ARTICLE
Auteur(s) : Françoise Muller, Sophie
Dreux, Claire Nguyen, Isabelle Czerkiewicz
Biochimie-hormonologie, Hôpital Robert-Debré, Université, Paris
Île-de-France Ouest, France
Le diagnostic prénatal des uropathies et des néphropathies a
pour objectif d'établir un bilan pronostique et diagnostique le
plus précis possible afin d'organiser au mieux la prise
en charge de l'enfant. Il comporte l'évaluation de la
fonction rénale du fœtus, la recherche des malformations associées
et la projection de l'évaluation de la fonction rénale de l'enfant
en période postnatale.
En raison des particularités françaises concernant le suivi
échographique de la grossesse (trois échographies prénatales) et
dont bénéficie la majorité des patientes, de nombreuses
uronéphropathies graves sont diagnostiquées en prénatal.
Les outils dont on dispose en prénatal sont l'échographie
(volume de liquide amniotique, niveau de l'obstruction,
architecture du parenchyme rénal et recherche de malformations
associées) et la biochimie fœtale. L'apport de l'IRM et de la
mesure des flux (dopplers) est encore en évaluation.
Les explorations fonctionnelles ont été abandonnées ainsi
que les biopsies rénales réalisées in utero.
Les prélèvements permettant cette évaluation sont des
prélèvements potentiellement invasifs, l'urine fœtale
et le sang fœtal, et ne doivent pas être réalisés dans
tous les cas.
Quelles anomalies échographiques justifient d'une évaluation
de la fonction rénale ?
Toutes les uro- et néphropathies ne justifient pas d'un prélèvement
invasif. En cas de pyélectasies, aucune étude fonctionnelle
biochimique ne doit être entreprise. La seule question qui se
pose dans cette situation est la réalisation ou non du caryotype
fœtal. L'analyse des résultats des autres méthodes de dépistage
réalisées ou non (mesure de CN, dépistage sérique maternel de la
trisomie 21), présence ou non d'autres signes échographiques et âge
maternel, permet de répondre à cette question. Cette étude se
justifie en cas d'anomalies rénales bilatérales, néphropathies ou
uropathies bilatérales ou basses, présentant des signes
échographiques de gravité.
La recherche de malformations associées, est-elle
justifiée ?
Notre expérience repose sur 1 000 cas. Les résultats des
310 premiers cas (consécutifs et non sélectionnés) montrent qu'une
malformation fœtale était présente dans 72 cas (23 %).
Les malformations associées étaient essentiellement des
anomalies chromosomiques (15 cas) et des anomalies digestives (35
cas) : microcôlon-mégavessies, atrésie digestive simple ou multiple
et malformations s'inscrivant dans la séquence de régression
caudale.
L'étude biochimique de l'urine fœtale et du liquide amniotique
permet le diagnostic de plusieurs malformations digestives
associées.
Le diagnostic d'atrésie anorectale haute avec fistule
urodigestive repose sur la recherche des enzymes digestives dans
l'urine vésicale et dans le liquide amniotique. L'urine vésicale
physiologique ne contient jamais d'enzymes digestives, que la
fonction rénale soit normale ou non. La présence d'enzymes
digestives signe l'existence d'une communication entre le tube
digestif et la vessie. Le liquide amniotique est inondé de
sécrétions digestives, car elles s'écoulent librement par voie
urinaire alors que physiologiquement au-delà de 22 semaines,
elles sont bloquées par les muscles du sphincter anal.
En cas d'atrésie anorectale basse sans fistule urodigestive,
l'urine fœtale ne contient pas d'enzymes digestives (ce qui est
normal), mais si le liquide amniotique a été prélevé avant
22-24 semaines, on observera l'absence d'enzymes digestives
(alors qu'elles devraient être présentes). Au-delà de cet âge
gestationnel, ce diagnostic ne peut plus être réalisé.
Le diagnostic de microcôlon-mégavessie au pronostic redoutable
repose également sur l'étude biochimique à la fois de l'urine
fœtale et du liquide amniotique. L'échographie se caractérise par
une mégavessie associée à un volume de liquide amniotique normal ou
en excès. L'urine fœtale est caractérisée par un calcium
anormalement élevé, alors que tous les autres paramètres de la
fonction rénale sont normaux. Le liquide amniotique se
caractérise par un profil signant un obstacle digestif [1]. L'IRM
digestive fœtale viendra confirmer l'existence d'un microcôlon
[2].
Au total, devant une uropathie bilatérale ou basse, un caryotype
fœtal doit être réalisé. L'étude conjointe de la biochimie du
liquide amniotique et de l'urine fœtale permet le diagnostic des
malformations digestives le plus souvent associées aux
uropathies.
Évaluation biochimique de la fonction rénale
fœtale
La biochimie du liquide amniotique ne permet pas d'évaluer la
fonction rénale. Plusieurs études ont tenté cette approche, mais
sans résultats [3-6].
