ARTICLE
Auteur(s) : Agnès
Batallan1, Philippe Faucher1, Sophie
Omnes1, Lahcene Allal1, Sophie
Matheron2, Patrick Madelenat2
1Service de Gynécologie obstétrique, Hôpital Bichat
Claude Bernard, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
2Service de Maladies infectieuses, Hôpital Bichat Claude
Bernard, 46, rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
L’introduction des multithérapies hautement actives (HAART) a
considérablement réduit la transmission materno-fœtale (TMF) du VIH
qui est actuellement de 1 à 2 %. Cependant, cette amélioration
n’est rendue possible que par une prise en charge
multidisciplinaire et précoce au cours de la grossesse de patientes
en situation de précarité médicale et sociale fréquente. Le
dépistage du VIH doit être encouragé afin de mettre en place les
meilleures conditions d’observance du traitement au cours de la
grossesse. La survenue d’une grossesse chez une patiente infectée
par le VIH doit être considérée comme une grossesse à risque. Le
choix des thérapeutiques doit prendre en compte la situation
maternelle pour le VIH au moment de la grossesse, le risque de TMF
du VIH, l’avenir thérapeutique des patientes et le risque de
toxicité maternel et fœtal. La césarienne n’est plus
systématiquement proposée aux patientes sous multithérapie
présentant une charge virale indétectable pour le VIH mais les
facteurs obstétricaux doivent être rigoureusement analysés afin de
garantir un accouchement le plus eutocique possible. Les
conséquences fœtales des antirétroviraux au cours de la grossesse
sont encore mal connues et nécessitent d’informer les parents et
d’instaurer un suivi pédiatrique prolongé.
Données générales
L’amélioration de la santé des femmes infectées par le virus VIH et
en âge de procréer est à l’origine d’une augmentation régulière du
nombre de grossesses dans ce contexte et représente actuellement
1 500 grossesses par an en France. La proportion de femmes
infectées est majoritairement liée au VIH 1 avec plus de 97 %
de séropositivité pour ce type de virus.
La transmission maternofœtale (TMF) du VIH est, en 2006, de
moins de 2 % ce qui correspond à moins d’une vingtaine
d’enfants contaminés chaque année [1].
Cette situation est le fruit d’une amélioration de la prise en
charge globale des patientes, que la grossesse survienne dans un
contexte de séropositivité déjà connue et suivie ou qu’il s’agisse
d’une découverte du VIH à l’occasion de la grossesse.
Le risque de TMF se situant principalement au cours des
dernières semaines de grossesse et lors de l’accouchement, les
moyens de prévention associent l’utilisation des antirétroviraux
(ARV) au cours de la grossesse, la prophylaxie par une perfusion de
zidovudine (AZT) au cours de l’accouchement et dans certains cas,
la césarienne programmée. Durant le post partum, la prophylaxie
post-exposition comporte l’administration d’AZT au nouveau-né et la
contre-indication absolue de l’allaitement maternel.
La prise en charge des femmes infectées par le VIH en maternité
pose un certain nombre de problèmes auxquels la prise en charge
multidisciplinaire permet de répondre par une concertation et une
coordination de l’ensemble des équipes médicales, obstétricales,
pédiatriques et psychosociales.
Les données épidémiologiques [1] montrent qu’il s’agit en
majorité de femmes africaines d’origine subsaharienne (60 %
des cas) ; pour 60 % d’entre elles, une première
grossesse est l’occasion de la découverte de la séropositivité VIH
avec une prise en charge en maternité qui a le plus souvent lieu au
cours du deuxième trimestre de la grossesse. Dans la population
générale, la découverte de la séropositivité VIH lors d’une
grossesse concerne environ 30 % des femmes ce qui doit nous
inciter à encourager le dépistage en dehors de la grossesse.
