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Prise en charge des fractures de l’enfant


Médecine thérapeutique / Pédiatrie. Volume 2, Numéro 5, 326-30, Septembre - Octobre 1999, DOSSIER : Urgences en pédiatrie


Résumé  

Auteur(s) : Hélène Le Hors-Albouze, Jean-Luc Jouve, .

Résumé : La traumatologie de l’enfant met en jeu son pronostic fonctionnel et statural. Il faut donc être prudent dans la prise en charge d’un traumatisme même mineur et réaliser un examen clinique précis et des examens radiologiques systématiques. La règle de l’immobilisation dans le doute est non seulement préférable mais aussi antalgique. La traumatologie représente environ 20 % des admissions dans un service d’urgences pédiatriques médico-chirurgicales. La difficulté tient au diagnostic face à une symptomatologie parfois frustre et des lésions souvent difficilement visibles sur les clichés standard pour un œil non exercé. L’incidence des fractures augmente avec l’âge avec un pic à l’adolescence chez les garçons. On peut distinguer grossièrement les traumatismes à basse énergie (accidents de sport, accidents domestiques) rencontrés chez les plus jeunes enfants et les traumatismes à haute énergie (accidents de la voie publique) prédominant chez les grands.

Mots-clés : enfant, fracture ostéo-articulaire, traumatisme des membres.

Illustrations

ARTICLE

La traumatologie représente environ 20 % des admissions dans un service d'urgences pédiatriques médico-chirurgicales. La difficulté tient au diagnostic face à une symptomatologie parfois frustre et des lésions souvent difficilement visibles sur les clichés standard pour un œil non exercé.

L'incidence des fractures augmente avec l'âge avec un pic à l'adolescence chez les garçons. On peut distinguer grossièrement les traumatismes à basse énergie (accidents de sport, accidents domestiques) rencontrés chez les plus jeunes enfants et les traumatismes à haute énergie (accidents de la voie publique) prédominant chez les grands.

Principes

Les principes de la traumatologie pédiatrique reposent sur les différences anatomiques, physiologiques et biomécaniques des os en croissance de l'enfant, qu'il est important de rappeler.

Fractures diaphysaires

L'os immature, plus poreux et moins dense, est entouré d'un périoste épais qui limite le déplacement en cas de fracture. Le seuil de rupture pour une même énergie est plus bas que chez l'adulte mais la densité moindre permet une déformation plastique des corticales, retrouvée uniquement chez l'enfant dans les fractures en motte de beurre ou en bois vert. L'ostéogenèse périostée permet une stabilisation plus rapide de la fracture et un remodelage des déformations qui ne sont pas en rotation, ce d'autant plus que l'enfant est jeune.

Les fractures en motte de beurre et en bois vert sont traitées par immobilisation simple. La réduction orthopédique dans les fractures déplacées sans rotation est d'autant moins nécessaire que l'enfant est jeune.

Fractures métaphyso-épiphysaires

Le cartilage de croissance au niveau de la jonction métaphyso-épiphysaire des os longs représente une zone de faiblesse qui est concernée dans 20 à 30 % des fractures de l'enfant. Le traumatisme est la principale cause de lésion du cartilage de croissance se manifestant par un arrêt de la croissance souvent partiel à l'origine de déformations importantes.

La classification de Salter et Harris (figure 1) permet un diagnostic radiographique du type de fracture par rapport à la plaque chondrale et à l'épiphyse.

On distingue :

­ le type I : décollement de la plaque chondrale sans fragment métaphysaire survenant chez l'enfant jeune et le plus souvent très peu déplacé. L'examen clinique retrouve un œdème et une douleur exquise à la palpation en regard du cartilage. Le diagnostic peut être fait à distance devant l'apparition d'un cal osseux.

Le traitement est une immobilisation avec surveillance radiographique à distance ;

­ le type II : décollement de la plaque chondrale avec refend métaphysaire (75 % des fractures épiphysaires). Le pronostic est en général bon mais un trouble de croissance peut survenir dans 10 % à 30 % des cas selon la localisation.

Une réduction est nécessaire en cas de déplacement, avec ostéosynthèse si la fracture est instable ;

­ le type III : décollement épiphysaire associé à une fracture du noyau d'ossification épiphysaire.

