ARTICLE
Auteur(s) :, Nicolas
Danchin
Hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, 75015 Paris
D’après les données épidémiologiques, la mortalité coronaire, cause
prédominante de mortalité cardiovasculaire, est un véritable
problème de santé publique, tant chez l’homme que chez la femme.
Une femme de 50 ans a un risque de 50 % d’avoir une
maladie coronaire et un risque de 30 % d’en décéder. La
mortalité cardiovasculaire, d’après les courbes épidémiologiques,
est en baisse chez les hommes, alors qu’elle est stable chez les
femmes.Les praticiens sont souvent confrontés à des problèmes
diagnostiques chez la femme, les symptômes de coronaropathie étant
souvent plus atypiques.
Risque coronarien et degré de sténose
Au niveau coronarien, le risque n’est pas corrélé directement au
degré de sténose. En échographie endocoronaire, on peut voir des
plaques athéromateuses déposées dans la paroi et développées vers
l’extérieur de la paroi comme c’est classique au début du processus
de maladie artérielle coronaire. Ces plaques ne peuvent pas être
vues à la coronarographie (qui fournit des images de
« moulage » de l’intérieur du conduit artériel, sans
pouvoir évaluer l’épaisseur de la paroi artérielle). Cependant, ces
types de plaques sont probablement les plus dangereuses. En effet,
en cas de brèche endothéliale, la mise en contact de l’intérieur de
la plaque (riche en cholestérol et en éléments liquides à ce stade)
avec les éléments du sang circulant entraîne une accumulation de
plaquettes (pour tenter de colmater la brèche). Cette accumulation
aboutit très vite à une thrombose complète de l’artère, de petit
calibre, 2 à 3 mm de diamètre. Un tel événement a de graves
conséquences, et ce d’autant plus que l’artère était
fonctionnellement normale avant l’événement, donc ne créait aucune
ischémie myocardique. Une occlusion complète et brutale de cette
artère, saine jusque-là, peut entraîner un infarctus du myocarde,
voire une mort subite.
En revanche, au niveau d’une artère sténosée de façon
importante, tout effort entraîne un processus d’ischémie
myocardique, responsable de la mise en route d’un certain nombre de
mécanismes de compensation, et en cas d’occlusion artérielle
complète, une circulation de suppléance peut se mettre en route
dans un certain nombre de cas (par exemple en cas d’occlusion de la
coronaire droite, il peut exister une suppléance par la coronaire
gauche, évitant ainsi un infarctus myocardique dans le territoire
de l’occlusion).
Plusieurs études ont ainsi illustré que le degré de sténose
n’était pas l’élément le plus intéressant pour prédire les
accidents myocardiques. Une de ces études portait sur 38 patients
qui avaient eu deux coronarographies séparées par un certain
intervalle de temps avec une occlusion complète d’au moins une
artère coronaire entre les deux explorations. Parmi les 38
patients, 23 avaient fait un infarctus du myocarde entre les deux
explorations. Parmi les patients n’ayant pas fait d’infarctus, la
moyenne du degré de sténose sur la première coronarographie était
de 73 %, alors que chez les patients ayant fait un infarctus,
cette moyenne était de 48 %. La moyenne du degré de sténose
était encore plus basse (30 %) chez les patients ayant fait un
infarctus grave (transmural) [1].
En fait, les plaques serrées ont un risque plus important
d’aboutir à une occlusion complète par des phénomènes mécaniques,
mais les phénomènes engendrés par cette occlusion sont en général
moins graves que lors d’une occlusion secondaire à une plaque peu
serrée.
D’autre part, un accident de rupture d’une plaque peu serrée
peut aboutir soit à une occlusion complète (si le thrombus formé
est totalement occlusif), soit, si le thrombus n’est pas
complètement occlusif, qu’il est « lavé » et incorporé à
la paroi, à une croissance rapide de l’épaisseur de plaque,
« en dent de scie » (contrairement à une croissance
progressive observée pour les plaques en général, à savoir 1 à
2 % de degré de sténose par an).
Il existe cependant des moyens de prédire le risque
cardiologique des patients. Les patients sont généralement classés
d’après les coronarographies en plusieurs groupes : aucune
lésion, plaques non significatives et lésions significatives mono,
bi- ou tritronculaires. Cette classification est assez correcte en
termes de prédiction de pronostic. Les plaques dites « non
significatives » sont en fait les plaques peu serrées qui,
comme nous l’avons vu, sont à fort risque d’accident grave. En
fait, il existe un parallélisme très fort entre un nombre
d’atteintes significatives tronculaires élevé et un grand nombre de
plaques peu significatives (celles qui sont véritablement à risque
d’occlusion et d’accident grave). Ce parallélisme permet donc
d’évaluer de façon indirecte le risque en visualisant à la
coronarographie les plaques significatives [2].
