Les limites des techniques d’assistance médicale à la procréation pour le clinicien

ARTICLE

Auteur(s) : Catherine Lefebvre

Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction, Hôpital Jeanne de Flandre, avenue Eugène Avinée, 59037 Lille Cedex

Les ponctions ovocytaires sont réalisées par voie vaginale avec contrôle échographique endovaginal.

Les ponctions ovocytaire

• La ponction ovarienne folliculaire risque-t-elle d’être difficile et incomplète, voire impossible ?Ce peut être le cas si l’ovaire est haut situé et non mobilisable malgré la pression d’une main abdominale ou s’il existe une interposition digestive ou d’un hydrosalpinx.
• La ponction ovarienne folliculaire présente-t-elle un risque infectieux majoré ?

Abcès ovariens, pelvipéritonites ont une fréquence variable dans la littérature, bien inférieure à 1 % des ponctions [1-3]. Les risques infectieux sont majorés dans le contexte d’endométriose, de lésions tubaires ou de pelvis adhérentiel. L’infection est provoquée soit par l’inoculation directe de germes vaginaux (notamment dans le sang vieilli d’un endométriome, excellent milieu de culture [4]), soit par réactivation d’une infection pelvienne latente (hydrosalpinx), soit par ponction accidentelle d’une anse intestinale (pelvis adhérentiel). Il n’y a pas de consensus établi sur le bénéfice d’une antibiothérapie entourant le geste de ces ponctions à risque infectieux.

Les situations cliniques

Chez les patientes multi-opérées de l’abdomen (maladies inflammatoires chroniques intestinales, malformations digestives congénitales, le bilan échographique peut être une heureuse surprise avec un accès ovarien aisé, mais parfois il faut rediscuter du dossier lors de réunions multidisciplinaires clinico-radio-chirurgicales pour juger de l’éventuel bénéfice d’une réintervention chirurgicale pour permettre l’accès ovarien en vue d’une ponction ovocytaire.

L’existence d’hydrosalpinx visibles en échographie peut amener à envisager la salpingectomie avant la réalisation de la FIV pour permettre l’accès ovarien, pour réduire le risque infectieux et pour favoriser l’implantation embryonnaire. Le liquide d’hydrosalpinx peut contenir des débris cellulaires, des agents infectieux, des lymphocytes, des cytokines, des prostaglandines. Si un hydrosalpinx, visible en échographie, jouxtant l’ovaire est ponctionné accidentellement au cours d’un recueil ovocytaire, des agents infectieux ou toxiques contenus dans le liquide de l’hydrosalpinx peuvent endommager la qualité des ovocytes, contaminer les milieux de culture ou entraîner une poussée infectieuse ovarienne ou pelvienne. Le liquide d’hydrosalpinx peut avoir par ailleurs un effet délétère sur l’implantation embryonnaire [5] par effet de lavage mécanique de la cavité utérine, par action inflammatoire de la muqueuse utérine [6], par perturbation des mécanismes immunitaires. Enfin, l’effet délétère du liquide d’hydrosalpinx a été démontré pour l’embryon murin [7], mais pas pour l’embryon humain [8]. Johnson [9], dans une méta-analyse, a pris en compte 3 études randomisées prospectives, salpingectomie unie ou bilatérale avant FIV pour hydrosalpinx, soit 295 patientes : le taux d’accouchement par FIV est significativement augmenté après salpingectomie. L’étude randomisée prospective de salpingectomie ou non préalablement à la FIV de Strandell et al. [10] objective un taux d’accouchement multiplié par 3,5 dans le sous-groupe des hydrosalpinx bilatéraux visibles à l’échographie, en cas de salpingectomie préalable.

