ARTICLE
Auteur(s) :, Caroline Arquizan
Service de neurologie, hôpital Ste-Anne, 75014 Paris
Avec 140 000 nouveaux cas par an en France, les accidents
vasculaires cérévraux (AVC) sont une pathologie très fréquente et
grave puisqu’il s’agit de la troisième cause de mortalité dans les
pays développés.L’athérome des artères à distribution céphalique
est responsable d’environ 25 % des cas des AVC ischémiques, la
localisation carotidienne étant nettement prédominante. Les deux
autres causes majeures sont la maladie des petites artères et les
emboles d’origine cardiaque.De nombreuses autres affections peuvent
être responsables d’un AVC comme les dissections artérielles qui
constituent la première cause chez l’adulte jeune.L’athérosclérose
carotidienne est essentiellement extra-crânienne, touchant en
priorité la bifurcation carotidienne et l’origine de la carotide
interne (tout en étant bien sûr souvent accompagnée d’une
athérosclérose intracrânienne).La mise en évidence d’une sténose
carotidienne peut être faite à l’occasion du bilan étiologique d’un
accident vasculaire cérébral, ou lors d’un dépistage systématique.
Les implications qu’elles soient pronostiques ou thérapeutiques
sont alors très variables.
Bénéfice du traitement chirurgical sur les sténoses serrées et
symptomatiques
Degré de sténose et bénéfice chirurgical
L’athérosclérose carotidienne touche essentiellement la carotide
extra-crânienne (en particulier la bifurcation carotidienne et le
bulbe carotidien interne) mais aussi la carotide intracrânienne, en
particulier chez les sujets de race noire ou asiatique.
Le bénéfice du traitement chirurgical a été évalué grâce à 2
grandes études prospectives multicentriques Nascet et ECST pour les
patients ayant une sténose carotide symptomatique. Ces études ont
apporté des résultats similaires en terme de bénéfice, même si la
différence de méthode de mesure des sténoses rend difficile
l’analyse comparative. Le degré de sténose était le rapport entre
le diamètre résiduel à l’endroit de la sténose et la carotide
d’aval pour l’étude Nascet, ou l’estimation du bulbe pour l’étude
ECST.
Pour harmoniser la mesure du degré de sténose et la lecture de
ces études, Rothwell et al. ont présenté récemment une compilation
des données individuelles des patients inclus dans Nascet, ECST et
l’étude des vétérans. Ils ont recalculé le degré de sténose selon
la méthode Nascet.
Les résultats ont été stratifiés selon 4 degrés de
sténose : < 30 %, de 30 à 49 %, de 50 à
69 %, et > 70 %. Les groupes de patients étaient
globalement comparables. Le critère de jugement principal était le
taux combiné de mortalité et d’AVC à J30 et d’AVC dans le
suivi.
Les résultats ont montré que :
- 1) Pour les sténoses < 30 %, la chirurgie était
délétère par rapport au traitement médical et augmente le risque
d’AVC ipsilatéral à 5 ans.
- 2) Pour les sténoses de 30 à 49 %, la chirurgie
n’apportait pas de bénéfice par rapport au traitement médical.
- 3) Pour les sténoses de 50-69 %, la chirurgie
apportait un bénéfice modeste par rapport au traitement médical. Il
n’y avait pas de bénéfice dans les 2 ans mais il apparaît dans
les 5 ans. Il n’y avait pas de bénéfice pour les AVC
invalidants ou fatals.
- 4) Pour les sténoses > 70 %, le traitement
chirurgical apportait un bénéfice très net, présent dès la première
année et se maintenant.
- 5) Pour les sténoses subocclusives, il est difficile de
tirer une conclusion compte tenu du faible échantillon et du peu
d’événements dans le suivi.
- 6) En terme de bénéfice absolu, il suffit de traiter
pour éviter un AVC ipsilatéral ou un AVC opératoire.
Le risque opératoire ou de décès avant J30 est de 7 % dans le
groupe chirurgie [1].
