ARTICLE
La traumatologie représente environ 20 % des admissions dans
un service d'urgences pédiatriques médico-chirurgicales.
La difficulté tient au diagnostic face à une symptomatologie
parfois frustre et des lésions souvent difficilement visibles sur
les clichés standard pour un œil non exercé.
L'incidence des fractures augmente avec l'âge avec un pic à
l'adolescence chez les garçons. On peut distinguer grossièrement
les traumatismes à basse énergie (accidents de sport, accidents
domestiques) rencontrés chez les plus jeunes enfants et les traumatismes
à haute énergie (accidents de la voie publique) prédominant
chez les grands.
Principes
Les principes de la traumatologie pédiatrique reposent sur les
différences anatomiques, physiologiques et biomécaniques
des os en croissance de l'enfant, qu'il est important de rappeler.
Fractures diaphysaires
L'os immature, plus poreux et moins dense, est entouré d'un périoste
épais qui limite le déplacement en cas de fracture. Le seuil
de rupture pour une même énergie est plus bas que chez l'adulte
mais la densité moindre permet une déformation plastique
des corticales, retrouvée uniquement chez l'enfant dans les fractures
en motte de beurre ou en bois vert. L'ostéogenèse périostée
permet une stabilisation plus rapide de la fracture et un remodelage des
déformations qui ne sont pas en rotation, ce d'autant plus que
l'enfant est jeune.
Les fractures en motte de beurre et en bois vert sont traitées
par immobilisation simple. La réduction orthopédique dans
les fractures déplacées sans rotation est d'autant moins
nécessaire que l'enfant est jeune.
Fractures métaphyso-épiphysaires
Le cartilage de croissance au niveau de la jonction métaphyso-épiphysaire
des os longs représente une zone de faiblesse qui est concernée
dans 20 à 30 % des fractures de l'enfant. Le traumatisme est la
principale cause de lésion du cartilage de croissance se manifestant
par un arrêt de la croissance souvent partiel à l'origine
de déformations importantes.
La classification de Salter et Harris (figure
1) permet un diagnostic radiographique du type de fracture par
rapport à la plaque chondrale et à l'épiphyse.
On distingue :
le type I : décollement de la plaque chondrale sans fragment
métaphysaire survenant chez l'enfant jeune et le plus souvent très
peu déplacé. L'examen clinique retrouve un œdème
et une douleur exquise à la palpation en regard du cartilage. Le
diagnostic peut être fait à distance devant l'apparition
d'un cal osseux.
Le traitement est une immobilisation avec surveillance radiographique
à distance ;
le type II : décollement de la plaque chondrale avec refend
métaphysaire (75 % des fractures épiphysaires). Le pronostic
est en général bon mais un trouble de croissance peut survenir
dans 10 % à 30 % des cas selon la localisation.
Une réduction est nécessaire en cas de déplacement,
avec ostéosynthèse si la fracture est instable ;
le type III : décollement épiphysaire associé
à une fracture du noyau d'ossification épiphysaire.
Il s'agit d'une fracture intra-articulaire qui nécessite une
réduction parfaite par ostéosynthèse ;
le type IV : le trait de fracture, perpendiculaire au cartilage
de croissance, enlève en bloc un fragment métaphyso-épiphysaire.
Une réduction parfaite de cette fracture intra-articulaire n'évite
pas toujours un arrêt de croissance partiel.
Il est important d'informer les parents du risque de trouble de croissance,
inhérent à tout traumatisme épiphysaire, mais d'autant
plus important que le type est plus élevé. Quel que soit
le type de fracture épiphyso-métaphysaire concerné,
un bilan radiographique à 1 an de recul doit être recommandé
aux parents afin de dépister un trouble de croissance révélateur
d'une épiphysiodèse.
Localisations particulières
Clavicule
Fracture fréquente par traumatisme obstétrical ou chute
sur l'épaule, son traitement n'est jamais chirurgical. La contention
par des anneaux est plutôt à but antalgique. Il faut informer
les parents que le cal sera hypertrophique et disparaîtra progressivement
avec le remodelage de la croissance.
