ARTICLE
Morbidité importante chez un petit nombre
de patients
Epidémiologie
Les infections urinaires sont un problème fréquent en
pédiatrie avec une prévalence pour cette infection de 3-5
% pour les filles et de 1 % pour les garçons. 50 à 80 %
de ces enfants auront des infections multiples. Parmi ce nombre important
de patients, quels sont ceux qui vont développer une morbidité
à long terme ?
En 1992, Jacobson présente une série de 30 patients suivis
pendant une période de 27 ans ; tous ont eu des pyélonéphrites
sévères récidivantes. Il décrit la survenue
de 10 cicatrices uni- et de 10 cicatrices bilatérales, une hypertension
artérielle était présente chez 4 patients, et il
observe une diminution moyenne de la clearance à la créatinine
de 20 ml/min/1,73 m2 [1]. Berg rapporte une série de
105 patients qu'il suit pendant 1 à 21 ans. Il trouve, par une
analyse de multivariance, que la diminution de la fonction rénale
est plus marquée quand la première pyélonéphrite
a eu lieu avant l'âge de 1 an. Cette diminution de la fonction rénale
était corrélée avec le nombre de pyélonéphrites
et de cicatrices, indépendamment du degré du reflux [2].
D'autres études ont montré qu'une hypertension artérielle
se développait chez 15 à 18 % des patients avec des cicatrices
rénales et que la diminution de la fonction rénale était
proportionnelle à l'étendue des cicatrices.
Il est évident que le pourcentage des insuffisants rénaux
terminaux est excessivement faible parmi les patients ayant des pyélonéphrites.
Nous pouvons constater cependant que, dans la population des enfants dialysés,
les pyélonéphrites sont une cause fréquente d'insuffisance
rénale terminale. En 1992, le registre de l'Association Européenne
pour la Dialyse et la Transplantation (EDTA) comportait des données
sur 3605 patients pédiatriques en insuffisance rénale terminale.
Dans 6,1 % des cas, les malformations urologiques étaient responsables
de l'insuffisance rénale, dans 6,9 % des cas, les pyélonéphrites
avec reflux et dans 9,4 % des cas, les pyélonéphrites sans
malformation urologique. Les petits reins dysplasiques étaient
exclus de ces pourcentages.
Ces études épidémiologiques indiquent qu'un sous-groupe
de patients est à risque de développer une morbidité
à long terme. Pour élaborer une stratégie de dépistage
de ce sous-groupe de patients, il est indispensable de connaître
la pathogenèse des pyélonéphrites.
Pathogenèse des pyélonéphrites
Ces dernières années, il est apparu, comme pour beaucoup
d'autres maladies infectieuses, que l'inflammation jouait un rôle
central.
Dans un modèle de pyélonéphrite ascendante chez
l'animal, de nombreux auteurs ont pu montrer une excellente corrélation
entre l'existence d'un infiltrat de polynucléaires et la formation
ultérieure de cicatrices : l'étude des médiateurs
de l'inflammation chez la souris et chez d'autres animaux a montré
qu'après injection intravésicale d'E. coli, il y
avait production rénale de TNFalpha, d'interleukine-1 et d'interleukine-6
[3, 4]. Pour le clinicien, ces études donnent également
des indications sur les moyens de prévenir le développement
de cicatrices rénales. Le pré-traitement de ces animaux,
avec la cyclophosphamide par exemple, à des doses telles qu'elles
induisent une neutropénie empêchant l'infiltrat polynucléaire,
empêche complètement la formation des cicatrices [5, 6].
De manière plus utile en clinique, un traitement antibiotique précoce,
lorsqu'il est débuté moins de 28 h après le début
de l'injection, diminue l'infiltrat leucocytaire et prévient ainsi
le développement de cicatrices. Tous les autres schémas
thérapeutiques avec des antibiotiques administrés après
3, 5 ou 12 jours n'empêchent pas la formation de cicatrices rénales
[7]. Il est à noter que le compte bactérien a été
utilisé dans certaines études pour suivre l'évolution
du traitement des pyélonéphrites. Dans tous les cas, ce
compte est diminué et ne permet donc pas d'estimer l'importance
de l'infiltrat de polynucléaires, donc les risques de séquelles
cicatricielles.
Importance des cicatrices
En étudiant la pathogenèse des pyélonéphrites,
il est évident qu'il existe une relation entre les cicatrices et
la morbidité à long terme. Les patients à risque
sont uniquement ceux qui développent une inflammation intraparenchymateuse
importante avec un infiltrat de polynucléaires. Seuls ces patients
vont développer des cicatrices et seuls les patients avec cicatrices
vont développer une morbidité à long terme (figure
1).