En cas d’endométriome supérieur à 3 cm, il peut être proposé une cœliochirurgie préalable à la FIV avec kystectomie dans le but de faciliter la ponction ovocytaire, d’éviter la contamination du liquide folliculaire par le liquide d’endométriose toxique pour l’ovocyte et de diminuer les risques infectieux. La décision opératoire, prise en concertation avec la patiente, dépendra des antécédents de kystectomie ou non, du caractère uni ou bilatéral, de la taille de l’endométriome, en gardant à l’esprit qu’il faut tenter de ne pas trop amputer le capital ovarien et altérer la réserve ovarienne [11-12]. En alternative à la chirurgie, une ponction échoguidée de l’endométriome, sous analogues de la LH-RH juste avant de débuter la stimulation, peut être proposée pour faciliter et améliorer le recueil ovocytaire, mais elle n’est pas sans risque infectieux.

Les fibromes utérins de gros volume peuvent gêner l’accès ovarien le plus souvent en ascensionnant l’ovaire. Outre le bénéfice sur l’implantation, l’indication de myomectomie peut être discutée pour rendre la ponction possible ou plus facile. Mais la myomectomie retardera la prise en charge en raison de l’utérus cicatriciel.

Au total

En théorie, en cas d’ovaires hauts situés inaccessibles, la ponction ovocytaire pourrait être réalisée par voie préurétrale transvésicale avec un échoguidage abdominal ou par voie percutanée transvésicale avec un échoguidage abdominal ou sous cœlioscopie. Mais ces solutions ne sont pas plus faciles ou moins périlleuses que la voie classique vaginale avec échoguidage endovaginal.

Exceptionnellement, une patiente peut ne pas être acceptée en parcours de FIV pour inaccessibilité des ovaires à leur ponction, la situation étant au-delà de tout recours chirurgical possible.

Les transferts embryonnaires

Le transfert embryonnaire intrautérin par voie transcervicale est un geste technique fondamental qui conditionne le résultat de la FIV. Englert [15] et al., en 1986, obtinrent 33 % de grossesses (G)/transferts (T) pour les transferts faciles versus 10,5 % pour les transferts difficiles. Mansour et al. [16], en 1990, ont obtenu 20,4 % de G/T pour les transferts faciles contre 4 % pour les transferts difficiles.

Il est important de réaliser un test de transfert simulé avant la tentative de FIV afin d’anticiper d’éventuelles difficultés. Mansour [16], en 1990, lors d’une étude randomisée de 335 transferts avec ou sans test de transfert préalable, obtint un taux de G/T de 20,4 % contre 13,1 %.

Ce test de transfert simulé en consultation, lors d’un cycle précédant la FIV, est réalisé avec le cathéter de transfert qu’utilise habituellement l’équipe. Il évalue l’axe utérin, la perméabilité cervicale, la direction du canal cervical et la facilité de son passage, l’hystérométrie. L’échographie peut aider à cette évaluation apportant une meilleure connaissance de l’angulation col/isthme/corps utérin, de la mesure de la longueur cavitaire. L’hystérographie ou l’hystéroscopie peuvent aider également à l’évaluation du défilé cervical et de la cavité utérine. Certains éléments techniques peuvent faciliter le transfert : antispasmodique/anxiolytique (spasme cervical), mobilisation du col avec les lames du spéculum, mobilisation de l’utérus avec une main abdominale, modification de l’axe utérin selon le remplissage vésical (intérêt d’une vessie remplie en cas d’antéversion prononcée), échoguidage par voie abdominale (guide le passage du défilé cervical, vérifie la bonne progression et la position du cathéter).

Certaines équipes utilisent l’échoguidage systématique, d’autres, lors de difficultés pressenties au test de transfert simulé [17-18]. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité d’un transfert échoguidé en routine selon les publications comparant transfert échoguidé et clinical touch. Les études de Garcio Velasco, de Camargo Martins, Flisser ne sont pas en faveur de l’échoguidage en routine [19-21]. Par contre les méta-analyses de Sallam, Buckett, Abou-Setta sont en faveur de l’échoguidage en routine [17, 22, 23]. Le transfert échoguidé est indispensable en cas de difficultés pressenties au test de transfert simulé selon Flisser et Abou-Setta [21-23].

