Risque et dépistage : les paradoxes d’une ambition excessive

ARTICLE

Auteur(s) : René Amalberti

HAS-DAQSS, conseiller sécurité des soins

La montée en puissance de la prévention des risques obsède toutes les sociétés humaines riches, stabilisées politiquement et, de ce fait, devenues moins vulnérables aux cataclysmes sociaux politiques qui ont émaillé l’humanité. Imaginer une durée de vie longue comme un droit acquis pour tous conduit naturellement chacun à vouloir encore mieux maîtriser ce futur et à ne pas perdre de chances par rapport au potentiel offert par la société dans laquelle il vit.

Le dépistage des risques futurs devient dans ce contexte un outil logique et nécessaire ; l’intensification des outils (de dépistage) disponibles et de leur performance attestent bien de ce besoin dans tous les secteurs industriels ou médicaux.

Mais l’outil (de dépistage) n’est pas seulement une réponse à un besoin ; son existence modifie toujours la donne, amplifie le besoin en fonction de sa performance et se trouve paradoxalement porteuse en retour d’une série de nouveaux risques pour la société qui le développe (éthique), pour le bénéficiaire (par exemple le patient qui doit gérer ce nouveau pouvoir de décision) et la profession (en se retournant comme un piège pour ceux qui promettent de lire le futur sans tout à fait y parvenir).

Dans ce tripode de conséquences potentielles, le texte propose surtout une réflexion vue par le prisme de l’entrée des professions et des techniques employées, en prenant l’exemple des échographistes. Ils complètent les autres exposés de la session plus centrés sur les considérations éthiques ou sur les bénéfices directs que les patients peuvent attendre du dépistage néonatal.

L’exposé s’articule sur trois idées :

• – il existe plusieurs motivations au dépistage qui s’inscrivent dans l’histoire de la quête de sécurité et de la gestion des risques ; on distinguera surtout deux cas de dépistages : d’une part, le dépistage d’une réalité installée mais encore imperceptible ou infraclinique (exemple de la détection précoce du cancer) et, d’autre part, le dépistage d’une réalité future, potentielle mais non encore réalisée (les pathologies de la vie future pour le dépistage prénatal, et plus généralement le risque génétique). Les problèmes posés par les deux types de dépistage sont différents ;
• – celui qui promet le résultat du dépistage par son métier ou ses techniques peut facilement s’autopièger dans cette posture ; il faut apprendre à dépister et à gérer ces pièges ;
• – l’insatisfaction des « clients » sur les dépistages ratés s’accroît au fur et à mesure que la technique s’améliore. C’est un paradoxe fondamental et bien connu de la sécurité : moins les accidents sont fréquents, plus le dernier accident est considéré comme profondément injuste pour les victimes, et plus la société va demander des efforts importants pour réduire ce résiduel d’accident et compenser financièrement, de façon plus importante, les ultimes victimes [2].

La prévention en médecine reste souvent la clé utilitaire de compréhension du dépistage. Le phénomène n’a cessé de s’accélérer depuis la découverte historique des vaccins.

