ARTICLE
Auteur(s) : H
Marret1, F Tranquart1,3, D
Herbreteau1,2, J-P Cottier1,2, A
Bleuzen1,3, L Benebu1, S Fichet1,
G Body1
1Service de gynécologie, pôle
de gynécologie, obstétrique, médecine fœtale
et reproduction humaine, hôpital Bretonneau, 2, boulevard
Tonnellé, 37044 Tours cedex France
2Service de neuroradiologie interventionnelle, CHU
Bretonneau, 37044 Tours cedex 01, France
3Groupement d’imagerie médicale et centre
d’innovation technologique CIT, CHU Bretonneau, 37044 Tours cedex
01, France
Les traitements non invasifs sont de plus en plus souvent
proposés pour détruire tumeurs ou lésions internes. Il faut
pour cela soit une énergie traversant la paroi sans l’abîmer,
détruisant la cible désignée, soit couper tout apport permettant la
croissance, mais aussi la survie tumorale. Un contrôle de
destruction de la lésion interne en temps réel pour éviter les
complications est également souhaitable. Les ultrasons sont
cette énergie pour la première solution, permettant de détruire par
la chaleur lorsqu’ils sont concentrés ou focalisés [1-8].
L’embolisation des artères utérines (UAE) et des vaisseaux
nutritifs des fibromes par des microparticules constitue la seconde
possibilité [9-12] ; nous pourrons y rattacher quelques autres
techniques comme l’occlusion des artères utérines de type
Gynocclud. L’IRM permet un contrôle parfait du traitement de par la
détection de la chaleur au sein des tissus pour la
thermodestruction par ultrasons, l’échographie Doppler avec
contraste est aussi une bonne technique pour valider les résultats
ou pour visualiser les artères utérines. Si l’embolisation existe
depuis plus de dix ans en France, nous disposons, depuis juillet
2007, en France d’une méthode de destruction par ultrasons.
Environ 30 % des patientes en âge de procréer présentent un ou
plusieurs fibromes, et un tiers d’entre elles sont symptomatiques,
avec bien souvent nécessité de réaliser un traitement soit pour
diminuer les saignements, soit pour soulager des douleurs ou
diminuer une gêne, soit enfin pour améliorer la fertilité ou
réduire les risques obstétricaux des fibromes. De multiples
traitements médicamenteux ou chirurgicaux sont disponibles ou en
cours d’évaluation pour prendre en charge cette pathologie que tous
les gynécologues ou médecins traitent au quotidien, mais tous ces
traitements sont agressifs ou présentent des effets secondaires
réels ou potentiels à plus ou moins long terme.
L’hystérectomie totale demeure pour les femmes gênées par les
fibromes et qui ont accompli leur désir de fertilité une solution
radicale et salvatrice. Il y a, en France, près de 70 000
hystérectomies chaque année, et les fibromes en demeurent la
principale indication ; néanmoins cette intervention n’en reste pas
moins mutilante, et nombre de patientes y compris en l’absence de
désir de grossesse préfèrent une solution conservatrice.
La myomectomie est alors une solution conservatrice mais
source de cicatrice, de douleur, de potentielle fragilité utérine
et autres complications pendant la grossesse [13]. Selon leur
souhait de contraception ou d’absence de récidive ou, à l’inverse,
de demande de grossesse et selon la taille, le nombre et la
localisation des fibromes, le praticien va pouvoir sélectionner les
meilleures prises en charge et séquence thérapeutique. L’objectif
est alors d’améliorer les symptômes et la qualité de vie de la
patiente tout en limitant le plus possible le caractère invasif et
la durée du traitement. L’ablation ou la destruction du fibrome
s’opposent alors à la simple diminution de taille de cette tumeur
bénigne hormonodépendante.
Parmi les méthodes de destruction des fibromes, l’embolisation
des artères utérines (UAE, uterine artery embolisation) est, à ce
jour, l’une des techniques les plus développées et désormais
validées à long terme. Elle permet par une voie d’abord fémorale
une embolisation sélective des artères utérines entraînant une
ischémie puis une nécrose des myomes présents lors de la procédure
[9, 12]. D’autres techniques plus ou moins invasives, réalisables
par cœlioscopie, provoquent une myolyse (laser, énergie bipolaire
ou cryothérapie) et permettent de réduire les symptômes dans les
trois mois suivant la procédure.
