ARTICLE
Auteur(s) : C
Pasquier
Dans une démarche de réduction des risques de transmission virale
lors de la conception, la connaissance du taux de transmission
spontanée, ou naturelle, est indispensable pour décider de la prise
en charge des patients ou des couples infectés en assistance
médicale à la procréation. En fonction du partenaire infecté, le
risque de transmission sexuelle lors de rapports à but reproductif
peut s’envisager aussi bien dans le sens homme-femme que
femme-homme. Dans le cas d’infection de la femme, la possibilité de
contamination de l’enfant durant la grossesse et lors de
l’accouchement va se surajouter. Seule la transmission des VIH, VHC
et VHB sera envisagée du fait de la prévalence et de la morbidité
de ces infections.
Transmission sexuelle
Parmi les VIH, VHB et VHC, seule la transmission sexuelle des deux
premiers est conséquente et prévenue par l’utilisation de
préservatifs.
En effet, la transmission sexuelle de VHC est décrite mais
demeure très rare [16]. Elle est souvent associée à des pratiques à
risques (essentiellement homosexuelles masculines) ou à une
coinfection avec le VIH [4]. Le taux de transmission sexuelle de
VHC n’impose pas l’utilisation du préservatif ce qui permet aux
couples fertiles concernés une conception naturelle quel que soit
le partenaire infecté. Seuls les couples infertiles se tourneront
vers l’assistance médicale à la procréation.
La voie sexuelle est actuellement le mode principal de
transmission du VIH [21]. La contagiosité d’un sujet va dépendre du
niveau d’excrétion virale dans les sécrétions génitales et de la
présence éventuelle de saignements lors des rapports sexuels. Ainsi
les principaux facteurs augmentant le risque de transmission sont
la primo-infection VIH, l’immunodépression (taux de lymphocytes T
CD4+ < 200 /mm3) et le stade sida de
l’infection, l’absence de traitement antirétroviral ou un
traitement suboptimal (charge virale VIH-1 détectable). D’autres
éléments peuvent intervenir dans la sensibilité à
l’infection : les infections génitales (syphilis, herpès) ou
des lésions génitales (ectropion du col) lors de l’exposition. La
circoncision réduit la surface muqueuse [7, 15] et le risque de
transmission. Enfin le risque est accru lors de rapports pendant
les règles ou en cas de saignements pendant les rapports. Il a été
estimé à 0.1 % par rapport sexuel sur des cohortes de sujets
infectés ou de statut inconnu [2, 5, 8, 14, 20], mais cette valeur
moyenne reste difficile à interpréter du fait de l’impact important
des éléments favorisants. Dans l’étude d’une cohorte d’homosexuels,
ce risque serait ainsi de 2,4 % en primo-infection, 0,2 %
au stade asymptomatique et 29,9 % au stade sida [19].
Le risque de transmission sexuelle de VHB serait encore plus
important que pour le VIH, mais il n’est pas quantifié faute de
données précises. Les facteurs associés à la transmission sont les
antécédents d’infections sexuellement transmissibles et le nombre
de partenaires [9, 10].
Transmission materno-fœtale
Pour les femmes infectées par VIH, VHC ou VHB, le risque de
transmission à l’enfant durant la grossesse, l’accouchement et le
post partum doit également être pris en compte.
