ARTICLE
Place du psychanalyste en réanimation
L'accès libre et permanent dans l'unité des parents pendant
la période de réanimation (REA) et de soins intensifs (SI)
a facilité l'installation des liens précoces de la mère
et du père avec leur enfant et a permis de mieux développer
la communication avec le personnel soignant.
Plus la technologie se perfectionne, plus les enfants naissent «
prématurissimes », mais c'est au prix d'hospitalisations plus
longues et éprouvantes pour tous : le bébé, les parents
et les soignants.
Chez cet être où la vie biologique et le fondement de la
vie psychique sont étroitement mêlés, les conditions
particulières du milieu et du vécu corporel nous conduisent
ainsi à réfléchir sur la portée à long
terme du traumatisme dans le fonctionnement mental.
Du travail avec l'équipe soignante
La psychanalyste par sa présence régulière dans
le service va introduire une autre dimension : celle de l'inconscient.
Son intérêt et sa préoccupation pour la vie psychique
sont partagés avec les soignants, constituant ainsi un soutien
dans l'installation des premières relations (parents-bébé-personnel).
Entre le savoir-faire scientifique et technique et le monde fantasmatique,
un champ de travail dans un espace intermédiaire est possible avec
l'équipe. Comment supporter l'angoisse déclenchée
par l'état de certains enfants ? Le questionnement incessant et
l'agressivité de certains parents ?
La psychanalyste va contribuer à fournir des outils pour permettre
de penser la pratique et favoriser l'expression des représentations.
Le fait de pouvoir reprendre ces angoisses, de contenir les affects et
les émotions et de donner un sens aux projections des parents permet
l'élaboration et le franchissement de nouvelles étapes [11].
Du travail avec les parents
Cette période néonatale est un moment privilégié
pour un travail avec les parents. La mère qui se sent subitement
privée de son bébé arraché en état
d'urgence ne peut plus confronter cette réalité à
celle qu'elle avait imaginée et rêvée. Sensations
de réveil brutal : elle a du mal à comprendre et à
accepter ce qui vient de lui arriver. Cela est plus intense si la femme
n'a pas eu l'expérience de grossesses satisfaisantes[9].
La place du père est toujours difficile. La plupart du temps
c'est lui qui suit le bébé transféré de la
maternité au centre néonatal[2]. Il est le premier à
découvrir l'univers de la réanimation et des soins intensifs
avec leurs rituels d'entrée. Les infirmières l'informent
sur les soins donnés au bébé et sur le fonctionnement
des machines qui l'entourent. Le pédiatre lui donne les nouvelles
de l'état de son enfant pour lequel le pronostic est incertain.
Pendant qu'il est confronté à cette réalité,
sa femme peut imaginer toutes sortes de scénarii différents
autour du bébé. Le père essaie généralement
de masquer l'angoisse qu'il ressent et filtre les informations pour les
transmettre à la mère afin de la protéger de nouvelles
trop angoissantes. C'est lui le plus souvent qui va introduire la mère
dans le service, facilitant la première rencontre avec son enfant.
A ce moment-là le médecin ou une infirmière vont
parler du psychanalyste du service, de la possibilité d'avoir un
entretien avec elle. Les parents peuvent le refuser dans un premier temps
et l'accepter après, soit par l'intermédiaire des soignants,
soit au moment de nos visites dans l'unité.
Du travail en indirect
Au fil des années, le travail du psychanalyste introduit une
autre dynamique qu'intervenir en urgence quand une famille ou un enfant
pose des problèmes ; il ne s'agit pas non plus d'attendre la demande
des parents ni d'œuvrer sous prescription médicale. Il n'est
pas souhaitable à mon sens que la psychanalyste intervienne de
façon systématique sous prétexte d'une évaluation
ou d'un savoir-faire différent. Il s'agit de reconnaître
que les soignants - infirmière, pédiatre, puéricultrice
- sont dans une relation privilégiée avec la famille ; un
lien rassurant est déjà établi et la psychanalyste
aura le souci de soutenir la stabilité et la continuité
de cette relation. Il faut donc ici considérer un autre aspect
: le « travail en indirect », faisant des soignants les acteurs
principaux et médiateurs des situations.
