ARTICLE
Raisons d'un dépistage
néonatal national et ciblé
Pourquoi un dépistage néonatal
?
Les complications de la drépanocytose sont précoces chez
des enfants par ailleurs asymptomatiques. Elles peuvent mettre en jeu
le pronostic vital dès l'âge de trois mois. En l'absence
de diagnostic précoce et de prise en charge, la mortalité
est de 15 à 30 % avant l'âge de 5 ans avec un pic de fréquence
entre 6 et 18 mois [3-5].
Un décès sur deux résulte d'une complication infectieuse.
Les agents incriminés sont essentiellement des germes encapsulés
(le pneumocoque dans plus de 2/3 des cas). Quarante à 45 % des
décès, dans la même tranche d'âge sont liés
à une anémie et à une hypovolémie brutale
par séquestration splénique aiguë. Les 5 à 10
% restants surviennent lors de syndromes thoraciques aigus.
La survenue des complications mortelles est imprévisible comme
l'ont montré les différentes équipes, aussi bien
aux Etats-Unis et en Jamaïque qu'en France [3, 5, 6] ; 20 % d'entre
elles sont inaugurales.
Il a été également montré que cette mortalité
peut être réduite, de façon très significative,
par des mesures simples et peu onéreuses dans des pays médicalisés.
L'antibio-prophylaxie précoce par la pénicilline V (au moins
50 000 UI/kg/jour en au moins deux prises) permet de diminuer de 84 %
l'incidence des infections pneumococciques et de 100 % la mortalité
de ces dernières [7]. Le dépistage néonatal institue
précocement cette prise médicamenteuse quotidienne et l'associe
à une vaccination anti-pneumococcique et à l'éducation
des parents sur les signes nécessitant une consultation hospitalière
urgente (pâleur, fièvre) [8-10]. Associé à
la formation des soignants, il a permis de réduire la mortalité
d'un facteur 10 chez l'enfant de moins de 5 ans, les chiffres actuels
étant de l'ordre 1 à 5 % en fonction des séries [10,
11].
Au vu de l'âge et des caractéristiques des premières
complications, de l'efficacité des mesures médicamenteuses
et éducatives préventives, il est donc apparu nécessaire
à de nombreux pays industrialisés de mettre en place un
dépistage néonatal. Il est systématique aux Etats-Unis,
au Brésil, dans certaines grandes régions urbaines au Royaume-Uni,
en Jamaïque, dans certaines maternités au Canada et dans les
départements français d'Outre-Mer. En France métropolitaine,
il est ciblé sur les populations à risque (tableau
1 pour les critères de ciblage parentaux).
Pourquoi un dépistage ciblé
?
Les populations à risque pour la drépanocytose sont originaires
des zones d'endémie palustre et des régions géographiques
où les migrations volontaires ou forcées ont conduit ces
peuples. La fréquence maximale du gène est retrouvée
en Afrique sub-saharienne où 25 à 35 % de la population
adulte est porteur sain du gène de la drépanocytose. Les
migrations forcées liées à l'esclavagisme au 17ème
et au 18ème siècles ont dispersé cette
maladie en Amérique du Nord, au Brésil et dans les Caraïbes.
En Martinique et en Guadeloupe, respectivement 1 personne sur 8 ou 12
est hétérozygote pour un gène potentiellement responsable
d'un SDM. Les migrations économiques et politiques, à partir
des années 1960, ont conduit des populations francophones originaires
d'Afrique sub-saharienne et d'Afrique du Nord dans les grandes zones urbaines
françaises. Ainsi, en région parisienne, la drépanocytose
est la maladie génétique la plus fréquente puisque,
toutes maternités confondues, 1 sur 1100 enfants nés vivants
est atteint d'un SDM (moyenne effectuée sur les années 1999
et 2000). Des études préliminaires réalisées
de 1987 à 1995 sur quelques sites pilotes en région parisienne,
Lille, Marseille et Lyon ont mis en évidence une disparité
démographique de région à région qui sera
discutée plus tard sur les données actuelles. Mais elles
ont aussi et surtout établi la faisabilité économique
et la fiabilité du dépistage néonatal [1]. Ces données
ont servi de base à l'instauration du programme national et au
choix d'un dépistage ciblé sur le territoire métropolitain.
La démographie des populations à risque évoluant
constamment, il sera probablement nécessaire d'évaluer régulièrement
la pertinence du caractère ciblé du dépistage. En
effet, une étude aux Etats-Unis a bien montré que les brassages
progressifs de populations sans augmentation des populations à
haut risque conduisent à des difficultés progressives d'identification
des enfants à tester et donc à une diminution de l'efficacité
du ciblage [12]. Dans cette étude, 20 % des enfants afro-américains
n'étaient pas testés, alors que la même proportion
d'enfants originaires d'Europe du Nord étaient testés à
tort. Par ailleurs, plus les critères de ciblage sont nombreux
et rigoureux, plus le nombre de non dépistés non testés
s'accroît. Ces dérives conduisent donc au non dépistage
d'enfants atteints diagnostiqués ultérieurement lors d'une
complication parfois mortelle.
