Évolution du recours à l’IVG en France : de l’enjeu contraceptif à la modification de la norme procréative

ARTICLE

mte.2012.0388

Auteur(s) : Nathalie Bajos^1,,3 nathalie.bajos@inserm.fr, Michèle Ferrand², Caroline Moreau^1,3

¹ Inserm U1018-CESP, Equipe « Genre, santé sexuelle et reproductive », 82 rue du Gal Leclerc, 94276 Le Kremlin Bicêtre, France

² CNRS-UMR 7112 CNRS-Paris 8, Cultures et Sociétés Urbaines (CSU), France

³ Ined, 133, bd Davout, 75020 Paris, France

Tirés à part : N. Bajos

Si le recours à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) a enregistré une baisse sensible en France du lendemain de sa légalisation en 1975 jusqu’au début des années 1990, les taux sont stables depuis lors, oscillant entre 14 et 15 avortements annuels pour 1 000 femmes de 15-49 ans (figure 1), soit environ 200-210 000 IVG chaque année [1]. Des différences sont observées selon l’âge des femmes, les taux étant en augmentation depuis 1990 et jusqu’au milieu des années 2000 chez celles de moins de 30 ans et évoluant à la baisse chez les plus âgées (figure 2). Au total, on estime aujourd’hui que près d’une femme sur trois aura recours à l’avortement une fois dans sa vie¹. Par ailleurs, depuis 1970, la contraception médicale, dont l’efficacité est plus élevée que celle des méthodes traditionnelles, n’a cessé de se diffuser dans la population française. Nombre d’observateurs, chercheurs, professionnels de santé, politiques, s’interrogent sur cette relative stabilité du recours à l’IVG dans un tel contexte [2]. On ne saurait déduire de cet apparent paradoxe que la contraception n’a aucun effet sur le recours à l’IVG depuis le début des années 1970. Mais, la liaison est complexe car le recours à l’IVG doit s’analyser comme un processus résultant de la survenue de plusieurs événements conditionnels [3, 4]. Il faut d’abord (i) que les femmes aient des rapports sexuels alors qu’elles ne souhaitent pas être enceintes. Il faut ensuite (ii) qu’elles n’utilisent pas de techniques contraceptives ou qu’elles connaissant un échec de leur méthode. Face à une grossesse non prévue, certaines (iii) voudront recourir à l’IVG tandis que d’autres choisiront de la poursuivre. Enfin, celles qui décident d’interrompre la grossesse, devront (iv) pouvoir accéder à temps au système de soins dans le contexte prévu par la loi : terme de la grossesse, lieu de l’intervention. Dans un tel schéma, la relative stabilité du nombre d’IVG depuis 1990 peut traduire soit la stabilité de chacune des étapes précitées, soit des évolutions contraires qui se compenseraient globalement². Ces différentes étapes peuvent s’articuler les unes aux autres différemment selon les phases du cycle de vie.

Cet article se propose de faire un bilan des recherches sociologiques et épidémiologiques conduites ces dernières années en France pour donner à voir, au-delà d’une simple lecture en termes de taux d’avortement, que les évolutions observées prennent sens dans un contexte social en pleine évolution du point de vue du statut social des femmes et des pratiques et normes sociales en matière de sexualité, de contraception et de procréation.

Plus de rapports sexuels non procréatifs

La première dimension qui peut rendre compte de l’évolution du recours à l’IVG dans le temps est la population potentiellement concernée par l’événement, c’est-à-dire le nombre de femmes non stériles ayant une activité sexuelle et ne souhaitant pas être enceintes.

Une modification importante est survenue ces dernières décennies dans le champ de la sexualité qui renvoie à la diversification croissante des biographies affectives et sexuelles des femmes et, dans une moindre mesure, des hommes [5]. Le premier partenaire n’est plus que rarement le premier conjoint. Alors qu’en 1970, 68 % des femmes et 18 % des hommes déclaraient n’avoir eu qu’un seul partenaire au cours de leur vie, elles et ils étaient respectivement 43 % et 21 % au début des années 1990 et ne sont plus que 34 % et 16 % en 2006. Dans le même temps, l’âge lors de la première mise en couple s’est élevé, passant de 21,8 ans pour les femmes et 23,9 ans pour les hommes de la génération 1945 à 23,2 ans et 26,1 ans pour ceux de la génération 1972 [6].