Un parcours psychique : de la conception à
l'accouchement imprévu
De la conception à la naissance
Les premiers signes d'inquiétude peuvent commencer dès
le projet de la conception. Lors d'un antécédent de stérilité
prolongée, la femme sent que l'enfant est inaccessible pour elle
; après avortements et fausses couches, la mère vit un sentiment
d'échec devant des enfants ratés ou perdus. Quand la grossesse
arrive, l'enfant est déjà investi d'une certaine façon
; en effet, toute grossesse s'inscrit dans le passé des parents,
leur histoire personnelle et aussi leur relation avec leurs propres parents.
L'antécédent d'un avortement, d'une fausse couche ou d'un
enfant mort in utero peut raviver d'anciens sentiments de culpabilité
et l'intensité de ces sentiments dépend de l'état
psychologique de la femme. Il peut trouver aussi dans ce traumatisme l'affirmation
de prédictions, de réprobations familiales, une malédiction,
la répétition d'événements tragiques. Les
mères sont sujettes à des rêves d'autopunition, elles
ont peur d'accoucher d'un monstre, d'un enfant anormal. C'est une façon
d'exprimer leurs propres sentiments destructifs vis à vis de leur
enfant et de montrer leur ambivalence.
L'accouchement imprévu
La clinique témoigne de ce que la vie psychique de la femme enceinte
est particulièrement riche sur le plan fantasmatique. Le réveil
de cette vie inconsciente va influencer l'évolution de la grossesse.
En effet, de nombreuses observations nous montrent le lien entre l'imaginaire
d'une mère, les fantasmes qu'elle projette sur l'enfant et les
origines dans sa propre enfance de ce désir d'enfant, fréquemment
en relation avec les images parentales œdipiennes. Le plus souvent,
elle est plus centrée sur sa propre mère ; c'est le retour
de l'image maternelle avec des conflits non élaborés. La
date de l'accouchement coïncide souvent soit avec celle de la révélation
d'une maladie grave, soit avec celle de la mort d'un parent.
Beaucoup de femmes qui accouchent vers le sixième mois de grossesse
ne s'aperçoivent pas que l'accouchement va bientôt se produire
: elles sont surprises par la décision médicale d'une césarienne
faite en urgence. Mais, on a vu des mères qui ont pu ressentir
les changements dans leur corps et elles ont réagi aux premiers
signes d'inquiétude. Exemple 1 : Madame G... enceinte de
six mois. Pendant qu'elle était en train de laver les affaires
du bébé, elle s'aperçoit que celui-ci ne bouge plus,
elle décide de s'allonger pour sentir les mouvements. Au bout de
cinq heures, comme elle ne perçoit aucun mouvement, elle consulte
son gynécologue et elle accouche le soir même par césarienne,
à cause d'un début de crise d'éclampsie.
Dans la plupart des cas, l'accouchement survient alors que la mère
n'y est pas psychologiquement préparée ; il se passe dans
des conditions particulières, dans un climat d'agitation où
on oublie un peu la mère. Elle va alors entendre des phrases de
la part de l'équipe médicale, nourrissant des fantasmes
que nous retrouverons lors des entretiens ultérieurs. Elle se demande
comment elle va pouvoir investir cet enfant dans lequel elle ne peut pas
se reconnaître : il est si petit, si maigre, laid et mal fini qu'il
déclenche un sentiment d'impuissance, de vide et d'échec
; c'est une perte d'objet narcissique.
Les examens pratiqués au cours de la grossesse interviennent
aussi comme facteurs anxiogènes ou angoissants. Exemple 2
: Mme P..., accouchant au terme de 29 semaines, raconte : « Je ne
comprends pas, pourquoi n'a-t-on jamais bien fait le diagnostic ? A la
dernière échographie, le médecin m'a dit que le bébé
risquait d'être mal formé ou de décéder, et
à six mois et une semaine, l'accouchement a été provoqué
». L'enfant allait très bien, il n'avait pas posé de
problèmes au Centre néonatal, mais l'impact de ce qui avait
été dit au moment de l'échographie juste avant l'accouchement
a été si traumatique que la mère ne peut plus être
rassurée.
Quand les bébés sont en réanimation ou en soins
intensifs, les parents se rappellent les mots prononcés par le
médecin avant l'accouchement: « On ne sait pas si votre enfant
sera vivant... il est trop petit pour le sauver, on fera ce que l'on pourra...».
