ARTICLE
Auteur(s) : Thomas Bourlet
Laboratoire de Virologie, CHU de Saint-Etienne
Selon l’arrêté du 10 mai 2001, la prise en charge en
procréation médicale assistée (PMA) d’un couple infertile dont les
partenaires sont séro-différents pour le virus de l’hépatite C
(HCV) doit se faire en contexte de risque viral, bien que ce virus
ne soit pas considéré comme un agent de MST [1]. Ces
recommandations s’inscrivent dans le cadre d’un principe de
précautions afin de sécuriser la manipulation de sécrétions
potentiellement contaminées, principalement pour éviter une
transmission nosocomiale d’autres gamètes non infectées ou du
personnel manipulant.Dans cette prise en charge multidisciplinaire,
le virologue peut intervenir à plusieurs niveaux :
- 1) tout d’abord en répondant aux aspects réglementaires
de l’arrêté :
- – obligatoires : rechercher l’ARN HCV dans les
fractions séminales des hommes infectés selon l’algorithme défini
par l’arrêté ;
- – optionnels : doser les charges virales des
liquides folliculaires et des différents puits de culture des
ovocytes des femmes infectées, établir le niveau de risque de
transmission à l’enfant via l’AMP en testant le statut HCV des
nouveau-nés et les femmes après l’accouchement.
- 2) mais aussi en explorant d’autres aspects liés à cette
problématique :
- – s’assurer de l’étanchéité des paillettes de
conservation du sperme ;
- – établir des arguments sur l’origine du virus retrouvé
au niveau du compartiment génital masculin et définir son degré
d’infectiosité.
Recommandations actuelles
L’arrêté du 10 mai 2001 permet la prise en charge des couples
infertiles dont l’un ou les deux membres sont porteurs d’HCV.
Lorsqu’il s’agit de l’homme qui est infecté, le plasma séminal est
testé vis-à-vis de l’ARN viral ; si la recherche est négative,
aucune autre analyse n’est effectuée ; si la recherche est
positive, une nouvelle analyse est effectuée sur la fraction
intermédiaire ou finale des spermatozoïdes congelés. Si la fraction
finale est positive, le couple ne peut être pris en charge en PMA.
Lorsque c’est la femme qui est infectée par HCV, il n’y a pas de
recommandations de tester systématiquement le liquide de ponction
folliculaire, ni les milieux de culture et de maturation
embryonnaire successifs vis-à-vis de l’ARN HCV.
Les modalités du suivi de l’enfant sont établies par les équipes
pédiatriques et il n’existe pas non plus de recommandations de
tester systématiquement les nouveau-nés et la mère (quand elle est
séronégative) vis-à-vis de l’ARN HCV à la naissance.
Actuellement, 19 centres prennent en charge les couples dont
l’homme est virémique vis-à-vis d’HCV et 16 laboratoires de
virologie (13 publics et 3 privés) effectuent la recherche d’ARN
HCV dans les fractions séminales [2].
Rôle du virologue
Utiliser des techniques de biologie moléculaire validées pour
le sperme
Le sperme contient de nombreuses substances susceptibles d’inhiber
la réaction d’amplification génique ce qui peut conduire à rendre
un résultat faussement négatif. De ce fait, afin de répondre aux
exigences de l’arrêté, et devant l’hétérogénéité des prévalences de
l’ARN HCV dans le plasma séminal d’hommes chroniquement infectés
rapportées dans la littérature, un travail préalable de
standardisation des techniques de biologie moléculaire appliquées à
ce type de prélèvement a été nécessaire. Ceci a été réalisé par
l’intermédiaire de 2 contrôles de qualité effectués sous l’égide du
groupe Hépatite C de l’action coordonnée 11 de l’ANRS. Ce travail a
permis de définir 3 protocoles équivalents en terme de sensibilité
et de spécificité, combinant une étape d’extraction optimisée et
une amplification par un test commercial [3]. En utilisant ces
techniques fiables, la prévalence de l’ARN HCV dans le plasma
séminal d’hommes infectés est aujourd’hui établie entre 15 et
30 % selon les auteurs [4-9]. Concernant la fraction de
spermatozoïdes obtenue après gradient de densité et lavage, une
seule étude a rapporté une détection positive pour l’ARN HCV. Ce
résultat a toutefois été retrouvé négatif sur la fraction
correspondante obtenue après migration ascendante [6]. Aucune autre
fraction positive de spermatozoïdes n’a été rapportée dans la
littérature [7, 9-12].
