elles est
essentiellement de nature affective, est le différend majeur qui
oppose filles et garçons à l’adolescence.Il est important que ces
filles puissent exprimer leurs regrets et qu’elles puissent à
nouveau se sentir libres. Libres de différer les prochaines
relations sexuelles si tel est leur souhait : ce n’est pas
parce qu’on a eu une relation sexuelle qu’on est obligée d’en avoir
d’autres dans l’immédiat. Mais capables également d’avoir d’autres
relations sexuelles qui pourront bien se passer quand elles le
voudront vraiment : ce n’est pas parce qu’un premier rapport
s’est mal passé que toute la vie sexuelle est condamnée.S’il est
important que ces filles puissent exprimer leurs regrets, il est
tout aussi important de tenter de leur faire prendre conscience de
leurs responsabilités dans ces histoires, pour les faire sortir
d’un statut de victime, et de démonisation des garçons.
- 3) Les « expérimentateurs précoces »,
c’est-à-dire les jeunes filles qui ont des premières relations
avant 15 ans, ont toujours existé. Mais auparavant, on
constatait souvent que ces adolescentes avaient des biographies
plus lourdes dans l’ensemble que les expérimentateurs plus tardifs.
Le problème dans ces situations n’est pas seulement celui de
l’inadéquation de la maturation psychoaffective à la vie
sexuelle ; il est surtout dominé par les biographies de ces
adolescentes :
- – des antécédents de maladies de long cours peuvent
jouer autant comme un frein que dans comme un accélérateur de la
sexualité ;
- – des histoires familiales difficiles, notamment quand
elles ont généré des situations d’abandon pour
l’adolescent ;
- – des violences intrafamiliales, notamment
sexuelles ;
- – des handicaps psychosociaux.
Pour certaines, tous ces facteurs peuvent se cumuler, et il est
fréquent d’y trouver associé un échec scolaire.
De ces biographies ravageuses naissent souvent des adolescentes
ravagées, qui disent leur détresse au travers de passages à l’acte
multiples et répétés, passages à l’acte qui se trouvent réduits
dans le langage épidémiologique à des « comportements à
risque » [5]. Si ces comportements sont évidemment à risque,
pour ces jeunes il s’agit avant tout d’un langage, souvent le seul
dont elles disposent, afin d’exprimer la violence qu’elles
ressentent envers le monde et envers elles-mêmes. Il est essentiel
que nous puissions les aider à en prendre conscience, dans le
dialogue qui s’instaure avec elles sur ce thème. Au fil de
relations sexuelles multiples et non satisfaisantes, ces jeunes
érodent souvent encore un peu plus leur estime d’elles-mêmes, déjà
très précarisée par les relations familiales non étayantes qu’elles
ont vécues, et plus cette estime est défaillante, plus les
comportements à risque seront importants. Pour les filles, la
sexualité est un terrain privilégié de passages à l’acte, au
travers de mises en acte sexuelles précoces, et d’aventures
sexuelles réitérées. C’est dans ces situations que les risques de
grossesse et d’IST sont les plus élevés. On peut cependant penser
que les passages à l’acte de nature sexuelle ne sont pas toujours
les plus négatifs, même s’ils comportent des risques. Par leurs
comportements sexuels, ces filles expriment un immense besoin
d’amour et de reconnaissance, qu’ils nous faut leur signifier. Dans
ces conditions, le plus souvent, elles ne trouvent pas ce qu’elles
recherchent. Mais le hasard peut faire qu’on « tombe »
sur un garçon gentil et étayant, compagnon qui peut être d’un
secours infini dans des situations dramatiques, et qui peut devenir
le moteur à survivre et à trouver de l’aide.