Cet allongement de la phase de sexualité préconjugale s’est accompagné d’un report marqué de l’âge d’entrée dans la parentalité. Alors que l’âge moyen à la première maternité était de 25 ans en 1970, il est passé à 28,5 ans en 2010. Cette phase de la vie correspond à une activité sexuelle plus intense qu’aux autres âges de la vie au moment même où la fertilité des femmes est particulièrement élevée. En conséquence, le nombre de rapports sexuels susceptibles de donner lieu à une grossesse non souhaitée chez les femmes de moins de 30 ans a fortement augmenté depuis le début des années 1970.

Une couverture contraceptive de plus en plus efficace

Le processus de médicalisation de la contraception entamé dès la légalisation s’est prolongé dans les années 2000, conduisant les Françaises à occuper une des premières places mondiales en ce qui concerne l’utilisation de méthodes médicales réversibles de contraception telles que la pilule et le stérilet (figure 3) [7, 8]. Les femmes concernées par une grossesse non souhaitée déclarent dans leur très grande majorité utiliser un moyen pour éviter une grossesse. Seules 3 % d’entre elles n’utilisent aucune méthode. La plupart des utilisatrices de contraception (86 %) ont recours à une méthode médicale telle que la pilule, le stérilet, l’implant ou la stérilisation tubaire. Cette augmentation de la pratique contraceptive efficace au fil du temps se retrouve à tous les âges de la vie, y compris chez les plus jeunes. Ainsi, le pourcentage de recours à la contraception médicalisée est-il passé de 84 % à 86 % entre 2000 et 2005 chez les femmes de 18-24 ans.

Cette évolution de la pratique contraceptive explique pourquoi l’augmentation du nombre de rapports sexuels non procréatifs ne s’est pas traduite par une augmentation des grossesses non souhaitées depuis les années 1970. Au contraire, le pourcentage de grossesses non souhaitées est ainsi passé de 55 % au début des années 1970 à environ 35 % en 1985 et reste stable depuis cette date (figure 4)³. La publication prochaine des résultats de l’enquête FECOND permettra d’établir le niveau actuel du pourcentage de grossesses non souhaitées.

Mais toujours un tiers de grossesses non souhaitées

La contraception s’est largement diffusée et atteint aujourd’hui un niveau de prévalence très élevée en France, même si des progrès restent à faire concernant les plus jeunes qui ne peuvent avoir un accès anonyme et gratuit que dans les centres de planification familiale. Les échecs de contraception restent toutefois fréquents puisqu’une grossesse sur trois est toujours qualifiée de non souhaitée par les femmes.

Ce nombre élevé d’échecs génère des tensions sociales qui influent sur le regard social sur l’IVG et sur le vécu des femmes qui y ont recours. La très grande majorité des femmes (91 %) et des hommes (91 % également) de 18-69 ans sont d’accord avec l’idée selon laquelle « avec toutes les méthodes de contraception qui existent, les femmes devraient être capables d’éviter une grossesse dont elles ne veulent pas ». De fait, les grossesses non souhaitées sont jugées, puisque la contraception existe, comme facilement évitables et nombre de femmes qui ont une IVG se sentent coupables d’un échec qui les a conduites à cette situation [9]. L’adhésion à cette norme contraceptive se manifeste avec la même force chez les personnes qui déclarent avoir déjà été confrontées à une grossesse non prévue (89 % pour les femmes, et 92 % pour les hommes dont une de leurs partenaires s’est retrouvée enceinte sans le vouloir (enquête CSF 2006). Et ce alors même que les deux tiers des femmes qui ont avorté utilisaient un moyen contraceptif au moment où elles se sont retrouvées enceintes (tableau 1) [7-10].

Tableau 1 Situation contraceptive des femmes au moment de la grossesse qui a donné lieu à l’IVG (Source : enquête Drees 2007 [26]).

L’analyse des raisons de survenue des échecs de contraception montre qu’elles sont très largement socialement construites [9]. Au-delà des problèmes d’information et d’accès à la contraception dans certains groupes sociaux, et en particulier chez les plus jeunes, et de l’ambivalence vis-à-vis d’un désir de grossesse dans certains cas, d’autres raisons rendent compte de la survenue de grossesses non souhaitées. Elles renvoient à la non-reconnaissance sociale de la sexualité de certaines femmes, des jeunes en particulier, qui obère leur entrée dans une démarche contraceptive, ainsi qu’à l’inadéquation de la méthode utilisée aux conditions de vie sociales, affectives et sexuelles des femmes. La norme contraceptive qui prévaut dans la société française se caractérise par l’utilisation du préservatif à l’entrée dans la sexualité (ce qui rend compte du fait que 42 % des IVG chez les mineures surviennent alors qu’elles utilisaient le préservatif), lequel est relayé par la pilule dès que la relation se stabilise ; la contraception orale devient la méthode privilégiée dès que la vie sexuelle est — supposée — stable ; et le stérilet prend le relais quand le nombre souhaité d’enfants est atteint. Loin de s’assouplir, cette norme s’est encore renforcée au cours de ces dernières années. Mais, les contextes de vie des femmes ne cadrent pas nécessairement, à certains moments de leur trajectoire de vie, avec les impératifs de cette norme. Ainsi la pilule, dont l’efficacité théorique est très élevée, n’est pas forcément la méthode la plus adaptée quand la femme a une sexualité irrégulière ou quand son mode de vie quotidien est peu compatible avec la vigilance qu’implique la prise régulière d’une contraception orale. Derrière ce constat, c’est la question de la prise en compte des conditions de vie au moment de la prescription qui se trouve posée et de la possibilité pour les femmes de choisir, parmi l’ensemble des méthodes (indiquées à tous les âges), qui ont des niveaux d’efficacité différents, celle qui répond le mieux à leurs attentes.

