ARTICLE
Auteur(s) : Françoise Merlet, François
Thépot
Agence nationale de la biomédecine, 1 avenue du stade de France
93212 Saint-Denis la Plaine cedex
La demande de procréation assistée de patients infectés par le VIH
croît depuis la fin des années 1990. La maladie VIH atteint de
façon égale les hommes et les femmes, souvent en âge de procréer,
et les progrès thérapeutiques récents permettent une amélioration
nette de la durée et de la qualité de vie ; il est bien
naturel que les personnes atteintes, dont la maladie s’avère bien
contrôlée, envisagent de devenir parents. Le recours à l’AMP répond
dans ce contexte à deux objectifs, réduire les risques de
transmission au conjoint non infecté et traiter l’éventuelle
infertilité du couple.Dans les infections par le virus de
l’hépatite C, les risques de transmission au conjoint non infecté
sont extrêmement faibles au cours des rapports sexuels. C’est alors
l’infertilité du couple qui justifie le recours à l’AMP.L’arrêté du
12 janvier 1999 relatif aux bonnes pratiques cliniques et
biologiques en assistance médicale à la procréation (AMP) plaçait
l’activité d’AMP en contexte viral dans le domaine exclusif de la
recherche biomédicale, par crainte d’un risque sanitaire non
maîtrisé. Sous la pression légitime des associations de patients et
des praticiens, après constatation d’une réelle difficulté d’accès
aux soins en France, la pratique des AMP en contexte viral était
enfin autorisée en routine, mais sous certaines contraintes
précisées dans l’arrêté du 10 mai 2001.Toutefois, malgré
l’allégement de la réglementation, les associations de patients ont
fait part des difficultés persistantes des patients à pouvoir
bénéficier de l’AMP, particulièrement lorsque la femme est infectée
par le VIH.Un état des lieux de la pratique s’est avéré nécessaire.
À la demande de la direction générale de la santé, l’Agence de la
biomédecine, qui a en charge le suivi et l’évaluation des activités
d’AMP, a réalisé une enquête auprès des centres qui se sont
déclarés volontaires pour cette activité au ministère. Le premier
objectif de l’enquête a été de recenser les centres ayant ce type
d’activité au 1er janvier 2006. Le second objectif
a été d’évaluer les actes d’AMP, réalisés en 2004, en tenant compte
des différentes techniques et des différents virus VIH, VHC et/ou
VHB. L’enquête n’a pas eu pour objectif de recenser les AMP par don
de gamètes ou avec accueil d’embryons.Par ailleurs, les centres ont
été interrogés sur les difficultés de fonctionnement rencontrées
lors de la réalisation de ces actes.Un questionnaire a été adressé
en novembre 2005 aux centres qui figuraient sur la liste
communiquée par la direction générale de la santé. Tous les centres
contactés ont répondu à l’enquête ; cependant, compte tenu des
délais très courts, certains items n’ont pas été renseignés.
Recensement des centres impliqués dans l’activité d’AMP en
contexte viral
Les centres impliqués
L’AMP en contexte viral nécessite, de la part des praticiens, un
investissement important et, pour les centres, des moyens ciblés.
L’activité a été jusqu’alors assurée par des centres qui se sont
portés volontaires et qui l’ont déclaré au ministère
entre 2001 et 2004.
Parmi les 108 centres français autorisés pour les actes d’AMP,
22 centres ont déclaré leur intention de prendre en charge des
patients à risque viral ; 20 centres ont réellement débuté ou
devraient débuter cette activité rapidement.
Depuis, la liste des centres impliqués dans la prise en charge
de patients à risque viral a évolué car trois centres
supplémentaires se sont récemment manifestés.
L’implication des centres dans l’activité est différente selon
le virus concerné.
L’infection par le VIH
En ce qui concerne l’infection par le VIH, 10 centres ont été
recensés comme actifs. Parmi eux, trois sont situés dans Paris.
Deux centres n’assurent qu’une partie de l’activité en ne proposant
aux couples dont la femme est infectée par le VIH que la technique
d’insémination intra-utérine, l’ensemble des techniques d’AMP
devant être disponible dès réception de nouveaux locaux.
