Le traitement standard recommandé chez l’enfant est un traitement pour une durée de 6 mois avec une trithérapie initiale de 2 mois, associant INH, RIF, et PZA, la deuxième phase de 4 mois comportant une bithérapie associant INH et RIF [21-27].

Il est recommandé de n’ajouter l’EMB que dans les formes très bacillaires et disséminées. La durée du traitement pourra également être portée à 9 ou 12 mois dans les formes les plus diffuses [1, 29-30].

Cependant, chez les enfants et les adolescents ayant une forme de tuberculose type adulte (avec des cavernes), le traitement initial doit être le schéma « adulte » et comprendre 4 médicaments dont l’EMB [28].

La thérapie hebdomadaire n’est pas recommandée chez l’enfant en tant que traitement de première intention. Certains recommandent l’adjonction de pyridoxine chez l’enfant en bas âge (nouveau-né), chez les enfants et adolescents traités par INH avec une dénutrition sévère, une infection à VIH symptomatique et chez les nourrissons en cours d’allaitement [8].

Résistance à l’INH prouvée ou hautement probable

Quand les circonstances épidémiologiques suggèrent un plus grand risque de BK résistant à l’INH, le traitement standard doit être utilisé avec adjonction de l’EMB [8]. L’EMB peut être employé sans risque avec une dose d’environ 15 à 20 mg/kg par jour, même chez les enfants trop jeunes pour avoir un examen de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs. Par contre, les enfants plus âgés doivent avoir une évaluation mensuelle de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs.

Une quadrithérapie initiale est cependant indispensable dans les formes graves, miliaire, méningite, atteinte parenchymateuse importante, ou atteinte osseuse ou rénale. Le traitement de 6 mois utilisé entraîne la guérison, y compris dans les formes graves.

Multirésistance prouvée ou hautement probable

La multirésistance est définie par la résistance simultanée à l’INH et à la RIF, les 2 antituberculeux les plus puissants actuellement utilisés dans le traitement de la tuberculose. La multirésistance primaire est la conséquence de la transmission à un patient jamais traité auparavant d’une souche bacillaire devenue multirésistante chez le contaminateur. La multirésistance secondaire ou acquise est induite par un traitement mal utilisé ou inadéquat chez un patient infecté par une souche initialement sensible. Les prévalences de la multirésistance acquise et primaire peuvent être considérées comme des indicateurs épidémiologiques de la qualité et du succès des programmes de lutte contre la tuberculose.

La tuberculose-maladie à bacilles multirésistants nécessite un traitement de 18 mois, voire davantage, avec une association le plus souvent de 5 à 6 antibiotiques qui doit être déterminée au cas par cas, sur la base de l’antibiogramme. Dans tous les cas, un avis d’experts est nécessaire sur la conduite à tenir et les éventuels traitements à utiliser. Les décisions thérapeutiques s’appuient sur les antibiogrammes réalisés par le Centre National de Référence des bacilles tuberculeux.

Infection latente (primo-infection latente)

Contage à bacille a priori sensible

Différents protocoles thérapeutiques sont possibles. L’OMS [1] et l’Académie américaine de pédiatrie [31] continuent à recommander une monothérapie par l’INH pour une durée de 6 à 9 mois. La RIF pendant 4 mois est une autre alternative chez les patients intolérants à l’isoniazide ou ayant une infection à M. tuberculosis présumée résistante à l’isoniazide. Un troisième choix consiste en l’association de RIF et PZA pendant 2 mois avec toutefois un risque d’hépatotoxicité grave rapporté chez l’adulte. Cette association n’est donc pas recommandée en première intention et doit faire l’objet d’ une surveillance stricte.

Le traitement de choix actuellement est l’utilisation d’une bithérapie associant INH et RIF pour une durée de 3 mois. Ce traitement a prouvé son efficacité par la diminution de l’incidence de la tuberculose-maladie au Royaume-Uni [32-33]. Cette bithérapie a même prouvée son efficacité pour une durée de 6 mois pour la forme médiastino-pulmonaire liée à un BK sensible [25-26].

Contage à bacille résistant à l’INH prouvé ou hautement probable

Seule l’étude de Villarino et al. a suggéré l’efficacité de la RIF (10 mg/kg/j, max : 600 mg), 24 semaines chez l’enfant en situation de contact avec un cas de tuberculose résistante à l’INH [34]. Il n’existe pas d’étude avec ce schéma chez l’adulte. Par ailleurs, chez l’enfant, il n’existe pas d’étude testant les associations RIF-PZA ou RIF-EMB, validées chez l’adulte. Khan et al. ont abordé le problème de la résistance aux antituberculeux, particulièrement fréquente dans certaines régions du monde (jusqu’à 30 % pour l’INH). Avec comme objectif l’amélioration du contrôle de la tuberculose et des économies de dépenses de santé aux USA, ils ont proposé un algorithme concernant le traitement de la tuberculose-infection pour les migrants de pays à haut risque de résistance, Haïti, Viêt Nam, Philippines notamment. Ils ont conseillé en première intention un traitement RIF-PZA (2 mois), ou par RIF seule (4 mois) en cas de contre-indication au PZA [35].