L’analyse rétrospective des conditions socio-économiques des
femmes enceintes infectées par le VIH et prises en charge dans le
service de Gynécologie et Obstétrique à la maternité Bichat
entre 2000 et 2005 montre que la précarité des patientes
concernées est importante puisque sur 401 parturientes, 24 %
n’ont pas de logement personnel (hôtel, SAMU social, squats),
50 % ne travaillent pas, 16,5 % sont en situation
irrégulière et 21 % vivent seules.
Ainsi, la découverte de la séropositivité à l’occasion d’une
première grossesse chez des patientes en situation de précarité
crée un contexte difficile où plusieurs objectifs devront être
atteints dans un temps limité : l’annonce de la séropositivité
à la patiente, son acceptation mais parfois son déni compliquant la
prise en charge, l’évaluation de la situation immunologique et
virologique, l’initiation parfois rapide d’un traitement ARV,
l’évaluation de l’observance de ce dernier dans des conditions de
vie souvent difficiles.
Cependant, il n’est pas rare que la grossesse soit
l’aboutissement d’un projet de couple pour une femme connaissant
déjà sa séropositivité (pratique d’auto-inséminations, voire d’AMP)
avec une prise en charge précoce en infectiologie et l’adaptation
du traitement ARV à la survenue d’une grossesse prochaine.
Principes thérapeutiques
Le choix des différents ARV doit répondre à un certain nombre
d’impératifs visant :
- – à diminuer le risque de TMF ;
- – à assurer un traitement ARV maternel
optimal ;
- – à limiter le risque de toxicité pour la mère et
l’enfant ;
- – à préserver les options thérapeutiques futures.
Ce choix thérapeutique doit faire l’objet d’une décision
multidisciplinaire impliquant infectiologues, obstétriciens et
pédiatres. Les principes du traitement antirétroviral au cours de
la grossesse sont exposés dans le rapport Yeni 2006 sur la prise en
charge des personnes infectées par le VIH [2] et ne seront pas
répétés ici.
L’information des patientes et des futurs parents durant la
période anténatale porte sur les incertitudes concernant la
toxicité potentielle des ARV, la contre-indication formelle de
l’allaitement maternel, l’importance d’un suivi pédiatrique en
post-natal pour réaliser le suivi virologique des enfants,
s’assurer de la bonne observance et de la tolérance des ARV ainsi
que du suivi à plus long terme des enfants exposés à ces
traitements.
L’importance de ces informations justifie à nos yeux la mise en
place d’un entretien avec la future mère et les futurs parents dans
le cadre d’une consultation pédiatrique spécifique à la période
anténatale.
Prise en charge multidisciplinaire
La prise en charge de la grossesse d’une patiente infectée par le
VIH doit être considérée comme une grossesse à risque et relève
d’une prise en charge multidisciplinaire impliquant l’ensemble des
équipes soignantes.
Les patientes doivent bénéficier d’un suivi mensuel par
l’obstétricien et par l’infectiologue jusqu’à 38 semaines
d’aménorrhée ; au-delà, une surveillance obstétricale
hebdomadaire sera instituée afin de dépister tout facteur de risque
supplémentaire de TMF (rupture prématurée des membranes à
terme).
Outre les prélèvements sérologiques habituels dans le cadre de
la surveillance de la grossesse dont l’hépatite B, la recherche des
coïnfections est indispensable (sérologie de l’hépatite C) afin
d’informer les patientes du risque de TMF possible.
La grossesse étant l’occasion d’une prise en charge globale et
d’une prévention, le frottis cervico-vaginal devra être réalisé
chez des patientes dont le suivi gynécologique est souvent
insuffisant ou absent.
La surveillance échographique fœtale suivra les mêmes
recommandations habituelles mais sera renforcée et fera appel à un
échographiste référent en cas d’exposition à l’éfavirenz.
Le retard de croissance intra-utérin constituant un risque de
TMF [3-5], il est légitime de réaliser une surveillance attentive
clinique et échographique de la croissance fœtale.