Chirurgie de revascularisation myocardique chez les patients
stables
Le pontage coronarien
Il a été utilisé pour la première fois en 1967. En fait, les études
randomisées (CASS, ECSS, VA) effectuées dès les années 1970 ont
montré que le bénéfice en termes d’impact pronostic de la chirurgie
coronaire était faible. En termes de survie, chez les patients
opérés, la mortalité était plus basse dans les premières années,
mais au-delà de la dixième année, le bénéfice n’était plus
significatif.
L’angioplastie
Elle a commencé d’être pratiquée à partir de 1977 et les premières
études randomisées contre traitement médical chez des patients
stables ont été publiées au début des années 1990. Une étude
britannique portant sur 1 000 patients relevait le nombre
d’événements, mortalité ou infarctus du myocarde certain. Les
événements étaient plus nombreux chez les patients traités par
dilatation coronaire que chez les patients poursuivant un
traitement médicamenteux, et de façon significative dans les
premières années [3]. Ainsi, chez les patients stables, la
revascularisation myocardique n’améliore pas le pronostic.
Certaines études comparent l’angioplastie (avec les techniques
assez récentes de mise en place d’un stent) à la chirurgie
coronaire. Globalement, les résultats sont comparables entre les
deux techniques et il n’existe pas de supériorité par rapport aux
traitements médicamenteux. Une étude récente [4] montre l’absence
de différence significative entre les deux techniques. Ceci est
d’autant plus vrai chez les femmes, puisque le risque opératoire
est un peu plus élevé que chez les hommes, aussi bien pour un
pontage coronaire que pour une angioplastie. Pour l’angioplastie
coronaire, dans une étude sur une série de 6 000 patients, la
mortalité précoce est de 0,43 % dans les premières
24 heures chez les femmes et 0,26 % chez les hommes. Au
delà de 24 h, la différence s’accroît encore, avec une
mortalité de 1,2 % chez les femmes, et 0,5 % chez les
hommes. En fait, ces résultats sont biaisés car il existe des
différences entre les populations féminines et masculines traitées
par angioplastie : la moyenne d’âge des femmes traitées est de
67 ans (contre 61 chez les hommes), et la distribution des
facteurs de risque chez l’homme et chez la femme est différente.
Par ailleurs, le diamètre de référence des artères coronaires est
plus petit chez les femmes que chez les hommes et de façon tout à
fait significative ; mais en fait quand on ajuste cette
différence sur la surface corporelle, elle disparaît complètement.
En réalité, en ajustant sur l’ensemble des facteurs confondants, il
n’y a pas de surrisque lié à l’angioplastie chez la femme par
rapport à l’homme.
La revascularisation myocardique dans la maladie coronaire
stable n’améliore donc pas le pronostic des patients. À l’inverse,
les traitements médicamenteux de prévention secondaire sont très
efficaces sur la survie des patients.
Les traitements médicaux de prévention secondaire
Ces traitements sont fondamentaux car ils transforment le pronostic
des patients.
Les antiagrégants plaquettaires
Ils permettent une réduction de 22 % du risque d’événements
cardiovasculaires, infarctus du myocarde, AVC, et ce sans évidence
pour une hétérogénéité en fonction du sexe [5].
Les bêtabloquants
Après infarctus du myocarde, ils permettent une réduction de
23 % de la mortalité totale, sans évidence pour une différence
d’efficacité entre les hommes et les femmes (d’après une
méta-analyse à partir d’études faites entre 1972 et 1997).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Deux grandes études (HOP et Europa) ont montré que les IEC donnés à
forte dose avaient une véritable action de prévention secondaire
chez les patients coronariens indépendamment de la dysfonction
ventriculaire gauche, et ce de façon similaire dans les deux sexes.
(En fait, dans l’étude Europa, l’intervalle de confiance pour les
femmes croise la ligne d’identité, mais cela est dû au faible
nombre de femmes dans l’étude). Il était en effet déjà connu que
les IEC étaient bénéfiques en prévention secondaire après un
infarctus du myocarde important avec retentissement sur la fonction
ventriculaire gauche, et ces études ont permis de montrer un
bénéfice à forte dose chez tous les patients aux antécédents d’IDM,
y compris en l’absence de dysfonction ventriculaire.
Les statines
Deux études (HPS, Lipid), montrent qu’il n’existe pas d’éléments
pour penser que les statines sont moins efficaces chez les femmes.
Néanmoins, dans l’étude Lipid, le bénéfice lié à la pravastatine
est un peu moins important avec 11 % de réduction du nombre
d’événements chez les femmes contre 26 % chez les hommes, mais
de façon non significative. Une autre étude (Prosper) étudiant
l’effet de la pravastatine dans une population âgée montrait sur
l’ensemble de la population un effet bénéfique, mais chez ces
patients très âgés de sexe féminin l’effet était moins marqué
(presque nul).