Deux centres supplémentaires attendent les locaux nécessaires
(prévus dans le cadre de la restructuration hospitalière en cours)
ou des moyens supplémentaires fléchés, pour démarrer l’activité
d’AMP en contexte VIH.
La répartition des centres est présentée dans la figure 1. Elle
apparaît relativement homogène sur le territoire français et en
rapport avec les zones de prévalence de la maladie, sauf peut-être
pour le Nord de la France.
L’infection par le VHC et ou le VHB
En ce qui concerne l’infection par le virus de l’hépatite C et/ou
celui de l’hépatite B, 20 centres prennent en charge en AMP les
couples concernés. Trois nouveaux centres devraient s’impliquer
prochainement dans cette activité. La répartition territoriale des
centres français est indiquée figure 2.
Activités AMP en contexte VIH
Nombre de couples concernés
Au cours de l’année 2004, 439 couples ont bénéficié d’au moins une
tentative d’AMP. Pour la majorité d’entre eux (69 %), l’homme
est la personne du couple qui est infectée par le VIH ; dans
5 % des cas, les deux membres du couple sont infectés par le
VIH.
Nombre de tentatives d’AMP
Le nombre de cycles et leurs résultats sont présentés en fonction
des différentes techniques (Inséminations intra-utérines (IIU),
fécondations in vitro conventionnelles (FIV), avec micro-injection
(ICSI) ou transferts d’embryons congelés (TEC) dans le tableau 1.
L’enquête ne permet pas de distinguer les tentatives réalisées
pour les couples dont l’homme est infecté par le VIH de ceux dont
la femme est infectée ou dont l’homme et la femme sont tous deux
infectés par le VIH.
Les inséminations
Les inséminations intra-utérines représentent 65 % des
tentatives d’AMP réalisées dans le contexte VIH au cours de l’année
2004. Elles représentent également 1,4 % de la totalité des
inséminations intra-utérines réalisées en intraconjugal au cours de
l’année 2004.
Le taux de grossesses évolutives par cycle d’insémination est de
l’ordre de 17 %. Ainsi, l’insémination intra-utérine contribue
à plus de 70 % des enfants nés après AMP en contexte VIH
toutes techniques confondues.
Compte tenu de ces résultats et des contraintes des autres
techniques, l’insémination intra-utérine s’impose comme la première
technique d’AMP à proposer à ces couples chaque fois qu’elle peut
être mise en œuvre.
Tableau 1 Couples dont l’un des membres est
infecté par le VIHNombre de cycles, de grossesses évolutives et
d’enfants nés selon les techniques réalisées
|
Insémination intra-utérine
|
Fécondation in vitro classique
|
Fécondation in vitro avec ICSI
|
Transfert d’embryons congelés
|
|
Cycles
|
678
|
40
|
252
|
76
|
|
Grossesses évolutives
|
114 (17 %)
|
11 (27,5 %)
|
44 (17,5 %)
|
4
|
|
Enfants nés
|
115
|
7
|
39
|
3
|
Les fécondations in vitro, FIV, ICSI et TEC
La FIV est proposée aux couples sérodiscordants dont la femme est
infectée par le VIH, après échecs des inséminations ou lorsqu’une
pathologie tubaire contre-indique celles-ci.
L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est la
technique de choix proposée aux couples sérodiscordants dont
l’homme est infecté par le VIH. L’ICSI est d’emblée indiquée
lorsque le bilan d’infertilité met en évidence :
- – une pathologie féminine associée (obturation tubaire,
par exemple), l’insémination intra-utérine ne pouvant pas être
envisagée ;
- – une insuffisance spermatique, qui peut être révélée ou
aggravée après préparation spermatique et réalisation des
recherches virales sur la préparation spermatique.
Pour certains, l’ICSI est proposée systématiquement quel que
soit le statut de fertilité du couple afin de réduire au maximum le
risque de transmission virale à la partenaire. Pour cette raison,
l’ICSI est indiquée après échec répété des IIU.