La recherche des facteurs de risque d’accouchement prématuré est
essentielle puisqu’il participe à la TMF du VIH. En cas de risque
d’accouchement prématuré, le traitement antirétroviral pourra être
débuté plus précocement et devra être associé à d’autres mesures
préventives (dépistage et traitement des infections
cervico-vaginales, arrêt de travail, surveillance obstétricale à
domicile). Le cerclage préventif ne constitue pas une
contre-indication en cas d’infection maternelle par le VIH mais son
indication devra être clairement pesée et entourée d’une
prophylaxie antirétrovirale de zidovudine parentérale.
L’enquête prénatale française (EPF) [1] fait état d’une
augmentation de la prématurité chez les femmes enceintes infectées
par le VIH. Parmi les hypothèses évoquées et indépendamment des
facteurs de risque de prématurité établis (prise en charge médicale
tardive, charge virale > 1 000 copies/mL), les thérapeutiques
par HAART introduites depuis 1997 seraient associées à une
augmentation significative de la prématurité soulevant la
responsabilité éventuelle des inhibiteurs de la protéase.
Cependant, les données de la littérature sont contradictoires et
d’autres études sont nécessaires pour affirmer un lien entre HAART
et prématurité.
Les inhibiteurs de la protéase étant par ailleurs responsables
d’une perturbation du métabolisme glucidique, la recherche d’un
diabète se justifie d’autant plus dans le contexte gravidique
associé [6].
La surveillance biologique comporte le taux de lymphocytes
totaux, le taux de CD4, de CD8, le rapport CD4/CD8 ainsi que la
charge virale plasmatique au 1er trimestre puis
mensuellement à partir du milieu du 2e trimestre
jusqu’au troisième jour du post partum.
La recherche d’une toxicité du traitement ARV est clinique et
biologique. Elle comportera un dosage mensuel des transaminases,
des lactates, des bicarbonates et de la lipasémie à la recherche de
signes de cytopathie mitochondriale.
La recherche de mutations et l’étude du génome viral ne sont
demandées que devant un mauvais contrôle de la charge virale
plasmatique chez une patiente sous multithérapie.
Compte tenu des connaissances encore partielles du métabolisme
maternel et fœtal des inhibiteurs de la protéase, il est
actuellement recommandé de réaliser leur dosage résiduel
plasmatique au cours du troisième trimestre de la grossesse.
La mise en évidence de taux résiduels plasmatiques d’ARV
insuffisants chez la mère doit faire évoquer soit une mauvaise
observance, soit des difficultés d’absorption et nécessiter une
adaptation du traitement.
L’adhésion au traitement ARV conditionnant l’efficacité du
traitement et la réduction de la TMF, il est indispensable
d’obtenir la meilleure observance possible en envisageant si
besoin, soit une hospitalisation ponctuelle, soit une prise en
charge dans une structure maternelle médicalisée tout au long de la
grossesse. Cette situation n’est pas exceptionnelle compte tenu des
facteurs souvent cumulés de précarité et de vulnérabilité chez ces
patientes.
Une réunion mensuelle multidisciplinaire (obstétriciens,
sage-femme, pédiatres, infectiologues, virologues, pharmacologues)
permet de discuter pour chaque patiente du traitement ARV en
suivant les recommandations du groupe d’experts sur la prise en
charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH [2], des
particularités et difficultés gravidiques éventuelles et du mode
d’accouchement.
L’interruption médicale de grossesse chez une femme infectée par
le VIH peut encore se poser de façon exceptionnelle. Il peut s’agir
de pathologie maternelle surajoutée (infection opportuniste sévère,
cancer, etc.), d’infection maternelle non contrôlée avec
échappement thérapeutique. Elle doit alors être discutée au cas par
cas dans un cadre pluridisciplinaire, après avis d’un expert et
dans le cadre législatif actuel sur l’interruption médicale de
grossesse.