Chez les hommes coïnfectés par HIV, une prévalence plus élevée
de l’ARN HCV dans le plasma séminal a été rapportée dans certaines
études [4, 13]. Un taux de transmission d’HCV plus élevé par voie
sexuelle a été rapporté uniquement dans la population homosexuelle
HIV+ [14].
Concernant les couples sérodifférents dont la femme est infectée
par HCV, il est possible de quantifier l’ARN viral dans les
liquides folliculaires, obtenus lors de la ponction ovocytaire, et
dans les milieux de successifs de maturation des ovocytes et de
culture des embryons. Il est rapporté dans la littérature une
proportion importante de liquides folliculaires positifs (environ
90 %) : toutefois, les charges virales deviennent
négatives dans les milieux de culture des embryons après
48 heures de culture [15-17].
S’assurer de la sécurité virologique des paillettes utilisées
en cryoconservation
Dans l’attente des résultats des tests virologiques, les
spermatozoïdes sélectionnés après gradient de densité des hommes
infectés par HCV doivent être congelés. Ces fractions
potentiellement à risque sont conservées dans des paillettes
adaptées, dites « haute sécurité », stockées dans des
containers d’azote dédiés au risque viral, afin d’éviter la
contamination d’autres spermatozoïdes non infectés. L’étanchéité de
ces paillettes vis-à-vis d’HCV a été vérifiée [18].
Établir l’origine du virus retrouvé au niveau séminal
Une des questions importantes est de savoir si l’ARN retrouvé au
niveau du sperme appartient à un virus infectieux et si le
compartiment génital représente un site de réplication autonome
pour HCV comme cela est le cas pour HIV. Les résultats publiés ne
sont pas en faveur d’un compartiment séminal (bonne corrélation
entre charge virale élevée au niveau sanguin et présence de virus
dans le sperme, identité génétique entre les 2 secteurs), mais
plutôt d’un transfert passif du compartiment sanguin vers le
secteur génital [6, 8, 13]. Toutefois, l’absence de système de
culture cellulaire permissive à HCV rend difficile l’étude du
pouvoir infectieux du virus détecté par RT-PCR au niveau du sperme.
Apprécier le risque de transmission via la PMA
Le moyen le plus efficace pour évaluer le risque de transmission
d’HCV au cours de la PMA est, d’une part, de faire le bilan des
résultats virologiques des fractions de spermatozoïdes obtenues
après séparation par gradient de densité (et quand cela est
possible après migration ascendante) qui vont servir à la
réalisation de la PMA, et d’autre part, des statuts HCV des
nouveau-nés et des mères à l’accouchement. D’une manière générale,
les données disponibles dans la littérature sur le devenir des
enfants nés de pères HCV+ après PMA font état de 44 nouveau-nés,
tous séronégatifs vis-à-vis de HCV (tableau
1). En France depuis 2001, l’agence de Biomédecine a
recensé 164 inséminations ayant donné lieu à 11 naissances [2]. En
France, deux études exhaustives permettent d’apprécier le risque de
transmission d’HCV via la PMA. L’étude Hépacamp de l’ANRS, réalisée
chez près de 300 couples ne rapporte à ce jour aucune
séroconversion chez les mères et les enfants nés de pères
chroniquement infectés par HCV. D’autre part, un PHRC régional
multicentrique entre Lyon, Dijon et Saint-Etienne vient de
s’achever : ce travail, en cours de publication, fait le bilan