C’est dans ce contexte qu’est apparue la thermodestruction des
fibromes par ultrasons focalisés (FUS). Mise au point depuis le
début des années 2000, cette technique est utilisée dans plusieurs
centres pionniers depuis 2004, et sa diffusion a récemment démarré
dans plusieurs pays européens, en Asie, aux États-unis, au Canada
et aussi en Amérique du Sud [1-8].
Thermocoagulation par ultrasons
Comment cela marche ?
Le traitement par thermocoagulation par ultrasons (focused
ultrasound-FUS) est un parfait exemple de traitement non agressif
parfaitement sécurisé et contrôlé : aucun matériel n’est introduit
dans le patient, et la totalité de la procédure est guidée par
imagerie.
Un dépôt énergétique est observé au cours de la propagation
d’ondes acoustiques dans un tissu. En imagerie échographique, les
ondes acoustiques présentent une faible intensité et n’entraînent
qu’un dépôt énergétique négligeable si les consignes de sécurité
sont respectées.
En thérapie par FUS au contraire, l’objectif est de maximiser le
dépôt énergétique pour élever localement la température dans un
territoire ciblé. Deux paramètres doivent être adaptés : intensité
acoustique et focalisation du faisceau ultrasonore. En ce qui
concerne l’intensité acoustique, une puissance voisine de
100 W/cm2 est requise. Cela est obtenu par
utilisation de transducteurs spécifiques associés à une
électronique de puissance. L’usage de transducteurs multiples,
convergents permet une focalisation active du faisceau ultrasonore,
et donc une concentration énergétique au point focal qui produira
l’effet ablatif. Une zone de traitement efficace dont la taille
peut varier de quelques millimètres à 30 ou 40 mm de long et
de 7 à 8 mm de diamètre est ainsi obtenue.
À chaque cycle thérapeutique, une énergie voisine de 2 000 à 4
000 J est délivrée, amenant un échauffement conséquent au
point focal. Une température locale supérieure à 55 °C et
maximale de 75 °C, en une durée brève (20 secondes),
entraîne une thermocoagulation des protéines et, de ce fait, une
destruction cellulaire. Cette méthode est très précise ; les tissus
distants de 0,3 mm du point focal sont laissés intacts.
Comment réaliser ce traitement ?
Le transducteur d’ultrasons focalisés est positionné en regard de
la zone à traiter localisée par ultrasons ou par imagerie par
résonance magnétique (IRM). Le guidage par IRM est employé en
raison de sa capacité à localiser la zone à traiter mais surtout à
mesurer l’échauffement thermique obtenu et à calculer une dose
thermique. Celle-ci permet de cartographier les territoires
traités. La sécurité du patient dérive aussi de cette mesure
précise de température, au degré près, permettant l’identification
spatiale de dépôts énergétiques non souhaités dans la peau ou des
tissus situés dans la trajectoire incidente du faisceau
d’ultrasons.
L’absence d’anesthésie générale est un bénéfice majeur ainsi que
démontré dans les études coûts-bénéfices en Angleterre. Pour le
traitement des fibromes, la patiente est couchée sur le
transducteur et dans l’IRM. La durée de la procédure est
variable selon la taille du fibrome, mais il faut compter trois
heures de traitement pour un fibrome de 8 cm.
Quelles sont les contre-indications
et les indications ?
En dehors de celles liées à l’IRM, ce sont celles résultant de la
présence de structures absorbant les FUS sur le trajet incident.
