ARTICLE
Auteur(s) : Christiane Wittemer,
Karima Bettahar-Lebugle, Isabelle Galland, Alexandre Fernandez
Centre d’AMP, CMCO-SIHCUS, 19 rue Louis Pasteur, BP 120, 67303
Schiltigheim-cedex
L’accueil d’embryons est une technique d’assistance médicale à
la procréation (AMP) au cours de laquelle un couple infertile ayant
des embryons surnuméraires congelés issus d’une tentative d’AMP
mais n’ayant plus de projet parental, peut faire don de façon
anonyme et gratuite de ses embryons à un autre couple infertile
receveur. Le don et l’accueil d’embryons ont été inscrits dans la
loi de Bioéthique du 29 juillet 1994 [n° 94-653],
cependant, du fait de la parution tardive du décret d’application
ainsi que de la nécessité pour les équipes d’obtenir un agrément
ministériel, la mise en place de cette technique n’est intervenue
qu’en 2002 pour les premiers centres. Cinq années plus tard,
combien de centres d’AMP français proposent réellement cette
technique aux couples ? Fin 2006, l’association des
biologistes des centres d’AMP (BLEFCO) avait déjà souhaité faire un
état des lieux de la pratique de l’accueil d’embryons en France et
avait consacré la session scientifique d’une de ses assemblées
générales à ce sujet. Un questionnaire détaillé concernant la mise
en œuvre pratique de l’accueil d’embryons ainsi que les résultats
déjà obtenus avait été envoyé à cet effet à l’ensemble des centres
d’AMP français. L’analyse des réponses a montré que si une
vingtaine de centres avaient demandé et obtenu l’agrément
ministériel pour la pratique de l’accueil d’embryons, seuls huit
d’entre eux avaient effectivement réalisé au moins un transfert
d’embryons en vue de don. A l’occasion du congrès annuel de l’ESHRE
(European Society for Human Reproduction and Embryology) qui s’est
tenu à Lyon en juillet 2007, les résultats des huit centres
ont été actualisés au 1er juin et présentés [1]. Un
total de 131 transferts d’embryons en vue de dons a été réalisé
depuis 2002, moins de 400 embryons ont été décongelés et 45
grossesses cliniques ont été obtenues. Ce bilan, même s’il est
susceptible d’être incomplet car tous les centres n’ont pas répondu
au questionnaire, montre tout d’abord que le nombre d’embryons
congelés concernés par cette pratique est extrêmement faible. De ce
fait, l’accueil d’embryons ne pourra en aucun cas permettre de
« vider les cuves » des centres d’AMP des milliers
d’embryons congelés qui les encombrent comme cela a été parfois
suggéré. D’autre part, le faible développement de cette
pratique qui concerne environ 10 % des centres d’AMP,
pose question : pourquoi tant de frilosité quand la mise
en place est techniquement facile et les résultats obtenus
satisfaisants (environ 30 % de grossesses par transfert])?
Pour répondre à cette question, deux aspects sont à
envisager : d’une part, l’attitude des centres d’AMP qui ne
souhaitent pas s’engager dans cette démarche et d’autre part,
celles des couples ayant des embryons surnuméraires mais qui
hésitent à en faire don à d’autres couples.
L’attitude des centres d’AMP
Rappelons que tous les centres français conservant des embryons
congelés sont tenus de demander tous les ans aux couples de se
prononcer sur le devenir de leurs embryons (arrêté du
4 février 2000). Quatre options sont possibles :
- – prolonger la conservation en vue d’une réimplantation
ultérieure au sein du couple ;
- – arrêter la conservation des embryons, le couple
n’ayant plus de projet parental ;
- – faire le don anonyme et gratuit de ses embryons à la
science ;
- – faire le don anonyme et gratuit de ses embryons à un
couple infertile.
L’enquête menée par le BLEFCO a révélé que certains centres ne
souhaitant pas du tout s’impliquer dans l’accueil d’embryons ou ne
sachant que faire des embryons « donnés », contournaient
cette difficulté en ne proposant pas cette option aux couples.
Cette attitude n’est pas acceptable car une information complète
doit être fournie aux couples afin que, d’une part, les couples
souhaitant faire don de leurs embryons puissent mener à bien leur
démarche généreuse et que, d’autre part, les couples infertiles
susceptibles de bénéficier d’un accueil d’embryons sachent à quels
centres s’adresser.