Il faut aussi souligner que l’utilisation de la contraception d’urgence, qui est très faible aujourd’hui [11], reste à promouvoir, en encourageant son utilisation à chaque rapport à risque.

Grossesses non souhaitées et recours à l’IVG

Lors du vote de la loi Veil, le législateur attendait de la généralisation de la contraception moderne une forte diminution du recours à l’avortement auquel elle se substituerait, ce dernier n’intervenant que comme ultime recours en cas d’échec de contraception. Mais, ce que le législateur n’avait pas anticipé, c’est que, dans un contexte social en pleine évolution du point du vue du statut social des femmes, devenues de plus en plus diplômées et autonomes socialement et financièrement [12], la diffusion des méthodes efficaces de contraception a modifié la norme procréative, c’est-à-dire les conditions socialement valorisées de la parentalité [13]. Un enfant ne doit venir au monde que désiré, et la contraception offre la possibilité de choisir non seulement le nombre mais aussi et surtout le moment de la maternité. Le modèle familial en vigueur jusqu’à la fin des années 1960 (mariage, maternité espacée et arrêt quand le nombre d’enfants souhaités est atteint) laisse place à un modèle qui enjoint toujours les femmes à avoir des enfants mais en limitant le nombre d’enfants et en espaçant les naissances, et en définissant désormais le « bon moment de la maternité ». Un enfant doit toujours arriver au sein d’un couple stable (auparavant dans le cadre légal du mariage), ni trop tôt ni trop tard, entre 25 et 35 ans (avant, les grossesses sont stigmatisées comme « précoces » [14, 15], après, comme « tardives » et considérées « à risque » [16, 17]. Mais, surtout, la possibilité de choisir le moment d’une naissance permet de créer les conditions les plus favorables à l’accueil de l’enfant : un projet parental mené par un couple mature affectivement, psychologiquement, et économiquement établi. Cette nouvelle liberté, celle de l’enfant désiré, amène une nouvelle contrainte : celle d’être la meilleure des mères pour cet enfant qu’on aurait pu choisir de ne pas mettre au monde. Une nouvelle composante de la norme procréative émerge, celle du postulat de la nécessaire disponibilité de la mère [7].

C’est cette modification de la norme procréative qui permet avant tout de rendre compte du maintien d’un nombre élevé d’avortements, en dépit de la diffusion massive de la contraception médicale. La probabilité d’avoir recours à l’IVG en cas de grossesse non prévue n’a cessé d’augmenter au cours du temps. Alors qu’en 1975 quatre grossesses non souhaitées sur dix étaient interrompues par une IVG, cette proportion est passée à six sur dix en 2000 [4]. Et les derniers chiffres de l’Ined sur le pourcentage de conception interrompue par une IVG montrent que cette tendance se poursuit, notamment chez les jeunes. Ainsi, entre 1990 et 2005, le pourcentage de conceptions interrompues a augmenté régulièrement chez les moins de 25 ans tandis qu’il a baissé pour les femmes de plus de 30 ans. Chez les jeunes femmes de 14-15 ans, il est passé de 65 % à 79 %, et chez celles de 16-17 ans de 54 % à 67 %. Pour les jeunes adultes de 18-19 ans, ce pourcentage passe de 39 à 48 % et de 21 % à 30 % pour les 20-24 ans [18].