Prévention et dépistage des risques : trois modèles différents

• – jusqu’aux années 1960, la prévention s’est concentrée sur la lutte contre des menaces immédiates. Dans l’industrie, il s’agissait des risques vitaux liés à l’explosion ou aux blessures au poste de travail, et en médecine pour l’essentiel de maladies infectieuses immédiatement mortelles. Dans ce cas, la prévention était simple, directement reliée au fait redouté, et le bénéfice facile à objectiver visant à la disparition de la menace, sans besoin de dépistage. Les premiers vaccins sont des exemples remarquables de cette prévention immédiate, dont le niveau d’efficacité a, pour certaines maladies, atteint 100 % (variole) ;
• – à partir des années 1960, les savoirs disponibles permettent d’accroître l’ambition et le périmètre de la prévention pour soutenir une lutte active contre les menaces chroniques ; une première forme de dépistage va s’installer que l’on pourrait appeler dépistage d’une réalité installée, mais encore imperceptible ou infraclinique. Ce dépistage se combine à une autre stratégie de gestion des risques : la réduction de la nuisance. Dans l’industrie, on cherche ainsi à éviter l’impact sur la réduction de la durée de vie (à la retraite) qui serait liée à l’accumulation d’une exposition à des risques pendant la vie professionnelle (silicose, asbestose, etc.). En médecine, on cherche à réduire l’impact de facteurs combinés génétiques et d’habitudes de vie sur le pronostic de maladies chroniques invalidantes, d’affections de longue durée ou de cancers. La prévention consiste à réduire l’exposition sur une longue période de temps, par un parcours optimisé de surveillance et d’évitement de facteurs aggravants. Le résultat recherché n’est plus la disparition de la menace (comme dans le cas des maladies infectieuses), mais le retard à son apparition ou à son aggravation. C’est la première conception historique du dépistage en médecine. En intervenant précocement, on détecte plus vite le potentiel de développement de la pathologie, et on intervient pour le bloquer ou le ralentir dans les meilleures conditions. En aucun cas, on n'espère éviter totalement la pathologie ; du coup, l’évaluation de l’action devient sujette à interprétation dans un océan croissant de débats méthodologique, éthique et de crise de la science. La critique de ce dépistage est double :
  • – d’une part, révéler plus précocement une pathologie ne veut pas dire mieux la traiter ; les surdiagnostics de microcancers du sein — qui ne se seraient pas spontanément développés — sont reconnus bien trop fréquents et provoquent une polémique croissante [5] ; de même, la détection précoce des cancers (par exemple de la prostate par le contrôle des PSA) suscite une autre violente polémique, car le diagnostic précoce souvent ne change pas vraiment le pronostic mais handicape très lourdement la qualité de vie [6] ;
  • – c’est justement le second grand axe de critique globale de la prévention : la propriété de toute lutte contre une menace sur le long terme est qu’elle perturbe d’autres dimensions du travail ou/et de la vie ; les mesures mises en route pour l’évitement ou sa réduction ont toutes des effets pervers : qualité de vie moindre, impacts financiers (métiers ou carrières contrariées), impacts psychologiques, etc. Le succès de la prévention devient donc un sujet à évaluer sur des échelles complexes, multidimensionnelles qui échappent à une simple vision épidémiologique ;
• – depuis le début des années 1990, une troisième ambition est venue s’ajouter aux précédentes en matière de prévention, au point de constituer une deuxième vision du concept de dépistage. Elle repose fondamentalement sur le choix de décision offert sur le futur, en l’absence encore de vie, et concerne les générations absentes/futures. Dans ce domaine, l’industrie s’est lancée dans un vaste programme [7] d’évaluation de toxicité générale et génétique des produits et essayant de calculer l’impact de l’exposition actuelle sur les générations absentes. Le débat sur l’évolution du climat est du même ordre. La médecine s’est engagée de son côté dans une offre de décision anténatale offerte aux parents sur le diagnostic d’anomalies ou de pathologies potentielles du futur enfant et les conséquences qu’ils en tirent pour l’acceptation ou non de la grossesse. Cette offre de choix pour les parents n’est pas complètement indépendante d’un autre choix plus sociétal sur le coût à charge des enfants porteurs d’anomalie à la naissance. L’échographie fœtale entre pleinement dans ce dispositif au côté de plusieurs autres tests et possibilités. Inutile de dire que ce choix offert sur le futur offre encore plus d’incertitudes scientifiques que les approches de prévention et de dépistages précédentes. Dans le domaine industriel, la marche arrière est plutôt de mise sur ce type de prévention. On en voit des exemples sur le modèle REACH ou sur le climat : retour à une modération dans ce qui est promis, constat croissant de la crise de la science, et de la difficulté finale à opérer un choix multifactoriel réaliste. Mais cette reculade pourrait paradoxalement permettre de traiter plus sereinement les questions de dépistage avec des arbitrages mieux établis à terme compte tenu de la complexité multidimensionnelle du problème. L’échographie n’échappe pas au même débat.