Coude
Le diagnostic de traumatisme du coude est un des plus délicats
à porter chez l'enfant en période aiguë, tant sur le
plan clinique que radiographique.
L'examen clinique recherchera attentivement une tuméfaction plus
ou moins douloureuse. L'examen comparatif des amplitudes articulaires
des deux membres a une grande valeur chez l'enfant en croissance.
Source d'erreurs et de pièges nombreux au niveau du membre supérieur,
le bilan radiographique initial justifie une attention particulière.
En effet, ces clichés seront généralement les seuls
interprétables de manière fiable. Dans les semaines qui
suivent, la présence d'immobilisation plâtrée ne rendra
cet examen que plus difficile. Deux éléments sont source
de difficultés : d'une part, l'absence d'ossification des épiphyses
qui sont constituées en partie de maquettes cartilagineuses et,
d'autre part, l'apparition de points d'ossification en cours de croissance
rendant difficile la différenciation du physiologique et du pathologique.
Deux éléments aident le praticien. Avant toute chose,
l'examen clinique reconduit à la vue du bilan radiographique, cherchant
à vérifier la corrélation entre une zone douteuse
en radiographie et l'aspect clinique de la région correspondante.
Un autre élément exploitable est l'utilisation de clichés
comparatifs avec le membre sain mais il est bien établi que la
pratique de tels clichés est moins contributive qu'un examen clinique
bien conduit. Ainsi, il est fréquent d'évoquer une fracture
du l'épitrochlée à la vue d'un noyau d'ossification
épitrochléen apparu récemment. L'examen clinique
de l'épitrochlée montre alors une palpation indolore, constate
l'absence d'ecchymose et d'hématome en regard et permet d'écarter
ce diagnostic.
Les lésions les plus fréquemment observées sont
:
les fractures de la palette humérale ou fractures supra-condyliennes.
Le diagnostic est facile. Le traitement consiste en une simple immobilisation
en flexion (méthode de Blount) pour les formes peu déplacées.
Dans les formes très déplacées, un traitement chirurgical
peut être nécessaire avec une ostéosynthèse
simple par broche. La durée de consolidation est de 3 semaines.
Le pronostic est excellent sous réserve de ne pas avoir engendré
de cal vicieux en rotation responsable de cubitus varus définitif
;
les luxations du coude.
Elles doivent impérativement faire rechercher une fracture associée
parfois peu visible sur les clichés initiaux. Leur réduction
doit se faire sous anesthésie générale et contrôle
scopique. Si la luxation est isolée, une immobilisation de 7 jours
est suffisante ;
la fracture du condyle externe (figure
2).
C'est le piège le plus fréquent des traumatismes du coude
de l'enfant. Parfois peu visible, elle peut générer des
séquelles graves et exige un traitement chirurgical systématique.
La durée d'immobilisation est de 45 jours ;
la fracture de l'épitrochlée.
De diagnostic plus simple, elle doit être ostéosynthésée
au moindre doute de déplacement ;
la tête radiale ou extrémité supérieure
du radius.
Elle doit faire l'objet d'un examen attentif. Une fracture de celle-ci
peut passer inaperçue ; de même, une luxation de la tête
radiale est fréquente, parfois associée à une fracture
de l'ulna réalisant une lésion de Monteggia (figure
3).
Lorsque l'examen radiographique se révèle normal, il n'est
pas justifié initialement de réaliser des examens complémentaires
plus complexes et coûteux. L'attitude logique veut que l'on immobilise
le membre traumatisé pour une dizaine de jours, ce qui apporte
dans la plupart des cas une indolence rapide. Un nouvel examen complet
à la levée du plâtre permet soit de retrouver une
examen normal, soit de voir persister une anomalie. La radiographie secondaire
aura alors
une valeur toute particulière, retrouvant parfois un déplacement
secondaire d'une fracture initiale passée inaperçue ou une
apposition périostée témoignant d'un cal osseux sur
une fracture non visible.
