ARTICLE
Auteur(s) :, David Briard*,
Marianne Delattre, Michel Leroux, Véronique Peltier-Chevillard,
Véronique Despert, Leïla Lazaro, Muriel Desrousseaux, Emmanuel
Vallery-Masson, Edouard Le Gall
Département de médecine de l’enfant et de l’adolescent, Hôpital
Sud, 16, bd de Bulgarie, Rennes, Tél. : 02 99 26 67 14
L’accueil des adolescents au quotidien concerne tous les
professionnels de santé depuis de longues années. En effet, les
problèmes de santé en général, le mal-être et les conduites à
risque des adolescents s’expriment sous de multiples facettes et
plus particulièrement au travers du corps. Ces différents modes
d’expressions font des professionnels de la santé physique et des
centres hospitaliers respectivement des personnes et des lieux très
sollicités par les adolescents. L’afflux des jeunes vers les
centres hospitaliers a rendu nécessaire la mise en place de
directives [1, 2] favorisant un accueil plus spécifique pour les
adolescents.En effet, tous les jours, il faut se rendre à
l’évidence, des adolescents interrogent au sujet de leurs problèmes
essentiellement physiques, des médecins généralistes, des
infirmières scolaires, des pédiatres, ou l’hôpital [3]. Pourquoi
cette rencontre est-elle toujours aussi privilégiée ? Les
jeunes trouvent-ils une réponse adéquate ? [4] La place du
médecin est certainement moins menaçante pour l’adolescent souvent
réticent à aborder la dimension psychologique. Ce dernier est pour
lui plus assimilé aux traitements des troubles mentaux qu’à une
aide potentielle.Malgré une littérature importante sur la période
de l’adolescence [5-11], nous pensons, à travers notre expérience,
apporter des notions nouvelles qui démontrent qu’aujourd’hui la
pédiatrie peut être un lieu d’accueil adapté pour beaucoup
d’adolescents. Nous proposons, à partir d’une réflexion autour de
la naissance d’une unité d’adolescents à Rennes, de
rappeler la spécificité que représente l’accueil d’adolescents
en pédiatrie.
Historique
Il est important de prendre en compte l’historique de l’accueil de
l’adolescent, car chaque ville, chaque centre hospitalier, a sa
singularité et va évoluer en fonction de ses acquis et de sa
philosophie.
Jusqu’en 1998, le service de pédiatrie de Rennes accueillait des
adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans et 3 mois, au-delà
ils étaient orientés vers les services d’adultes où leur prise en
charge n’était pas entièrement satisfaisante.
C’est pour de multiples raisons [6], et grâce à l’expérience
acquise auprès d’adolescents de plus en plus nombreux en pédiatrie,
que nous avons en 1998 étendu l’accueil de cette population jusqu’à
18 ans. Outre notre souhait de prendre en charge des
adolescents en difficulté psychologique, compatible avec le
fonctionnement d’un service de pédiatrie, il s’agissait aussi d’une
volonté médicale de pouvoir accompagner les adolescents ayant des
maladies chroniques.
Ainsi, a été créé au sein du CHU de Rennes un « secteur
adolescent » de 6 lits pouvant accueillir les jeunes âgés de
12 à 18 ans, entièrement intégré au service d’une unité de
pédiatrie polyvalente de grands enfants. Le contexte de cette
époque n’autorisait pas la création de nouveaux lits mais
simplement un redéploiement tout en restant avec la même capacité
d’accueil de 17 lits. Dans un même temps, l’Agence régionale
d’hospitalisation a créé des postes de pédiatre et de
pédopsychiatre partagés entre le département de pédiatrie et la
pédopsychiatrie. La création de ces temps pleins a favorisé une
dynamique évolutive dans ce secteur adolescent. Son activité a
largement dépassé nos prévisions, faisant de cette unité un service
à « géométrie variable » [12](tableau 1)( Tableau 1 ).
Le nombre moyen de lits occupés chaque jour par les 12 à
18 ans est passé de 4 en 1999 à 9,3 en 2003. De ce fait, nous
avons été contraints d’hospitaliser des enfants âgés de 3 à 12 ans
(– 35,1 %) dans une autre unité.
Parallèlement, au CHGR la psychiatrie a développé
progressivement des lieux d’accueil spécifiques pour adolescents,
complémentaires en termes de tranche d’âge (16 à 23 ans).