Le dépistage anténatal par échographie se piège tout seul

Ce faisant, ces progrès se sont inscrits dans trois pièges :

• – les progrès laissent de plus en plus penser que le diagnostic proposé est fiable et devient un droit pour les patients. Or, le 100 % diagnostic réussi reste hors de portée des techniques connues, et particulièrement de l’échographie fœtale ;
• – la profession s’est organisée en niveaux d’expertises et a beaucoup investi dans le contrôle mutuel des compétences. Mais l’organisation a aussi recréé ce qu’elle voulait éviter : une vision artisanale d’acteurs non équivalents. En effet, les nombreux experts référents ne peuvent pas vivre exclusivement de cette posture de référent de recours, et traitent aussi des patients en première intention, revenant dans ce cas dans le secteur compétitif comme des acteurs non équivalents et se vantant souvent de cette non-équivalence. Les études montrent que cette vision artisanale crée des vulnérabilités dans la gestion des risques [1] encore aggravée par les logiques de carrières personnelles, l’ignorance de ces mécanismes paradoxaux de la sécurité, et l’absence de toute régulation des publications en médecine qui pousse à montrer les meilleures performances atteintes (ou clamées) par les meilleurs professionnels. Mais en y regardant de près, ces performances exceptionnelles sont souvent atteintes au prix d’un dispositif local expert et technique non généralisable (ces performances sont souvent limitées à certaines pathologies, favorisées par le fait d’un volume de recrutement particulier de patients et de la conjonction locale de la présence de plusieurs experts). Avec une telle organisation, l’offre de la profession reste relativement instable, et l’est encore plus compte tenu du flux continu des innovations techniques de la discipline, justifiées ou non, flux qui reste finalement peu évalué sur son apport réel au dépistage [4] ;
• – pire, la profession n’a pas complètement résolu l’usage qu’il faut faire du résultat. Offrir le choix aux parents et à la société pose de multiples questions en cascade, économiques, éthiques et psychologiques. La première remarque porte sur la loi de l’homéostasie du risque, introduite par Taylor il y a déjà 40 ans dans le risque automobile [9]. Cette loi s’applique assez bien à ce secteur : la société, médecin et patients, disposant de moyens plus puissants de prévention tend à utiliser ces moyens pour prendre plus de risques, avec au bilan un faible gain objectif de prévention et des effets pervers en cascade : ainsi, une prévention plus efficace pourrait amener à voir une dérive significative de l’âge des grossesses (ce qui a déjà commencé), dont on sait qu’elle augmente les risques de malformations, réclamant des techniques de prévention toujours plus performantes, en sus de la question plus générale et sociétale de posture éventuellement inadaptée de parents âgés dans l’éducation des futures générations. D’un autre côté, l’eugénisme guette à chaque instant la disponibilité de tests performants ; pas étonnant que le choix d’usage de ces techniques ait été finalement assez différent selon les cultures nationales : plutôt en retrait pour des raisons religieuses et de crainte d’eugénisme dans les pays anglo-saxons, plutôt favorable dans des pays comme la France, qui n’a pas connu la même intensité de débat (et commis les mêmes erreurs) sur l’eugénisme que les États-Unis, mais qui reste chroniquement fascinée dans sa pratique de la médecine par l’offre technologique et le potentiel de l’innovation, et se donne volontiers des justifications humanistes de liberté de choix à l’emploi des plus récentes techniques.

Paradoxe des cycles

Pour chaque couplage, après la phase de découverte initiale, le système technique subit une longue phase d’amélioration de sa qualité et d’acquisition de nouvelles connaissances pendant laquelle progressent parallèlement performance et sécurité. La vulnérabilité juridique est modeste, car l’absence de connaissance n’est pas vulnérable à la justice.

Puis progressivement, les progrès se ralentissent, et les perceptions du public et de la justice s’installent sur l’idée que le système a atteint un niveau de maturité suffisant. Paradoxalement, comme dit précédemment dans le texte, c’est à ce moment-là que la demande en sécurité va augmenter, car le système devient vulnérable à la justice (les échecs sont considérés comme des erreurs et non comme le résultat du manque de connaissance). Le système va alors s’emballer progressivement, « secréter de la sécurité », des protocoles, au point que le coût investi dans la sécurité de la technique et dans la compensation des dernières erreurs avec cette technique va condamner la façon de faire et rouvrir grandes les portes de la recherche fondamentale pour une autre solution qui va venir la remplacer, et retrouver une tolérance à l’erreur plus pardonnable [2, 3].