Les autres facteurs liés à un bénéfice chirurgical
supérieur
Une étude complémentaire parue plus récemment dans le Lancet s’est
attachée à rechercher les facteurs liés à un bénéfice plus
important de la chirurgie, en s’intéressant à l’analyse de
sous-groupes à risque à partir des données poolées des études
Nascet et ECST. Les auteurs ont établi la relation entre certaines
variables et le risque d’AVC durant les 5 ans de suivi (risque
médical) et le risque d’AVC ou de décès péri opératoire (risque
chirurgical). Les facteurs retenus comme liés à un bénéfice plus
important de la chirurgie étaient le sexe, avec un bénéfice
chirurgical plus important chez l’homme (les femmes ayant en effet
un risque plus faible d’AIC sous traitement médical et un risque
opératoire plus élevé), un âge supérieur à 75 ans, un délai
précoce entre l’accident initial et la chirurgie. La présence de
symptômes hémisphériques plus que rétiniens, d’un diabète,
d’ulcération de plaque, d’occlusion controlatérale étaient plutôt
associés à un haut risque chirurgical.
Tous ces facteurs ont été évalués ensuite selon le degré de
sténose. Pour les sténoses de plus de 70 %, il y avait un
bénéfice chirurgical chez la femme, mais moins important que chez
l’homme et de façon significative. Pour les sténoses intermédiaires
entre 50 et 69 %, il n’y avait pas de bénéfice chez la femme
(alors qu’il y avait un bénéfice chez l’homme). Les autres facteurs
de bénéfice précédemment cités (âge supérieur à 75 ans, etc.)
étaient toujours d’autant plus significatifs qu’ils étaient
associés à une sténose serrée [2].
Ainsi, d’après ces études, le premier facteur du bénéfice
chirurgical semble clairement être le degré de sténose.
Indication chirurgicale chez la femme en pratique
Chez la femme en particulier, le bénéfice chirurgical doit
être bien pesé : il existe un risque moins élevé d’AVC
ischémique ipsilatéral à la sténose carotidienne sous traitement
médical seul mais, en revanche, le risque opératoire est plus
élevé. En termes de bénéfice absolu, en considérant une prévention
à 5 ans, il faut traiter 9 hommes pour éviter un seul
événement contre 36 femmes. Pour une sténose supérieure à
70 %, chez la femme, le bénéfice en pratique courante est
établi, si on peut s’assurer que le chirurgien a un risque lié à
l’intervention inférieur à 7,5 %. En revanche, pour les
sténoses intermédiaires entre 50 et 70 %, l’indication est
individuelle en fonction des autres facteurs.
Les données essentielles du bilan préopératoire sont donc :
le degré de sténose de la carotide interne
extra-crânienne évalué de façon suffisamment précise à
l’écho-Doppler cervical, la recherche de l’existence d’une
ulcération de la plaque (puisque c’est un facteur de risque d’AVC
et de bénéfice chirurgical), la présence de sténoses associées sus
et sous-jacentes, l’évaluation du réseau intracrânien par
exploration non invasive en cas de sténose de plus de 50 %
(Doppler transcrânien, ARM du polygone).
En pratique, après tout AVC ischémique, on effectue un
écho-Doppler pour dépister les sténoses de plus de 50 %. Si la
sténose est inférieure à 50 %, on ne va pas plus loin dans
l’exploration artérielle sauf en cas de suspicion de dissection ou
d’une autre artériopathie. Si la sténose est supérieure à 50 %
se pose la question de la chirurgie, et une autre exploration non
invasive type ARM est alors réalisée. S’il y a une concordance
entre ce couple écho-Doppler/ARM, on ne fait pas d’autre
exploration et l’indication chirurgicale est posée. En cas de
doute, de discordance, une artériographie numérisée est pratiquée.
En pratique, l’association écho-Doppler et ARM paraît la stratégie
la plus pertinente pour l’exploration des artères extra-crâniennes.