Stade aigu de l’infarctus du myocarde et mortalité
On savait que les femmes avaient une mortalité hospitalière après
un infarctus du myocarde plus importante que les hommes, mais en
ajustant sur l’âge, cette différence disparaissait complètement. En
1999, V. Vacharino a étudié d’une part les patients jeunes, d’autre
part les patients âgés, pour éviter l’ajustement sur l’âge par les
méthodes statistiques traditionnelles. Sur une grande base de
données, l’auteur a montré que les femmes jeunes avaient une
mortalité plus élevée que les hommes jeunes au stade aigu de
l’infarctus du myocarde, alors que les femmes âgées (plus de
70 ans) avaient une mortalité équivalente à celle des hommes
âgés. Les registres d’infarctus du myocarde français de 1995 et de
2000 retrouvent des résultats comparables. Il n’y a pas de
différence en termes de mortalité entre les hommes et les femmes
âgés de plus de 70 ans. En revanche, chez les patients de
moins de 70 ans, il existe une différence importante de
mortalité à 5 jours : 2,5 % chez les hommes,
10 % chez les femmes. Cette différence de mortalité est
observée uniquement en phase très précoce (5 premiers jours) :
la mortalité chez les femmes à un an est augmentée de 80 %,
mais si on étudie les patients qui ont survécu au 5e
jour, il n’y a plus de différence liée au sexe dans le pronostic
jusqu’à un an.
Il n’existe pas d’explication évidente pour cette importante
différence de mortalité. Dans la base de données de 2000 en France,
la mortalité des femmes est plus forte, mais l’efficacité de la
thrombolyse est tout à fait comparable dans les deux sexes, ainsi
que celle de l’angioplastie. D’autre part, il n’existe pas plus
d’accident rythmique du type fibrillation ventriculaire chez la
femme. Les hypothèses proposées pour expliquer la différence de
mortalité sont anatomiques : le diamètre artériel chez les
femmes est plus petit, même après ajustement sur la surface
corporelle, et une occlusion sur une artère de plus petit calibre
serait un facteur pronostique.
Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, les traitements de
reperfusion sont indispensables et utiles chez les hommes et chez
les femmes, mais il n’existe toujours pas d’explication claire pour
expliquer la surmortalité féminine chez les femmes jeunes
uniquement en période très précoce, à la suite de l’infarctus du
myocarde.
Prévention secondaire en phase post-infarctus
La prévention secondaire est capitale pour modifier le pronostic
des patients, et ce particulièrement en post-infarctus. D’après la
base de données des infarctus hospitalisés en France en
novembre 2000, il existe clairement une influence majeure des
traitements par antiagrégants plaquettaires, bêtabloquants et
statines sur la survenue d’événements, qui persiste après tous les
ajustements statistiques.
Une étude française [6] a recherché s’il existait une inégalité
dans la prescription des médicaments de prévention secondaire après
un syndrome coronaire aigu en fonction du sexe. Il n’a pas été
trouvé de différence dans les prescriptions d’antiagrégants
plaquettaires et d’IEC. Pour les bêtabloquants et les statines, une
différence statistiquement significative a été trouvée, mais non
considérable en termes de fréquence absolue. Après des analyses
multivariées, il a été montré que plus que le sexe, d’autres
facteurs jouaient un rôle beaucoup plus important dans le choix de
la prescription ou la non-prescription de ces traitements. Pour les
antiagrégants plaquettaires jouait principalement l’historique des
patients. Pour les statines, l’âge des patients et l’existence
d’une dyslipidémie. Pour les IEC, l’existence ou non d’une
dysfonction ventriculaire gauche était le facteur principal. En
revanche, pour les bêtabloquants, l’âge intervenait de façon assez
nette, ainsi que le sexe avec une chance réduite de 25 %
d’avoir un traitement par bêtabloquants à la sortie chez les femmes
par rapport aux hommes (la raison de cette différence de
prescription entre les deux sexes est inconnue).
Prévention primaire, femmes à risque
Pour le choix d’une prescription d’un traitement en prévention
primaire, il faut essayer d’estimer le risque cardiovasculaire
absolu global. En cas d’antécédents héréditaires précoces, on a de
plus en plus tendance à faire des échographies carotidiennes de
façon systématique. Quels que soient les autres facteurs de risque
classique, chez les patients aux antécédents héréditaires précoces,
si l’épaisseur intima media est nettement au-dessus de la norme
pour l’âge, on a tendance à proposer un traitement équivalent à
celui d’une prévention secondaire.