Exemple 3 : Une mère parle de son accouchement : «
Je n'ai rien vu... je n'osais pas demander, je croyais qu'il était
mort. Maintenant il est là, j'ai peur qu'il ne lui arrive quelque
chose... »
Les parents ont commencé à s'inquiéter de la survie
de l'enfant, et la peur de s'attacher à lui peut durer tout le
temps de la réanimation de l'enfant. Ils présentent fréquemment
des symptômes de deuil anticipé, comme s'ils étaient
persuadés que leur enfant allait mourir. Ils sont partagés
entre le désir de le sauver et le souhait qu'il meure s'il a trop
de séquelles.
Le vécu des familles et l'accompagnement
par la psychanalyste
Les craintes des familles en centre de néonatologie
La situation vécue par les parents entraîne un cortège
de réactions face aux premières incertitudes sur l'avenir
de l'enfant. Par ailleurs, la famille ne se limite pas au couple parental
; elle s'étend aux grands-parents et à la fratrie. L'écoute
et la perception que nous en avons influence la suite de notre cheminement
avec les familles [3].
Les parents bénéficient donc d'entretiens libres, soit
de façon ponctuelle, soit rapprochés et réguliers,
à visée psychothérapique dans le cas où ils
sont confrontés à des difficultés psychiques importantes.
Sur le plan dynamique, au cours de ces entretiens, on pourra apprécier
les structures psychiques des parents en tenant compte de la spécificité
du vécu périnatal [13]. C'est le moment de travailler leurs
mécanismes défensifs pour qu'ils ne soient pas trop fixés
et n'obèrent pas trop l'élaboration par le couple de ses
craintes à propos de leur enfant, de son état actuel et
de son avenir. Cette inquiétude parentale s'exprime par des questions
multiples. Vivra-t-il ? Gardera-t-il des traces psychologiques de cette
séparation ? Sera-t-il moins sensible à la douleur ou, au
contraire, davantage tellement il a été martyrisé
au moment de certains soins ?... Sera-t-il handicapé ? Sommes-nous
responsables ? Les médecins auraient-ils pu l'éviter ? Enfin,
grandira-t-il ? Réussira-t-il à l'école ? Quel souvenir
aura-t-il de cette période ?
L'interrogation très fréquente de la famille par rapport
à la mémoire que l'enfant gardera plus tard du vécu
des premières semaines de sa vie amèneraient à réfléchir
: de quelle mémoire s'agit-il ? Et ne serait-ce pas, quels souvenirs
garderont les parents de cette période douloureuse ? Or, nous savons
que des craintes non exprimées et non élaborées risquent
d'altérer l'évolution affective de l'enfant, être
la cause de trouble du comportement et de la personnalité.
L'impact provoqué par la brutalité des premiers moments
et le poids des paroles médicales peuvent rester enkystées
dans l'esprit des parents. Ils maintiennent l'image de l'enfant blessé,
l'enfant peut rester inscrit « prématuré à vie
» [8].
À propos de certains mécanismes
de défense
Mécanisme de négation : les parents peuvent réagir
en niant ce que le médecin vient d'annoncer. Malgré la gravité
de ce qui leur a été dit, ils ne parlent pas de leurs inquiétudes.
Mécanisme de mise à distance : Les évitements
de la vue du bébé dans le contexte des soins est leur propre
mise à distance du cadre hospitalier sont fréquentes. Le
téléphone leur sert de lien intermédiaire car risquer
de se trouver confronté à l'annonce d'une mauvaise nouvelle
est à éviter.
Déni : les dénis de la situation réelle,
du degré de gravité, des risques à venir se rencontrent
fréquemment.
Identification projective : Les mécanismes projectifs
sont inévitables, identification projective à l'enfant devenu
persécuteur mais aussi au néonatologiste, porteur de mauvaises
nouvelles, à nous-même parfois dans certains entretiens.
Les inquiétudes vitales peuvent masquer, pendant un certain temps,
la préoccupation sur l'avenir de l'enfant, avenir mental, neurologique,
psycho-affectif. La partie mobilisable de l'angoisse, celle produite par
l'élément déclenchant, peut se révéler
alors sensible à une action simple, telle que la qualité
d'accueil et la libre expression des émotions, conjointement à
l'information et à la proposition d'un suivi à plus ou moins
long terme.