Ainsi, en 2004, la majorité des fécondations in vitro sont
réalisées en ICSI (86 % des fécondations in vitro). Les ICSI,
réalisées en contexte VIH représentent un peu moins de 1 % de
la totalité des ICSI pratiquées en intraconjugal au cours de la
même année.
Les taux de grossessess évolutives obtenus dans les différentes
techniques de fécondation in vitro reflètent par conséquent des
situations de fertilité très variées ; ils sont respectivement
de 27,5 % et de 17,5 % par ponction en FIV et en ICSI.
Les grossesses issues des transferts d’embryons congelés sont peu
nombreuses pour des raisons qui n’apparaissent pas évidentes.
Au total, les techniques de fécondation in vitro contribuent à
la naissance de 30 % des enfants nés après AMP en contexte
VIH.
Activités AMP en contexte VHC en 2004
Les patients infectés par le virus seul de l’hépatite C bénéficient
de l’AMP dans le cadre du traitement de l’infertilité de leur
couple. Dans ce contexte, toutes les techniques d’AMP peuvent être
proposées, le choix de la technique reposant sur les données du
bilan d’infertilité.
Le nombre et les résultats des tentatives d’AMP sont présentés
en fonction des différentes techniques (inséminations
intra-utérines (IIU), fécondations in vitro conventionnelles (FIV),
avec micro-injection (ICSI) ou transferts d’embryons congelés (TEC)
dans le tableau 2.
Le taux de grossesses évolutives est de l’ordre de 8 % par
cycle d’insémination. En FIV et en ICSI, les taux de grossesses
évolutives sont respectivement de 12,5 % et de 19,8 % par
ponction. Les taux de grossesse sont inférieurs à ceux obtenus chez
les patients infectés par le VIH. Ces moins bons résultats sont
vraisemblablement à rapprocher du contexte d’infertilité de ces
couples, chez qui, en outre, la recherche de virus dans la
préparation spermatique, imposée par les contraintes
réglementaires, appauvrit la préparation spermatique.
Tableau 2 Couples dont un des membres est infecté
par le VHCNombre de cycles, nombre de grossesses évolutives et
nombre d’enfants nés selon les techniques réalisées en 2004
|
Insémination intra-utérine
|
Fécondation in vitro classique
|
Fécondation in vitro avec ICSI
|
Transfert d’embryons congelés
|
|
Cycles
|
71
|
80
|
182
|
35
|
|
Grossesses évolutives
|
6 (8,5 %)
|
10 (12,5 %)
|
36 (20 %)
|
2
|
|
Enfants nés
|
7
|
8
|
31
|
2
|
Activités AMP en contexte VHB en 2004
Comme pour le virus de l’hépatite C, les personnes infectées par le
virus de l’hépatite B sont prises en charge en AMP en vue de
traiter l’infertilité de leur couple. L’activité et les résultats
sont rapportés dans le tableau 3.
Tableau 3 Couples dont un des membres est infecté
par le VHBNombre de cycles, nombre de grossesses évolutives et
nombre d’enfants nés selon les techniques réalisées en 2004
|
Insémination intra-utérine
|
Fécondation in vitro classique
|
Fécondation in vitro avec ICSI
|
Transfert d’embryons congelés
|
|
Cycles
|
42
|
76
|
120
|
27
|
|
Grossesses évolutives
|
3 (7 %)
|
9 (12 %)
|
22 (18 %)
|
2
|
|
Enfants nés
|
3
|
6
|
26
|
2
|
Difficultés de fonctionnement des centres
Les locaux dédiés à l’activité
Fin 2005, lors de la réalisation de l’enquête, 9 centres disposent
d’ores et déjà de locaux spécifiques pour les actes d’AMP en
contexte viral ; 5 centres sont en attente de nouveaux locaux,
le plus souvent dans le cadre de restructuration en cours au sein
de leur établissement.
La liste d’attente
Lorsqu’ils ne disposent pas de locaux dédiés, les centres doivent
réserver des périodes définies dans l’année pour la réalisation des
AMP en contexte viral. Pour 3 centres, deux périodes réservées
d’une à deux semaines sont organisées, au cours desquelles
l’activité d’AMP sans risque viral identifié est interrompue ;
ces trois centres signalent une attente maximale de l’ordre de
6 mois.