Vulnérabilité des plaques
Tout l’enjeu à l’heure actuelle est d’essayer de repérer les
plaques qui sont à risque de se rompre et de provoquer des
accidents graves. Il n’existe pas actuellement de méthode qui nous
permette de le faire simplement, mais il existe des corrélations,
par exemple avec les marqueurs inflammatoires. Cependant ces
corrélations existent à l’échelle de population, mais sont
difficilement utilisables à l’échelle individuelle.
Il manque encore actuellement des outils d’évaluation directe de
vulnérabilité. Le scanner et l’IRM ne permettent pas actuellement
d’apporter ces informations. L’échographie endocoronaire fournit
des images encore trop grossières. Des études récentes ont été
menées sur la thermographie : certaines plaques sont détectées
par cette technique comme étant plus chaudes, et ces plaques
seraient les plaques à risque de rupture (la chaleur révélerait la
présence de phénomènes inflammatoires), mais ces résultats n’ont
pas été retrouvés dans d’autres études. La cohérence optique de
cette technique est en cours d’étude (corrélations coronarographie
– thermographie).
Au niveau carotidien, l’évaluation du risque est moins
problématique : l’écho-Doppler est un excellent examen pour
dépister les plaques et contrairement aux coronaires, c’est le
degré de sténose qui est le facteur le plus intéressant. Il
n’existe actuellement pas de méthode permettant d’évaluer la
structure de la plaque, mais le degré de sténose est un facteur
tellement informatif qu’il est probable que la structure n’apporte
pas d’élément majeur pour les sténoses symptomatiques. Pour les
sténoses intermédiaires et les sténoses asymptomatiques, il serait
intéressant d’avoir d’autres éléments et on développe actuellement
d’autres méthodes, pour le moment encore au stade de la recherche
telles que l’IRM de plaque, pouvant fournir des données
préliminaires de petites ruptures. Certains produits de contraste
en développement, intéressants car captés par les macrophages
seraient des outils utiles.
Par ailleurs, les syndromes coronaires aigus ne sont pas tous en
rapport avec les ruptures de plaque, et les érosions de plaques en
rapport avec des phénomènes apoptotiques sembleraient intervenir
dans à peu près 30 % des cas. Ces phénomènes d’apoptose
pourraient également être détectés à l’aide de certains marqueurs
circulants à l’étude.
Patients à risque, THS et événements coronaires
Un terrain à risque, ainsi que des lésions athéroscléreuses connues
sont classiquement des contre-indications à la prescription de THS.
Cependant, la question peut se poser chez des patientes très
invalidées par les symptômes de la ménopause et par ailleurs sous
traitement médical de prévention secondaire. En ce qui concerne les
évènements coronariens, les études WHI et HERS n’ont pas montré
d’augmentation de risque (y compris pour les événements précoces)
chez les patientes ayant une association statine + THS par rapport
aux patientes sous placebo.
Cependant, il s’agit d’une analyse en sous-groupe de la WHI,
rendant l’interprétation difficile.
La situation est donc souvent délicate : pour les patientes
sous traitement de prévention secondaire avec antiagrégant,
statine, tension artérielle bien contrôlée, il n’existe pas,
d’après les données actuelles, de contre-indication formelle au
THS, mais la pratique ne peut pas être basée sur des résultats
épidémiologiques, et l’attitude actuelle est plutôt la prudence, en
pesant les risques au maximum de façon individuelle.
Conclusion
La maladie coronaire est une cause prédominante de mortalité chez
la femme comme chez l’homme.
Il n’y a pas de corrélation directe entre la sévérité de la
sténose et la survenue d’événement clinique.
Les risques liés à la revascularisation et l’efficacité des
traitements de prévention secondaire sont similaires dans les deux
sexes.
Au stade aigu d’infarctus du myocarde, les techniques de
reperfusion sont efficaces dans les deux sexes, mais avec un risque
à court terme augmenté chez les femmes jeunes.
Références
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Morphologic and dynamic changes of atherosclerotic plaque at the
carotid artery bifurcation : sequential imaging by real time
B-mode ultrasonography. J Am Coll Cardiol 1988 ; 12 :
1515-21.
2 Nakagomi A, Celermajer DS, Lumley T,
Freedman SB. Angiographic severity of coronary narrowing is a
surrogate marker for the extent of coronary atherosclerosis. Am J
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3 Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC,
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4 Victor MG, Legrand P, Serruys FU, et al.
on behalf of the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS)
Investigators. Three-year outcome after coronary stenting versus
bypass surgery for the treatment of multivessel disease.
Circulation 2004 ; 109 : 1114-20.
5 Collaborative meta-analysis of randomised trials of
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infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 ;
12(324) : 71-86.
6 Danchin N, Grenier O, Ferrieres J,
Cantet C, Cambou J-P. Use of secondary preventive drugs
in patients with acute coronary syndromes treated medically or with
coronary angioplasty : results from the nationwide French
PREVENIR survey. Heart 2002 ; 88 : 159-62.
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