La réalisation d’une amniocentèse dans le cadre du diagnostic
anténatal doit répondre à des indications soigneusement posées
après discussion avec les patientes et leur conjoint. Il existe peu
de données dans la littérature concernant le risque de TMF au cours
de ce geste, mais il semble légitime de débuter une prophylaxie par
multithérapie antirétrovirale hautement active une quinzaine de
jours avant et d’encadrer le geste d’une perfusion prophylactique
d’AZT afin de limiter le risque de TMF. À cette prophylaxie
s’ajoutent l’expérience de l’opérateur et les conditions techniques
de réalisation : l’insertion placentaire postérieure ou
latérale permettant d’éviter une ponction transplacentaire et
diminuant probablement les échanges sanguins maternofœtaux.
Dans notre expérience entre 2000 et 2004, une dizaine
d’amniocentèses ont été réalisées sans TMF rapportée. Les
indications reflètent les difficultés de prise en charge précoce
pour ces patientes puisque la moitié seulement a bénéficié d’une
échographie du premier trimestre avec mesure de la clarté nucale
permettant de pondérer le risque de trisomie 21 lié aux résultats
des seuls marqueurs sériques. Le terme tardif de réalisation de ces
amniocentèses s’explique, d’une part, par le terme tardif de la
première consultation et, d’autre part, par le délai entre
l’instauration du traitement antirétroviral et l’obtention d’une
charge virale négative avant la ponction. Dans le cadre du
dépistage de la trisomie 21, les patientes infectées par le VIH
devraient plus particulièrement bénéficier de l’échographie du
premier trimestre et des marqueurs sériques maternels afin de
réduire les indications d’amniocentèse.
Mode d’accouchement
L’instauration des HAART depuis 1996 chez les patientes
séropositives pour le VIH, a permis, grâce à l’obtention d’une
charge virale indétectable en fin de grossesse, de réduire
considérablement le risque de TMF du virus [7]. Dans ce contexte,
l’intérêt de la césarienne prophylactique, démontré lorsque la mère
est traitée par d’AZT en monothérapie [8-10] a été remis en
question. Il semble aujourd’hui possible d’autoriser l’accouchement
par voie basse lorsque la charge virale VIH plasmatique maternelle
est indétectable (< 50 copies/mL) en fin de grossesse [2].
Ainsi, certaines équipes médicales proposent actuellement aux
femmes enceintes séropositives pour le VIH une multithérapie
antirétrovirale dans le double objectif de minimiser le risque de
TMF du virus et de permettre un accouchement par les voies
naturelles. Cependant, en pratique, tant dans les données de l’EPF
[1] que les données de la série de Bichat [11], seulement un tiers
des patientes infectées par le VIH sous multithérapie accouchent
par voie basse : l’indication de la césarienne est dans
61 % des cas obstétricale (dont 20 % d’utérus
cicatriciels) et dans 39 % des cas liée à une charge virale
détectable malgré la multithérapie.
La perfusion de zidovudine sera débutée dès le début du travail
et poursuivie jusqu’au clampage du cordon. L’un des facteurs de TMF
du VIH étant la durée d’ouverture de l’œuf, la surveillance
obstétricale devra dépister tout facteur de dystocie et évitera un
travail trop long.
En fin de grossesse et au cours du travail, les gestes
comportant un risque d’échanges sanguins materno-fœtaux sont
contre-indiqués. Il s’agit des versions par manœuvre externe, de
l’amnioscopie, de la pose d’électrode et de pH au niveau du scalp
fœtal.
TMF résiduelle du VIH
Les données de l’EPF [1] mettent en évidence un certain nombre de
facteurs significativement associés à un risque de TMF résiduel en
cas d’accouchement à terme. Il s’agit de patientes d’origine
subsaharienne, ayant consulté tardivement en maternité et ayant
bénéficié d’une durée globale de traitement ARV faible (inférieure
à 1 mois) avec une charge virale supérieure à 10 000 copies/mL
sans prophylaxie par AZT lors de l’accouchement. En cas de charge
virale inférieure à 1 000 copies/mL, aucun facteur n’a pu
significativement être mis en évidence notamment la césarienne
programmée à terme : OR = 1,6 [0,9-2,7], p = 0,11.
En revanche, la prématurité en cas de naissance avant
32 semaines d’aménorrhée constitue un facteur significatif de
TMF : OR = 8,1 [3,3-19,9], p = 0,03.