La reconnaissance des affects
La richesse des sentiments qui entourent la naissance facilite
la fonction parentale. En cas de séparation, le nouveau-né
prématuré suscite des sentiments contradictoires mettant
en désarroi les parents. L'amour et la haine sont à leur
maximum. La mère, en particulier, éprouve des sentiments
d'ambivalence vis-à-vis de son bébé, elle ressent
de l'amour et de la tendresse mais aussi de l'hostilité à
cause de la frustration et la souffrance qu'il lui impose. Ces sentiments
complexes et contradictoires qui animent les parents représentent
d'une certaine façon leur rejet de la situation angoissante et
celui de l'enfant qui devient persécuteur.
Au niveau du couple, le retentissement des premières préoccupations
autour de l'enfant peuvent être l'occasion de discordes, de disputes,
tant s'engagent des sentiments complexes à ce moment-là.
Ainsi il est préférable de recevoir la mère et le
père ensemble.
Si la reconnaissance des affects n'est pas toujours évidente,
elle est apaisante pour les parents. La stupeur devant l'imprévisible,
l'affliction ou la révolte devant tant de malheurs sont au premier
plan. Déception, privation, frustration, blessure narcissique se
succèdent avec intensité. Les alternatives espoir/désespoir,
les sentiments contradictoires sont une difficulté certaine pour
les parents.
La culpabilité est toujours présente, elle peut être
masquée par l'accusation d'autrui, l'autre partenaire du couple,
l'autre lignée familiale, le procès au médecin, plus
fréquemment devant une anomalie congénitale. Cependant,
le désir de réparation qui peut surgir assez tôt apaise
les parents, entraînant un mouvement d'identification aux soignants.
La naissance à la vie psychique du nouveau-né
prématuré
Le bébé prématuré est un être humain,
il n'est plus en gestation, même si son développement neurologique
et physiologique reste immature. Ces dix dernières années,
on a vu s'accroître l'intérêt des psychiatres, pédiatres,
psycholinguistes, psychologues, pour l'étude du nourrisson et ses
capacités. Maintenant le bébé est reconnu comme une
personne ; loin de l'image d'un tube digestif ou du vieux mythe : «
Il doit pleurer et crier pour se faire des poumons ».
Ce bébé immature est hypersensible ; il est privé
de portage, d'enveloppe et de contenance tactile. Il subit des excitations
intenses (sondes gastriques trachéales, avec la ventilation, les
pressions). L'alimentation commandée par des impératifs
nutritionnels est dissociée du plaisir, la bouche étant
exclue. Le stress déclenche de nombreux agrippements révélant
la lutte du bébé contre les effets désorganisateurs
de la douleur, du malaise : agrippement de la main aux tuyaux, à
sa propre peau, agrippement du regard à la machine, etc [6].
Lorsque les soignants se sentent impuissants à assurer le rôle
de contenant, de pare-excitant, ils ont recours davantage à des
antalgiques majeurs [7].
Les premières expériences corporelles sont capitales pour
la construction de la personnalité. C'est dans le corps que s'inscrivent
les premières sensations qui progressivement deviendront perception
pour accéder à des représentations mentales (imaginations,
pensées). Comme tous les êtres humains, le bébé
prématuré a besoin de communication. Les parents et les
soignants sont sensibles aux premières manifestations de la vie
psychique (mimiques, présence ou absence de larmes et de pleurs,
suçotement), ils construisent un univers cutané, visuel
et sonore en fonction de leur façon de le toucher, de lui parler,
de répondre à son regard. Ils sont pris dans la relation
avec l'enfant et celui-ci attend aussi des réponses à sa
tentative de communication.
Sur le plan de l'alimentation, il existe chez certains bébés
des difficultés de déglutition dans la période qui
suit le gavage nasal ou buccal. Le bébé a du mal à
téter le biberon et il peut développer des attitudes anorexiques,
mettant le personnel soignant et les parents en difficulté. C'est
le début des premiers troubles relationnels.
Quand le bébé arrive vers la 36ème semaine, au
moment où on peut envisager sa sortie, peuvent apparaître
des problèmes alimentaires : des reflux ou des régurgitations,
accompagnées souvent de bradycardies. Ces symptômes angoissent
beaucoup les parents car, d'une part, ils les vivent comme une régression
et, d'autre part, la sortie n'est plus envisagée. Les changements
de teint et l'accroissement de la fatigue dus aux bradycardies déclenchent
chez les parents l'angoisse de mort, la peur de perdre leur enfant à
nouveau. Au moment où l'enfant pouvait être autonome, où
les parents pouvaient lui faire confiance, ils éprouvent encore
le besoin du monitoring, témoin ou garant de la survie et l'éveil
de l'enfant.