Ce couplage a d’excellentes sensibilité et spécificité pour le
diagnostic de sténoses > 70 %. Classiquement, le degré
de sténose était calculé sur des angiographies numérisées. Sil
n’existe pas de concordance exacte entre les données de
l’artériographie et de l’ARM, l’ARM peut avoir tendance à
surévaluer le degré de sténose d’environ 10 %. Une étude
récente a toutefois montré une excellente concordance entre les
deux techniques.
Bénéfice du traitement chirurgical sur les sténoses
carotidiennes asymptomatiques
La prévalence des sténoses carotidiennes asymptomatiques, dans la
population générale augmente avec l’âge et les FDR, et est
d’environ 10 % à l’âge de 80 ans. Outre le risque de
faire un AVC ischémique, il s’agit d’un marqueur plus global du
risque vasculaire (IDM ou décès vasculaire).
L’ACAS, première étude randomisée de grande envergure, a tenté
d’évaluer le bénéfice de la chirurgie en traitement des sténoses
asymptomatiques. Mille six cent soixante-deux patients ayant une
sténose carotide asymptomatique < 60 % ont été inclus dans
des centres américains et canadiens. Le taux combiné de mortalité
et d’AVC à J30 était de 2,3 % dans le groupe chirurgical. À
5 ans, le risque d’AVC homolatéral était de 5,1 % pour
les patients opérés contre 11 % dans le groupe médical. La
chirurgie diminuait le RR de 53 % et le risque absolu de
5,9 %. Mais les preuves statistiques du bénéfice de la
chirurgie restent incertaines : la morbidité/mortalité
chirurgicale était particulièrement faible (2,3 %), chez des
patients et dans des centres sélectionnés ; l’étude ne
retrouvait pas de bénéfice chez la femme ; la chirurgie ne
permettait pas la prévention des AVC sévères ; et l’analyse
statistique mettait en avant la « réduction relative de
risque » (50 %), plus séduisante que la « réduction
absolue de risque », plus faible en chiffres (1 % par
an). Les résultats étaient interprétés en termes de significativité
statistique et non de pertinence clinique [3].
Dans le cas des sténoses asymptomatiques, le bénéfice de la
chirurgie carotidienne doit être optimisé. L’objectif est d’une
part de diminuer le taux combiné morbidité/mortalité de la
chirurgie, en utilisant au maximum l’imagerie non invasive, et
d’autre part de bien peser l’indication chirurgicale en dépistant
les facteurs de risque de décès postopératoire, et en évaluant le
risque d’AVC sous traitement médical seul.
L’incidence des complications de la chirurgie varie en fonction
du terrain, amenant la notion du haut risque chirurgical. Plusieurs
facteurs de risque ont été identifiés : sexe féminin,
âge > 75 ans ; comorbidités sévères ou mal
contrôlées. Les prédicteurs cliniques et angiographiques d’AVC ou
de décès compliquant la chirurgie carotide ont été
répertoriés : femme vs homme (avec un RR de 1,44),
âge > 75 ans (RR : 1,36), PAS >
180 mm Hg (RR : 1,82), artériopathie des MI (RR :
2,19), ischémie oculaire vs hémisphérique (RR : 0,49),
occlusion carotide controlatérale (RR : 1,91), sténose du
siphon ipsilatéral (RR : 1,56), sténose de la carotide externe
ipsilatérale (RR : 1,61) [4].
Les facteurs de risque d’AVC ipsilatéral sous traitement médical
seul en cas de sténose asymptomatique sont : la sténose
serrée > 80 %, le caractère évolutif de la sténose sur
des Dopplers successifs, le retentissement hémodynamique, la
présence de plusieurs facteurs de risque artériel, la structure de
la plaque et plus particulièrement une ulcération de celle-ci, des
signaux de haute intensité au DTC (HITS), la présence d’un
infarctus silencieux.