Dépister les patients à risque
de morbidité à long terme
Le diagnostic des lésions rénales
aiguës et des cicatrices
Quels sont nos moyens de diagnostiquer ces lésions rénales
? Nous allons nous intéresser plus en détail à la
scintigraphie à l'acide di-mercapto-succynique marqué au
technicium 99 m (DMSA). Le DMSA injecté en intraveineux, est fixé
par les cellules tubulaires proximales. Il donne donc une image du cortex
rénal. Il a été validé en comparant ces résultats
avec l'examen histopathologique de reins d'animaux ayant une pyélonéphrite
expérimentale. Il a permis de détecter des atteintes parenchymateuses
aiguës avec une sensibilité de 91 % et une spécificité
de 99 %. Ces chiffres sont comparables avec deux autres méthodes
d'imagerie qui sont plus difficiles à mettre en oeuvre : la résonance
magnétique nucléaire et le CAT-SCAN.
Lorsque l'on travaille avec le DMSA, il est important d'avoir des critères
diagnostiques précis. Nous parlons de lésions rénales
en présence de zones d'hypo- ou de non-captation corticale visibles
sur au moins 2 incidences. Les cicatrices sont définies par la
persistance de lésions de même topographie lorsque 2 examens
sont pratiqués à un intervalle d'au moins 3 mois, préférablement
4 à 6 mois. Une cicatrice pourra également être diagnostiquée
si une lésion se voit sur une scintigraphie au DMSA pratiquée
à distance (4 à 6 mois) d'un épisode infectieux.
Comparaison du DMSA avec l'échographie
rénale
Il est évident que la scintigraphie au DMSA nécessite
une infrastructure qui n'est pas disponible partout. Nous avons donc étudié
si l'ultrasonographie rénale permettait de prédire les lésions
visibles au DMSA. Parmi soixante-quinze patients admis à l'hôpital
avec une clinique de pyélonéphrite, 64 avaient des lésions
rénales aiguës au DMSA, et seulement 38 de ces lésions
avaient été vues par l'ultrason.
Il n'y avait concordance sur la topographie de ces lésions entre
le DMSA et l'ultrason que pour 27 cas seulement, et de nombreux patients
ont eu, à la répétition du DMSA, des cicatrices importantes
qui n'avaient pas été vues par l'ultrason rénal.
Ces données montrent qu'il n'est pas possible d'utiliser l'ultrason
pour dépister de manière fiable des lésions parenchymateuses
aiguës ou cicatricielles [8]. L'ultrason avec power doppler
a montré une meilleure spécificité (86,6 %) avec
une sensibilité restant en dessous de 30 % [4].
Actuellement, la scintigraphie au DMSA est un des examens les plus performants
pour objectiver les lésions rénales aiguës et les cicatrices
et, de ce fait, représente un outil précieux pour évaluer
la morbidité à long terme.
Les prédicteurs de risque biologiques
La procalcitonine
Un examen biologique simple et rapide peut-il permettre de prédire
les lésions rénales aiguës dues aux pyélonéphrites
et le développement de cicatrices ?
La procalcitonine (PCT) est un propeptide de la calcitonine. Bien que
son mécanisme de production ne soit pas encore entièrement
élucidé, elle apparaît comme un marqueur précoce
et sensible des infections bactériennes sévères,
y compris chez le nouveau-né [10, 12]. Elle est facilement dosée
en 2 h sur 20 mul de sérum ou de plasma, son taux sérique
est très élevé en cas d'infection bactérienne
invasive, beaucoup moins dans les infections bactériennes localisées.
Nous avons étudié la PCT et la CRP mesurées au
début de l'infection en corrélant les résultats avec
ceux du DMSA pratiqué pendant la période aiguë et au
moins trois mois après l'infection [13]. La PCT a été
mesurée à la phase aiguë de l'infection urinaire chez
80 patients fébriles, 50 des 57 enfants qui avaient des lésions
scintigraphiques initiales ont eu un deuxième DMSA après
trois mois afin de diagnostiquer les cicatrices rénales.
Les enfants ayant à l'admission une PCT inférieure à
0,5 mg/l avaient peu de chance d'avoir des lésions scintigraphiques
aiguës. Tous les patients avec des lésions scintigraphiques
importantes de degré 3 à 4 avaient des valeurs de PCT supérieures
à 0,6 mg/l (figure 2).
Lorsque les valeurs de PCT obtenues à l'admission ont été
corrélées avec les cicatrices objectivées lors du
DMSA à trois mois, une corrélation positive a été
trouvée; les patients ayant des lésions réversibles
avaient une valeur moyenne de PCT de 1,6 mg/l ± 0,6, les patients
ayant des lésions cicatricielles avaient un valeur moyenne de 7,7
mg/l ± 3,0 (p = 0,017). Dans cette étude, la PCT a été
le seul marqueur corrélé à l'intensité des
lésions rénales, la CRP mesurée à l'admission
sur le même prélèvement ne montrait pas de variations
prédictives des lésions séquellaires.
Ces données montrent donc que la PCT est un marqueur de l'infection
augmenté significativement lorsque des lésions parenchymateuses
rénales aiguës sont présentes. Son pouvoir de prédiction
des lésions cicatricielles doit être confirmé dans
des études réunissant plus de patients.