Si la précocité des relations sexuelles est repérée comme un
facteur de risque important pour tous les adolescents, d’une part
du fait des comportements à risque plus fréquents, d’autre part du
fait de la vulnérabilité aux infections, il ne faut pas oublier que
les jeunes ont des profils très différents, qui vont les conduire à
avoir des comportements de sens très différents. Nous observons de
plus en plus souvent en consultation des filles très jeunes, sans
problème particulier, vivant dans des familles
« banales », qui ont eu des relations sexuelles avant
15 ans et viennent pour discuter de leur contraception. Le
problème de l’immaturité psychoaffective est ici souvent au premier
plan. Si pour certaines, les risques médicaux liés à l’entrée dans
la sexualité sont limités, pour toutes les risques sont
essentiellement des courts-circuits de maturation psychosexuelle,
qui les conduisent à être dépassées par des situations trop
complexes pour qu’elles puissent les vivre bien. Pourtant, il
s’agit d’adolescentes qui vont bien et sont plutôt satisfaites de
leur vie. Elles sont bien intégrées socialement et scolairement, ce
qu’il est facile d’évaluer en consultation à travers quelques
questions générales. Ces « expérimentateurs précoces »
sont pressés de se donner, du moins à certains égards, des images
d’adultes, ce d’autant que la publicité joue un rôle important
dans la sollicitation sexuelle des très jeunes filles. Les prises
de risque sont à situer dans un contexte de nouvelles
« normes » et non dans un contexte d’auto-agression. Si
l’utilisation du préservatif est massive aux premiers rapports
(près de 90 % d’utilisation d’après le dernier Baromètre Santé
Jeunes), les risques de non-protection se situent surtout quand une
relation dure : la confiance peut faire alors oublier le
condom, alors que le relais par un autre moyen de protection n’a
pas été encore envisagé : c’est souligner pour ces très jeunes
l’intérêt de la pilule d’urgence, l’importance d’en discuter avec
elles et de la leur prescrire pour qu’elles puissent l’avoir
toujours avec elles en cas de besoin. Dans ces situations, il est
essentiel d’amener l’adolescente à s’interroger sur les raisons qui
l’ont conduite à engager son corps, ce qu’elle cherche à travers
ces relations, et ce qu’elle y trouve effectivement, ce qui peut
parfois la conduire à vouloir modifier ses comportements sexuels.
Mais il faut aussi savoir qu’il existe des adolescentes qui, très
jeunes, vivent de façon volontaire et tout à fait positive des
relations sexuelles, et qui y trouvent un réel épanouissement même
si ces filles sont l’exception.
Les lignes de forces dans le vécu de la sexualité
Si la maturité psychosexuelle d’une adolescente devait répondre à
une définition, on pourrait peut-être décrire comme suit une jeune
fille mature : c’est une jeune fille qui choisit de façon
libre, autonome, réfléchie, responsable, d’avoir des relations
sexuelles avec la personne de son choix. Cela étant, en matière de
sexualité, il n’est pas sûr que beaucoup d’adolescents, ni
d’ailleurs beaucoup d’adultes, aient une sexualité qui réponde à
cette définition, définition qui a les qualités de la rationalité,
mais qui gomme par trop tout ce que le désir peut avoir
d’imprévisible, d’inconscient, de non maîtrisable. Une autre
définition de la maturité psychosexuelle, ou plutôt une définition
complémentaire se devrait de faire avec cette imprévisibilité,
cette force et cette vitalité du désir : une personne mature
serait porteuse d’un désir qui chercherait à prendre corps dans une
relation affectivement et positivement investie, dans une recherche
de soi et si possible de l’autre. Cette dernière dimension, la
recherche de l’autre, est souvent absente à l’adolescence où la
recherche de soi (recherche de soi y compris à travers l’autre dont
on utilise surtout la fonction de miroir) est le moteur
prépondérant des relations affectives et sexuelles, dans cette
quête identitaire si particulière à cette période de la vie, ce qui
rend compte des comportements de papillonnage, habituels à cet âge.
Ce concept de maturité ne peut s’envisager comme un phénomène de
tout ou rien, mais comme un cheminement, une progression qui n’est
ni droite ni linéaire et qui comporte des allers et retours, des
tours et des détours.