On peut déjà se rendre compte pendant cette période
des données qui font penser à une mise en place difficile
des relations parents enfants.
Exemple 4 : Mme C : « À chaque fois que j'ouvre la
porte de l'incubateur, Inès met ses petites mains devant, comme
si elle me repoussait ; quand je la prends dans mes bras, elle a souvent
le hoquet... j'ai lu que c'est un signe de stress, je crois qu'elle me
rejette » (elle éclate en sanglots). En fait, cette mère,
dont l'état dépressif est devenu manifeste plus tard, s'identifie
projectivement à sa fille, ressentie comme rejetante et incapable
de l'aimer.
Cette problématique cèdera et laissera apparaître
des conflits importants avec son mari et avec sa propre mère ;
celle-ci ayant été abandonnée à sa naissance.
Le suivi psychothérapique régulier sur une année
a pu empêcher l'installation des troubles relationnels.
Le retour à la
maison et le soutien de la puéricultrice à domicile
À l'approche de la sortie certains parents prennent conscience
de leur ambivalence entre le désir de reprendre l'enfant et le
souhait qu'il ne sorte pas. En général, les mères
primipares sont angoissées du fait de ne pas être une bonne
mère, de ne pas savoir se débrouiller, selon le modèle
d'une bonne puéricultrice, etc.
D'autres mères expriment l'importance d'avoir été
accompagnées et guidées par les infirmières et les
puéricultrices dans les soins donnés à leur enfant.
Selon elles, c'est grâce à ce soutien qu'elles ont pu dépasser
leur sentiment d'incompétence.
Il y a des mères plus perturbées pour lesquelles toute
difficulté liée à l'enfant vient renforcer leur incapacité
d'être mères. Cependant il est important de fixer la date
de sortie car si la perspective de celle-ci peut être anxiogène
une incertitude
trop longtemps entretenue à ce sujet suscite des questions angoissantes.
La sortie de l'enfant, la fin de l'hospitalisation, est une période
charnière dans l'histoire de l'enfant ; les soignants sont très
investis et il faut couper cette relation. Pour la première fois
la famille sera seule avec l'enfant. Le retour à la maison est
une sorte de renaissance et beaucoup de parents veulent la vivre seuls.
Ils souhaitent prendre leurs distances et oublier la phase d'hospitalisation.
Si tout se déroule paisiblement, cette phase aura alors une valeur
restauratrice certaine. Dans les situations où l'adaptation parents-enfant
paraît poser des problèmes, le Centre néonatal et
le CAMSP mettent à disposition des familles des puéricultrices
qui interviennent à domicile. Elles assurent une continuité
dans la relation établie entre nous et les familles. Au cours de
ces visites, les parents, surtout les mères, ont encore beaucoup
de choses à dire : sur la grossesse, sur l'accouchement ; elles
ont besoin d'exprimer leur vécu pendant la phase de l'hospitalisation
et leurs difficultés actuelles avec le bébé [1].
La présence de la puéricultrice à domicile, son
écoute et la mise en confiance vont permettre à la mère
de se rassurer sur la qualité des soins qu'elle donne à
son enfant. Il arrive des situations plus difficiles où elle se
trouve confrontée à des parents très inquiets par
rapport au développement de leur enfant. Cela peut se produire
aussi entre autres après la consultation avec le neuro-pédiatre
du CAMSP, car ils ont entendu ou compris que l'enfant avait par exemple
un retard sur le plan psychomoteur.
Pendant le premier semestre, le médecin et la famille se trouveront
plus souvent devant une hypothèse que devant une certitude diagnostique.
Les parents peuvent être envahis par leurs fantasmes : d'anomalies,
de handicap ou d'un pronostic sombre.
Dans ce cas, la puéricultrice pourra soutenir la relation parents-enfant
pour que cette incertitude n'empêche pas l'épanouissement
de l'enfant. Comme le lien des puéricultrices est maintenu avec
le psychanalyste dans des réunions hebdomadaires au CAMSP, toutes
ces situations complexes familiales pourront être analysées.