Il est important de définir l'objectif de l'étude de la fonction
rénale. Elle permettra d'identifier les cas les plus sévères
(insuffisance rénale terminale ou mort néonatale) et les cas les
meilleurs (fonction rénale normale). La définition d'une
fonction rénale normale est délicate, nous avons choisi de
considérer que l'enfant ne présentait pas d'insuffisance rénale
lorsqu'à l'âge de deux ans, sa créatinine sérique était inférieure
à 50 μmol/L. Lorsque la créatinine est supérieure à
50 μmol/L à l'âge de deux ans, l'insuffisance rénale est
qualifiée de modérée jusqu'à 100 μmol/L et sévère au-delà de
100 μmol/L.
Cas des néphropathies
Les signes d'appel échographique suivants : agénésie rénale
bilatérale, dysplasie multikystique bilatérale, polykystose rénale
bilatérale, hyperéchogénicité rénale bilatérale et hypoplasie
rénale bilatérale peuvent amener à faire une évaluation de la
fonction rénale du fœtus. Un cas particulier concerne les syndromes
néphrotiques pour lesquels les signes échographiques peuvent être
totalement absents ou être frustres (gros reins d'échostructure
anormale et/ou placenta anormal). Pour ce diagnostic, le
prélèvement de choix est le liquide amniotique pour dosage de l'AFP
et des protéines.
Le seul prélèvement contributif pour l'étude de la fonction
rénale est la ponction de sang fœtal qui peut être réalisée dès
20 semaines, le risque iatrogène doit être pris en compte dans
l'indication. La pureté du sang fœtal doit être vérifiée
(absence de contamination par du sang maternel ou par du liquide
amniotique). Dans notre expérience, 10 % des prélèvements sont
contaminés à un taux qui ne permet pas l'évaluation de la fonction
rénale.
Marqueurs biochimiques
La créatinine sérique fœtale est en équilibre parfait avec celle de
la mère. Son dosage dans le sang fœtal ne reflète donc pas la
fonction rénale fœtale. Un seul marqueur est actuellement utilisé,
la β2-microglobuline, c'est le plus étudié dans la littérature
[7-12]. Le dosage de la cystatine C est possible, mais son
dosage techniquement délicat [13]. Il existe une corrélation
entre la valeur de la β2-microglobuline sérique fœtale et la
fonction rénale postnatale [10]. Cette corrélation a été démontrée
dans la dysplasie rénale multikystique (DMK) et l'hypoplasie
rénale. Dans les néphropathies de type polykystose (PKDA et PKRA),
ce paramètre n'a de valeur que s'il est augmenté.
Nous présentons notre expérience portant sur une série de 111
cas de néphropathies bilatérales composées comme suit : agénésie
rénale (n = 37), DMK (n = 7), hypoplasie (n = 15), PKDA (n = 9),
PKRA (n = 41), autres (n = 2), trois marqueurs ont été étudiés, la
β2-microglobuline, l’α1-microglobuline et la cystatine C.
La figure 1
représente les résultats du dosage de la β2-microglobuline du sang
fœtal en fonction des pathologies. Pour un seuil à 5 mg/L, la
sensibilité pour prédire la fonction rénale est de 100 % avec une
spécificité de 100 % dans les agénésies rénales, dans la DMK et
dans les hypoplasies. En revanche, dans les polykystoses, seule une
valeur anormale permet de prédire la mauvaise fonction rénale avec
une sensibilité de 40 %. Il existe une corrélation entre la
β2-microglobuline sérique fœtale et la créatinine postnatale.
Les résultats sont similaires pour l’α1-microglobuline et la
cystatine C.
Cas des uropathies
Devant un tableau d'obstruction basse de l'arbre urinaire
(mégavessie) ou des dilatations importantes et bilatérales des
voies urinaires hautes, une évaluation de la fonction rénale peut
être envisagée, ainsi que la recherche des malformations associées.
Un prélèvement de liquide amniotique est nécessaire pour cette
dernière recherche.
Prélèvement d'urine fœtale
Le prélèvement d'urine fœtale est réalisé dans les dilatations de
l'arbre urinaire, au niveau de chacun des bassinets et/ou de la
vessie. Idéalement, l'urine du bassinet le moins dilaté et l'urine
vésicale doivent être prélevées.
Plusieurs causes d'erreur peuvent être observées, une
contamination par du liquide amniotique, l'existence d'une fistule
urodigestive (la présence de sécrétions ne permet plus l'évaluation
de la fonction rénale), un prélèvement localisé dans une
urétérocèle (un mauvais pronostic sera noté, alors qu'il s'agit du
pyélon dupliqué non fonctionnel), un prélèvement localisé dans un
kyste rénal (un mauvais pronostic sera noté à tort).
Les paramètres biochimiques étudiés sont classiques (protéines
totales, β2-microglobuline, sodium, chlore, glucose, calcium,
phosphore), mais ils nécessitent une adaptation technique, car les
valeurs observées dans l'urine fœtale sont très différentes des
valeurs observées dans l'urine postnatale.
La définition des valeurs anormales repose sur l'existence de
deux seuils, définis comme donnant le meilleur compromis
sensibilité-spécificité (courbe ROC). Par exemple pour le sodium,
un seuil inférieur à 50 mmol/L identifie les enfants avec bon
pronostic rénal, et un seuil à 80 mmol/L identifie les cas
avec insuffisance rénale sévère. Ce double seuil a été défini
pour tous les paramètres [14-16].