Certains centres établissent une vraie liste d’attente, variant
de 3 à 6 mois (pour 7 centres), jusqu’à 9 à 18 mois (pour
2 centres).
Les moyens dédiés
L’AMP en contexte viral suppose un investissement très important de
l’équipe médicale qui est nécessairement pluridisciplinaire,
composée au minimum de spécialistes en infections VIH et VHC, en
hépatologie, de microbiologistes spécialisés en virologie, de
praticiens de l’AMP et de psychologues ou de psychiatres. La prise
en charge comporte de nombreuses étapes, depuis l’évaluation de la
maladie et la mise en place d’éventuels traitements, le bilan de
l’infertilité et l’étude de la faisabilité de l’AMP, la mise en
commun des données au sein de l’équipe pluridisciplinaire et la
décision collégiale, à enfin, la réalisation de l’acte d’AMP et son
suivi.
Pour la majorité des centres (16), l’activité entraîne une
surcharge de travail non négligeable et pourtant insuffisamment
reconnue ; l’attribution de postes spécifiques supplémentaires
permettrait d’améliorer la situation de ces centres.
Les couples présentant « un risque viral »
bénéficieraient d’une meilleure prise en charge si chaque centre
disposait d’un laboratoire spécifique. Là encore, l’attribution de
locaux nouveaux n’est envisageable que si des moyens spécifiques
sont alloués aux établissements ou aux laboratoires.
Difficulté supplémentaire pour les centres, une partie des
procédures, pourtant imposées par arrêté, n’est pas prise en compte
dans la nomenclature des actes de l’assurance-maladie. C’est le cas
notamment des recherches virologiques qui doivent être réalisées
dans la préparation spermatique.
En conclusion
Suite à l’inquiétude manifestée par les associations de patients
quant à l’accès à l’AMP des patients infectés par le VIH, relayée
par la direction générale de la Santé, l’Agence de la biomédecine a
souhaité faire un état des lieux exhaustif des actes d’AMP réalisés
en contexte viral au cours de l’année 2004.
L’enquête a permis de montrer que la prise en charge des
patients en contexte viral existe bien en France, pour les
différents virus, dans les différentes techniques d’AMP et au sein
de centres assez bien répartis sur le territoire. Si l’offre de
soins ne répond pas encore parfaitement à la demande, elle devrait
s’améliorer avec la participation nouvelle de centres
supplémentaires et les projets de construction de laboratoires
spécifiquement dédiés.
Toutefois, la prise en charge en AMP des patients infectés par
le VIH est particulièrement lourde, requérant le croisement de
compétences multiples et des exigences en termes de qualité et de
sécurité particulièrement sensibles. Les centres mettent clairement
en exergue leurs difficultés de fonctionnement. Une nouvelle
évaluation des moyens semble indispensable au maintien de
l’activité dans de bonnes conditions de qualité et de sécurité,
sans oublier que s’agissant de techniques récentes, un suivi
rigoureux et spécifique des patients et des enfants qui en sont
issus doit être instauré.
De ces techniques réalisées en contexte viral au cours de
l’année 2004, 249 enfants sont nés, soit environ 1,5 % de la
totalité des enfants nés après AMP intraconjugale la même année.
Les résultats sont susceptibles de pouvoir être améliorés,
notamment pour les patients infectés par le VHC ou le VHB. En
effet, la modification de la réglementation, attendue dans le cadre
de la révision de l’arrêté des bonnes pratiques, devrait conduire à
un allégement des procédures techniques de préparation spermatique
et ainsi à améliorer l’efficacité des AMP.
Enfin, les résultats confirment l’intérêt de la technique
d’insémination intra-utérine qui, compte tenu des conditions
beaucoup plus contraignantes des techniques de fécondation in
vitro, s’impose comme le traitement de base chaque fois qu’il peut
être mis en œuvre, au moins dans les infections VIH de l’homme ou
de la femme.
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