Le passage à la chronicité d'un douleur post-traumatique
chez l'enfant doit impérativement refaire indiquer des radiographies
standard et éventuellement une scintigraphie osseuse au technétium
99m recherchant une anomalie de fixation d'un processus tumoral ou rhumatismal.
Extrémité inférieure avant-bras
Il s'agit le plus souvent de fracture en bois vert ou en motte de beurre
du quart inférieur du radius. Une réduction est nécessaire
lorsque l'angulation est supérieure à 15°. L'immobilisation
doit prendre le coude pendant les quinze premiers jours.
Main
La fracture du Ve métacarpien nécessite une
réduction si le Ve doigt passe sous le IVe
lorsque les doigts sont repliés dans la main, interphalangiennes
distales tendues.
Les fractures épiphysaires des phalanges seront traitées
chirurgicalement pour les stades au delà du Salter II. Les fractures
diaphysaires nécessitent une réduction si le déplacement
est important et une ostéosynthèse si la réduction
est instable. La reposition de l'ongle suffit à immobiliser les
fractures de la houppe phalangienne. Si le fragment est volumineux, il
sera synthésé par une broche.
L'immobilisation de la main se fait par attelle postérieure avec
30° de flexion dorsale du poignet, métacarpo-phalangienne
à 90° et interphalagienne à 5°.
Fémur
Les fractures concernent essentiellement la diaphyse. Le traitement
est le plus souvent orthopédique avec mise en traction 3 semaines
ou réduction selon l'âge puis plâtre pelvi-pédieux.
Chez le grand enfant ou dans les fractures instables ou ouvertes, une
ostéosynthèse peut être nécessaire par broches
centromédullaires, fixateur externe ou plaque vissée.
Genou
Devant un traumatisme du genou avec hémarthrose, il faut être
attentif à rechercher un arrachement des épines tibiales,
lésion propre à l'enfant, dont le traitement doit être
chirurgical. L'arrachement de la tubérosité tibiale est
de diagnostic plus facile et nécessite un traitement chirurgical.
La luxation de la rotule, chez les enfants ayant un genu valgum, se
réduit facilement et immédiatement, nécessite une
immobilisation par attelle pendant 15 jours puis une rééducation
visant à muscler le vaste interne.
En pratique, aux urgences
À l'arrivée
Examen clinique
Le diagnostic clinique à l'arrivée peut être évident
en raison d'une déformation visible. Mais il faut être très
prudent dans les autres cas d'impotence fonctionnelle à la suite
d'un traumatisme sans déformation évidente : l'examen clinique
sera d'autant plus attentif et long que l'enfant est petit et ne parle
pas.
L'inspection observera la démarche, la position antalgique choisie
par l'enfant et recherchera par le jeu les mouvements naturels et évités.
La palpation et la mobilisation douce de chaque segment de membre permettront
de déterminer sur un enfant calme une zone plus particulièrement
douloureuse
Il est important de rechercher une éventuelle complication neurologique
ou vasculaire.
Immobilisation
Premier élément du traitement orthopédique et antalgique
en traumatologie, l'immobilisation doit être faite dès que
possible, après l'examen clinique, avec un matériel adapté
en taille et radiotransparent.
Calmer la douleur
L'évaluation de la douleur par une échelle visuelle pour
les grands ou par une échelle comportementale pour les petits doit
devenir d'usage courant. L'immobilisation est nécessaire mais insuffisante
pour calmer la douleur.
Le choix des antalgiques tient compte de l'intensité de la douleur
et du respect du jeûne nécessaire dans le doute d'un geste
chirurgical ultérieur :
pour les douleurs peu intenses, le paracétamol par voie
rectale sera efficace en 20 à 30 minutes ;
pour les douleurs intenses, il faut recourir au proparacétamol
(Pro-Dafalgan®) par voie veineuse en association avec
les antalgiques de niveau 2 (nalbuphine, Nubain®) ou 3
(morphine) de la classification OMS ;
l'entonox est un complément utile, notamment pour la mise
en place d'une immobilisation;
lorsqu'il n'y a pas de jeûne à respecter (fracture
non déplacée), le sirop de codéine par voie orale
(Codenfan®) peut être prescrit en association avec
le paracétamol aux urgences et à domicile pendant quelques
jours.