Chaque équipe fait le choix d’utiliser un ou plusieurs types de cathéter et les utilise de manière optimale avec l’habitude et l’expérience. Notre équipe a opté pour l’utilisation systématique d’un cathéter préalablement coudé à 45° qui permet de franchir plus facilement le ou les coudes successifs du canal cervical. Depuis l’emploi de ce cathéter, l’utilisation d’une pince de pozzi, responsable de contractions utérines délétères [24], devient exceptionnelle. La proportion de transfert au bloc sous diazanalgésie ou anesthésie générale est passée de 6 % avec le cathéter souple non coudé à moins de 1 % avec le cathéter coudé. Le taux de grossesse, dépendant certes de plusieurs autres facteurs, s’est amélioré.

Si, lors du transfert simulé, le franchissement du canal cervical n’est pas possible, il est proposé une dilatation cervicale/hystéroscopie sous anesthésie dans un cycle préalable à la FIV. La dilatation cervicale est intéressante dans les vraies sténoses. L’hystéroscopie évalue la direction du col, les coudes éventuels ; elle recherche une anomalie cervicale (synéchie, polype.), une anomalie de la cavité utérine (synéchie, cloison, polype.).

Après cette dilatation/hystéroscopie, le test simulé est réalisé à nouveau en consultation. Si le franchissement du col reste impossible sous échoguidage, on peut proposer une dilatation cervicale au contrôle de freinage juste avant de débuter la stimulation comme le réalise l’équipe de Abusheikha [25]. Il faut éviter de pratiquer cette dilatation le jour de la ponction ovocytaire comme l’a démontré Groutz, en raison d’une diminution du taux de grossesse [26]. Le transfert embryonnaire sera alors prévu au bloc, échoguidé, avec possibilité d’anesthésie pour lever le spasme cervical. Le but restera d’éviter, le jour du transfert embryonnaire, le passage en force (pozzi, dilatation, sonde cannelée à bout mousse) qui diminue les chances de grossesse.

En cas de sténose vraie (congénitale ou post-chirurgicale) résistante à tout geste de dilatation, deux solutions restent envisageables devant cette situation désespérée :

• – soit le transfert transmyométrial sous anesthésie au bloc par voie vaginale avec échoguidage vaginal en utilisant une aiguille 18 G et un set de Towako comme l’ont décrit Kato et al. [27] ;
• – soit la pratique d’un ZIFT (zygote intrafallopian tube transfer), consistant, si les trompes sont normales et perméables, à transférer 24 heures après la fécondation des zygotes dans une trompe.

Ces deux solutions n’ont été utilisées dans notre équipe qu’en dernier recours de façon exceptionnelle.

Au total, un transfert simulé doit être pratiqué lors d’un cycle précédent la tentative de FIV. Il permet d’anticiper les difficultés et de proposer des solutions qui sont le plus souvent efficaces.

Références

2 Bennett SJ, Waterstone JJ, Cheng W, Parson J. Complications of transvaginal ultrasound directed follicle aspiration : a review of 2670 consecutives procedures. J Assist Reprod Genet 1993 ; 10 : 72-3.

3 Belaïsch-Allart J, Mayenga J-M. Iatrogénicité des traitements de l’infertilité : complications des ponctions échoguidées. Reproduction Humaine et Hormones 2002 ; XV : 405-8.

4 Padilla S. Ovarian abscess following puncture of an endometrioma during ultrasound-guided oocyte retrieval. Human Reprod 1993 ; 8 : 1282-3.

5 Camus E. Prise en charge des hydrosalpinx en cours de FIV-ET : abstention, plastie tubaire ou salpingectomie ? La lettre du Gynécologue 2006 ; 308–309 : 34-9.

6 Copperman AB, Wells V, Luna M, Kalir T, Sandler B, Mukherjee T. Presence of hydrosalpinx correlated to endometrial inflammatory response in vivo. Fertil Steril 2006 ; 86 : 972-6.

7 Sachdev R, Kemmann E, Bohrer MK, El-Dannasouri I. Detrimental effect of hydrosalpinx fluid on the development and blastulation of the mouse embryo in vitro. Fertil Steril 1997 ; 68 : 531-3.