Appliqué à l’échographie fœtale, on a plusieurs signes qui laissent penser qu’après avoir considérablement progressé et sécurisé ses techniques entre 1985 et 2000, l’échographie fœtale subit un net ralentissement de l’amélioration de ses performances depuis quelques années, comme si la courbe s’infléchissait lentement vers une asymptote. Le ralentissement du niveau de publications majeures sur le thème dans les grands journaux généralistes est un bon indicateur de cette asymptote naissante. Ce ralentissement s’accompagne des symptômes habituels d’une technique de mieux en mieux protocolée : plus d’exigences de sécurité, moindre acceptation des erreurs et promesses de champions accroissant les « exigences impossibles ». L’échographie semble donc lentement mais certainement entrer dans cette phase d’optimisation finale qui la condamnera à être remplacée par une nouvelle technique ou une nouvelle solution dans un futur plus ou moins éloigné.

Quelles leçons pour la profession de dépistage, quelles applications à l’échographie fœtale ?

Plus la société s’inscrit dans cette stabilité, plus elle développe et recule l’horizon de son ambition de protection, en traitant de sujets qui ne sont pas encore réalisés, notamment de l’effet sur les générations absentes (futures).

Nos sociétés remplissent tous ces critères, et le dépistage ne cessera donc pas demain quels que soient les multiples débats éthiques, techniques et professionnels qui émaillent le dossier. Les récents arrêtés de bonne pratique du dépistage du 23 juin 2009, de cotations des actes correspondants du 27 octobre 2009 et du 2 mars 2010 sur l’information donnée à la réalisation de diagnostic prénatal témoignent de l’activité sur ce thème.

La lecture de l’évolution — voulue ou subie — de la profession d’échographiste fœtal offre un bel exemple des risques des professions qui se livrent à cette course au dépistage. La technique a prouvé être remarquable et être très utile au diagnostic anténatal avec une fiabilité raisonnable.

Pourtant, le piège se referme doucement sur elle, et d’une certaine façon, ce sont les échographistes eux-mêmes qui en sont responsables.

Les modèles systémiques de gestion des systèmes à risques nous fournissent quelques clés à la compréhension des pièges.

La technique n’a pas le potentiel d’atteindre 100 %, loin s’en faut, mais cette transparence sur la performance réelle n’est pas acquise pour les patients et même pour les médecins ; les questions d’usage du résultat ne sont pas assez débattues (notamment l’éducation thérapeutique et citoyenne à ces offres de choix et la position sociétale sur le coût à charge supportable ou non des enfants porteurs d’anomalie) ; enfin, son organisation professionnelle artisanale sans doute partiellement involontaire (pas d’acteur équivalent) accroît encore sa disparité de performance et sa fragilité.

L’échographie fœtale peut perdurer longtemps sur le créneau du dépistage anténatal si la profession s’organise, propose un discours raisonné et une réflexion publique sur chaque point précédent et se réserve une place en rapport avec son potentiel réel avec un modèle d’articulation avec les autres techniques clair et standardisé.

Conflit d'intérêts

Références

2 Amalberti R. Quel futur et quelle stratégie de sécurité pour un système devenu ultra-sûr? Transfus Clin Biol 2009a ; 16 : 80-5.

3 Amalberti R. La gestion des risques en général et en obstétrique : un chemin pavé d’ambiguités. Éditorial. J Gynecol Obstet et Biol Reprod 2009b ; 38 : 456-8.

4 Amalberti R. Qualité, sécurité et innovation technologique. Risque et Qualité 2010 ; (sous presse).

5 Jorgensen K, Gotzche P. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trend. BMJ 2009 ; 339 : b2587.

6 Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009 ; 360: 1320-8.

7 REACH-Une nouvelle politique communautaire sur les produits chimiques. Prévention des risques, 2008. http://www.developpement-durable.gouv.fr/spip.php?page=article&id_article=5496.

8 Romosan G, Henriksson E, Rylander A, Valentin L. Diagnostic performance of routine ultrasound screening for fetal abnormalities in an unselected Swedish population in 2000-2005. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 ; 34 : 526-33.

9 Taylor DH. Drivers’ galvanic skin response and the risk of accident. Ergonomics 1964 ; 7 : 439-51.