Résultats
Depuis 1995, date de début du programme national, 750 enfants
atteints de SDM ont été dépistés en période
néonatale en France métropolitaine (tableau
2), soit 1 enfant dépisté pour 800 tests effectués.
La couverture complète du territoire métropolitain n'est
effective que depuis 2000 et, pour cette dernière année,
170 enfants drépanocytaires nés sur le territoire métropolitain
ont été dépistés ; 70 % sont drépanocytaires
homozygotes et 20 % sont hétérozygotes composites SC. Les
10 % restants sont des syndromes thalasso-drépanocytaires. Ces
enfants appartiennent majoritairement à des populations originaires
d'Afrique subsaharienne (70 %) ou des Caraïbes (20 %). Vingt-et-un
enfants (2,8 %) ont été perdus de vue, dont 1/3 sont partis
dans le pays d'origine de leurs parents. Quatorze enfants (1,8 %) sont
décédés entre 2,2 mois et 54 mois en France (n =
13) ou au cours d'un séjour prolongé dans le pays d'origine
des parents (n = 1), alors que la mortalité infantile est de 0,51
% dans cette tranche d'âge de la population. Onze décès
sont directement imputables à la drépanocytose. Un arrêt
de l'antibioprophylaxie, associé ou non à un retard à
consulter, est retrouvé chez les cinq enfants décédés
d'infection documentée à pneumocoque. On note des disparités
régionales importantes liées aux caractéristiques
des populations testées.
Cinq maternités en région parisienne réalisent
un dépistage de façon autonome en dehors du programme national.
Elles identifient une quinzaine d'enfants atteints de SDM par an. Au total,
cela porte à environ 840 le nombre d'enfants atteints de SDM dépistés,
en 6 ans, en France métropolitaine. Pour l'année 2000, on
dénombre donc 185 enfants atteints de SDM toute maternité
confondue.
Ile-de-France
La majorité des enfants atteints, soit 606 enfants en 6 années
de dépistage national (130 nouveau-nés en 2000 auxquels
il convient de rajouter 15 enfants dépistés hors programme
national) se retrouve en Ile-de-France où 46 % des naissances sont
testées (tableau 2)
; 70 % de ces nourrissons ont un génotype sévère
(drépanocytose homozygote) et sont originaires d'Afrique subsaharienne.
L'ensemble de la région est couvert depuis 1999 [13, 14].
Du fait de la grande mobilité de ces populations, le plus souvent
composées d'émigrés de première génération,
vivant dans des conditions socio-économiques difficiles, quinze
enfants (3 %) ont été perdus de vue soit directement au
sortir de la maternité (fausse adresse, boîte à lettre
chez France Terre d'Asile, retour au pays), soit plus tard du fait d'un
refus de diagnostic qui peut être ressenti comme une agression supplémentaire
dans un milieu culturellement différent (tableau
2). Douze enfants (2 %) sont décédés, dont cinq
du fait d'une formation insuffisante des parents (retard de consultation,
arrêt de l'antibioprophylaxie) ou lors d'un séjour prolongé
dans le pays d'origine de leurs parents (n = 1) (tableau
3). L'âge médian de la cohorte est de 42 mois (extrêmes
: 12 à 72 mois).
Dans le nord francilien, 95 % des 323 enfants dépistés
bénéficient d'un suivi médical effectué par
une quinzaine de médecins hospitaliers ayant acquis des compétences
sur la drépanocytose [15]. Les données sur la morbidité
montrent que 35 % des enfants sont symptomatiques dès l'âge
de 6 mois et que 5 % présentent un tableau clinique suffisamment
sévère pour justifier d'un traitement par l'hydréa.
Des traitements lourds (échange transfusionnel partiel ou greffe
de moelle osseuse) ont été proposés à une
minorité d'enfants (n = 3, soit 1 %) pour accident vasculaire cérébral
(AVC) constitué.
En ce qui concerne le Sud francilien, les pédiatres de suivi
sont plus nombreux, majoritairement non hospitaliers, mais plus proches
du domicile du patient. Ce type d'organisation nécessite une très
forte implication des pédiatres référents pour le
recueil des données de suivi [16].