Cependant, il reste une différence essentielle entre ces deux
structures, la pédiatrie fonctionne avec un accueil d’urgence où
c’est l’avis médical qui détermine l’orientation de soin de
l’adolescent. Dès lors, elles permettent à la pédiatrie de
travailler dans un véritable réseau de soins, certains
professionnels intervenant à la fois en pédiatrie et en
psychiatrie.
En conclusion, ce cadre de travail nous a permis d’acquérir une
expérience particulière et ainsi de distinguer des spécificités de
l’accueil en pédiatrie.
Tableau 1 Bilan d’activité 1999-2003
|
1999
|
2000
|
2001
|
2002
|
2003
|
Évolution
|
|
Entrées totales
|
1 129
|
1 262
|
1 161
|
1 039
|
961
|
– 14,8 %
|
|
Entrées 3-12 ans
|
732
|
781
|
706
|
578
|
475
|
– 35,1 %
|
|
Entrées 12-18 ans
|
397
|
481
|
455
|
461
|
486
|
+ 22 %
|
|
Moyenne lits/j occupés 12-18 ans
|
4
|
4,3
|
7
|
7,8
|
9,3
|
+ 132 %
|
|
Taux d’occupation total
|
82 %
|
85,4 %
|
87,6 %
|
81,8 %
|
82,7 %
|
+ 0,5 %
|
Modalités de prise en charge de l’adolescent en pédiatrie
Le respect des modalités d’accueil d’un adolescent en pédiatrie est
déterminant pour le déroulement des soins.
En effet, cinq notions participent à la spécificité de cet
accueil :
- – le respect du mode d’accès aux soins,
- – l’effet de reconnaissance et d’officialisation des
troubles lors de l’entrée du jeune,
- – l’utilisation de la sécurité médicale,
- – l’absence de protocole unique et une diversité de
réponse,
- – la prise en compte de l’entourage du jeune.
En effet, il convient de souligner qu’à l’adolescence la
formulation d’une demande d’aide est très souvent problématique.
Ces 5 axes de travail favorisent le répérage des difficultés de
l’adolescent et aussi permettent de cerner son fonctionnement
psychique. C’est bien dans ces conditions que nous pensons
l’orientation des soins être la plus pertinente tant sur le plan de
son quotidien qu’en réponse à ses difficultés sur le plan
psychopathologique.
Le respect du mode d’accès aux soins
Nous sommes forcés de constater que cette unité accueille de plus
en plus d’adolescents, tous différents, avec une très grande
diversité de pathologies, mais avec un point commun qui est
leur mode d’accès au travers de symptômes physiques aussi multiples
que variés. Malgré un nombre important de jeunes, ce lieu garde une
fonction apaisante [13, 14]. Ces symptômes constituent un point
d’appui primordial pour la rencontre de l’adulte avec l’adolescent.
Cette unité plaide donc pour une approche, qui sera toujours, dans
un premier temps, somatique et qui n’écarte aucune piste quant à
l’élucidation des troubles.
L’accueil se fait donc via les urgences pédiatriques.
L’hospitalisation est décidée par le médecin permanent des urgences
ou le médecin de garde, à partir de sa propre évaluation,
anamnestique, clinique et paraclinique. Ce mode d’entrée via les
urgences est privilégié. Il respecte la réalité physique du motif
d’admission et vient asseoir la prise en charge à venir et le bon
déroulement des soins. L’hospitalisation est rarement différée.
Lorsque celle-ci n’est pas décidée, mais que le médecin des
urgences estime nécessaire la poursuite de soins de tous ordres, le
jeune peut être orienté vers une consultation de médecine de
l’adolescent. Cette unité de pédiatrie a vocation d’accueillir des
adolescents atteints d’une maladie qui s’avérera aiguë
(pneumopathie, pyélonéphrite), ou chronique (DID, mucoviscidose,
Crohn, maladie épileptique) lors du diagnostic, ou à l’occasion
d’une décompensation physique ou psychologique. Nous accueillons
également des adolescents présentant un symptôme physique qui
exprime leur mal-être (douleurs abdominales, migraines, troubles
des conduites alimentaires, malaises) en respectant ce symptôme,
sans lui donner une interprétation psychologique trop
rapide.