À ce concept doit être associée la notion essentielle d’une
« utilisation positive » d’une sexualité désirée par
l’adolescente elle-même, pour elle-même, pour se faire du bien, et
non pas pour se blesser. Une relation sexuelle réussie, si ce n’est
mature, devrait permettre à l’adolescente de s’enrichir et de
poursuivre une évolution positive. Elle devrait donner du plaisir
(ce qui n’est en rien une obligation de jouissance qui ne peut que
terroriser et conduire à être tellement à l’écoute de ses
sensations qu’on passe à côté de l’essentiel, c’est-à-dire ce qui
se passe dans cet entre-deux des corps).
Pour nous, médecins, il ne s’agit pas d’autoriser ou d’interdire
la sexualité, mais d’aider une adolescente en lui permettant de
comprendre ce qu’elle joue, et ce qui se joue, au travers de la
sexualité, parfois positivement, parfois négativement. L’évaluation
« de lignes de force positives et négatives » peut être
analysée à partir des quatre facteurs suivants.
Les motivations des adolescentes pour s’engager dans une
relation sexuelle
La problématique de la prévention des risques liés à la sexualité,
à savoir grossesses, IST et Sida, est devenue tellement
prépondérante, tant pour les médecins que pour les parents et pour
l’ensemble du corps social, que l’interrogation fondamentale
vis-à-vis de la sexualité est aujourd’hui totalement absente :
on ne se demande plus, et on ne demande plus aux adolescents,
pourquoi ils font l’amour, mais comment ils le font : avec
pilule, avec préservatif… Pourtant, on ne peut éluder la question
du pourquoi qui reste encore aujourd’hui essentielle. On peut
résumer ainsi les motivations à avoir des relations
sexuelles :
- • Il y a les relations sexuelles engagées pour soi, par
exemple pour tester son pouvoir de séduction, pour affirmer sa
féminité, pour trouver de l’affection, du plaisir…
- • Il y a les relations sexuelles engagées pour le petit
ami : pour lui faire plaisir, ou parce qu’on l’aime et qu’on a
envie de lui donner « ça » comme ultime preuve d’amour,
ou plus douloureusement, parce qu’il l’a exigé et qu’on craint de
le perdre s’il n’y a pas de rapports…
- • Il y a les relations sexuelles engagées pour les
autres, pour faire comme les autres, pour ne pas se sentir
marginalisée…
- • Il y a les relations sexuelles engagées contre les
autres : notamment contre des parents qui interdisent l’accès
de leurs adolescents à la sexualité ; quand des rapports sont
ainsi « dédiés » et ont pour fonction essentielle de
transgresser des interdits, il est rare qu’ils soient vécus
positivement…
- • Il y a enfin les relations sexuelles engagées contre
soi, vécues comme une agression d’un corps détesté, et
perpétuellement réitérées dans une spirale autodestructrice où les
mises en actes sexuelles ne sont que l’une des formes que prennent
les passages à l’acte multiples et de nature variée observés dans
ces situations dramatiques (utilisation de toxiques, tentatives de
suicide…).
Ainsi, les relations sexuelles doivent être envisagées dans le
cadre d’une problématique plus large et centrale à l’adolescence,
celle de l’agir. Les premières expériences sexuelles constituent
l’un des « agir » essentiels à cet âge. L’adolescente a
besoin de faire, d’éprouver, dans le double sens de ressentir et de
se mettre à l’épreuve, de se tester, avant de pouvoir
éventuellement, dans l’après-coup, en dire quelque chose. Une des
finalités des premières relations sexuelles, c’est d’éprouver la
réalité de ce corps, et d’apprendre ainsi peut-être que
« j’étais fait pour avoir un corps », comme le dit si
justement A. Camus (L’été).
« L’autre »
Le deuxième « facteur » à envisager dans les lignes de
force, c’est l’autre, celui qu’on désigne sous le terme bien peu
seyant de partenaire sexuel. Cet être réel, avec qui on fait
l’amour, a heureusement sa propre dynamique dans la relation.