Nous présentons une série de 128 cas d'uropathies obstructives
basses (64 cas avec insuffisance rénale terminale – IMG et
décès in utero ou postnatal –, 64 cas enfants nés, dont 24 ont
une insuffisance rénale et 40 sont bien portants).
Pour étudier l'apport des marqueurs biochimiques de l'urine
fœtale, un score a été réalisé en additionnant la note obtenue
pour chaque paramètre : 0 si valeur inférieure au seuil bas, 1 si
intermédiaire et 2 si supérieure au seuil haut. Ce score a été
étudié versus la fonction rénale. La difficulté, pour les cas
anciens, est bien évidemment le nombre d'enfants perdus de vue, en
particulier lorsque le pronostic était bon, car ils ne sont
plus suivis par aucune équipe, ni pédiatrique, ni de néphrologie
pédiatrique ou adulte. Finalement, la biochimie permet de
déterminer trois classes de fonction rénale postnatale, la bonne
fonction rénale, la très mauvaise fonction rénale et une classe
intermédiaire. Un score biochimique mauvais (note ≥ 4)
est observé dans 84,3 % des cas avec mauvaise fonction rénale,
alors qu'un bon score (note < 4) est observé dans 82,5
% des cas avec bonne fonction rénale à deux ans.
La figure 2
représente le score biochimique de l'urine fœtale pour chacun des
groupes de fonction rénale postnatale.
Il existe une corrélation entre β2-microglobuline de l'urine
fœtale et fonction rénale à deux ans. Lorsque la biochimie de
l'urine fœtale montre une discordance entre paramètres biochimiques
ou une discordance entre les données biochimiques et les données
échographiques, un deuxième prélèvement réalisé 15 jours plus
tard permet une étude de la cinétique d'évolution et oriente vers
une amélioration, une constance ou une dégradation de la fonction
rénale fœtale.
Nous avons comparé les résultats de la biochimie urinaire fœtale
avec les données échographiques. Un score a été établi
correspondant à la somme de deux notes, l'une pour le volume de
liquide amniotique (0 si normal, 1 si oligoamnios et 2 si anamnios)
et l'aspect du parenchyme rénal (0 si bonne différenciation
corticomédullaire, 1 si laminé ou hyperéchogène et 2 si
dysplasique). Un mauvais score (2 ou plus) est observé dans 60,2 %
des cas avec insuffisance rénale, alors qu'un bon score est observé
dans 82,5 % des enfants sans insuffisance rénale postnatale.
Ces résultats montrent qu'un volume de liquide amniotique normal
ne garantit pas une fonction rénale normale à deux ans, et que la
biochimie de l'urine fœtale a une meilleure sensibilité.
Prélèvement de sang fœtal
Dans cette série d'uropathies, nous avons étudié l'apport du dosage
de la β2-microglobuline, de l’α1-microglobuline et la cystatine C.
Ces deux derniers marqueurs ne sont pas corrélés avec la
fonction rénale et peuvent donc être utilisés.
Trois seuils de β2-microglobuline ont été étudiés. Pour une
valeur inférieure à 5 mg/L, la sensibilité est de 92,7 % pour
une spécificité de 98,4 % pour prédire une bonne fonction rénale
postnatale à deux ans.
Pour une valeur supérieure à 6 mg/L, la sensibilité est de
81,2 % pour une spécificité de 81 % pour prédire une insuffisance
rénale terminale.
Entre 5 et 6 mg/L, seuls trois cas sur 17 auront une
fonction rénale normale à deux ans.
Si l'on compare la biochimie du sang fœtal et le volume de
liquide amniotique pour définir une bonne fonction rénale, comme
pour l'urine fœtale la sensibilité est bien meilleure pour la
biochimie (92,7 versus 63,6 % pour le volume de liquide
amniotique).
Conclusion
L'évaluation de la fonction rénale du fœtus permet de préciser la
conduite à tenir.
La biochimie de l'urine fœtale permet de distinguer trois degrés
de fonction rénale, de préciser la fonction rénale en prénatal,
d'évaluer la fonction rénale en postnatal et de faire le diagnostic
de malformations digestives associées telles que fistule
urodigestive ou syndrome microcôlon-mégavessie. Il existe une
bonne corrélation entre la biochimie de l'urine fœtale et la
créatinine sérique de l'enfant à un-deux ans.
La biochimie fœtale permet de confirmer le mauvais pronostic
déjà établi par l'échographie (dysplasie rénale, anamnios). Elle
peut être utilisée avant de décider ou de réaliser une IMG. Elle
est réalisée en cas de discordance entre des paramètres de
l'échographie (volume de liquide amniotique et aspect du parenchyme
rénal) ou en cas de modifications échographiques. La biochimie
du sang fœtal ou de l'urine fœtale a une sensibilité bien meilleure
que l'échographie pour s'assurer d'une fonction rénale normale à
l'âge de deux ans.
Conflit d'intérêts
aucun.
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