En effet, ce type de problématique sous-entend que la parole ou
l’expression du mal-être n’a pas été possible. Nous hospitalisons
aussi des jeunes qui posent des actes mettant en jeu leur santé
(intoxication médicamenteuse, intoxication alcoolique, prise de
produits). Il n’est pas rare que des adolescentes enceintes, ou
ayant subi des agressions sexuelles, soient aussi
hospitalisées.
L’effet de reconnaissance et d’officialisation des
troubles
L’entrée du jeune à l’hôpital induit un effet de reconnaissance et
d’officialisation de ses troubles auxquels nous devons répondre,
permettant d’asseoir une prise en charge thérapeutique. Il est
essentiel de prendre en compte les dires de l’adolescent en évitant
une banalisation ou une dramatisation et en gardant un recul
nécessaire dans leurs analyses. Ces premiers dires, mis en avant à
l’arrivée à l’hôpital, ne correspondent pas toujours à la véritable
raison des difficultés, mais peuvent sous-entendre une autre cause
psychopathologique. Il est donc de notre mission de répondre à la
crise sans la différer, en écoutant le jeune, en reconnaissant sa
souffrance mais sans adhérer stricto sensu à ses propos. Il faut
prendre en compte ce qu’il dit de son symptôme sans rester focalisé
sur la manière dont les troubles se donnent à voir. Par exemple,
nous sommes amenés à signifier à un adolescent, qui dit aller bien
après un passage à l’acte, que son geste n’est pas anodin et qu’il
est pour nous en difficulté. Nous pouvons aussi donner un avis à un
adolescent, quand la médecine n’a pas eu de réponse à ses symptômes
ou ses plaintes par exemple. C’est bien ce positionnement qui peut
favoriser une demande chez l’adolescent.
L’utilisation de la sécurité médicale
La réflexion suivante est une approche tout aussi spécifique à la
pédiatrie. Elle consiste à utiliser la sécurité médicale grâce à la
présence de médecins somaticiens et d’infirmières dans la prise en
charge des adolescents.
L’abord et « l’ambiance somatique » d’une telle unité
peuvent permettre à tout moment d’être à l’écoute et de laisser la
place à l’expression du mal-être chez chaque malade, quel que soit
son état physique ou la pathologie pour laquelle il est
hospitalisé. En pratique, la position des soignants à l’interface
du physique et du somatique est une préoccupation constante au sein
de l’équipe. Même s’il s’est dessiné une approche psychologique, le
médecin pourra à tout moment se préoccuper à nouveau de l’issue
médicale du symptôme.
L’absence de protocole unique et une diversité de réponses
Nous sommes à la fois guidés mais aussi gênés par des consignes ou
des circulaires sur l’accueil de l’adolescent aux urgences ou dans
des unités. Il serait assez réducteur et dangereux de se contenter
de rapporter par exemple les différents événements de la vie d’un
adolescent, et de penser avoir ainsi fait du soin. Les
recommandations de l’Anaes [15] sont un premier repère très
important mais ne résument pas toutes les observations, tous les
enjeux, et tous les bénéfices d’une hospitalisation.
Il serait dangereux d’imaginer des dispositifs, des protocoles
qui répondraient de façon univoque au problème. Il convient de
laisser le temps à l’expression globale du mal-être sous quelque
forme que ce soit. Le projet individuel privilégie, soit la
dimension médicale, soit la dimension psychique, soit la dimension
sociale ou plusieurs d’entre elles. C’est en prenant un point
d’appui particulier sur l’une d’entre elles que nous pouvons
orienter notre aide dans un climat de confiance suffisante pour
permettre à l’adolescent d’exprimer plus précisément ses ressentis
et ainsi de ne pas l’enfermer dans une prise en charge stéréotypée.
Le médecin pédiatre doit pouvoir décider de différer l’abord
psychologique si celui-ci ne lui semble pas opportun. Il serait en
effet vain ou inefficace de vouloir imposer cet entretien à
l’adolescent sans qu’il en saisisse l’intérêt.
Ces modalités de prise en charge permettent d’offrir « un
cadre contenant », parce qu’il y existe une cohérence inscrite
dans la continuité et que l’on dispose d’une diversité et de
souplesse dans les réponses.