Ainsi, en fonction de sa personnalité et de son investissement
affectif et amoureux, il peut faire évoluer en positif des
motivations au départ négatives, comme il peut faire évoluer en
négatif une relation au départ positive…
Le vécu de la sexualité
Il va jouer un rôle important dans les lignes de force. Une ou des
motivations positives, un ami aimé, aimant et tendre, sont certes
des atouts pour vivre une sexualité épanouissante. Si ces facteurs
sont le plus souvent nécessaires à une vie sexuelle où le plaisir
ait sa place, ils ne sont pas toujours suffisants, notamment à
l’adolescence où les premières expériences sexuelles sont chargées
de beaucoup d’appréhensions. L’absence de jouissance est une
plainte fréquente des filles. Elle s’exprime souvent très
facilement, dès lors qu’un climat de confiance est instauré.
L’examen gynécologique est aussi un temps essentiel pour permettre
à ces plaintes d’émerger ; nous le reverrons. Elles ont
souvent une toute autre signification que les situations de
frigidité observée chez les femmes adultes. Dans nombre de cas, les
rassurer sur leur normalité va permettre de dénouer les
problèmes : rassurer sur la normalité du corps lors de
l’examen est un premier temps indispensable ; ensuite, il est
utile de leur expliquer que pour tout dans la vie, il faut du
temps, il faut apprendre. Ici, il faut s’apprendre, il faut
apprendre son corps. A contrario, avec des motivations négatives,
ou un(e) ami(e) peu investi(e), les rapports sexuels ont peu de
chance d’être vécus positivement par les filles. Mais l’absence de
plaisir ou les douleurs aux rapports n’en inquiètent pas moins les
adolescentes. Il est important de leur permettre de prendre
conscience que les conditions affectives dans lesquelles se sont
déroulées ces relations ne leur permettaient pas de les vivre
autrement que négativement. Ce n’est pas elles, en tant que femmes
« anormales » (c’est un terme bien (trop) souvent répété
par les adolescentes) qui sont ici en cause et la cause.
Le vécu de la sexualité peut aussi être perturbé par l’absence
de contraception, qui inquiète souvent les adolescents au moment
des rapports, et peut conduire à modifier de façon frustrante leur
réalisation. Apporter une réponse adaptée va permettre à une
adolescente de ne plus avoir peur.
Les réactions parentales
Celles-ci jouent un rôle majeur sur la sexualité des adolescentes
et il est important de donner la parole aux adolescentes sur ce
thème [6, 7]. Elles en parlent d’ailleurs très facilement. Dans
certaines familles, minoritaires aujourd’hui, la sexualité à
l’adolescence est proscrite. Dans les cas les plus rares, il s’agit
de valeurs religieuses où la sexualité est inscrite dans le
mariage ; dans ces familles, quand la communication
parents-enfants existe, et que les adolescents reprennent à leur
compte les valeurs parentales, la virginité est valorisée et
l’absence de rapport est vécue positivement et sans problème. Quand
les interdits font plus référence à des traditions culturelles qu’à
des valeurs religieuses, quand les interdits sont édictés au sein
de familles en difficulté, qui se défendent contre un environnement
mettant à mal leurs valeurs, quand les interdits sexuels
s’associent à d’autres violences, ils ont toute chance d’être
transgressés, pour tout à la fois agresser sa famille, tenter de
s’en libérer, mais finalement en rester prisonnier puisque la
sexualité n’est pas agie pour soi. Dans ces situations, il est
fréquent d’observer non seulement des comportements sexuels
précoces, mais aussi des grossesses, des tentatives de suicide…
Aider ces jeunes filles à trouver des compromis qui leur permettent
de continuer à respecter les valeurs familiales et s’autoriser à
vivre une sexualité souhaitée est un des enjeux majeurs de notre
travail.