Lorsqu’un traitement de la tuberculose-infection est justifié en cas de contact avec un cas de tuberculose résistante à l’INH, il est recommandé de donner de la RIF (10 mg/kg/j) pour une durée d’au moins 3 mois.

Contage à bacille multirésistant prouvé ou hautement probable Contage simple sans signe d’infection latente

Le plus souvent, seule une surveillance étroite est justifiée, quel que soit l’âge, du fait de la lourdeur et potentielle toxicité des drogues utilisables.

En cas d’infection latente

Il n’existe aucune étude standardisée concernant le traitement d’une infection tuberculeuse latente en cas de multirésistance. Un bilan complet initial et une surveillance étroite sont dans tous les cas nécessaires pour dépister précocement les premiers signes d’une éventuelle progression vers la maladie. Avant tout éventuel traitement, il est de toute façon recommandé d’obtenir l’antibiogramme complet de la souche. Le traitement devra être discuté avec un spécialiste afin de juger du bénéfice à attendre en terme de réduction du risque de progression vers la maladie par rapport au risque de toxicité du traitement proposé.

Tuberculose extra-pulmonaire

Très peu d’études ont essayé d’évaluer le traitement des formes extra pulmonaires. Quelques études, suggèrent qu’un traitement de 6 à 9 mois par INH-RIF est efficace [8]. L’attitude actuelle recommande un traitement de 6 à 9 mois (2 mois d’INH, RIF, PZA et EMB, suivi de 4 à 7 mois d’INH et de RIF), sauf en cas de suspicion de résistance. Si le PZA, ne peut être utilisé dans la phase initiale, la phase de relais doit être prolongée jusqu’à une durée de 7 mois. La méningite tuberculeuse doit par contre entraîner un traitement prolongé de 9 à 12 mois (tableau 3).

Tuberculose ganglionnaire

Une durée de 6 mois est recommandée pour le traitement initial de tous les patients présentant une tuberculose ganglionnaire avec un BK sensible [8]. Les ganglions médiastinaux peuvent augmenter de taille pendant la durée du traitement ou à la fin du traitement sans qu’il y ait rechute bactériologique. L’exérèse chirurgicale à but thérapeutique est exceptionnelle. La majorité des cas d’infection mycobactérienne ganglionnaire (cervicale) chez l’enfant est due à des mycobactéries atypiques.

Tuberculose ostéo-articulaire

Plusieurs études ont prouvé que des durées de 6 à 9 mois de traitement dont la RIF sont au moins aussi efficaces que celles de 18 mois de traitement sans RIF [8]. En raison des difficultés d’évaluation de la réponse au traitement, quelques experts tendent à favoriser une durée de 9 mois. Une étude randomisée [36] a montré l’absence d’intérêt du débridement chirurgical ou de l’intervention chirurgicale (résection du foyer et greffe osseuse) associée à la chimiothérapie comparée à la chimiothérapie seule. L’atteinte médullaire avec ou sans retentissement fonctionnel répond le plus souvent à la chimiothérapie. La chirurgie peut être par contre indiquée en cas d’infection évolutive sous traitement, ou de compression médullaire.

Tuberculose pleurale

La durée de 6 mois est également recommandée en cas de tuberculose pleurale. Un certain nombre d’études dont 2 seulement randomisées en double aveugle ont évalué le rôle des corticoïdes dans les pleurésies tuberculeuses, montrant l’absence de réduction de l’épaississement pleural résiduel [37]. Mais Lie et al. ont constaté que les patients présentant une tuberculose pleurale ayant reçu une corticothérapie ont eu une résolution sensiblement plus rapide des symptômes tels que la fièvre, les douleurs thoraciques, et la dyspnée que les patients ayant reçu un placebo ainsi qu’une résolution radiologique plus rapide de l’épanchement.

Néanmoins, il n’est actuellement pas recommandé d’utiliser des corticoïdes comme traitement adjuvant de la tuberculose pleurale.

L’empyème tuberculeux, représentant une infection chronique et active de l’espace pleural contenant un grand nombre de bacilles tuberculeux, se produit habituellement quand une caverne se rompt dans l’espace pleural. Le traitement repose sur le drainage chirurgical associé à la chimiothérapie antituberculeuse. La chirurgie, une fois nécessaire, devrait être entreprise par des chirurgiens thoraciques expérimentés. La durée optimale du traitement dans ce cas n’a pas été établie.