La prise en compte de l’entourage du jeune
La pédiatrie se caractérise par l’accueil de l’enfant et de ses
parents. L’extension de la pédiatrie jusqu’à 18 ans n’a pas
enfreint cette règle. En pédiatrie, l’adolescent est accueilli avec
ses parents, même si, en soi, l’hospitalisation est déjà une
séparation qui permet parfois d’apaiser des situations ; la
liberté des visites permet peut-être aussi d’être moins menaçante
et est quelquefois indiquée pour éviter la décompensation d’une
situation fragile [16]. Le positionnement d’un adolescent voulant
être séparé de ses parents peut être soutenu par l’équipe soignante
si cela lui semble opportun. D’ailleurs, les prises de positions
des adolescents ou des parents entre eux ont souvent beaucoup plus
de sens et sont donc des indications, des avancées thérapeutiques.
L’accès libre à l’unité pour les parents ou les amis est aussi très
riche d’enseignement sur les différentes situations familiales,
dont nous pouvons profiter pour favoriser l’émergence d’un
questionnement.
Le repérage et l’orientation des soins
À la période de l’adolescence, les manifestations
psychopathologiques sont très souvent excessives, exacerbées
(passage à l’acte, prise de risques, position de défis…). À partir
de ce constat, il est effectivement plus difficile de faire un
repérage structurel. Certains troubles ou comportements d’allure
banale voire silencieux, peuvent cacher des troubles importants de
la personnalité. Par contre, des manifestations exubérantes peuvent
s’exprimer chez des adolescents possédant un équilibre
psychologique tout à fait certain.
Les troubles de la personnalité peuvent prendre une présentation
atypique à l’adolescence, par exemple, des décompensations
psychotiques sans véritable délire. Ce repérage nous semble
fondamental pour la conduite thérapeutique à suivre.
En effet, il s’avérerait néfaste de donner comme seul objectif à
l’hospitalisation une recherche obligée des différents traumatismes
ou une cause déterminée dans l’apparition des troubles de
l’adolescent. Si parler peut être thérapeutique, il existe des
conditions à respecter. En effet, « il faut dire » peut
devenir une injonction qui produit le contraire, c’est-à-dire une
situation paralysante. Si la cause avancée d’un passage à l’acte
(rupture amoureuse) apparaît comme un appel à l’aide assez simple à
repérer dans un premier temps, elle peut néanmoins sous-entendre
des problématiques complètement différentes. Dans certains cas,
l’acte posé semble effectivement en rapport avec les difficultés
que l’adolescent a rencontrées mais parfois il existe un décalage
très important entre ses ressentis et la situation vécue. Enfin,
l’absence apparente de cause ne doit pas pour autant représenter
une situation plus rassurante.
Ce temps d’hospitalisation de l’adolescent où se conjuguent
écoute et observation nous a permis de mettre en évidence que pour
un même symptôme (quel qu’il soit), nous devions adopter des
attitudes thérapeutiques non seulement différentes, mais parfois
opposées.
Par exemple, face à l’anorexie mentale, le choix délibéré de ne
faire référence à aucun protocole dans l’accueil de ces
adolescent(e)s nous a permis de dégager des approches très diverses
de ce syndrome.
Aujourd’hui, cette pratique fait apparaître deux types de
personnalité d’adolescents présentant ce genre de
trouble :
- – le premier, le plus fréquent, est la forme classique
(largement développé dans la littérature) où le symptôme a pour
fonction d’éviter l’angoisse.Dans ce cas, la recherche du sens est
au cœur des préoccupations des soignants, autrement dit la mise en
œuvre d’un suivi psychothérapeutique s’avère tout à fait adaptée,
même si cela reste difficile à réaliser.
- – le deuxième type appelé « l’anorexie
atypique », peut se présenter sous des formes parfaitement
identiques dans son expression. Ces adolescents peuvent changer
radicalement de discours avec une disparition complète des
préoccupations par rapport à la nourriture sans raison apparente,
et sans que cela ne les interroge le moins du monde. Le symptôme
traduit alors une souffrance massive et l’aide thérapeutique va
consister à soutenir l’adolescent sans chercher à interpréter ou à
donner du sens à ses troubles, en « respectant » d’une
certaine manière son symptôme.
Dans ces situations, le symptôme semble représenter un point
d’appui, un point de repère et il est à entendre comme la seule
réponse que cet adolescent a trouvée pour l’instant à la question
d’être au monde, d’exister en quelque sorte. Les troubles
s’inscrivent comme une tentative « d’aller mieux » ou
d’aller moins mal face à une déstabilisation profonde de sa
personnalité. Dans ces cas particuliers qui renvoient à des
troubles psychosomatiques, il serait dangereux d’orienter le
travail avec l’unique volonté de supprimer le symptôme.