En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, la
décision obstétricale sera guidée par l’âge gestationnel.
Cependant, au-delà de 32 semaines, le risque de la TMF du VIH
lié à la rupture des membranes est bien supérieur aux conséquences
de l’âge gestationnel et la césarienne sera plutôt recommandée.
Avant ce terme, les risques de la prématurité et de la transmission
maternofœtale du VIH devront être pesés en instaurant une
corticothérapie à visée de maturation pulmonaire fœtale.
Parallèlement, la situation maternelle immunologique et virologique
devra être réévaluée en modifiant si besoin le traitement
antirétroviral afin d’obtenir un contrôle optimal de la charge
virale.
Période du post partum
L’établissement du lien mère-enfant est rendu difficile par la
précarité fréquente des patientes chez lesquelles sont intriqués
isolements affectif et matériel. Le poids du secret est d’autant
plus lourd au cours de cette période que la césarienne et
l’allaitement artificiel sont parfois synonymes d’exclusion du
groupe socio-culturel. Ces facteurs de vulnérabilité sont
susceptibles de retentir sur l’adhésion, l’observance et le suivi
du traitement ARV de l’enfant et de la mère.
Le post partum constitue donc une période de fragilité où tous
les intervenants devront poursuivre le soutien et leur prise en
charge multidisciplinaire.
En l’absence d’indication maternelle (patiente asymptomatique,
CD4 > 350), le traitement ARV sera arrêté après l’accouchement
[2].
L’importance du suivi médical, immunologique et virologique doit
être réexpliquée et organisée.
La contraception devra tenir compte à la fois du souhait de la
patiente et de son mode de vie mais aussi des interactions
potentielles entre contraceptions hormonales et ARV. Le suivi
gynécologique est donc indispensable tant pour la contraception que
pour le dépistage des dysplasies cervicales.
Le dépistage du ou des partenaires, l’annonce de la
séropositivité au conjoint seront encouragés dans le respect du
secret professionnel afin de pouvoir apporter une information
complète aux parents et garantir ainsi une meilleure observance de
suivi et de traitement pour la mère et l’enfant.
Pour l’enfant, le traitement et la tolérance du traitement ARV
doivent faire l’objet d’une surveillance pédiatrique attentive et
prolongée au moins jusqu’à l’âge de 2 ans dans le cadre de
l’enquête périnatale française et au-delà, en cas d’événement
pathologique.
Conclusion
La prise en charge en maternité des femmes infectées par le VIH est
de plus en plus fréquente.
Elle doit être considérée comme une grossesse à risque et
nécessite une prise en charge précoce et multidisciplinaire compte
tenu des intrications médicales et psychosociales.
Le risque de TMF résiduel est inférieur à 2 % dans les pays
industrialisés mais les paramètres de TMF sont encore difficiles à
caractériser. La césarienne ne doit plus être systématiquement
réalisée chez des patientes sous HAART présentant une charge virale
négative.
L’introduction des HAART a largement contribué à réduire la TMF.
Toutefois, des questions demeurent sur les particularités
pharmacologiques de ces molécules au cours de la grossesse, leurs
conséquences fœtales et pédiatriques à long terme.
Les parents doivent être informés des conséquences de
l’exposition, de l’observance et de la surveillance des enfants
traités par ARV.
L’observance de la prise du traitement ARV doit être améliorée
avec une attention particulière aux conditions socio-économiques de
patientes vivant avec le VIH, dont 71,5 % sont originaires
d’Afrique subsaharienne. Il faut également favoriser l’accès au
dépistage précoce de l’infection VIH en dehors d’une maternité, de
telle sorte que des conduites de déni de l’infection, de refus de
soins ou d’intolérance au traitement ARV ne se manifestent pas
pendant une grossesse avec ses conséquences sur l’observance.