8 Strandell A, Sjögren A, Bentin LEY. Hydrosalpinx fluid does not adversely affect the normal development of human embryos and implantation in vivo. Human Reprod 1998 ; 13 : 2921-5.

9 Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev 2001 ; 3 ; (CD002125).

10 Strandell A, Lindhard A, Waldenström U, Thorburn J, Janson PO, Hamberger L. Hydrosalpinx and IVF outcome : a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2762-9.

11 Somigliana E, Vercellini P, Vigano P. Should endometriomas be treated before IV-ICSI cycles? Human Reprod 2006 ; 12 : 57-64.

12 Alby C, Grynberg M, Fay S, Frydman R, Fanchin R. Problématiques et résultats de la fécondation in vitro chez les patientes endométriosiques. Mt médecine de la reproduction 2007 ; 9 : 63-71.

13 Broussin B. FIVATE : le transfert impossible. Mt médecine de la reproduction 2006 ; 8 : 30-2.

14 Aubriot FX. Transfert embryonnaire difficile : que faire en pratique? Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2003 ; 31 : 157-61.

15 Englert Y, Puissant F, Camus M, Van Hoeck J, Leroy F. Clinical study on embryo transfer after human in vitro fertilization. J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1986 ; 3 : 243-6.

16 Mansour R, Aboulghar M, Serour G. Dummy embryo transfer : a technique that minimizes the problems of embryo transfer and improves the pregnancy rate in human in vitro fertilization. Fertil Steril 1990 ; 54 : 678-81.

17 Buckett WM. A meta-analysis of ultrasound-guided versus clinical touch embryo transfer. Fertil Steril 2003 ; 80 : 1037-41.

18 Broussin B, Jayot S, Subtil D, et al. Transferts d’embryons difficiles : l’apport de l’échographie. Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 : 492-7.

19 Garcio-Velasco JA, Isaza V, Martinez-Salazar J, Landazabal A, Requana A, Remohi J. Transabdominal ultrasound-guided embryo transfer does not increase pregnancy rates in oocyte recipients. Fertil Steril 2002 ; 78 : 534-9.

20 de Carmago Martins AM, Baruffi RL, Mauri AL, Petersen C, Oliveira JB, Contart P. Ultrasound guidance is not necessary during easy embryo transfers. J Assist Reprod Genet 2004 ; 21 : 421-5.

21 Flisser E, Grifo JA, Krey LC, Noyes N. Transabdominal ultrasound-assisted embryo transfer and pregnancy outcome. Fertil Steril 2006 ; 85 : 353-7.

22 Sallam HN, Sadek SS. Ultrasound-guided embryotransfer : meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril 2003 ; 80 : 1042-6.

23 Abou-Setta AM, Mansour RT, Al-Inany HG, Aboulghar MM, Aboulghar MA, Serour GI. Among women undergoing embryo transfer, is the probability of pregnancy and live birth improved with ultrasound guidance over clinical touch alone? A systemic review and meta-analysis of prospective randomized trials. Fertil Steril 2007 ; 88 : 333-41.

24 Lesny P, Killik SR, Robinson J, Raven G, Maguiness SD. Junctional zone contractions and embryo transfer : is it safe to use a tenaculum? Human Reprod 1999 ; 14 : 2367-70.

25 Abusheikha N, Lass A, Akagbosu F, Brindsen P. How useful is cervical dilation in patients with cervical stenosis who are participating in an in vitro fertilization-embryo transfer program? The Bourn Hall experience. Fertil Steril 1999 ; 72 : 610-2.

26 Groutz A, Lessing JB, Wolf Y, Yovel I, Azem F, Amit A. Cervical dilatation during ovum pick-up in patients with cervical stenosis : effect on pregnancy outcome in an in vitro fertlization-embryo transfer program. Fertil Steril 1997 ; 67 : 909-11.

27 Kato O, Takatsuka R, Asch RH. Transvaginal-transmyometrial embryo transfer : the Towako method : experiences of 104 cases. Fertil Steril 1993 ; 59 : 51-3.