Le taux spontané global de transmission du VIH-1 à l’enfant est
de 15 à 25 % en Europe, contre 2 % pour le VIH-2. Comme
pour la transmission sexuelle, il est corrélé à l’immunodépression
(taux de lymphocytes T CD4+ <200 /mm3, stade
sida) et à la charge virale VIH-1 plasmatique. Les facteurs
obstétricaux jouent un rôle majeur dans la transmission en
permettant l’exposition de l’enfant au sang maternel et aux
sécrétions génitales maternelles contaminantes. La contamination de
l’enfant survient essentiellement en fin de grossesse et lors de
l’accouchement ce qui permet de cibler la prévention sur cette
période. Depuis 1995, des mesures préventives ont été mises en
place et permettent de réduire le taux de transmission à moins de
2 % [3, 11, 24]. L’état immunitaire et général des femmes
infectées s’est beaucoup amélioré du fait de l’efficacité des
traitements actuels. De plus, les futures mères non traitées sont
mises sous traitement antirétroviral avec pour objectif d’obtenir
une charge virale VIH-1 sanguine indétectable, en particulier en
fin de grossesse. Elles font également l’objet d’un suivi
obstétrical régulier et rigoureux, et éventuellement d’une
césarienne programmée en cas d’efficacité suboptimale du traitement
antirétroviral. Le nouveau-né reçoit également un traitement, que
l’on peut qualifier de post-exposition, durant les premières
semaines. À ce risque infectieux s’ajoute un risque toxique pour
l’enfant lié à l’exposition aux antirétroviraux. Certaines
molécules utilisées sont (ou pourraient) être tératogènes. Les
effets indésirables observés sont surtout des anémies, des
neutropénies, des hyperlactatémies réversibles et des
dysfonctionnements mitochondriaux avec une symptomatologie
essentiellement neurologique dans moins de 1 % des cas [13].
Les cas sévères sont rares (0,1 % de décès) et l’innocuité à
long terme chez les enfants exposés non infectés reste à confirmer
[1].
Le VHB se transmet à l’enfant essentiellement en fin de
grossesse et lors de l’accouchement, ceci d’autant plus que
l’infection est réplicative [22, 23]. Le taux de transmission en
cas de portage simple (AgHBs+, AgHBe-) est de 10 à 30 % et de
70 à 90 % en cas de positivité des marqueurs de réplication
(AgHBe+ et ADNnémie VHB élevée). Les traitements actuels contre le
VHB permettent très rarement une guérison. Le plus souvent, seul un
contrôle de la réplication virale est obtenu. La prévention repose
sur un suivi obstétrical et la sérovaccination des nouveau-nés de
mères AgHBs positives. Cette mesure est efficace dans environ
95 % des cas, les 5 % d’enfants contaminés correspondant
probablement à des transmissions survenues in utero. En cas de
contamination de l’enfant, les guérisons spontanées sont rares et
l’évolution se fait dans 90 % des cas vers une infection
chronique.
La transmission materno-fœtale du VHC survient uniquement chez
les femmes ayant une virémie détectable (ARN plasmatique positif),
ceci dans moins de 5 % des cas [17, 18]. Ce taux peut
atteindre 15 % en cas de coinfection par le VIH [6]. Il
n’existe malheureusement pas de mesure spécifique pour réduire
cette transmission. Des traitements à but curatif de 6 à
12 mois peuvent être administrés chez la mère mais uniquement
en dehors de la grossesse, car la ribavirine est considérée comme
tératogène et les interférons peuvent induire des avortements. Le
taux de guérison moyen après traitement est actuellement de
50 % mais peut atteindre plus de 80 % pour certains
génotypes VHC. En cas de contamination de l’enfant, des guérisons
spontanées sont possibles ; mais l’évolution se fait le plus
souvent, comme chez l’adulte, vers une infection chronique. Dans
certaines circonstances, un traitement curatif pourra être envisagé
chez l’enfant.
Transmission nosocomiale
Il ne faut pas oublier le risque nosocomial qui impose, en plus du
strict respect des règles d’hygiène universelle, celui de l’arrêté
du 10 mai 2001 (et de sa future révision 2007) concernant
l’AMP à risque viral sur le plan des locaux, du matériel
(containers d’azote spécifiques, paillettes haute sécurité) et de
l’organisation [12].
Du fait de l’amélioration clinique des patients infectés, liée
en grande partie aux progrès constants des thérapeutiques
antivirales, beaucoup d’entre eux ont un pronostic vital indéfini,
une vie sexuelle et un désir de procréation. Ainsi, la perception
de la sévérité de ces infections évolue et se rationalise.
L’évaluation du risque viral est également à examiner à la lumière
de l’ensemble des autres risques encourus lors d’une grossesse et
doit être associée à celle du pronostic des futurs parents et au
choix de la technique d’AMP. Seule une équipe multidisciplinaire
peut assurer la responsabilité d’une évaluation aussi complexe.
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