Tuberculose péricardique

Un traitement antituberculeux de 6 mois est recommandé [8]. Les corticostéroïdes doivent être utilisés pendant les 11 premières semaines de thérapie antituberculeuse. Dans une étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, les patients dans la phase restrictive tardive de l’épanchement péricardique, qui ont reçu des corticostéroïdes, ont eu une résolution clinique plus rapide que les patients recevant un placebo, une mortalité moindre et un recours à la péricardectomie moins fréquent (sans être significatif). Les corticostéroïdes ne réduisent pas le risque de péricardite constrictive, mais réduisent le recours répété à la ponction-drainage péricardique.

Tuberculose disséminée et/ou miliaire tuberculose avec hypoxie

Un traitement de 6 mois est recommandé pour le traitement de la tuberculose à localisation multiple et pour la miliaire tuberculose, bien qu’il y ait peu de données publiées. L’Académie Américaine de pédiatrie [31] recommande 9 mois de traitement pour des enfants ayant une tuberculose disséminée. Les experts suggèrent que l’adjonction de corticostéroïdes puisse être utile pour traiter l’insuffisance respiratoire liée à une tuberculose disséminée.

Tuberculose génito-urinaire

Le traitement de la tuberculose génito-urinaire est principalement médical, et repose sur une chimiothérapie de 6 mois sauf en cas d’obstruction urétérale. En cas d’hydronéphrose ou d’insuffisance rénale progressive liée à une obstruction, un drainage ou une néphrostomie est recommandé. L’utilisation des corticostéroïdes en plus du drainage en cas de sténose urétérale est discutée dans la littérature. La néphrectomie n’est habituellement pas indiquée pour le traitement de la tuberculose rénale non compliquée mais devrait être envisagée en cas de rein non fonctionnel, particulièrement en cas d’hypertension artérielle où la douleur abdominale continue.

La tuberculose de la région génitale répond bien à la chimiothérapie standard, et la chirurgie n’est nécessaire qu’en cas d’abcès tubo-ovariens résiduels. La culture positive à Mycobacterium tuberculosis peut s’observer en l’absence d’anomalie cytologique urinaire et ne représente pas nécessairement la participation génito-urinaire de l’infection.

Tuberculose abdominale

Un traitement de 6 mois est recommandé chez les patients présentant une tuberculose péritonéale ou intestinale [8]. Il y a actuellement des données insuffisantes pour recommander l’adjonction de corticostéroïdes dans le traitement de la péritonite tuberculeuse. Dans une étude réalisée chez des patients ayant une tuberculose péritonéale traitée par corticostéroïdes pendant 4 mois en plus de la chimiothérapie antituberculeuse [38], des complications liées à la fibrose ont été notées chez 4 des 24 patients dans le groupe contrôle et aucune dans le groupe traité par corticostéroïdes (23 patients), mais la différence n’était pas statistiquement significative.

Tuberculose méningée

La méningite tuberculeuse de l’enfant est le plus souvent une tuberculose primaire, contrairement à l’adulte où elle est fréquemment la réactivation d’une tuberculose ancienne restée latente [39]. Ceci implique donc la recherche d’un sujet contaminateur dans l’entourage proche. Un traitement de 9 à 12 mois [8] doit être institué précocement, le plus souvent avant la certitude bactériologique, par quatre antituberculeux oraux : INH + RIF + PZA + EMB 2 mois puis relais INH + RIF 7 à 10 mois. Starke préconise même de considérer comme tuberculeuse toute méningite avec une localisation basilaire, une paralysie d’un nerf crânien ou une hydrocéphalie et d’instituer un traitement de façon empirique [40]. Quelques patients traités peuvent développer des tuberculomes comme forme de réaction paradoxale ; cependant, ceci n’indique pas nécessairement l’échec du traitement.

L’utilisation de corticoïdes au moment de la phase aiguë améliore le taux de survie et diminue le risque de séquelles [41]. Ainsi, l’adjonction des corticostéroïdes à la chimiothérapie antituberculeuse est recommandée dans le traitement de la méningite tuberculeuse de l’enfant. Certains recommandent l’utilisation de dexamethasone à la posologie de 8 mg/jour pour les enfants de moins de 25 kg et de 12 mg/jour pour des enfants de plus de 25 kg ou plus et pour les adultes [8]. La dose initiale est donnée pendant 3 semaines avec une diminution progressive pendant 3 semaines.

La survenue d’une méningite tuberculeuse chez un enfant vacciné par le BCG ne remet pas en cause le bien-fondé de cette vaccination : en l’absence de vaccination systématique, le nombre annuel attendu de méningites tuberculeuses chez l’enfant de moins de 5 ans en France serait de 8 au lieu des 2 cas observés [39] ; par ailleurs, aux Etats-Unis, où la vaccination n’est pas obligatoire, l’incidence de la méningite tuberculeuse de l’enfant est quarante fois plus élevée qu’en France [42].

