ARTICLE
Auteur(s) : K
Fichtali, H Houmaid, K Chaker, H Asmouki, A Aboulfalah, A
Soummani, H Abbassi
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Mohammed-VI, 40000
Marrakech, Maroc
Les tumeurs à cellules de la granulosa (TG) ovariennes sont des
tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels de l’ovaire. Elles
sont assez rares, mais sont les plus fréquentes des tumeurs
sécrétantes. Nous présentons deux observations de ces tumeurs et
insistons sur leurs particularités cliniques, paracliniques,
thérapeutiques et pronostiques.
Observations
Observation 1
Il s’agit de Mme S. B âgée de 70 ans, grande multipare avec 11
enfants vivants. Elle consulte pour des métrorragies
postménopausiques évoluant depuis 20 ans. La TDM
objective une masse solidokystique de 10-15 cm multicloisonnée
(figure 1),
déformant la vessie et l’utérus. Une hystérectomie totale sans
conservation annexielle est alors réalisée. L’examen
anatomopathologique de la pièce opératoire a posé le diagnostic
d’une tumeur de la granulosa adulte (TGA) de l’ovaire gauche de
20 cm avec invasion de la capsule. Les suites opératoires
ont été simples.
Observation 2
Il s’agit de Mme I. B âgée de 50 ans, huitième geste, huitième
pare, non ménopausée et sans antécédents pathologiques
particuliers. Elle accuse des algies pelviennes associées à des
métrorragies depuis un an, avec sensation de masse pelvienne.
L’examen clinique note une masse abdominopelvienne de 20 cm.
L’échographie pelvienne objective une masse hétérogène
multicloisonnée (figure
2), et la TDM une très volumineuse formation de 25 cm,
une capsule épaissie, plus au moins régulière, avec des cloisons et
des septums. Le traitement a consisté en une hystérectomie
totale sans conservation annexielle. L’examen anatomopathologique a
conclu à une TGA de l’ovaire gauche moyennement différenciée avec
invasion capsulaire et cytologie péritonéale réactionnelle.
Les suites opératoires ont été également simples.
Discussion
Les TG appartiennent au groupe des tumeurs du mésenchyme et du
cordon sexuel, et représentent plus de 70 % des tumeurs malignes de
ce groupe et 5 % des cancers de l’ovaire [1]. L’incidence de cette
tumeur est estimée à 1,3 par an et par 100 000 femmes [2]. On
distingue deux entités anatomocliniques différentes : les formes
adultes sont plus fréquentes, représentant 95 % des cas [3] ; elles
surviennent en période péri- et postménopausique, avec un pic de
fréquence autour de 50 à 55 ans [2, 3]. La forme juvénile
est beaucoup plus rare représentant 5 % de ces tumeurs ; elle
survient chez des femmes jeunes âgées de moins de 30 ans ou en
période prépubertaire [3, 4].
Manifestations cliniques
Étant donné leur caractère estrogénosécrétant décrit dans 70 % des
cas [5, 8], la symptomatologie clinique des TG est dominée par les
manifestations hormonales à type de métrorragies postménopausiques
dans 41 % des cas, de ménométrorragies, d’irrégularités
menstruelles ou d’aménorrhée [1]. Avant la puberté, les TG
juvéniles peuvent se manifester par une pseudopuberté précoce
pouvant atteindre 80 % des cas [1, 3].
Examens complémentaires
L’échographie objective une masse hétérogène mixte divisée par des
travées de refends, hypervascularisée au doppler pulsé, ce qui
élimine un léiomyome remanié. L’apport de la TDM est minime par
rapport à l’échographie, tandis que l’IRM couplée à la biologie
permet, par son approche tissulaire, de fortement suspecter le
diagnostic. La biopsie de l’endomètre est indiquée devant des
métrorragies associées à une tumeur ovarienne estrogénosécrétante,
elle peut révéler une hyperplasie dans 4 à 30 % des cas ou un
adénocarcinome dans 5 à 35 % des cas [7].
Les dosages hormonaux : l’estradiol est dosé en cas de
pseudopuberté précoce ; il peut être utilisé comme marqueur tumoral
[6]. Les androgènes sériques doivent être demandés devant un
syndrome masculinisant. Les taux sériques des inhibines sont
élevés. Ces protéines appartenant à la famille du TGF-β
constituent un bon marqueur des cancers de l’ovaire. En cas de TG,
leur concentration est significativement augmentée chez la femme
ménopausée, tandis que cette augmentation n’est pas systématique
dans les cancers épithéliaux. Les TG juvéniles s’accompagnent
essentiellement d’une élévation de l’inhibine B. Les inhibines
sont dosées dans le plasma par la méthode Elisa, immunodosage
spécifique qui a remplacé le radio-immunodosage peu spécifique dit
« Monash » qui reconnaît toutes les formes circulantes de
l’inhibine. Le progrès concerne actuellement le dosage de l’αC
(protéine appartenant à la famille des inhibines) dans le dépistage
des cancers de l’ovaire chez la femme ménopausée, avec une
sensibilité et une spécificité de 95 % si utilisé conjointement
avec le CA-125.