En résumé, trois étapes marquent l’hospitalisation de
l’adolescent. La première est représentée par l’accueil à l’hôpital
correspondant à un effet de reconnaissance des troubles, la seconde
correspond à une observation qui nous permet de repérer le type de
difficultés du jeune, ce qui conditionnera l’orientation des soins.
La troisième est celle de la mise en œuvre des soins les plus
appropriés. Enfin, l’adolescent peut être orienté vers des soins
ambulatoires (médicaux, psychiques), ou vers une prise en charge
institutionnelle spécialisée psychiatrique [14] sans oublier la
dimension sociale.
Le travail d’équipe
L’accompagnement est un véritable travail d’équipe et ne peut se
faire que si l’ensemble des acteurs autour de l’adolescent
hospitalisé travaille avec cohérence en favorisant l’émergence d’un
questionnement sans jamais l’anticiper.
Le médecin pédiatre est le médecin référent de l’hospitalisation
pour l’adolescent. Il l’accueille et réalise toujours dans un
premier temps, quel que soit le motif d’admission, un examen
médical tout en étant à son écoute. Il coordonne tous les
professionnels, qu’ils soient confrères, psychothérapeutes ou
travailleurs sociaux, amenés à travailler avec le jeune. Les
décisions finales, telles les orientations, les décisions de
permission ou de sortie, réalisées en collaboration avec l’équipe,
reviennent au médecin pédiatre.
La pratique du psychothérapeute consiste avant tout, bien
évidemment, en un travail d’écoute. La position, en écart du
discours médical, lui permet de rester disponible au plus près du
dire du patient tout en travaillant en collaboration avec l’équipe
soignante et les médecins. S’il est essentiel d’entendre ce que le
sujet souffrant dit, il reste aussi fondamental de repérer ce qui
échappe, ce qui ne peut se dire, c’est-à-dire la dimension
inconsciente inhérente à la formulation des différents maux
(« mots »).
Le médecin psychiatre est lui aussi à l’écoute, s’adapte à cette
spécificité en pédiatrie, qui oblige à la définition de limites de
prise en charge de situations qui ne révéleraient pas de la
pédiatrie. La prescription des psychotropes reste exclusivement
réservée aux psychiatres. Contribuant à cette spécificité de
l’accueil, les personnels infirmiers, auxiliaires, aides soignants
et les ASH travaillent dans la continuité du médecin et des
psychothérapeutes.
La même réflexion est engagée auprès des autres membres de
l’équipe. Ils sont aussi à l’interface du somatique et du psychique
et au fur et à mesure des hospitalisations acquièrent une
expérience, sollicitent des réflexions régulières qui permettent
d’affiner la prise en charge. Tous ces professionnels se réunissent
deux fois par semaine pour échanger leurs observations sur les
jeunes hospitalisés.
Enfin, nous avons étoffé notre bilan d’activité classique
prenant en compte les diagnostics, d’une nouvelle classification.
Celle-ci met en avant la part importante du travail du somaticien
dans le repérage de difficultés d’ordre psychologique. En effet, le
tableau 2( Tableau 2 ) rapporte notre
activité sur six mois du 1/1/2004 au 30/6/2004, période durant
laquelle 240 adolescents ont été hospitalisés dont presque la
moitié (47,5 %) pour un symptôme physique. Il a été
noté une dimension psychique chez la moitié (47,4 %) de
ces patients. 35 % des adolescents hospitalisés l’ont été pour
un symptôme physique dont la dimension psychique était plus
évidente.