de 4 années de prise en charge de 86 couples infertiles dont
l’homme est chroniquement infecté par HCV (76 mono-infectés et 10
coïnfectés par HIV). Les objectifs de ce travail étaient d’établir
la prévalence de l’ARN dans les différentes fractions séminales,
d’évaluer l’efficacité des méthodes de préparation de la fraction
finale et de vérifier le statut sérologique des enfants conçus par
PMA. La prévalence de l’ARN HCV a été de 20,1 % (37/182) dans
les plasmas séminaux (19,9 % chez les mono-infectés et
22,2 % chez les coïnfectés par HIV). Vingt-deux hommes
(25,6 %) ont eu au moins un sperme positif vis-à-vis de l’ARN
HCV. Toutes les fractions finales de spermatozoïdes (soit 154) ont
été testées négatives pour l’ARN d’HCV. La présence d’ARN HCV dans
le sperme est significativement corrélée avec une charge virale
élevée dans le sang chez les hommes, n’influence pas les paramètres
du spermogramme et n’a pas d’impact sur la réussite de la PMA. Les
28 nouveau-nés ont tous été testés négatifs pour HCV (et
HIV pour ceux provenant de pères coïnfectés) : parmi eux,
9 ont été conçus à partir de spermes présentant un résultat positif
en ARN dans le plasma séminal. Ces résultats confirment la capacité
des techniques de préparation des fractions spermatiques à éliminer
efficacement l’ARN d’HCV de la fraction finale utilisée en PMA. En
conséquence, le risque de transmission d’HCV par PMA à partir de
sécrétions séminales d’hommes infectés semble extrêmement réduit.
Au total, sous l’angle virologique, les résultats disponibles
actuellement montrent l’efficacité des étapes de préparation et de
lavage des fractions de spermatozoïdes par gradient de densité
(suivies ou non d’une migration ascendante) permettant d’éliminer
l’ARN HCV présent dans le sperme total. De plus, aucune
transmission du virus à l’enfant né par PMA n’a été observée à ce
jour. Il n’existe pas non plus à ce jour de preuve formelle du
pouvoir infectieux de ce virus au niveau séminal. Dans ce contexte,
les recommandations de l’agence de Biomédecine vont vers un
allégement des procédures : suppression de la recherche
systématique de l’ARN HCV dans les fractions et maintien du
stockage en « risque viral ».
Récemment, la Haute Autorité de Santé a également émis un avis
défavorable sur l’inscription de la « détection qualitative de
l’ARN du VHC dans le plasma séminal et sur la fraction
intermédiaire ou finale des spermatozoïdes », l’acte à la
Nomenclature des actes de Biologie Médicale [19].
Tableau 1 Etude décrivant la prévalence de l’ARN HCV
dans le sperme d’hommes infectés par HCV et candidats à une AMP
ainsi que le statut virologique de la partenaire et/ou du
nouveau-né
|
Référence
|
Nb. de couples
|
% ARN positif dans le sperme (Nb. testé)
|
AMP réalisée
|
Nb. de partenaires et/ou de nouveau-nés testés vis-à-vis d’HCV à
la naissance*
|
|
HCV
|
HCV/HIV
|
HCV
|
HCV/HIV
|
|
[20]
|
35
|
0
|
14 (50)
|
/
|
FIV
|
1
|
|
[21]
|
1
|
0
|
/
|
/
|
FIV
|
2
|
|
[15]
|
317
|
0
|
ND
|
ND
|
FIV/ICSI/IAC
|
22
|
|
[22]
|
40
|
33
|
6,7 (56)
|
11 (6)
|
ICSI
|
19
|
|
PHRC régional [2001-2005]
|
76
|
10
|
19,9 (152)
|
22,2 (30)
|
FIV/ICSI/IAC
|
28
|
Références
1 Anonyme. Arrêté du 10 mai 2001 modifiant l’arrêté du
12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques
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