Une cicatrice cutanée ou une anse intestinale ne doivent pas
croiser le faisceau de FUS sous peine de brûlures cutanées ou de
perforations intestinales graves. La présence de structures
osseuses entraîne une concentration énergétique et une élévation
régionale de température ; des atteintes de structures nerveuses
longeant l’os sont alors possibles. Des modèles de dissipation
thermique intégrés aux logiciels de planification de l’intervention
imposent des distances de sécurité entre le trajet du faisceau et
les structures à risque. Il est donc nécessaire de récuser
pour le procédé les patientes ayant des cicatrices médianes ou des
transversales hautes, les patientes ayant des fibromes très
postérieurs avec des utérus rétroversés où des anses intestinales
s’interposent même en procubitus et à vessie pleine, les fibromes
trop volumineux avec une distance peau limite postérieure du
fibrome de plus de 12 cm ou des fibromes trop proches des
vertèbres en arrière. L’absence de vascularisation ou la nécrobiose
sont aussi des contre-indications et imposent une échographie de
contraste ou une IRM avec injection de gadolinium préalable à la
procédure.
Les bonnes indications retenues sont celles de fibromes uniques
interstitiels, non hypervascularisés (hypo-intenses en pondération
T2), de 4 à 10 cm. Il est possible de précéder la
procédure par un traitement antihormonal pour les fibromes de plus
de 10 cm de diamètre ou hyperintenses en T2, les analogues de
la LHRH sont possibles dans ce cas [6].
En pratique, il faut plus de trois heures de temps pour traiter
un fibrome de 8-10 cm afin d’en détruire au moins 60 %, la
taille est donc un facteur limitant. De plus, le nombre de
fibromes et leur localisation avec la symptomatologie présentée
sont aussi des paramètres dont nous devons tenir compte. Nous ne
traitons qu’un seul fibrome à la fois ou deux au maximum, il doit
être principalement sous-séreux, non pédiculé ou interstitiel et
non intracavitaire ou sous-muqueux prédominant, avec une taille
entre 4 et 10 cm de plus grand diamètre. En présence d’un
utérus polyfibromateux, il est possible d’associer les traitements
en retirant un fibrome sous-muqueux par hystéroscopie et en
détruisant par ultrasons un fibrome interstitiel.
Enfin, il y a peu d’article, à ce jour, sur les grossesses après
traitement par ultrasons, et s’il n’y a pas de contre-indication
théorique, il convient d’être prudent, faute de données importantes
sur le sujet, des anomalies de placentation restant possible même
si, à ce jour, l’on peut être rassurant. Un seul papier est publié
et a rapporté une cinquantaine de grossesses dans Fertility and
sterility en 2008, sans aucune complication [15].
De même une surcharge pondérale est un facteur limitant :
éloignant la cible, il diminue l’efficacité thérapeutique ; une
limite de poids est justifiée pour la plupart des IRM.
Efficacité
Dans la littérature
Existant depuis 2002 et testée depuis dans plusieurs pays, la
thermodestruction des fibromes par FUS a permis de traiter plus de
3 000 personnes à ce jour. Une des premières séries publiées sur
108 patientes retrouvait 79 % de satisfaction en termes de symptôme
(hystérectomie évitée) ne traitant que 25-30 % du volume du fibrome
avec contrôle de dévascularisation en postopératoire, obtenant une
réduction de taille de 13 % [8] à six mois. Depuis, les résultats
sont progressivement améliorés en traitant de plus en plus
complètement les fibromes avec un résultat obtenu dès trois mois et
stable à un an, permettant d’éviter une hystérectomie ou un autre
traitement dans près de 75 % des cas, si plus de 50 % du volume
initial du fibrome est traité [2]. Le ratio fibrome
dévascularisé sur fibrome vascularisé semble être le bon paramètre,
et celui permettant une corrélation avec la clinique et le taux de
nécessité de second traitement pour le ou les fibromes traités
[14]. Néanmoins, il semble possible d’avoir un bon résultat
symptomatique avec une destruction modeste du myome et de même un
gros volume détruit pour un résultat médiocre en termes de
symptômes. Très peu d’effets secondaires sont rapportés, il y a peu
de douleur en postopératoire immédiat, ce qui montre une très bonne
tolérance de la technique par les patientes.
À Tours
Nous disposons, depuis juillet 2007, d’un dispositif
ExAblate® 2000 qui associe l’IRM via l’appareil Signa de
GE à des FUS (de la société InSightec) pour détruire les fibromes.