Les modalités pratiques de l’accueil d’embryon ont été fixées
par le décret n° 99-925 du 2 novembre 1999 et sont
libellées comme suit.
Concernant les couples donneurs :
- – le consentement écrit à un accueil d’embryon par un
couple tiers doit être précédé d’au moins un entretien avec
l’équipe pluridisciplinaire agréée d’un centre d’AMP à laquelle
doit s’adjoindre un médecin qualifié en psychiatrie ou un
psychologue ;
- – le praticien d’AMP doit s’assurer que les sérologies
(VIH 1 et 2, hépatite B et C, syphilis) ont été réalisées au moins
6 mois après la congélation et sont négatives. Il doit
également s’assurer de l’absence de facteurs de risque de
transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jacob.
Un consentement, dont le contenu est fixé par l’arrêté du
11 avril 2001, est remis en 3 exemplaires au couple qui
dispose d’un délai de réflexion d’au moins 3 mois avant de le
redonner signé au praticien
Ce consentement est envoyé au tribunal de grande instance (TGI)
dont dépend le centre d’AMP. Deux exemplaires visés par le TGI sont
ensuite renvoyés au centre d’AMP.
Contrairement au don de gamètes, il n’est pas exigé du couple
donneur d’être parents. Il n’y a pas non plus de nombre limite
d’embryons donnés. Le don reste gratuit et anonyme (loi du
6 août 2004, article L 2141-6).
Le centre d’AMP agréé doit conserver et archiver
confidentiellement et anonymement le dossier du couple donneur,
ainsi que le nombre d’embryons accueillis, la date des
transferts en vue d’implantation et toute information relative à
l’évolution des grossesses induites par un accueil d’embryon, y
compris leur éventuelle interruption, la date de naissance et
l’état de santé des nouveau-nés.
Concernant les couples receveurs :
- – tout accueil d’embryon doit être précédé d’au moins un
entretien du couple désireux d’accueillir un embryon avec l’équipe
pluridisciplinaire agréée d’un centre d’AMP à laquelle doit
s’adjoindre un médecin qualifié en psychiatrie ou un
psychologue ;
- – le praticien établit un document certifiant que le
couple répond bien aux conditions prévues et qu’il ne présente pas
de contre-indication médicale à l’accueil d’embryon. Le couple doit
répondre aux critères d’inclusion, c’est-à-dire qu’il doit être
formé d’une femme et d’un homme, être en âge de procréer, et être
marié ou attester d’une vie commune d’au moins 2 ans. Le
couple doit soit être atteint d’une infertilité nécessitant le
recours à un tiers donneur, soit être susceptible de transmettre
une maladie grave à sa descendance s’ils procréaient naturellement.
Une copie de ce document est transmise par le couple au TGI dont il
dépend. Le couple fait une demande aux fins d’autorisation
d’accueil d’embryon au président du TGI. La décision du juge est
notifiée au couple demandeur par courrier.
Toutes ces contraintes imposent au centre d’AMP un
investissement en personnel et en temps non négligeables que tous
les centres ne sont pas en mesure de fournir. En ce qui concerne
notre centre de Strasbourg, l’accueil d’embryons y a été mis en
place en juin 2002 et fonctionne grâce à une équipe pérenne
composée d’un gynécologue, un biologiste, deux psychologues et une
sage-femme, tous expérimentés en AMP et consacrant volontairement
une à deux demi-journées par semaine à cette activité spécifique
[2]. Cette structure a pris en charge environ 200 couples tant
donneurs que receveurs depuis le début de son activité.
Lorsqu’un centre d’AMP ne peut pas ou ne souhaite pas mettre en
place l’accueil d’embryons, comment gérer au quotidien les demandes
des couples donneurs et receveurs ? La réponse passe par la
mise en place de réseaux régionaux avec des centres référents
pratiquant l’accueil d’embryons et susceptibles de recevoir les
couples des autres centres. Ainsi, dans la région Est, le centre de
Strasbourg accueille les couples donneurs et receveurs de Mulhouse,
Nancy, Metz et bientôt Reims. Nul texte de loi n’impose cette
collaboration et seule la bonne volonté des centres concernés
permet sa mise en place.