Il s'agit d'une fracture intra-articulaire qui nécessite une réduction parfaite par ostéosynthèse ;

­ le type IV : le trait de fracture, perpendiculaire au cartilage de croissance, enlève en bloc un fragment métaphyso-épiphysaire.

Une réduction parfaite de cette fracture intra-articulaire n'évite pas toujours un arrêt de croissance partiel.

Il est important d'informer les parents du risque de trouble de croissance, inhérent à tout traumatisme épiphysaire, mais d'autant plus important que le type est plus élevé. Quel que soit le type de fracture épiphyso-métaphysaire concerné, un bilan radiographique à 1 an de recul doit être recommandé aux parents afin de dépister un trouble de croissance révélateur d'une épiphysiodèse.

Localisations particulières

Clavicule

Fracture fréquente par traumatisme obstétrical ou chute sur l'épaule, son traitement n'est jamais chirurgical. La contention par des anneaux est plutôt à but antalgique. Il faut informer les parents que le cal sera hypertrophique et disparaîtra progressivement avec le remodelage de la croissance.

Coude

Le diagnostic de traumatisme du coude est un des plus délicats à porter chez l'enfant en période aiguë, tant sur le plan clinique que radiographique.

L'examen clinique recherchera attentivement une tuméfaction plus ou moins douloureuse. L'examen comparatif des amplitudes articulaires des deux membres a une grande valeur chez l'enfant en croissance.

Source d'erreurs et de pièges nombreux au niveau du membre supérieur, le bilan radiographique initial justifie une attention particulière. En effet, ces clichés seront généralement les seuls interprétables de manière fiable. Dans les semaines qui suivent, la présence d'immobilisation plâtrée ne rendra cet examen que plus difficile. Deux éléments sont source de difficultés : d'une part, l'absence d'ossification des épiphyses qui sont constituées en partie de maquettes cartilagineuses et, d'autre part, l'apparition de points d'ossification en cours de croissance rendant difficile la différenciation du physiologique et du pathologique.

Deux éléments aident le praticien. Avant toute chose, l'examen clinique reconduit à la vue du bilan radiographique, cherchant à vérifier la corrélation entre une zone douteuse en radiographie et l'aspect clinique de la région correspondante. Un autre élément exploitable est l'utilisation de clichés comparatifs avec le membre sain mais il est bien établi que la pratique de tels clichés est moins contributive qu'un examen clinique bien conduit. Ainsi, il est fréquent d'évoquer une fracture du l'épitrochlée à la vue d'un noyau d'ossification épitrochléen apparu récemment. L'examen clinique de l'épitrochlée montre alors une palpation indolore, constate l'absence d'ecchymose et d'hématome en regard et permet d'écarter ce diagnostic.

Les lésions les plus fréquemment observées sont :

­ les fractures de la palette humérale ou fractures supra-condyliennes.

Le diagnostic est facile. Le traitement consiste en une simple immobilisation en flexion (méthode de Blount) pour les formes peu déplacées. Dans les formes très déplacées, un traitement chirurgical peut être nécessaire avec une ostéosynthèse simple par broche. La durée de consolidation est de 3 semaines.
Le pronostic est excellent sous réserve de ne pas avoir engendré de cal vicieux en rotation responsable de cubitus varus définitif ;

­ les luxations du coude.

Elles doivent impérativement faire rechercher une fracture associée parfois peu visible sur les clichés initiaux. Leur réduction doit se faire sous anesthésie générale et contrôle scopique. Si la luxation est isolée, une immobilisation de 7 jours est suffisante ;

­ la fracture du condyle externe (figure 2).

C'est le piège le plus fréquent des traumatismes du coude de l'enfant. Parfois peu visible, elle peut générer des séquelles graves et exige un traitement chirurgical systématique. La durée d'immobilisation est de 45 jours ;

­ la fracture de l'épitrochlée.

De diagnostic plus simple, elle doit être ostéosynthésée au moindre doute de déplacement ;

­ la tête radiale ou extrémité supérieure du radius.

Elle doit faire l'objet d'un examen attentif. Une fracture de celle-ci peut passer inaperçue ; de même, une luxation de la tête radiale est fréquente, parfois associée à une fracture de l'ulna réalisant une lésion de Monteggia (figure 3).