Sur les 41 patientes installées dans la machine, entre juillet
2007 et août 2008, et malgré une sélection multidisciplinaire
rigoureuse (plus de 90 % des dossiers présentés étant refusés),
nous déplorons au décours de cette phase d’apprentissage :
- – trois échecs par impossibilité de réalisation
(interposition d’anse digestive, inefficacité des tirs), deux des
trois patientes ont été traitées par une UAE immédiate ;
- – quatre échecs de la technique à court terme, trois
ayant entraîné une hystérectomie pour persistance des symptômes à
2, 7 et 12 mois. L’analyse histologique a montré une petite
réduction de taille des fibromes de 10 % et une nécrose
correspondant à peine au volume de traitement. L’utérus était, par
ailleurs, polyfibromateux, et seuls le ou les deux plus volumineux
fibromes avaient été partiellement détruits. Une myomectomie a été
réalisée 12 mois après la procédure, après un bon résultat
initial, et une revascularisation du myome après deux tentatives de
FIV.
Pour les patientes ayant un recul de plus de six mois (n = 17),
50 % ont une disparition ou une amélioration importante des
symptômes suffisante pour ne pas nécessiter d’autre traitement, et
elles sont satisfaites de la procédure. Pour les autres,
l’amélioration est moindre ou n’a pas été durable, mais elles n’ont
pas encore demandé de traitement autre que médicamenteux.
De manière plus globale, 40 % (extrêmes : 0-75 %) du fibrome en
moyenne a été détruit, permettant d’obtenir un résultat de
dévascularisation identique contrôlée en échographie de contraste
et IRM postprocédure. Cette quantité de pourcentage de fibrome
détruit est probablement insuffisante pour permettre d’obtenir des
résultats satisfaisants en termes d’efficacité à moyen terme pour
l’ensemble des patientes. Les patientes ayant en moyenne plus
de 50 % du fibrome détruit ont, presque toutes, une amélioration
des symptômes décrits avant la procédure. Une destruction de moins
de 40 % du volume du fibrome explique les réductions minimes de
volume de fibrome et l’absence de réduction suffisante des
symptômes. Il est noté qu’à trois mois la diminution du volume
des myomes est moitié moindre que le volume détruit. À six mois, le
volume de nécrose n’est plus que de 8 %. La nécrose par
thermocoagulation diminue avec le temps, se résorbant plus vite que
celle par ischémie. Il faut traiter un volume suffisant du
myome pour observer une dévascularisation suffisante pour empêcher
une reprise de croissance du myome.
Toutes les procédures ont été effectuées sous rémifentanil
(Ultiva®) qui permet une tolérance vigile parfaite et
confortable de la procédure. En termes de tolérance
postinterventionnelle immédiate, les besoins en antalgiques de type
morphinique ont été nuls, autorisant la sortie de la patiente dans
les 24 heures suivant l’intervention et permettant pour le
futur une prise en charge ambulatoire.
Il est nécessaire de correctement évaluer l’efficacité sur les
symptômes avec un questionnaire de qualité de vie et de le corréler
à l’efficacité en imagerie (IRM ou échographie de contraste). À
l’heure actuelle, l’ensemble paraît dissocié avec des réductions de
taille de fibrome modestes malgré une symptomatologie très
améliorée. Il est important de bien informer les patientes de
ce type de résultats qui doit être comparé aux traitements
conservateurs actuellement validés de type myomectomie ou UAE.
Une autre possibilité est d’associer un traitement médical comme
des analogues de la LHRH qui ont l’AMM dans cette indication. Pour
certains fibromes d’un volume important ou qui sont assez
hétérogènes et hyperintenses en T2, cela permet de diminuer la
taille et l’œdème du myome concentrant les cellules de celui-ci
avant de les détruire par thermocoagulation. Nous avons essayé
cette thérapeutique pour l’instant avec succès pour plusieurs
patientes.
L’embolisation des artères utérines
L’UAE pour traitement des fibromes utérins a ainsi été proposée, en
1995, par Ravina et al. comme alternative au traitement chirurgical
[16]. L’intérêt principal de cette technique est de pouvoir
proposer aux patientes un traitement complet des fibromes en
préservant leur intégrité physique, associé à l’avantage d’une
convalescence brève.