Des différences sociales se font jour, dont l’analyse permet de mieux qualifier les évolutions observées. Ainsi, pour les plus jeunes, celles qui n’ont pas de perspective de réussite sociale via la poursuite de leurs études décident plus souvent de poursuivre la grossesse, cette option permettant même à certaines d’entre elles d’acquérir un statut, voire une identité sociale [14-19]. À l’inverse, celles qui peuvent se projeter dans un avenir professionnel plus assuré par l’acquisition de capitaux scolaires auront majoritairement recours à l’interruption volontaire de grossesse. Ainsi, d’après l’enquête COCON de 2000, les femmes de moins de 25 ans ayant un niveau d’études supérieur à 2 ans après le baccalauréat étaient 86 % à recourir à l’avortement en cas de grossesse non prévue, ce chiffre étant de 19 % pour celles ayant un diplôme inférieur au BEP (tableau 2) [20]. Par ailleurs, les jeunes femmes qui étaient dans une relation qu’elles qualifiaient de stable étaient 33 % à interrompre leur grossesse non prévue contre 61 % de celles qui étaient dans une relation jugée sans avenir. Enfin, l’écart d’âge entre les enfants est aussi un facteur jouant sur la décision de recourir à l’IVG et toutes les jeunes femmes de l’enquête ayant un enfant de moins d’un an au moment où elles se sont trouvées enceintes sans le vouloir, ont déclaré avoir interrompu leur grossesse.

Tableau 2 Proportion de femmes ayant eu recours à l’IVG quand leur dernière grossesse n’était pas prévue.

^* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001 (avortements vs grossesses poursuivies).

(Source : enquête COCON 2000, [20]).

Finalement, d’un côté, grâce à la diffusion de la contraception, le nombre de grossesses non prévues diminue, de l’autre, en cas de grossesse non prévue, la probabilité du recours à l’avortement augmente. Deux mouvements qui se compensent statistiquement pour rendre compte de cette stabilité relative des taux d’IVG en France et qui caractérisent ainsi ce que nous avons appelé le paradoxe contraceptif français [9].

IVG et contrôle social

Cette situation apparemment paradoxale inquiète toujours nombre d’acteurs sociaux qui ne saisissent pas véritablement le sens des évolutions observées. Le devoir contraceptif leur semble d’autant plus facile à remplir que les femmes ont à leur disposition des méthodes médicales réputées très efficaces et que l’idée du risque zéro en matière de contraception est fortement prégnante. Alors même que l’efficacité pratique n’est jamais absolue [21], cette norme renvoie les femmes qui connaissent un échec de contraception (soit plus de 300 000 par an) dans le registre de l’irresponsabilité et de la déviance. Quant au recours à l’avortement, il est souvent perçu comme relevant d’un enjeu de prévention. Et les discours récurrents, notamment en France et aux États-Unis, sur l’augmentation des traumatismes psychiques en cas de recours à l’IVG pour justifier qu’il faille prévenir sa survenue alimentent l’angoisse et la culpabilité des femmes qui y ont recours. Ce déplacement de perspective vers le terrain de la psychologie voire de la psychiatrisation quand il s’agit des pratiques reproductives des femmes s’inscrit dans un mouvement plus général de psychologisation des rapports sociaux [22]. Force est de constater qu’une telle approche contredit la méta-analyse publiée par le Royal College of Medecine [23] à partir de l’ensemble des publications scientifiques et qui conclut à l’absence d’augmentation des troubles psychiques en cas de recours à l’avortement (comparativement aux femmes qui poursuivent leur grossesse non prévue jusqu’à la naissance d’un enfant)⁴. Cette approche contribue à éluder des enjeux essentiels comme l’importance de mieux former les professionnels de santé aux enjeux sociologiques et épidémiologiques (efficacité pratique des méthodes de contraception) pour réduire, autant que faire se peut, la survenue des grossesses non souhaitées. Cette perspective est différente de celle qui consiste à vouloir prévenir les IVG, événements qui relèvent de logiques sociales complexes qui renvoient principalement, comme le montrent nos résultats, au respect de la norme procréative qu’une société promeut.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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¹ Cette estimation tient compte du recours répété à l’IVG qui a augmenté au fil du temps : 7% des femmes avaient plus d’une IVG dans leur vie au début des années 1990 et 11% au début des années 2000  [24]. Le taux de recours à une première IVG est stable dans le temps depuis 1990, voire en légère baisse depuis 2000 [18].

² La question de l’accès aux soins en France, même s’il revêt un caractère encore problématique pour de nombreuses femmes, n’entre pas dans le schéma interprétatif dans la mesure où les femmes qui veulent avoir une IVG parviennent à trouver une structure qui les accueille.

³ Ces chiffres diffèrent légèrement de ceux relatifs aux grossesses non prévues que nous avons publié précédemment [4] car le caractère souhaité ou prévu d’une grossesse ne renvoie pas exactement au même sens.

⁴ Cette méta-analyse inclut l’étude de Coleman (2011) qui pose des problèmes méthodologiques majeurs (Steinberg et Finer, 2012).