D'une part, elles permettent l'élaboration de la situation familiale
et, d'autre part, la puéricultrice facilitera la réintroduction
du psychanalyste, en proposant aux parents de la rencontrer. A la fin
des entretiens, au moment de la sortie de l'enfant, les parents sont rassurés
du fait que la psychanalyste fait partie de l'équipe qui va s'occuper
du suivi du développement de l'enfant. Elle est devenue dépositaire
et
« contenant » de leurs angoisses et de leurs fantasmes, se trouvant
bien placée pour le travail d'étayage des parents en difficulté.
Le suivi en centre d'action médico-sociale
précoce (CAMSP)
Ce travail d'accompagnement se poursuit au CAMSP, soit au moyen
de consultations parents-enfant, soit par des prises en charges de l'enfant
et/ou des parents [4]. Ces prises en charges relèvent tantôt
d'une guidance familiale, tantôt de séances de psychothérapie
au sens strict. En effet, au cours de la première année,
il peut arriver d'une part que les parents expriment leur désir
de continuer à me voir, et d'autre part que le neuro-pédiatre
du CAMSP confirme à l'examen de l'enfant des anomalies du développement,
et propose une aide en fonction de ses difficultés (kinésithérapie,
psychomotricité, etc). Il s'agit des enfants adressés au
CAMSP à la sortie de l'hospitalisation dans le cadre d'un suivi
de prévention systématique des séquelles éventuelles
de la prématurité ou de prise en charge des pathologies
avérées, quelles qu'elles soient. La découverte d'un
retard psychomoteur ou d'un handicap entraîne chez les parents une
déception profonde, une blessure narcissique, une culpabilité,
une agressivité [12]. Les moments où les parents le réalisent
sont très angoissants et déstructurants. Un travail d'étayage
et de soutien psychologique est à continuer ou à mettre
en place pour élaborer la réactivation des conflits et faciliter
la prévention des troubles relationnels qui pourraient s'installer.
Des symptômes émergent fréquemment et font l'objet
de notre prise en charge. Il s'agit notamment de :
Troubles à expression somatique
Troubles de l'expression
orale et des conduites alimentaires
Tels que les régurgitations liées aux reflux, les
vomissements, l'anorexie. Beaucoup de parents sont restés fixés
à la prise de poids, à l'image de l'enfant trop petit, malingre
et fragile. Il existe une sollicitude anxieuse excessive de la part de
la mère à nourrir son enfant. Il faut le gaver pour qu'il
rattrape son retard ; c'est une source de valorisation narcissique pour
la mère et un moyen de récupérer l'image de l'enfant
idéal.
Troubles du sommeil
Ils surviennent avant l'âge de 4 ans. Les parents se plaignent
des troubles du coucher, de l'endormissement et du sommeil.
L'angoisse de séparation peut être à l'origine des
difficultés d'endormissement, soit l'anxiété de la
mère l'empêche de pouvoir se séparer de son enfant
et projette parfois sa propre angoisse d'abandon dans l'enfance, soit
des parents portent un deuil non élaboré, des pertes refoulées.
Une circonstance favorisant ce symptôme est celle de l'enfant
survivant d'une grossesse gémellaire. Si les parents n'ont pas
fait le deuil du jumeau décédé, l'enfant est assigné
à une place impossible que le trouble du sommeil révèle.
Spasmes du sanglot
En général déclenchés par une frustration
ou une contrariété, ils se produisent très souvent
en présence de la mère. Il existe un terrain d'angoisse
chez elle : tantôt elle a du mal à mettre des limites à
l'enfant, tantôt elle devient envahissante et l'enfant est si peu
capable d'élaborer cet affect maternel qu'il bloque au moment du
spasme. Cette manifestation angoisse certains parents car à son
tour ce symptôme réalimente l'angoisse de mort liée
à la période de la réanimation de l'enfant.
Troubles de la sphère
anale
Le plus fréquent, c'est l'encoprésie diurne avec des phases
de rétention.
Le travail psychothérapeutique avec ces enfants montre que c'est
la retenue érotisée des selles qui a été consciemment
investie. Il s'y ajoute des fantasmes d'omnipotence et un besoin de maîtrise
pour échapper à des expériences frustrantes archaïques
et pour sortir d'une relation à la mère perçue comme
une soumission intolérable.
Le retard dans l'acquisition de la propreté est un autre symptôme
très répandu. La prise en charge de ces enfants permet vraisemblablement
d'éviter la fixation soit d'un caractère anal, soit d'un
état névrotique où se greffent angoisse et culpabilité.