Outre les contraintes pratiques de mise en place de cette
activité, certains centres n’ont pas souhaité s’investir dans
l’accueil d’embryons pour des raisons éthiques : en effet,
quel va être l’impact de ce nouveau mode de conception sur le
bien-être de l’enfant à naître ?
Le problème de l’anonymat du couple donneur et l’impossibilité
pour l’enfant de connaître ses parents « biologiques »
sont réels et devront être réévalués tôt ou tard. Cette situation a
conduit certains centres à temporiser en attendant une évolution de
la loi.
Dans la mise en place de l’accueil d’embryons pour un centre
d’AMP, l’impact du Tribunal de Grande Instance [TGI] qui est un
passage obligé à la fois pour les couples donneurs et pour les
couples receveurs, ne doit pas être négligé. En effet, l’attitude
du représentant de cette instance (en général le président ou le
vice-président) peut être très variable selon les régions. De façon
surprenante, certains TGI soit ne connaissent pas ou mal les textes
légaux encadrant cette activité, soit les interprètent à leur
convenance et leur action peut conduire à une véritable
impossibilité de fonctionnement dans la pratique d’accueil
d’embryons. Pour éviter cette situation, un dialogue avec le TGI
doit être instauré en amont de la mise en œuvre de l’accueil
d’embryons par le centre d’AMP. Ainsi, à Strasbourg, une rencontre
a été organisée entre l’équipe d’AMP et le vice-président du TGI au
cours de laquelle l’AMP en général et l’accueil d’embryons en
particulier ont été présentés et explicités. De ce jour, une
collaboration efficace s’est instaurée dont les couples sont les
premiers bénéficiaires.
L’attitude des couples
La proportion de couples ayant des embryons surnuméraires congelés
et choisissant l’option « don à un couple infertile »
dans le formulaire de relance annuel, se positionne dans notre
expérience aux environs de 15 %. Ce chiffre correspond à ceux
relevés par d’autres équipes [3, 4]. Cependant, le nombre de
couples qui finalisent réellement leur démarche de don
(consultations pluridisciplinaires, signature du consentement) se
situe plutôt autour de 10 % illustrant ainsi un revirement
dans leur décision, attitude déjà décrite [5]. Pourquoi si peu de
couples acceptent-ils finalement de céder leurs embryons à un autre
couple infertile ? Les raisons de cette attitude sont
multiples : d’une part la lourdeur de la démarche telle
qu’elle a été conçue par le législateur, qui impose au couple de
rencontrer à nouveau les professionnels de l’AMP. Outre l’aspect
purement pratique qui les oblige à se libérer et à se déplacer
au centre d’AMP, l’annonce de la consultation « psy »
suscite des réactions allant de l’étonnement à l’agressivité et
pouvant expliquer en partie un refus de s’impliquer dans la
démarche du don d’embryons. D’autre part, certains couples arrivés
au bout de leur parcours d’AMP avec ou sans enfant, ont
définitivement tourné la page de cette période de leur vie et ne
souhaitent pas s’y replonger et raviver des souvenirs parfois
douloureux. Enfin, de nombreux couples n’arrivent tout simplement
pas à faire le choix entre les différentes options
proposées car aucune ne les satisfait vraiment. La destruction
de leurs embryons leur étant insupportable et le don suscitant trop
de questionnements, ils optent pour la non-réponse ou la
conservation. Ces deux attitudes traduisent leur désarroi et leur
incapacité à envisager l’avenir de ces embryons.
La démarche de don d’embryons amène le couple à rencontrer un
psychiatre ou un psychologue. Cet entretien se veut un lieu de
paroles qui va permettre au couple une élaboration et une réflexion
sur son projet de don. Au cours des cinq dernières années, nous
avons eu l’occasion de rencontrer une centaine de couples donneurs
d’embryons et leurs réflexions nous ont beaucoup apporté [6].