Tableau 2 Classification de l’activité mettant en
valeur le travail spécifique en pédiatrie auprès d’adolescents
|
Classification de l’activité mettant en valeur le travail
spécifique en pédiatrie
|
Nombre d’adolescents hospitalisés Janvier 04 juin 04
|
% total des adolescents % sous-groupe
|
|
Groupe A : adolescent hospitalisé pour un symptôme physique
quelconque (douleur abdominale, malaise, céphalée…)
|
114
|
47,5 %
|
|
A1 Accompagnement habituel
|
60
|
52,6 % (/A)
|
|
A2 Abord d’une dimension psychique nécessitant un travail de
somaticien
|
54
|
47,4 % (/A)
|
|
Groupe B : adolescent hospitalisé pour un symptôme physique
dont la dimension psychique est mise en évidence (intoxication
médicamenteuse volontaire, verbalisation d’un mal être)
|
84
|
35 %
|
|
B1 Accompagnement habituel, rencontre psychothérapeute facile
|
72
|
85,8 % (/B)
|
|
B2 Rencontre avec psychothérapeute impossible nécessitant un
accompagnement du somaticien
|
12
|
14,2 % (/B)
|
|
Groupe C : adolescent hospitalisé pour une maladie
chronique (somatique)
|
30
|
12,5 %
|
|
C1 Accompagnement habituel
|
18
|
60 % (/C)
|
|
C2 Abord d’une dimension psychique nécessitant un travail de
somaticien
|
6
|
20 % (/C)
|
|
C3 Hospitalisation sans rapport direct avec maladie chronique
(intoxication médicamenteuse volontaire, verbalisation d’un mal
être, agressivité…)
|
6
|
20 % (/C)
|
|
Groupe D : adolescent ayant des difficultés psychologiques
hospitalisé pour une tout autre raison (d’ordre somatique)
|
12
|
5 %
|
|
12
|
100 %
|
Limites et difficultés rencontrées
Cette philosophie de prise en charge n’est possible que s’il existe
une équipe qui collabore pleinement avec cette façon de travailler.
L’émergence de divergences ou de contestations au sein de l’équipe,
au sujet d’une hospitalisation d’adolescent qui se prolonge par
exemple, ne peut se résoudre qu’au terme d’une réflexion et d’un
échange définissant les correspondances entre temps psychique et
temps chronologique. Il est important que ce type d’unité puisse
garder une capacité d’accueil, pour des pathologies somatiques,
tout en considérant les jeunes patients en difficulté
psychologique au même niveau de soins.
Les limites d’hospitalisation font encore l’objet d’une
réflexion à ce jour. Comment faire pour que la pédiatrie ne soit ni
un lieu de simple passage, ni un lieu embolisé par des adolescents
en trop grande difficulté devenant dépendants de
l’institution ? Plusieurs types de difficultés restent :
la durée de la prise en charge, la gravité de la pathologie de
l’adolescent, le nombre d’adolescents en grande difficulté et le
comportement de ceux-ci. Deux facteurs importants vont alors
intervenir dans la gestion de ces difficultés : le parfait
partenariat entre les somaticiens et les psychothérapeutes, leur
rôle ne pouvant être réduit à de simples consultants [17, 18], et
le partenariat avec le réseau de soins [2]. Ces collaborations ont
partiellement permis de répondre à la très forte sollicitation de
l’unité.
Aucun élément lors de l’entrée d’un adolescent ne va pouvoir
définir sa durée d’hospitalisation. Autant la longueur d’une
hospitalisation d’une adolescente anorexique est admise, autant
elle est plus difficile à admettre pour d’autres adolescents
n’ayant aucune manifestation d’ordre somatique. Certes,
l’hospitalisation d’un adolescent suicidant pendant quinze jours
représente un coût mais cette prise en charge se justifie : au
cours de l’hospitalisation, certains adolescents vont initier un
travail psychologique, d’autres non. Il faut alors savoir accepter
de différer ce travail et donc arrêter l’hospitalisation au risque
d’une potentielle récidive [19]. En effet, certaines situations
jugées plus graves ne permettront pas une sortie ; un
transfert vers des soins spécialisés sera envisagé plus ou mois
rapidement. Quelle que soit l’issue de l’hospitalisation, nous
avons admis des valeurs que nous tenons à défendre pour la prise en
charge de ces adolescents.
En effet, le transfert vers une unité spécialisée doit se faire
en accord avec l’adolescent et surtout ce transfert doit avoir un
sens pour celui-ci et ne pas mettre en difficulté l’unité
accueillante.
Ce transfert peut être différé et donc avoir lieu après une
sortie de l’hôpital, si cela écourte l’hospitalisation ; cette
prise de position doit toujours garder un sens pour l’adolescent et
l’unité accueillante. Enfin, une sortie ne peut être précipitée,
tant qu’elle ne permet pas à l’adolescent d’avoir un relais
ambulatoire, dans le cadre éducatif par exemple.