Prise en charge des femmes enceintes dont le conjoint est
infecté par le VIH ou dont le statut pour le VIH est inconnu
Le risque de contamination maternelle par le VIH lors de rapports
sexuels non protégés au cours de la grossesse est une situation où,
à la gravité de la pathologie maternelle, s’ajoutent le risque de
TMF et ses conséquences pédiatriques.
Le risque de TMF en cas de séroconversion maternelle pendant la
grossesse est très mal connu et on dispose de très peu de données
[12]. Le risque est lié d’une part au terme de la grossesse où
survient la séroconversion et à la séroconversion elle-même,
période de virémie maternelle intense.
Il est indispensable que les patientes séronégatives pour le VIH
et dont la sérologie du conjoint est soit positive, soit inconnue,
soient informées du caractère impératif de rapports sexuels
protégés tout au long de la grossesse. Une sérologie mensuelle sera
proposée pour les patientes dont le conjoint est infecté par le VIH
et les patientes doivent être informées de la nécessité de
consulter en cas d’accident d’exposition au cours de la grossesse
afin de mettre en œuvre un traitement préventif adapté à la
grossesse et au risque d’exposition.
Le Conseil National du Sida a émis en mars 2002 (Éthique
Sida Société) un certain nombre de propositions concernant le
dépistage des femmes enceintes pour le VIH qui sont rappelées
ci-dessous[13] :
Il apparaît qu’une part non négligeable des contaminations de
l’enfant résulte d’une infection de la mère durant la grossesse,
voire après l’accouchement lorsque le nourrisson a été allaité au
sein.
Afin d’éviter les contaminations de l’enfant à naître et du
nourrisson par des mères dont le premier test de dépistage
n’indiquait pas de séropositivité, la remise de résultat doit
s’accompagner de conseils de prévention très clairs. Il incombe au
médecin d’informer la personne le consultant, quel que soit son
statut sérologique, de l’intérêt pour les deux partenaires sexuels
de se faire dépister. En outre, à l’issue de cette consultation, la
femme enceinte séronégative pour le VIH doit avoir été avertie des
risques de contamination en cours de grossesse, lors de rapports
sexuels non protégés par un préservatif. Des conseils de prévention
devraient être renouvelés tout au long de la grossesse, dans la
mesure où l’adoption de comportements préventifs n’est jamais
acquise.
Le Conseil national du sida engage par ailleurs les pouvoirs
publics à entreprendre la modification de l’article L. 2122-1 du
Code de la santé publique résultant de la loi
no 93-121 du 27 janvier 1993. Cet article,
définissant les cadres du dépistage prénatal du VIH chez la femme
enceinte, énonce qu’un test est proposé à la femme enceinte lors de
la première consultation prénatale, à l’issue d’une information sur
les risques de contamination. Or chez la femme indemne d’infection
par le VIH, il existe un intervalle libre de plusieurs mois entre
cette première consultation prénatale et le moment où doivent être
initiés les traitements préventifs de la transmission du VIH de la
mère à l’enfant à naître. Chez une femme initialement séronégative,
certaines pratiques à risque peuvent avoir conduit au cours de ces
mois à une infection par le VIH.
Le Conseil propose que la loi prévoit deux nouvelles
propositions de test. L’une en fin de deuxième trimestre de
grossesse afin de mettre en œuvre un traitement éventuel au début
du septième mois de grossesse en cas de séropositivité ;
l’autre lors de l’ultime visite prénatale, alors que pourraient
encore être décidés un traitement préventif court de la mère et la
prise en charge du nouveau-né.
Références
1 Site de l’EPF :
http ://u569.kb.inserm.fr/epfbiblio/index.htm.
2 Rapport 2006 sous la direction du Pr P Yeni :
« Prise en charge des personnes infectées par le VIH ».
Recommandations du groupe d’experts. Paris : Médecine Sciences
Flammarion.
3 Mayaux MJ, Blanche S, Rouzioux C, et al.
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12 Duval M, Faye A, Rohrlich P, et al.
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screening in Paris, France. AIDS 1999 ; 20 : 100-1.
13 Conseil National du Sida. Éthique, Sida et Société. 2002.
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