Les premières séries de plus de 100 patientes ont été publiées
avec un recul d’un à deux ans. La symptomatologie était
améliorée de manière significative ou avait totalement disparu dans
85 à 95 % des cas. Le volume moyen des myomes était réduit de
50 à 60 %. Enfin, plus de 90 % des patientes étaient satisfaites du
traitement. Le taux de complications à court terme était
faible autorisant le développement de la technique.
Comment fait-on ?
L’embolisation a lieu en salle d’angiographie dans le service de
neuroradiologie.
L’UAE est réalisée dans le service de radiologie par les
radiologues interventionnels sous diazanalgésie qui combinent
l’injection de lidocaïne à 2 % (Xylocaïne®) dans le pli
inguinal et par voie intraveineuse de midazolam
(Hypnovel®).
Après ponction de l’artère fémorale droite, une sonde 4 French
est conduite par voie rétrograde dans les artères utérines. Une
première cartographie artériographique est réalisée pour
caractériser le mode de vascularisation des fibromes utérins :
unilatéral ou bilatéral. Une embolisation bilatérale est effectuée
à chaque fois qu’elle est techniquement réalisable.
Des particules de tailles croissantes (500–700 puis
700–900 μm, parfois 900–1 200 μm), calibrées de triacryl
gélatine microsphères (Embosphères®), sont injectées en
flux libre en intratumoral ou le plus distal possible, jusqu’à
observation d’une stase sanguine dans le territoire cible ou
jusqu’à l’observation de l’ouverture des voies artérielles à
destinées ovariennes.
Le geste est complété par une embolisation proximale et
temporaire des artères utérines par des particules à résorption
rapide (Spongel®, Curaspon®).
En fin d’intervention, le cathéter est retiré, et une
compression du point de ponction est effectuée.
La surveillance postopératoire est faite dans le service de
gynécologie. Les douleurs postopératoires sont contrôlées par
la technique PCA (patient controlled analgesia) de morphine
(Morphine®), du paracétamol (Perfalgan®) et
des anti-inflammatoires non stéroïdiens : kétoprofène
(Profénid®) en l’absence de contre-indications. Un
relais per os est effectué à 24 heures par
dextropropoxyphène-paracétamol (Di-Antalvic®) et
éventuellement kétoprofène (Bi-Profénid®) pour une à
deux semaines. La patiente quitte l’hôpital en général à j1 ou
j2 après réalisation d’une échographie de contraste. L’arrêt de
travail est de sept jours.
Toutes les patientes sont suivies à six mois par IRM et
échographie de contraste, et toutes sont rappelées régulièrement au
téléphone dans le cadre d’un suivi de cohorte.
Indications et contre-indications
L’indication est portée après consultation avec un gynécologue du
CHU et un radiologue interventionnel. Le but de ces
consultations est également d’informer la patiente sur la
technique, mais aussi de rechercher des contre-indications. Nous
embolisons à Tours des fibromes jusqu’à 10-12 cm interstitiels
ou sous-séreux non pédiculés et non intracavitaires ou
majoritairement sous-muqueux. Les utérus polymyomateux ne sont
pas une contre-indication, mais l’ensemble de la taille des myomes
ne doit pas dépasser les 12 cm. Une IRM avec injection de
gadolinium préopératoire permet de sélectionner les patientes
susceptibles d’avoir accès à la technique. Toutes les patientes
sont suivies à six mois par IRM et échographie de contraste, et
toutes sont rappelées régulièrement au téléphone dans le cadre d’un
suivi de cohorte.
Les fibromes sous-muqueux intracavitaires purs ou prédominants,
les fibromes sous-séreux pédiculés ne sont pas embolisés. Vis-à-vis
de la grossesse, comme pour le traitement par ultrasons, il y a peu
d’article, à ce jour, sur les grossesses après traitement par
ultrasons, regroupant au total une centaine de cas, et s’il n’y a
pas de contre-indication théorique, il convient d’être prudent,
faute de données suffisantes sur le sujet, des anomalies de
placentation semblent possibles avec majoration des placentas
praevia ou acreta. Nous limitons l’embolisation aux patientes qui
ont déjà des grossesses ou qui ont déjà eu des myomectomies si
elles sont nullipares : le risque d’aménorrhée par atteinte
ovarienne avant 40 ans est très faible mais non nul, de 0,8 %
dans notre série.