Anatomie pathologique
Les formes adultes sont souvent unilatérales [1]. Ces tumeurs
réalisent des lésions de taille et d’aspect polymorphes avec un
diamètre moyen estimé à 12 cm [5], les extrêmes allant de 1 à
30 cm [3]. Il s’agit le plus souvent d’une tumeur
solidokystique [1], de couleur grise, blanche ou jaunâtre,
comportant des cavités remplies de sang [3, 4]. Le diagnostic
est histologique reposant sur l’aspect en grain de café du noyau
avec sa rainure centrale et sur l’image caractéristique des corps
de Call-Exner, caractéristiques des formes adultes [1, 4].
L’agencement cellulaire est variable, l’aspect microfolliculaire
est le plus fréquent, les aspects macrofolliculaires, trabéculaires
et lutéinisés sont plus rares [5]. Dans les tumeurs de la granulosa
juvéniles (TGJ), l’architecture est souvent lobulée, faite de
plages cellulaires creusées de cavités pseudofolliculaires ; les
corps de Call-Exner sont rares, et la lutéinisation est fréquente
[3]. Le noyau est franchement atypique dans 10 à 15 % des cas,
non rainuré, souvent en mitose [4]. Les principaux marqueurs
immunohistochimiques exprimés par ces tumeurs sont la vimentine, le
CD99 et l’alpha-inhibine [3].
Diagnostics différentiels
Les principaux diagnostics différentiels des TG sont les carcinomes
indifférenciés, les adénocarcinomes peu différenciés ou,
éventuellement, les tumeurs carcinoïdes, le carcinome endométrioïde
et le sarcome stromal [3].
Facteurs histopronostiques
Le stade FIGO, la rupture tumorale intrapéritonéale et la
bilatéralité des tumeurs sont des facteurs pronostiques dont la
valeur est le plus souvent rapportée. L’âge de la malade et la
taille supérieure à 5 cm ont une valeur pronostique moins
certaine [8]. Parmi les facteurs cytologiques, le nombre de mitoses
est celui qui possède la plus grande valeur pronostique, le
pronostic étant péjoratif au-delà de cinq ou dix mitoses pour high
power fields (HPF). Les atypies cellulaires et la mauvaise
différenciation (rareté des corps de Call-Exner) ont une valeur
pronostique moindre. Les marqueurs de prolifération cellulaire
(ploïdies, contenu en ADN, cytométrie de flux, surexpression p53,
c-myc ou Cerb-2) sont sans valeur pronostique évidente.
Traitement
Il s’agit de la même approche que pour les tumeurs ovariennes : une
annexectomie dans les tumeurs juvéniles de stade IA ; une
hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale dans les tumeurs
adultes. Bien que les TG bilatérales soient rares, une biopsie de
l’ovaire controlatéral peut se concevoir en cas de lésions
suspectes. En effet, l’association à d’autres pathologies
ovariennes de l’ovaire controlatéral a été décrite [7].
La pratique d’un curage ganglionnaire n’a pas été évoquée, vu
que ces tumeurs donnent rarement des métastases ganglionnaires [1].
La radiothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité.
La chimiothérapie est proposée en cas de tumeur au stade IC ou
au stade II, en cas de récidive en complément d’une reprise
chirurgicale, et doit utiliser au moins une anthracycline.
Évolution et pronostic
La survie globale est bonne d’autant qu’il s’agit le plus souvent
de tumeurs diagnostiquées à un stade précoce ; elle est de plus de
90 % à cinq ans [2, 5]. L’évolution des TGA est lente, et les
récidives sont souvent rares et tardives, survenant après un
intervalle libre de 6 à 23 ans [1] ; cependant, cette
évolution est imprévisible et la fréquence de ces récidives dépend
du stade de la maladie ; elle est évaluée à 9 % dans les stades I
et à 30 % dans les stades avancés. Elles surviennent
préférentiellement sur un mode locorégional [1]. Ces récidives
sont plus fréquentes dans les formes juvéniles [9].
Surveillance
La surveillance après traitement doit être prolongée et repose sur
le dosage sérologique de l’inhibine et l’hormone antimullérienne
qui sont plus spécifiques que l’estradiol [10]. L’élévation doit
faire rechercher une récidive [1, 5, 6]. L’association à des
pathologies endométriales carcinomateuses, à des cancers du sein et
du côlon est classique [7]. Cette association est décrite dans 1 à
3 % des cas, elle doit être recherchée par un examen clinique
rigoureux et périodique, un curetage biopsique de l’endomètre,
voire même par des explorations radiologiques complémentaires
surtout en présence de signes d’appel révélateurs d’une pathologie
gynécologique, mammaire ou digestive.
Conclusion
Les TG sont des tumeurs rares de l’ovaire dont le diagnostic est
anatomopathologique. Il faut distinguer les TGA des TGJ dont
le pronostic est généralement favorable.
Références
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Devilee P, eds. World Health Organisation classification of
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Brecher M, Johnson DH, Meropol NJ, Moots PL,
Thigpen JT, eds. Stromal tumors of the ovary in textbook of
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9 Outwater EK, Wagner BJ, Mannion C,
McLarney JK, Kim B. Sex cord-stromal and steroid cell
tumors of the ovary. Radiographics 1998 ; 18 :
1523-46.
10 Ellouze S, Krichen-Makni S, Trabelsi K,
et al. Tumeur de la granulosa de l’ovaire : à propos de 16
cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006 ; 35 :
767-72.
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