Informer
Il faut souligner la cause principale d'erreur commise au cours de l'examen
clinique de l'enfant : le silence. Il est indispensable tout au long de
cette période d'entretenir avec l'enfant et son entourage familial
un dialogue fondé sur l'honnêteté de l'information.
Les parents de l'enfant traumatisé sont l'objet de sentiments contradictoires
au cours de cette période. Ils peuvent tout à la fois être
inquiets puis abusivement optimistes, se culpabiliser et transférer
cette culpabilité sur le praticien, amenant à des comportements
parfois agressifs. Ces sentiments générés par l'angoisse
seront atténués ou exacerbés en fonction de l'attitude
du praticien. Il est important d'informer, rassurer, ne pas hésiter
à se répéter sachant que le discours n'est pas toujours
entendu.
Examens radiologiques
La demande d'examens radiographiques par clichés standard est
indispensable mais doit être orientée par l'examen clinique.
Les clichés comparatifs sont inutiles de prime abord.
Maltraitance
Il faut toujours avoir à l'esprit la possibilité d'une
maltraitance quel que soit le contexte familial et social. On sera particulièrement
sensible à l'incohérence des explications et des lésions,
à certaines lésions très inhabituelles chez l'enfant.
L'attitude la plus sûre est alors d'hospitaliser l'enfant par protection
et pour permettre une analyse en dehors de l'urgence.
À la sortie
Immobilisation
Les indications d'immobilisations plâtrées sont très
larges chez l'enfant. Tout traumatisme en zone épiphysaire avec
impotence fonctionnelle sans lésion radiologiquement visible est
traité comme une fracture de type Salter I. L'immobilisation est
aussi à but antalgique.
Il est important de rappeler que la rareté actuelle du syndrome
de Volkman n'est le fait que d'une surveillance et d'une prévention
rigoureuse par les équipes soignantes.
Il ne s'agit en aucun cas d'une pathologie ancienne en voie d'éradication.
Tout relâchement dans la surveillance des enfants plâtrés
expose à la survenue d'un tel syndrome dont on connaît le
caractère définitif et dramatique. La disponibilité
de nouveaux matériaux de contention tels que la résine ne
fait que renforcer ce risque en période aiguë. Il faut savoir
souvent résister à la demande des parents et utiliser des
gouttières plâtrées classiques avec lesquelles le
risque est quasiment nul.
Il faut donc insister auprès des parents et de l'enfant sur les
conseils de surveillance de l'immobilisation et les signes de compression
(feuille de conseils) ainsi que sur le respect des consignes (marche sans
appui, port de l'écharpe...).
Ordonnance
Une prescription d'antalgiques doit être donnée, adaptée
à l'intensité de la douleur.
Un traitement anticoagulant préventif est inutile chez l'enfant
sauf dans certains cas : hyperviscosité par hémopathie,
paraplégie, jeune fille pubère...
Il faut également établir un arrêt de sport et un
arrêt scolaire.
CONCLUSION
La traumatologie de l'enfant met en jeu son pronostic fonctionnel et
statural. Il faut donc être prudent dans la prise en charge d'un
traumatisme même mineur et réaliser un examen clinique précis
et des examens radiologiques systématiques. La règle de
l'immobilisation dans le doute est non seulement préférable
mais aussi antalgique.
REFERENCES
* Clavert J.M., Metaizeau J.P. 1990. Groupe d'étude en orthopédie
pédiatrique. Fractures des membres chez l'enfant. Montpellier.
Sauramps médical, 377-391.
* Devito D.P. 1996. Managements of fractures and their complications.
In : Morissy R.T., Weinstein S.L., eds. Pediatric orthopaedics. Philadelphia-New
York. Lipincott Raven Publishers, 1229-1314.
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