À Tours
Nous avons effectué plusieurs études sur notre série de patientes
traitées, depuis 1997, par deux types de particules, la première
avec des particules de polyvinylalcool et la seconde avec des
embosphères. Pour la série la plus récente concernant 157 patientes
sur cinq ans, nous avons pu vérifier la bonne sélection des
fibromes : les fibromes responsables des symptômes étaient dans 94
% des cas de localisation interstitielle, dans 3,3 % des cas
sous-séreux et dans 2,7 % des cas sous-muqueux. Le nombre
moyen de fibromes était de 2,61 ± 1,97 (extrêmes : 1-10).
Le volume moyen du fibrome dominant était de 133 ±
121 cm3 (1,8 à 678) pour une taille moyenne de
6 cm. Le volume utérin moyen était de 331 ±
210 cm3 (39–1 281).
Les résultats montrent que 18 femmes ont eu des complications.
Il s’agissait à 50 % de simples douleurs mal soulagées par les
antalgiques habituels ; six patientes ont dû être réhospitalisées
dont trois pour une expulsion de fibromes ; nous déplorons une
endométrite, une pyélonéphrite et un curetage hémostatique dans un
contexte d’expulsion.
Nos résultats sont bons et concordent avec ceux de la
littérature avec 86 % de bons résultats ou guérison à 32 mois
pour 5 % d’échec et 9 % de récidive. Seules deux patientes en échec
ont eu une hystérectomie, et quatre présentant des récidives ont
demandé un second traitement : hystérectomie, myomectomie ou
seconde embolisation. Nous n’avons retrouvé aucun facteur de risque
de récidive, mais lors de la première étude le nombre de fibromes
et la taille étaient les deux facteurs susceptibles de favoriser
une récidive.
Ces chiffres sont très concordants avec ceux de la littérature
et, en particulier, des grandes séries américaines. Près de 25 000
embolisations sont réalisées actuellement chaque année dans le
monde avec un taux de succès proche des 90 %, sachant que la
moyenne d’âge est de près de 43 ans. Néanmoins si les échecs
sont rares, les récidives sont parfois tardives, plus de 50 %
d’entre elles surviennent à plus de trois ans, et, de ce fait, il
est conseillé un suivi au long cours.
Notre taux d’embolisation augmente régulièrement chaque année
avec actuellement près de 100 procédures représentant, en associant
le traitement par ultrasons, 38 % des traitements des fibromes par
une procédure non médicamenteuse. Il s’agit du traitement
conservateur le plus pratiqué, et l’embolisation devient la
technique de référence pour éviter la chirurgie lorsque cela est
possible.
Conclusion
L’introduction de l’embolisation a permis d’accéder à une
thérapeutique peu invasive avec un fort taux de succès. Le
traitement par FUS représente une opportunité exceptionnelle avec
des résultats déjà obtenus tout à fait encourageants et une
innocuité complète. Si la thérapie guidée par l’image est une
pratique connue, la possibilité de traitement par voie
extracorporelle, sans cicatrice ni produit radioactif et ni
matériel introduit, est une nouveauté qui était du registre de la
science fiction, il y a encore quelques années. Une sélection des
patientes est indispensable et constitue la clé de la prise en
charge des fibromes par FUS ou par embolisation ; à peine 10 % des
fibromes sont accessibles à la technique par ultrasons si l’on veut
obtenir un taux de succès convenable. Cette nouvelle technique est
une alternative aux traitements existants et devra être comparée en
efficacité aux techniques validées mais plus agressives comme l’UAE
qui de ce fait devient la référence en matière de traitement
conservateur non chirurgical ; mais il est d’ores et déjà acquis
que l’HIFU (high intensity focused ultrasound) sera adapté pour des
patientes bien sélectionnées et souhaitant conserver leur utérus
avec un probable intérêt chez les femmes désirant une grossesse.
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15 Rabinovici J, David M, Fukunishi H,
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