En pratique, face à une sténose asymptomatique, il faut évaluer
le risque d’AVC ipsilatéral sous traitement médical seul, le risque
de complications chirurgicales (AVC ou décès), se demander si la
prévention d’un AVC est pertinente chez ce patient, et informer le
patient des risques « absolus » de complications
potentielles, avec et sans traitement chirurgical. La décision est
à prendre au cas par cas.
L’angioplastie : quelle est sa place ?
Si elle constitue une alternative séduisante à la chirurgie, de
nombreuses inconnues persistent cependant. Elles concernent
notamment le risque de complications neurologiques, le risque de
resténose et les modalités mêmes de la technique.
Le seul essai publié avec des effectifs raisonnables est l’étude
Cavatas, qui a porté sur 504 patients. La majorité des patients
avaient une sténose symptomatique. La pose d’un stent était
optionnelle. Elle a concerné 26 % des patients.
Dans cette étude, les résultats de l’angioplastie et de la
chirurgie sont comparables en terme de morbimortalité à J30. Les
paralysies des nerfs crâniens et les hémorragies sévères étaient
plus rares dans le groupe « angioplastie ». Cependant,
l’interprétation des résultats est difficile, compte tenu du taux
élevé de complications chirurgicales dans cette étude (taux de
décès et d’AVC en moyenne de 10 % contre 6,3 % dans les
autres grands essais ; taux des décès et AVC sévères de
6 % contre 2,3 % dans les autres). Concernant
l’angioplastie, il faut signaler que le stenting était optionnel et
qu’il n’a été utilisé que dans 26 % des cas. Il n’y avait pas
non plus de différence sur les récidives à long terme, mais le
nombre de patients était faible. Les resténoses de plus de
70 % étaient plus fréquentes après angioplastie (14 %)
qu’après chirurgie (4 %) [5].
Plusieurs grands essais cliniques randomisés sont en route pour
évaluer de façon rigoureuse les bénéfices et les risques de cette
technique, comparativement au traitement chirurgical de
référence : l’étude Eva – 3S (n = 900, sténose carotide
symptomatique (SCS) > 70 % selon les critères
Nascet ; critère de jugement : AVC ou décès à J30, AVC
ispilatéral après J30), l’étude Icss (n = 2000, sténose
carotide symptomatique > 70 % ; CJ : AVC
sévère ou décès) ; l’étude Space (n = 900, SCS >
50 % selon les critères Nascet, > 70 % selon les
critères ECST ou > 70 % à l’écho-Doppler ;
CJ : AVC ou décès à J30), l’étude Crest (n = 2500,
SCS > 50 % Nascet, > 70 %
écho-Doppler ; CJ : AVC, décès ou IDM à J 30, AVC
ipsilatéral après J30).
En attendant les résultats de ces essais, l’angioplastie des
sténoses carotidiennes athéroscléreuses doit être considérée comme
une technique en cours d’évaluation, qui ne peut être réalisée que
dans le cadre d’essais thérapeutiques contrôlés, ce qu’a confirmé
une recommandation récente de l’Anaes.
L’angioplastie carotide peut cependant être indiquée dans des
cas particuliers chez les patients ayant une contre-indication à la
chirurgie, une sténose inaccessible à la chirurgie, ou une
resténose post-chirurgicale.
Bibliographie
1 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al.
Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration. Analysis of pooled
data from the randomised controlled trials of endarterectomy for
symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003 ; 361 : 107-16.
2 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA,
Warlow CP, Barnett HJ, Carotid Endarterectomy Trialists
Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in
relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet
2004 ; 363 : 915-24.
3 Toole J. ACAS recommendations for carotid endarterectomy.
Lancet 1996 ; 347 : 121 ; ACAS Executive
Committee.
4 Rothwell PM, Slattery J, Warlow CP. Clinical
and angiographic predictors of stroke and death from carotid
endarterectomy : systematic review. BMJ 1997 ; 315 :
1571-7.
5 Endovascular versus surgical treatment in patients with
carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal
angioplasty study (CAVATAS) : a randomised trial. Lancet
2001 ; 357 : 1729-37.
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