Les facteurs de risque de développer
des cicatrices
L'âge du patient
Si nous regardons les données de la littérature sur les
pyélonéphrites, il est généralement admis
que, chez les enfants de moins de 1 an, le risque est maximal d'avoir
des lésions rénales. De 1 à 5 ans, le risque est
modéré et à partir de 5 ans, le risque est faible
[14, 16]. Cependant, il n'existe pas d'étude prospective et toutes
ces études ont utilisé l'échographie et l'urographie
intraveineuse, deux examens dont la sensibilité et la spécificité
est moins bonne que celle du DMSA.
Nous avons analysé de manière prospective un groupe de
200 patients en fonction de 3 groupes d'âge : moins de 1 an : 119
patients (59,5 % du collectif), 1 à 5 ans : 47 patients (23 % du
collectif), et plus de 5 ans : 35 patients (17,5 % du collectif). Les
lésions rénales aiguës se sont développées
dans moins de 60 % des cas pour les enfants de moins de 1 an. Le pourcentage
s'élève avec l'âge et a atteint pratiquement 80 %
pour les enfants de plus de 5 ans.
Dans le sous-groupe de patients avec une première infection urinaire,
l'incidence de ces lésions aiguës est d'un peu moins de 60
% pour les nourrissons de moins de 1 an, de 80 % chez les enfants de 1
à 5 ans et de 70 % chez les enfants de plus de 5 ans.
Qu'en est-il maintenant des cicatrices chez les patients ayant des lésions
rénales aiguës ? La répétition du DMSA a montré
la persistance de lésions de même topographie signalant la
présence de cicatrices rénales chez 40 % des patients de
moins de 1 an, chez 80 % des patients âgés de 1 à
5 ans et chez 70 % des patients de plus de 5 ans (figure
3).
Comparés aux nourrissons, les enfants plus âgés
présentent donc un risque plus important de développer de
nouvelles cicatrices rénales après un épisode de
pyélonéphrite [17].
Le reflux vésico-urétéral
Le reflux vésico-urétéral est un autre facteur
classiquement connu pour favoriser les lésions rénales.
Dans la population générale, le reflux est estimé
à environ 0,4 %. Parmi les patients faisant une pyélonéphrite
en âge pédiatrique, ce risque est de 20 à 50 %. Chez
les jeunes femmes faisant des pyélonéphrites, ce risque
est estimé à 4 à 5 %. Si nous regardons l'incidence
des reflux vésico-urétéraux chez les patients ayant
des lésions rénales aiguës au DMSA, nous voyons que
ce pourcentage s'élève à 40 %. Ceci signifie que
60 % de nos patients développent des lésions parenchymateuses
aiguës sans qu'un reflux n'ait pu être objectivé. L'âge
n'a pas d'influence sur ces chiffres.
Si nous regardons maintenant l'incidence des reflux chez les patients
qui développent des cicatrices, nous voyons que l'incidence est
de moins de 40 %.
Là encore, ce petit pourcentage de patients avec reflux ne change
pas avec l'âge [17].
Il est évident que ces données ne prouvent pas que le
reflux n'a pas d'influence sur les lésions rénales. De nombreuses
études démontrent que la présence d'un reflux vésico-urétéral
est réellement un facteur de risque de lésion cicatricielle.
Cependant ces données nous montrent que l'absence de reflux vésico-urétéral
ne signifie pas qu'il y ait une absence de risque de développer
des cicatrices rénales.
CONCLUSION
...une prise en charge orientée
Le DMSA permet de connaître le statut cicatriciel chez un patient
donné à un moment donné. Il est donc possible de
faire des choix thérapeutiques en fonction du statut cicatriciel.
Indications du DMSA
Pendant l'infection aiguë, le DMSA peut être utilisé
chez le nourrisson fébrile pour diagnostiquer une pyélonéphrite,
vu la pauvreté des signes cliniques spécifiques à
cet âge. Quel que soit l'âge de l'enfant, le DMSA peut être
utilisé pour dépister les patients susceptibles de développer
des cicatrices et ainsi choisir la durée du traitement en fonction
de l'importance des lésions aiguës. Ces indications pendant
l'épisode aigu peuvent être utiles dans certaines situations
cliniques mais aucune d'entre elles n'a été validée
par des études à grande échelle.
L'indication du DMSA pratiqué 4 à 6 mois après
une pyélonéphrite est d'évaluer les cicatrices rénales.
En présence de pyélonéphrites à répétition,
les résultats du DMSA peuvent nous amener à poser l'indication
à une antibiothérapie prophylactique ou à rechercher
agressivement un reflux intermittent. En présence d'un reflux,
la mise en évidence de cicatrices rénales peut être
une indication à une correction chirurgicale du reflux. Cette approche
dirigée ne mène pas à faire plus d'interventions,
mais au contraire à faire des interventions ciblées chez
les patients qui en ont vraiment besoin.
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