Lorsque l'examen radiographique se révèle normal, il n'est pas justifié initialement de réaliser des examens complémentaires plus complexes et coûteux. L'attitude logique veut que l'on immobilise le membre traumatisé pour une dizaine de jours, ce qui apporte dans la plupart des cas une indolence rapide. Un nouvel examen complet à la levée du plâtre permet soit de retrouver une examen normal, soit de voir persister une anomalie. La radiographie secondaire aura alors
une valeur toute particulière, retrouvant parfois un déplacement secondaire d'une fracture initiale passée inaperçue ou une apposition périostée témoignant d'un cal osseux sur une fracture non visible.

Le passage à la chronicité d'un douleur post-traumatique chez l'enfant doit impérativement refaire indiquer des radiographies standard et éventuellement une scintigraphie osseuse au technétium 99m recherchant une anomalie de fixation d'un processus tumoral ou rhumatismal.

Extrémité inférieure avant-bras

Il s'agit le plus souvent de fracture en bois vert ou en motte de beurre du quart inférieur du radius. Une réduction est nécessaire lorsque l'angulation est supérieure à 15°. L'immobilisation doit prendre le coude pendant les quinze premiers jours.

Main

La fracture du Ve métacarpien nécessite une réduction si le Ve doigt passe sous le IVe lorsque les doigts sont repliés dans la main, interphalangiennes distales tendues.

Les fractures épiphysaires des phalanges seront traitées chirurgicalement pour les stades au delà du Salter II. Les fractures diaphysaires nécessitent une réduction si le déplacement est important et une ostéosynthèse si la réduction est instable. La reposition de l'ongle suffit à immobiliser les fractures de la houppe phalangienne. Si le fragment est volumineux, il sera synthésé par une broche.

L'immobilisation de la main se fait par attelle postérieure avec 30° de flexion dorsale du poignet, métacarpo-phalangienne à 90° et interphalagienne à 5°.

Fémur

Les fractures concernent essentiellement la diaphyse. Le traitement est le plus souvent orthopédique avec mise en traction 3 semaines ou réduction selon l'âge puis plâtre pelvi-pédieux. Chez le grand enfant ou dans les fractures instables ou ouvertes, une ostéosynthèse peut être nécessaire par broches centromédullaires, fixateur externe ou plaque vissée.

Genou

Devant un traumatisme du genou avec hémarthrose, il faut être attentif à rechercher un arrachement des épines tibiales, lésion propre à l'enfant, dont le traitement doit être chirurgical. L'arrachement de la tubérosité tibiale est de diagnostic plus facile et nécessite un traitement chirurgical.

La luxation de la rotule, chez les enfants ayant un genu valgum, se réduit facilement et immédiatement, nécessite une immobilisation par attelle pendant 15 jours puis une rééducation visant à muscler le vaste interne.

En pratique, aux urgences

À l'arrivée

Examen clinique

Le diagnostic clinique à l'arrivée peut être évident en raison d'une déformation visible. Mais il faut être très prudent dans les autres cas d'impotence fonctionnelle à la suite d'un traumatisme sans déformation évidente : l'examen clinique sera d'autant plus attentif et long que l'enfant est petit et ne parle pas.

L'inspection observera la démarche, la position antalgique choisie par l'enfant et recherchera par le jeu les mouvements naturels et évités.

La palpation et la mobilisation douce de chaque segment de membre permettront de déterminer sur un enfant calme une zone plus particulièrement douloureuse

Il est important de rechercher une éventuelle complication neurologique ou vasculaire.

Immobilisation

Premier élément du traitement orthopédique et antalgique en traumatologie, l'immobilisation doit être faite dès que possible, après l'examen clinique, avec un matériel adapté en taille et radiotransparent.

Calmer la douleur

L'évaluation de la douleur par une échelle visuelle pour les grands ou par une échelle comportementale pour les petits doit devenir d'usage courant. L'immobilisation est nécessaire mais insuffisante pour calmer la douleur.