La gravité de la pathologie que présente un adolescent n’est pas
proportionnelle à la durée d’hospitalisation, nous pouvons
accueillir sur de courtes durées des adolescents sollicitant
fréquemment l’unité au travers de passages à l’acte. Ces temps en
pédiatrie ne sont en rien contre-indiqués même s’il existe une
autre prise en charge pédopsychiatrique ambulatoire ou
institutionnelle. De même, le diagnostic d’un trouble mental grave
chez un adolescent présentant une maladie chronique n’est pas
incompatible avec une hospitalisation en pédiatrie et peut
d’ailleurs permettre une collaboration entre le somaticien référent
et l’équipe prenant en charge l’adolescent.
La concentration, en un temps et un lieu, de plusieurs
adolescents qui présentent des troubles du comportement, propices à
des conflits, peut dépasser la capacité de contenir de l’unité. Le
dosage est toujours délicat, car cette situation peut mettre en
péril le fonctionnement du service et le travail psychique auprès
de l’adolescent [2].
Les troubles du comportement peuvent être multiples et variés,
dirigés contre lui-même, contre autrui ou contre l’institution.
Mais, quelles que soient leurs formes, ils doivent susciter une
réflexion, une interrogation après coup de la part de l’équipe afin
de reconnaître nos limites dans le soin, même si la confrontation à
cette réalité n’est jamais évidente.
Conclusion
Le service de pédiatrie au sein du CHU est un lieu d’accueil qui
affiche des modalités de soins spécifiques pour adolescents. La
pédiatrie accueille l’adolescent en respectant le mode d’accès aux
soins et ne le place pas dans une obligation de dire, mais tente
plutôt de lui permettre de devenir sujet de son histoire. Ce
service multidisciplinaire offre une variabilité de réponses et
évite d’enfermer l’adolescent dans une orientation unique. Ce type
de travail permet un repérage déterminant auprès du jeune dans
l’orientation des soins, pouvant aboutir à des attitudes
thérapeutiques opposées pour un même symptôme. Il va aussi
autoriser l’accueil de certains jeunes qui multiplient les
admissions dans différentes institutions en leur proposant un lieu
neutre. Cette neutralité de l’hôpital général favorise un
accompagnement des jeunes dans un climat plutôt apaisant.
Ce travail pourrait définir le temps d’hospitalisation comme
« un espace-temps » qui produit un écart : un écart
entre l’adolescent et ses parents et un écart entre le monde
extérieur et l’hôpital. Cette rupture dans la vie de l’adolescent
le place dans un lieu à la fois sécurisant et inquiétant. Elle
provoque une interrogation et une recherche de sens à ce qui lui
arrive. C’est bien la conjugaison de ces trois paramètres (la
sécurité, l’inquiétude, la neutralité) qui favorise le temps
psychique. Dans ces conditions, ce temps d’hospitalisation nous
donne la possibilité d’élaborer les projets de soins au plus près
de la problématique du jeune.
Pour ces raisons, le CHU occupe une place à part entière dans
l’organisation des soins pour l’adolescent au sein d’un réseau
comprenant tous les autres lieux d’accueil (structures ambulatoires
ou spécialisées).
Il est important d’attirer l’attention des autorités afin de
faire reconnaître à sa juste valeur le travail spécifique réalisé
dans ces unités, et plus particulièrement en ce qui concerne
l’accompagnement d’adolescents exprimant leur mal-être sur un mode
d’expression singulier.
L’élaboration de projets ou d’innovations au sein des CHU,
initiés par l’afflux massif d’adolescents, doit pouvoir préserver
ces modalités d’accueil au risque de perdre notre capacité à
répondre aux sollicitations des jeunes auprès des hôpitaux.
Références
1 Circulaire ministérielle n° 132 du ministère chargé de la santé
et de la famille. Direction Générale de la Santé – Direction des
hôpitaux. Amélioration des conditions d’hospitalisation des
adolescents. 16 mars .
2 Constant J. Innovations dans la prise en charge des
adolescents. Ann Med Psychol 2001 ; 159 : 679-87.
3 Leclerc F, Martinot A, Sadik A, Hue V,
Dorkenoo A. L’inflation des urgences pédiatriques. Arch
Pédiatr 1999 ; 2(6 Suppl) : 454-6.
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