Dans les cas plus habituels, les discussions sur et autour de la
sexualité au sein des familles sont possibles, voire dans certains
cas obligés. S’il est important pour l’adolescent d’avoir une
famille, ou plus souvent une maman à qui « on peut parler de
ça et qui peut comprendre », il y a aussi des parents qui
autorisent une sexualité, sous réserve qu’on leur en dise tout.
Nécessairement dans ces derniers cas, on n’en parlera souvent pas
directement, mais un acte manqué (comme un préservatif oublié…)
viendra signifier. Ces accidents vont être à l’origine de petits
drames, où l’adulte se sent trahi, parce qu’ « on ne lui a pas
dit » ; le médecin, consulté souvent ensuite pour la
contraception devrait pouvoir avoir un rôle de médiateur, et
permettre à la confiance de se restaurer, en expliquant qu’il y a
plusieurs façons de dire, le langage n’étant pas souvent le plus
simple pour parler de la sexualité à ses touts débuts.
Dans d’autres cas, la discussion sur la sexualité n’est pas
possible pour les parents, qui ne se sentent pas capables d’en
parler. C’est alors au médecin, souvent le gynécologue, chez qui on
conduit l’adolescente, qui, lui, devrait « dire », ou à
tout le moins donner une contraception « au cas où ». Si
parfois ces consultations sont difficiles, elles peuvent aussi être
très utiles et émouvantes, notamment quand une maman arrive à faire
part de ses difficultés et de ses limites, ce qu’on peut l’aider à
faire au cours de la consultation. Il est important cependant de
délimiter ce qui est du ressort des parents, c’est-à-dire la
transmission des valeurs, et ce qu’est notre rôle, qui ne saurait
se situer sur ce plan.
La perception que les adolescents ont des réactions parentales,
de ce qui est dit et non dit, a une importance majeure sur la façon
dont ils vont vivre leur sexualité. Si une libération sexuelle a eu
lieu, la problématique de la relation aux parents dans le dire et
le faire de la sexualité adolescente est loin d’être simple et
univoque.
Dans le dialogue avec l’adolescente sur la sexualité : le
problème des violences sexuelles
Le dialogue avec les adolescentes sur la sexualité doit aussi
permettre une parole sur d’éventuelles violences sexuelles, dont on
connaît la grande fréquence à l’adolescence [8, 9]. Des questions
peuvent constituer une perche tendue pour en parler, sans leur
faire violence : par exemple, dans une interview qui a déjà
bien progressé « est-ce que quelqu’un t’a déjà embêté, t’as
dit ou t’as fait subir des choses que tu ne souhaitais pas ou qui
ont été violentes ? ». Ce type de questions constitue une
porte ouverte pour parler d’une part des violences sexuelles,
permettre d’en évaluer les conséquences, et d’autre part proposer à
la jeune fille une prise en charge adaptée à la situation. Parfois,
la réponse n’est pas formulée, mais on peut être en face
d’expressions du visage ou de silences éloquents : si la jeune
fille ne peut aller plus loin, il faut se donner les moyens de
vérifier qu’elle n’est pas en situation de danger : dans les
cas où nous la sentons menacée, il faut impérativement la protéger,
par exemple en proposant une hospitalisation d’urgence qui offrira
un havre pour la jeune fille, et permettra de prendre le temps de
comprendre la situation et de mettre en œuvre les mesures
juridiques qui s’imposent.
Si tel n’est pas le cas, il faut alors respecter ce silence,
dire que nous avons entendu que cette question a touché à des
choses douloureuses et qu’il sera important de pouvoir en
reparler.