Autres localisations

La tuberculose peut impliquer n’importe quel organe ou tissu. Le traitement de ces localisations autres que celles mentionnées nécessite l’avis d’experts pour un traitement spécifique.

Place de la corticothérapie

L’utilisation des corticostéroïdes, comme thérapie adjuvante de la chimiothérapie antituberculeuse est recommandée en cas de péricardite, de méningite tuberculeuse ou d’obstruction endobronchique par un granulome ou une compression ganglionnaire (> 50 % de la lumière endobronchique).

Enfant VIH⁺

Traitement de la tuberculose-maladie

Les traitements classiques de la tuberculose sont efficaces chez l’enfant infecté par le VIH-1, sauf en cas de résistance du BK ou de mauvaise compliance. Le traitement doit être commencé avec au moins 3 médicaments, voire 4 si une résistance est suspectée. L’association classique comporte l’INH, la RIF et la PZA. L’EMB est ajouté en cas de suspicion de résistance du BK à l’un des 3 médicaments précédents. La durée optimale recommandée est de 6 mois comme l’enfant non infecté par le VIH. Il n’est pas nécessaire de prévenir les rechutes par un médicament antituberculeux au très long cours.

Le problème principal du traitement antituberculeux chez les enfants VIH⁺ est celui de l’interférence avec une éventuelle trithérapie antivirale. La RIF est un inducteur du cytochrome P450, ce qui accélère l’inactivation des médicaments antiviraux inhibiteurs des protéases. Inversement, les inhibiteurs des protéases inhibent le cytochrome P450, bloquant ainsi le métabolisme de la RIF et augmentant sa toxicité. Lorsqu’une trithérapie antivirale doit être administrée en même temps qu’un traitement antituberculeux, la recommandation est de remplacer la RIF par la rifabutine, qui est un inducteur moins puissant du cytochrome P450.

Le traitement de la tuberculose a été récemment compliqué par l’émergence de souches résistantes aux antituberculeux classiques [43].

Infection latente

La réalisation de tests tuberculiniques réguliers est très utile pour dépister les primo-infections tuberculeuses asymptomatiques. Lorsque le test tuberculinique est positif, il convient d’éliminer une tuberculose active puis d’instituer une chimioprophylaxie antituberculeuse. Une chimiothérapie est également indispensable en cas de contact du patient avec une personne atteinte de tuberculose active, indépendamment du résultat du test tuberculinique initial.

Actuellement, la prophylaxie recommandée en cas d’infection latente est une monothérapie par INH de 9 mois plutôt qu’une bithérapie par INH-RIF pour 3 mois [31-8].

Surveillance du traitement

Surveillance de l’efficacité thérapeutique

Contrôle de la négativation microbiologique si les BK tubages étaient positifs initialement. Cependant l’efficacité du traitement ne peut être jugée, comme chez l’adulte, sur la stérilisation des crachats ou des BK tubages puisque l’enfant est rarement bacillifère. L’amélioration des images radiologiques est donc fondamentale : contrôle mensuel initialement, voire plus en fonction du tableau clinique initial en cas de tuberculose-maladie, 3 mois après le début en cas d’infection latente.

Surveillance de la toxicité thérapeutique

Le dosage de l’activité des transaminases hépatiques avant la mise en route du traitement antituberculeux par INH seul ou INH + RIF ne semble pas justifié à titre systématique (traitement de l’infection latente), en l’absence de pathologie hépatique sous jacente connue ou suspectée, et à posologie usuelle respectée. Il est indispensable de donner aux familles une information claire et précise sur les signes cliniques d’hépatotoxicité : nausées, vomissements, ictère et douleurs abdominales. Une surveillance clinique mensuelle est recommandée [8].

En cas de mauvaise compréhension des familles des signes d’appel de toxicité, il reste recommandé d’effectuer un monitoring des enzymes hépatiques au moins le premier mois.

De même, une surveillance systématique des transaminases est recommandée chez les enfants ayant une pathologie hépatique.

Dans le cadre des traitements associant INH, RIF et PZA (traitement de la tuberculose-maladie), l’hépatotoxicité semble concerner essentiellement l’adulte de plus de 35 ans. Il paraît néanmoins prudent chez l’enfant de recommander, outre le dépistage initial d’une atteinte hépatique, un monitoring des enzymes hépatiques au moins le premier mois.

La surveillance avant et après traitement de la fonction rénale n’est pas justifiée. De même, l’hyperuricémie fréquemment constatée au cours des traitements par PZA n’a jamais de traduction clinique chez l’enfant. La surveillance de l’uricémie n’a pas d’intérêt.

Enfin, les tests colorimétriques de détection d’INH dans les urines (Arkans test) ont leur intérêt dans le cadre de l’observance thérapeutique chez l’enfant [44].

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