Le choix des antalgiques tient compte de l'intensité de la douleur et du respect du jeûne nécessaire dans le doute d'un geste chirurgical ultérieur :

­ pour les douleurs peu intenses, le paracétamol par voie rectale sera efficace en 20 à 30 minutes ;

­ pour les douleurs intenses, il faut recourir au proparacétamol (Pro-Dafalgan®) par voie veineuse en association avec les antalgiques de niveau 2 (nalbuphine, Nubain®) ou 3 (morphine) de la classification OMS ;

­ l'entonox est un complément utile, notamment pour la mise en place d'une immobilisation;

­ lorsqu'il n'y a pas de jeûne à respecter (fracture non déplacée), le sirop de codéine par voie orale (Codenfan®) peut être prescrit en association avec le paracétamol aux urgences et à domicile pendant quelques jours.

Informer

Il faut souligner la cause principale d'erreur commise au cours de l'examen clinique de l'enfant : le silence. Il est indispensable tout au long de cette période d'entretenir avec l'enfant et son entourage familial un dialogue fondé sur l'honnêteté de l'information. Les parents de l'enfant traumatisé sont l'objet de sentiments contradictoires au cours de cette période. Ils peuvent tout à la fois être inquiets puis abusivement optimistes, se culpabiliser et transférer cette culpabilité sur le praticien, amenant à des comportements parfois agressifs. Ces sentiments générés par l'angoisse seront atténués ou exacerbés en fonction de l'attitude du praticien. Il est important d'informer, rassurer, ne pas hésiter à se répéter sachant que le discours n'est pas toujours entendu.

Examens radiologiques

La demande d'examens radiographiques par clichés standard est indispensable mais doit être orientée par l'examen clinique. Les clichés comparatifs sont inutiles de prime abord.

Maltraitance

Il faut toujours avoir à l'esprit la possibilité d'une maltraitance quel que soit le contexte familial et social. On sera particulièrement sensible à l'incohérence des explications et des lésions, à certaines lésions très inhabituelles chez l'enfant. L'attitude la plus sûre est alors d'hospitaliser l'enfant par protection et pour permettre une analyse en dehors de l'urgence.

À la sortie

Immobilisation

Les indications d'immobilisations plâtrées sont très larges chez l'enfant. Tout traumatisme en zone épiphysaire avec impotence fonctionnelle sans lésion radiologiquement visible est traité comme une fracture de type Salter I. L'immobilisation est aussi à but antalgique.

Il est important de rappeler que la rareté actuelle du syndrome de Volkman n'est le fait que d'une surveillance et d'une prévention rigoureuse par les équipes soignantes.
Il ne s'agit en aucun cas d'une pathologie ancienne en voie d'éradication. Tout relâchement dans la surveillance des enfants plâtrés expose à la survenue d'un tel syndrome dont on connaît le caractère définitif et dramatique. La disponibilité de nouveaux matériaux de contention tels que la résine ne fait que renforcer ce risque en période aiguë. Il faut savoir souvent résister à la demande des parents et utiliser des gouttières plâtrées classiques avec lesquelles le risque est quasiment nul.

Il faut donc insister auprès des parents et de l'enfant sur les conseils de surveillance de l'immobilisation et les signes de compression (feuille de conseils) ainsi que sur le respect des consignes (marche sans appui, port de l'écharpe...).

Ordonnance

Une prescription d'antalgiques doit être donnée, adaptée à l'intensité de la douleur.

Un traitement anticoagulant préventif est inutile chez l'enfant sauf dans certains cas : hyperviscosité par hémopathie, paraplégie, jeune fille pubère...

Il faut également établir un arrêt de sport et un arrêt scolaire.

CONCLUSION

La traumatologie de l'enfant met en jeu son pronostic fonctionnel et statural. Il faut donc être prudent dans la prise en charge d'un traumatisme même mineur et réaliser un examen clinique précis et des examens radiologiques systématiques. La règle de l'immobilisation dans le doute est non seulement préférable mais aussi antalgique.

REFERENCES

* Clavert J.M., Metaizeau J.P. 1990. Groupe d'étude en orthopédie pédiatrique. Fractures des membres chez l'enfant. Montpellier. Sauramps médical, 377-391.

* Devito D.P. 1996. Managements of fractures and their complications. In : Morissy R.T., Weinstein S.L., eds. Pediatric orthopaedics. Philadelphia-New York. Lipincott Raven Publishers, 1229-1314.


 

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