Ainsi, pour de nombreux couples, les embryons sont des enfants
potentiels dont le bien-être futur les préoccupe. C’est pourquoi il
leur est difficile de s’en séparer et une véritable démarche de
deuil est parfois nécessaire. Le don de ces embryons est rarement
facile, ce n’est pas une démarche « naturelle » mais elle
constitue souvent pour ces couples la solution « la moins
mauvaise » parmi celles proposées (conservation, destruction,
don). La parole de ces couples représente pour un centre d’AMP une
occasion unique de se pencher sur sa pratique. En effet, l’accueil
d’embryons nous fait toucher du doigt les problèmes posés en
particulier par la congélation des embryons surnuméraires. Cette
technique mise au point en 1987 et utilisée de façon routinière,
est présentée comme un moyen d’augmenter les chances de grossesse
des couples et en cas de refus, la loi nous impose une limitation
du nombre d’ovocytes prélevés qui peut être péjoratif pour l’issue
de la tentative. Ainsi, excepté les couples ayant des convictions
religieuses fortes, rares sont ceux qui refusent la congélation. Or
cette technique génère des interrogations chez les couples, dont
ils ne sont pas toujours conscients le jour même mais qui
secondairement les perturbent dans la décision qu’ils doivent
prendre concernant l’avenir de ces embryons.
Comment faire évoluer la pratique française de l’accueil
d’embryons ?
Pour permettre aux couples susceptibles de bénéficier de l’accueil
d’embryons d’être pris en charge, une action doit être menée au
niveau national pour mettre en place un réseau de centres référents
proposant cette technique, répartis équitablement sur le
territoire. Les centres référents ne seraient pas nécessairement
très nombreux ce qui permettrait une spécialisation des équipes et
un brassage des embryons destinés au don sur une région
géographique. Une action d’information des centres d’AMP pourrait
être menée par l’Agence de Biomédecine pour les inciter à plus
s’investir dans le don et l’accueil d’embryons.
En ce qui concerne la pénurie des embryons destinés au don, le
problème doit être traité en amont de la tentative en expliquant
mieux aux couples ce qu’est un embryon à ce stade de développement
pour éviter que ne se fasse l’amalgame embryon - enfant dans leur
esprit. Au vu de notre expérience des consultations psychologiques
imposés dans l’accueil d’embryons et des bénéfices qu’elles
apportent, un tel espace de parole pourrait être proposé
systématiquement aux couples pour y aborder ces questions. De même,
il serait souhaitable de proposer aux couples ayant des embryons
congelés et ne sachant qu’en faire, de les rencontrer pour les
aider à faire leur choix plutôt que d’envoyer des
questionnaires.
En conclusion, c’est par le biais d’une meilleure information
tant au niveau des couples que des centres d’AMP que l’accueil
d’embryons pourra se développer en France.
Conclusion
L’accueil d’embryons est une pratique très gratifiante pour les
équipes et donne de vraies chances de grossesses à des couples
infertiles. Cependant, cette technique est malheureusement peu
répandue en France. Les raisons en sont multiples et nous amènent à
nous interroger sur nos pratiques d’AMP et en particulier sur la
congélation des embryons surnuméraires : finalement ne
pose-t-elle pas plus de problèmes qu’elle n’en résout et à l’heure
du transfert unique avons-nous toujours besoin de produire autant
d’embryons ?
Références
1 Wittemer C, BLEFCO group. Survey on the practice of embryo
donation in France 23rd Annual Meeting of ESHRE, Lyon
2007.
2 Bettahar-Lebugle K, Wittemer C, Firtion C,
et al. L’accueil d’embryons en France : pratiques et
difficultés. L’expérience de Strasbourg. Gynecol Obstet Fertil
2007 ; 35 : 114-20.
3 Van Voorhis B, Grinstead D, Sparks A,
Gerard J, Weir F. Establishment of a successful donor
embryo program : medical, ethical, and policy issues. Fertil
Steril 1999 ; 71 : 604-8.
4 Plachot M. L’accueil d’embryons en France, en Europe et
aux Etats-Unis. Gynecol Obstet Fertil 2004 ; 32 :
273-9.
5 de Lacey S. Parent identity and « virtual »
children : why patients discard rather than donate unused
embryos? Human Reprod 2005 ; 20 : 1661-9.
6 Galland I, Haeringer MT, Wittemer K,
Bettahar K, Favre R, Viville S. Le don
d’embryon : que nous apprennent les entretiens avec les
couples donneurs ? MT médecine de la reprod 2006 ;
8 : 385-7.
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