Troubles à expression comportementale
Troubles
psychomoteurs
Certains troubles, comme une dysharmonie motrice, l'instabilité,
la maladresse, l'inhibition, ont une dimension psychique importante. Il
y a une déficience de l' organisation et de l'harmonie des mouvements
(paratonie, manque de souplesse et modulation)[5].
La peur et l'inhibition chez l'enfant peuvent perturber ses gestes.
Des troubles visuels et auditifs majorent ce comportement. Parfois la
mère très hyperprotectrice empiète sans cesse sur
les activités motrices, de sorte que celles-ci se trouvent inhibées
dans la spontanéité et bloquées dans l'évolution
(retard de la marche).
L'instabilité psychomotrice s'accompagne de l'incapacité
pour l'enfant de plus de 2 ans de se concentrer quelques instants à
la même activité. Il arrive que cette instabilité
rejoigne l'agitation ; nous rappelons qu'il s'agit d'une charge d'angoisse
et d' agressivité continue chez l'enfant.
Manifestation des peurs
et des phobies
De telles manifestations sont fréquentes avant 3 ans. Chez certains
enfants, elles ont du mal à disparaître et elles peuvent
devenir chroniques. Par exemple : les phobies liées à un
objet précis (peluches, appareils bruyants) ou à des personnes,
comme les médecins en blouse blanche.
Ces symptômes sont associés à des terreurs nocturnes
et à des insomnies.
CONCLUSION
La situation d'une naissance prématurée et/ou à
risques constitue pour les parents une série de traumatismes successifs.
Ce fait provoque un bouleversement de leur économie psycho-affective
ainsi qu'un remaniement de l'équilibre familial. Le narcissisme
est mis à l'épreuve.
La séparation du nouveau-né de ses parents, les craintes
pour la vie et l'avenir de l'enfant rendent son investissement plus difficile.
L'intervention du psychanalyste peut permettre la mise en place de relations
parents-enfant de qualité en réduisant la répétition
de mécanismes défensifs souvent pathogènes.
C'est par la relation déjà établie entre les parents
et les soignants que la psychanalyste va décider de son mode d'intervention,
soit de façon directe auprès des parents, soit de façon
indirecte auprès des soignants, en apportant un éclairage
dans certaines situations. Ainsi est-elle dépositaire et référente
d'une histoire partagée.
REFERENCES
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des familles par des puéricultrices et son cadre, intervention
orale, Journées d'études ANECAMSP, Paris.
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: une vie aux portes de la vie. Ed. Aubier, Paris.
3. Ferrari L., Pelafigue A. 1984-1996. Le parcours difficile
des parents dans un centre de néo-natologie, cours oral sur le
développement de l'être humain et ses difficultés.
Prévention et action médico-sociale, IPP.
4. Ferrari L., Pelafigue A., Salbreux R. 1988. Early and continuous
action to prevent breakdown in the care of infants and their families
after serious neonatal episode. In : Infant Mental Health Journal 9
: 82-92.
5. Ferrari L., Robay P., Salbreux R. 1988. Tonus musculaire,
extensibilité et développement psychique. In : Psychiatrie
du bébé, Estel Ed. Médecine et Hygiène
6. Ferrari L., Quiniou-Pizzoglio Y. 1993. Les conséquences
psychiques de la réanimation chez le nourrisson. 10ème conférence
en réanimation et médecine d'urgence. pp. 472-475.
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Ed. MEDSI-McGraw Hill, Paris.
8. Kestemberg E. 1977. Le devenir de la prématurité.
Ed. PUF, Paris.
9. Mathelin C. 1998. Le sourire de la Joconde/clinique psychanalytique
avec les bébés prématurés. Ed. Denöel,
Paris.
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néo-natale ? In : Revue Française de Psychanalyse
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11. Quiniou-Pizzoglio Y. 1999. Auxiliaire de vie psychique. In
: Santé mentale : la souffrance du bébé. 35
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12. Salbreux R. 1989. Les accidents néonatals : conséquences
neuro-psychiques. In : Psychopathologie du bébé (sous
la direction de S. Lebovici), Ed. PUF, Paris.
13. Satge P., Soule M., Voyer M. 1976. L'accueil et la prise
charge de parents dans un centre de néonatologie, Ed. Expansion
scientifique, Paris.
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