Résumé : Le traitement chirurgical des déformations orthopédiques secondaires à une infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC) a considérablement évolué depuis une dizaine d’années. L'apport des données de physiologie de l’ensemble musculo-tendineux [1], l'analyse instrumentale (EMG, cinématique, cinétique) venant compléter les données de l’examen clinique, l'amélioration des suites opératoires par l’utilisation d’antalgiques et de décontracturants appropriés et l'intégration du traitement chirurgical dans un ensemble orthopédique comprenant la rééducation et un appareillage adéquat ont contribué à l’amélioration des résultats des traitements chirurgicaux.
Nous envisagerons les différentes attitudes vicieuses ou déformations rencontrées en insistant sur leur mécanisme de production et les possibilités thérapeutiques médicales ou chirurgicales [2].
Mots-clés : déformations, orthopédie, IMC
Illustrations
Figure 1. Déformation en varus du pied
gauche chez un hémiplégique âgé de 6 ans. Remarquer
l'instabilité du pied en charge.
Figure 2. Principe
de l'hémitransfert du jambier postérieur : convertir l'action
varisante en contraction équilibrée.
Figure 3. Enfant diplégique âgé
de 10 ans présentant des pieds équins valgus majeurs
associés à des anomalies rotationnelles des membres
inférieurs : endorotation des cuisses et rotation externe excessive
des squelettes jambiers.
Figure 4. Genu flexum
et attitude en triple flexion :
PI = psoas-iliaque, IJ = ischio-jambiers, Tr = triceps.
Figure 5.Patella alta, élongation du tendon
rotulien et sursollicitation de la pointe de la rotule (flèche)
chez une diplégique de 9 ans avec une démarche persistante
en triple flexion.
Figure 6. Attitude
du genou raide en extension : prédominance du droit antérieur
spastique (DA) sur des ischio-jambiers (IJ) affaiblis.
Encadré 1
Glossaire illustré
des attitudes vicieuses de hanche
Figure 7a. Terminologie de la mobilité articulaire
de la hanche
A Flexion extension
B Abduction adduction évaluée
en extension de hanche C Abduction évaluée en flexion de hanche
de 90° D Rotation externe (RE) rotation interne (RI
en décubitus ventral E Rotation externe (RE) rotation interne (RI)
en décubitus dorsal.
Figure 7b. Architecture de l'extrémité
supérieure du fémur (ESF)
A L'angle d'inclinaison ou
cervico-diaphysaire : valeur normale de 130° souvent exagérée
en coxa valga chez l'enfant IMC avec déficit relatif des
abducteurs de hanche B L'angle d'antéversion ou antétorsion
fémorale représente la torsion entre l'extrémité
supérieure
et l'extrémité inférieure du fémur.
Sa valeur est de 30° chez l'enfant pour diminuer progressivement
jusqu'à atteindre 15° à maturité.
Chez l'IMC, l'attitude vicieuse en RI excessive
des hanches est accompagnée d'une antéversion exagérée
donnant sur la vue de face de l'ESF un aspect de coxa valga.
Figure 7c. Recherche d'un flexum de hanche
A Sur un enfant en décubitus
dorsal hanche controlatérale hyperfléchie B Sur un enfant en décubitus ventral
le bassin bien immobilisé par la main de l'examinateur.
Figure 7d. Attitude vicieuse en adduction de la
hanche gauche source d'obliquité pelvienne de cause basse
(adducteurs)
Figure 7e. Attitude vicieuse en adduction flexion rotation interne des hanches
Diplégie spastique avec une endorotationdes membres inférieurs due à une RI excessive
des hanches avec une antéversion fémorale exagérée. Remarquer l'association de la déformation
des hanches en adduction flexion RI à
une attitude en flexion de genoux et équin des pieds.
Figure 8. A Enfant tétraparésique
âgé de 12 ans avec une raideur en extension des hanches
interdisant une station assise correcte.
B Nette amélioration un an après
libération proximale des ischio-jambiers.
Figure 9. Luxation progressive de hanches chez
un enfant tétraparésique.
A A 2 ans 6 mois les hanches sont menacées
: limitation du volant d'abduction et trouble du centrage articulaire
. B Dégradation en l'absence de traitement et luxation
à l'âge de 6 ans. C Traitement chirurgical : ténotomie des adducteurs,
ostéotomies fémorales et pelviennes. D Bon résultat maintenu 4 ans après.
Figure 10.
A cyphose globale avec rétroversion
du bassin. B scoliose thoracolombaire déséquilibrante
nécessitant la stabilisation du tronc par les membres supérieurs.
C bassin oblique mixte chez le même adolescent
: - cause suprapelvienne : la scoliose ; - cause infrapelvienne : attitude en coup de vent des membres inférieurs
vers la droite.
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