Région Sud
La région Sud couvre les régions PACA-Corse, Languedoc-Roussillon,
Midi-Pyrénées, et Aquitaine. La population à risque
a des origines géographiques plus diversifiées qu'en région
parisienne. Les populations méditerranéennes du Sud de l'Europe
et d'Afrique du Nord sont plus représentées que celles d'Afrique
subsaharienne et des Antilles, avec une fréquence moins élevée
du gène betaS mais une fréquence élevée
des gènes betathalassémiques. Il existe également
une importante communauté comorienne. Seuls 26 % des nouveau-nés
sont testés. La couverture de la région est complète
depuis 2000. Parmi les 44 enfants atteints dépistés (10
nouveau-nés en 2000) (tableau
2), on note 25 % de syndromes thalasso-drépanocytaires et 65
% de drépanocytaires homozygotes. Du fait du brassage des populations
et de l'existence concomitante dans la même région de deux
hémoglobinopathies graves : drépanocytose et beta-thalassémie
majeure, l'identification des populations à risque est difficile
pour le personnel de santé (essentiellement des sages-femmes formées
au ciblage des populations à risque dans les maternités).
En effet, les répartitions géographiques de ces deux hémoglobinopathies
sont voisines mais non superposables.
Région Nord
La région Nord (moitié Nord du territoire, incluant Rhône-Alpes-Lyon-Grenoble)
regroupe un grand nombre de départements français avec,
au total, 23 pédiatres hospitaliers référents. Il
a été dépisté 100 SDM depuis 1995 avec couverture
complète de la région à partir de 1999 (actuellement,
30 nouveau-nés atteints/an). La fréquence des SDM est moindre
qu'en région parisienne. De ce fait, la drépanocytose reste
peu connue des professionnels de santé de proximité. Un
important travail de formation pratique de ces derniers sur les SDM est
donc nécessaire. Le recueil des données de suivi nécessite
de nombreux intermédiaires du fait de la dispersion géographique
des patients (tableau 2).
La répartition des différents génotypes retrouvés
chez les enfants testés est superposable à la moyenne nationale.
Un enfant est décédé d'anémie aiguë par
séquestration splénique très précoce avant
la première consultation. Le deuxième décédé
d'un sepsis à pneumococoque était également hémophile
majeur.
CONCLUSION
L'efficacité du dépistage néonatal ciblé
de la drépanocytose en France métropolitaine peut être
appréciée par un taux de mortalité comparable à
celui des grandes séries internationales américaine et jamaïcaine
[10, 11]. Par ailleurs, l'apparition des nouveaux vaccins anti-pneumococciques
conjugués efficaces chez les nourrissons, le dépistage précoce
des facteurs de risque d'AVC (hypoxémie nocturne, augmentation
des vitesses à l'échographie-doppler transcranien entre
des mains expertes) et d'éléments clinico-biologiques de
mauvais pronostic vont probablement encore permettre de diminuer la mortalité
et la morbidité liées à la drépanocytose [17-20].
La spécificité des populations concernées en fait
un dépistage difficile pour les acteurs de santé, aussi
bien pour l'identification des nouveau-nés à cibler que
pour la prise en charge. Les difficultés rencontrées, entraves
à sa pleine efficacité, varient d'une région à
l'autre. Dans la région Sud, la difficulté à identifier
les individus à risque peut faire discuter un dépistage
systématique. Le brassage des populations implique un effort particulier
de formation des professionnels de santé (séances de formations
fréquentes, longues et répétées). Dans le
reste de la France métropolitaine, les populations à risque
sont le fruit (pour l'instant) d'émigrations récentes. Actuellement,
en région parisienne où la fréquence des hétérozygotes
est élevée, l'efficacité du ciblage est attestée
par une fréquence de cas détectés égale à
celle des cas attendus, compte tenu de la fréquence des hétérozygotes.
Elle est également attestée par l'absence de nourrisson
atteint de SDM diagnostiqué lors d'une complication. Ces populations
sont souvent mobiles et en situation de précarité socio-économique.
De plus, il existe des différences culturelles et linguistiques
qui imposent l'intervention de médiateurs culturels pour expliquer
le but des diagnostics néonatals, assurer la fiabilité du
recueil des données personnelles et l'adhésion à
la prise en charge. Elles nécessitent des efforts tout à
fait considérables pour réduire le nombre d'enfants dépistés
non retrouvés et/ou non suivis. Il convient de noter qu'il n'existe
actuellement aucun moyen spécifique alloué permettant de
répondre à ces besoins. L'information génétique
des populations à risque sur la drépanocytose nécessite
également d'être étendue.
La drépanocytose est un problème de santé publique
en France, touchant 1 nouveau-né sur 3300 sur l'ensemble de ses
territoires (1/4500 enfants atteints en France métropolitaine).
C'est la maladie génétique la plus fréquente en région
parisienne (1/1100 nouveau-nés vivants atteints). En effet, la
fréquence des SDM n'y est que 3 fois inférieure à
celle observée dans les DOM-TOM où naissent 70 enfants atteints
de SDM par an (1 nouveau-né atteint sur 304). Le dépistage
néonatal des SDM est clairement justifié en France. Au vu
des résultats de la prise en charge précoce sur la mortalité,
il doit donc être poursuivi et amélioré en France
métropolitaine (information des familles à la naissance,
formation des acteurs de santé de proximité, recueil du
suivi...) pour atteindre l'exhaustivité du suivi.
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