Les adolescentes sont la cible privilégiée des agressions
sexuelles et des situations incestueuses, qui ont souvent débuté
dans l’enfance. Les adolescentes porteuses de maladies chroniques,
et plus encore de handicap mental, en constituent une cible
privilégiée. Les antécédents de violences sexuelles perturbent très
souvent la sexualité. On peut ainsi observer des blocages à établir
des relations affectives ou une difficulté majeure à avoir des
relations sexuelles, ou, a contrario, des comportements sexuels
avec partenaires multiples sans investissement affectif, avec prise
de risques délibérée dans une volonté d’agresser son corps. Ce type
de comportements, ou des plaintes vagues récidivantes concernant la
sphère sexuelle, peuvent être aussi des clignotants d’une situation
de violence sexuelle. De même, une réticence majeure à la
réalisation de l’examen gynécologique doit aussi évoquer la
possibilité de violences sexuelles et nous inciter à poser à
nouveau, mais autrement, cette question après l’examen.
D’autre part, cette question permet aussi à des filles
d’exprimer des situations sans violence grave, voire même sans
volonté de violence, mais qui les ont agressées et qui peuvent
perturber leur vécu de la sexualité. L’impact traumatique d’une
situation n’est pas seulement lié à sa gravité effective, mais
aussi à la façon dont une adolescente peut le comprendre et le
métaboliser. Il est essentiel d’entendre et de ne pas minimiser ce
qu’elles ont perçu comme grave pour elle.
L’examen clinique général et l’examen gynécologique
Le dialogue avec l’adolescente lors de l’examen clinique est aussi
un moment privilégié pour envisager les problèmes de poids et les
troubles du comportement alimentaire qui sont souvent en rapport
direct avec un déni de la sexualisation et une tentative de
contrôle des pulsions sexuelles.
Lors d’une première consultation, surtout s’il s’agit de la
première consultation gynécologique, la jeune fille peut être
réticente à l’examen. Il faut alors lui décrire les actes que nous
serons amenés à faire, et leur utilité, en lui signifiant que nous
comprenons parfaitement la difficulté que représente cet examen,
mais en rassurant sur le fait que les craintes anticipées sont
souvent exagérées par les copines. Rassurer les jeunes filles et
différer l’examen redouté lors d’une prochaine consultation permet
souvent de le réaliser dans de bonnes conditions.
Lorsque nous constatons une particularité, comme par exemple une
asymétrie mammaire, il est important d’en parler, tout en rassurant
l’adolescente sur la normalité de son développement, mais sans s’y
appesantir : en effet, il ne faut pas susciter des problèmes
là où il n’y en a pas ; mais le plus souvent, l’adolescente
mutique vit cette particularité comme une anomalie dont elle est
tellement complexée qu’elle ne peut y mettre une parole :
tendre une perche pour permettre aux adolescentes d’exprimer leurs
craintes est essentiel.
L’examen de ce que j’appelle « l’hémisphère sud » est
un temps important : ces jeunes filles n’ont jamais vu leur
vulve ou leur vagin. Nous pouvons proposer de le leur montrer à
l’aide d’un petit miroir, sans l’imposer à celles qui n’ont pas
envie de voir. Pour toutes, il faudra cependant décrire ce que nous
voyons et la normalité des organes observés. Utiliser des adjectifs
valorisants permet d’investir positivement cette zone sexuelle
chargée de peurs et d’appréhensions : par exemple, on peut
dire « ta vulve est toute rose », « ton col est
sublime ». La palpation de l’utérus et des ovaires est un
moment important pour rassurer les jeunes filles sur leur capacité
procréatrice : par exemple, dire, « ton utérus est de
taille parfaitement normale, il est tout à fait prêt à accueillir
un bébé le jour où tu en souhaiteras », est une phrase
magique, qui met le sourire sur toutes les lèvres. En effet, si
pour la quasi-totalité d’entre elles, la maternité n’est pas la
préoccupation immédiate, en revanche, le fait de savoir qu’on est
potentiellement féconde est essentiel. Rappelons-nous que nombre
d’IVG ne sont qu’une façon de se rassurer sur sa fertilité… A
contrario, les propos qui mettent en cause la fertilité sont
particulièrement ravageurs, pourvoyeurs d’IVG et de stérilité. Il
faut particulièrement rassurer les adolescentes devant des
échographies montrant des ovaires volumineux et multifolliculaires
qui sont dans la quasi-totalité des cas physiologiques à cet âge,
et ne témoignent pas d’une dystrophie polykystique primitive, comme
l’inscrivent trop hâtivement des échographistes qui ne connaissent
pas le caractère normal de cette image à cet âge. De même que
devant un kyste d’allure fonctionnelle, qui va disparaître seul
spontanément dans la quasi-totalité des cas, il vaut mieux parler
d’image folliculaire de volume excessif.
La prescription contraceptive
Il faudra trouver la solution contraceptive la mieux adaptée aux
besoins et aux capacités de chacune, qui sera toujours celle qui
sera la mieux tolérée et qui aura les meilleures chances d’être
bien suivie. En effet, si la pilule est théoriquement un moyen
efficace à presque 100 %, nous savons bien que dans la réalité
son efficacité est moindre, puisque 20 % des IVG surviennent
sous pilule estroprogestative. C’est souligner que l’efficacité
contraceptive est utilisateur-dépendant. La prise quotidienne de la
pilule est souvent vécue comme une contrainte par les jeunes filles
et nombre d’entre elles, non sans raison, ont peur de l’oublier. À
l’adolescence, la pilule peut avoir bien d’autres avantages
susceptibles de les intéresser, en dehors de son rôle contraceptif.
Il faut notamment insister sur les caractéristiques
suivantes ; la pilule permet d’avoir ses règles régulièrement
et de pouvoir anticiper quand elles arrivent ; les règles sous
pilule sont moins longues, moins abondantes ; la pilule est le
meilleur traitement de la dysménorrhée, qui concerne une fille sur
deux à cet âge ; elle permet aussi de traiter efficacement une
acné, qui est fréquente et une préoccupation centrale pour les
adolescentes qui portent tellement d’intérêt à leur image ;
enfin, c’est aussi une solution pour éviter les règles en période
d’examen ou de vacances, effet qui les intéresse particulièrement.
Par ailleurs, ne pas les mettre en situation de dilemme vis-à-vis
de la consommation de tabac, qui à cet âge, ne constitue pas une
contre-indication à la pilule, est aussi important ; ce qui
n’empêche pas de discuter avec elles de leurs consommations et
d’apporter des aides à celles qui souhaitent arrêter.
La compliance contraceptive est un thème essentiel du suivi.
Conclusion
Plus de la moitié des adolescents sont aujourd’hui sexuellement
actifs. Leur entrée dans la vie sexuelle leur pose de nombreuses
questions, qu’il faut entendre et parfois susciter car, en grande
majorité, ils n’ont pas d’interlocuteur adulte pour en parler. Nous
avons vu que les parents, même ceux qui ont de bonnes relations
avec leurs enfants, ne sont pas les mieux placés pour parler
sexualité à l’adolescence. Tendre des perches pour permettre aux
préoccupations de se dire est essentiel, sans être intrusif ni
voyeur. Les questions « ouvertes », qui permettent
l’expression de sentiments, d’émotions, sont ici particulièrement
adaptées. À chacun de trouver les mots pour échanger : il ne
saurait s’agir de recettes, mais d’une écoute attentive, qui permet
de trouver les bonnes questions. C’est heureusement tout le travail
créatif de nos consultations.
Par ailleurs, leur sexualité fait des adolescentes une
population particulièrement exposée aux IST, et le choix
contraceptif influence directement ce risque. Nous avons ici un
rôle de prévention et de prise en charge majeur. La consultation
gynécologique de l’adolescente ne saurait se résumer à une
prescription contraceptive. Par ailleurs, nos prescriptions doivent
intégrer l’ensemble des données liées à la vie sexuelle des
adolescents.
Références
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dans le contexte du SIDA. Paris : Editions La Découverte,
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Paris : Editions Payot, Doin, Les Presses Universitaires de
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Costa GA, Akman D, Cassavia E. A review of the
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