Cancer et procréation chez l’homme

ARTICLE

Auteur(s) : Isabelle Berthaut, Célia Ravel, Cynthia Frapsauce, Hanène Elloumi, Laurence Levy, Vanina de Larouziere, Jacqueline Mandelbaum

CECOS- histologie, biologie de la reproduction, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

Environ 15 % des hommes présentant un cancer ont moins de 55 ans au moment du diagnostic et un quart d’entre eux ont moins de 20 ans [1]. En raison des progrès des thérapies oncologiques, les taux de survie des patients ont beaucoup augmenté. Alors qu’il y a quelques années, l’unique objectif était de guérir ces patients, aujourd’hui on s’attache aussi à limiter les séquelles des traitements afin de ne pas altérer la qualité de vie des survivants. La préservation de la fertilité et de la sexualité en font partie et aident dans la « bataille émotionnelle » de lutte contre le cancer [2]. Les études de qualité de vie postcancer montrent que l’infertilité masculine est vécue comme un des effets à long terme les plus dévastateurs des thérapies anticancéreuses [3]. Les progrès de la médecine de la reproduction, et notamment l’avènement de l’ICSI, ont permis de prendre en charge en intraconjugal, malgré une faible qualité spermatique, des couples pour lesquels le recours au don de sperme était proposé jusque dans les années 1990.

Nous décrirons, dans cet article, les effets du cancer et de son traitement sur la spermatogenèse, les indications et les possibilités de préservation de la fertilité, ainsi que la prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP) qui peut être proposée aujourd’hui à ces patients.

Altérations de la spermatogenèse par le processus cancéreux et les traitements oncologiques

Altération de la spermatogenèse par le processus cancéreux

D’après les données de la fédération française des CECOS, 5,6 % des patients sont azoospermiques au moment du diagnostic de cancer (toutes indications d’autoconservation confondues). Ce taux est proche de celui de 2,7 % décrit par Lass et al. [6]. Van Casteren et al. ont eux rapporté un chiffre supérieur : 17 % de patients étaient azoospermiques au moment du diagnostic de cancer (sur une population étudiée similaire à celle des CECOS) [7]. Le taux d’échecs de recueil est lui de 4 %.

L’atteinte de la spermatogenèse peut être moins drastique mais altérer la numération spermatique, la mobilité, la morphologie, voire l’intégrité de l’ADN [4,8]. Plus de 70 % des patients présentant une maladie de Hodgkin ont des paramètres spermatiques altérés avant toute thérapeutique [9]. Une oligozoospermie est retrouvée chez des patients atteints de cancer testiculaire [7]. Parmi les patients présentant une tumeur hématologique, 25 % des hodgkiniens et 57 % des leucémiques ont également une oligospermie [10].

Altération de la spermatogenèse par le traitement

Chirurgie

Chimiothérapie

La spermatogenèse est théoriquement protégée physiologiquement, vis-à-vis d’une contamination exogène à partir du sang circulant, par une barrière hématotesticulaire. Néanmoins, certains agents cytotoxiques sont vraisemblablement capables de traverser cette barrière, étant donné leur capacité à entraîner une azoospermie définitive. La spermatogenèse est altérée par le traitement cytotoxique car les cibles de ce traitement sont les cellules qui se divisent rapidement. Il en résulte une déplétion du pool des cellules germinales en prolifération, donc en premier lieu les spermatogonies qui se divisent par mitose puis les spermatocytes qui se divisent par méiose. Toutefois, les cellules souches germinales (spermatogonial stem cells ou SSCs) sont parfois suffisamment résistantes pour persister après une chimiothérapie, ce qui permet une repopulation des tubes séminifères. La gonadotoxicité dépend bien sûr de la molécule utilisée, de son dosage mais également de critères individuels, notamment l’âge du patient [13].

Parmi les agents gonadotoxiques, les agents alkylants sont connus pour entraîner une déplétion cellulaire de l’épithélium germinal qui se traduit par une oligozoospermie très sévère, voire une azoospermie avec faible récupération à long terme. Une forte incidence d’azoospermie (85,4 %) est également observée chez les jeunes patients après greffe de moelle qui associe au conditionnement par le cyclophosphamide une irradiation corporelle totale [14]. La majorité des patients traités par procarbazine (traitement des lymphomes) devient également stérile [15]. Le traitement par méchloréthamine, oncovin/vincristine, procarbazine et prednisone (MOPP), protocole utilisé dans le traitement de la maladie de Hodgkin, entraîne une azoospermie chez 90 % des patients, persistante 4 ans après traitement [16]. De fortes doses d’ifosfamide utilisées pour la prise en charge thérapeutique des ostéosarcomes entraînent également un fort taux d’azoospermie [17]. Le traitement par cisplatine des cancers testiculaires induit une azoospermie temporaire, voire définitive à fortes doses (400–600 mg/m²). Enfin, les nouvelles molécules ont, pour la plupart, des effets encore mal connus sur la spermatogenèse (anticorps monoclonaux, inhibiteurs de la tyrosine kinase…).

Tableau 1 Médicaments pouvant altérer la fertilité masculine

Radiothérapie

Evaluation des dommages éventuels du traitement sur le génome du spermatozoïde

Indications et possibilités de préservation de la fertilité

Indications

Cancer testiculaire et maladie de Hodgkin sont les indications les plus fréquentes chez l’homme jeune. La survenue d’une infertilité est donc une question primordiale chez ces patients qui seront de « longs survivants » et atteindront l’âge de procréer.

Possibilités de préservation de la fertilité

Chez l’adulte

Sperme éjaculé

Le sperme est recueilli par masturbation et analysé selon les critères de l’OMS [24]. L’éjaculat est ensuite dilué avec un cryoprotecteur, conditionné en paillettes, congelé dans les vapeurs d’azote liquide puis conservé dans des cuves de stockage de longue durée. Le patient signe, lors de la consultation, avec le médecin biologiste un consentement éclairé à la congélation. Un recueil peut être suffisant mais généralement 2 à 4 recueils sont effectués. En moyenne, 24 paillettes sont conservées par patient (source : Fédération française des CECOS).

Le processus de congélation-décongélation altère généralement la mobilité spermatique, indépendamment de la durée de stockage qui n’a aucun retentissement. Des grossesses ont été obtenues avec des paillettes congelées plus de 20 ans auparavant [25].

Le sperme peut être exceptionnellement conservé durant la chimiothérapie pour les hommes produisant encore des spermatozoïdes [26,27]. Cependant, ces spermatozoïdes pourraient présenter des risques génétiques, encore que difficilement évaluables [13,28]. Les patients doivent en être informés.

L’inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique par des analogues ou des antagonistes du GnRH n’a aucun effet protecteur quand de fortes doses de chimiothérapie sont délivrées.

La protection des gonades (plombée ou sous collimateur) lors de la radiothérapie permet de réduire la dose de rayonnement délivrée aux testicules.

Spermatozoïdes testiculaires

Chez l’adolescent

Dans l’expérience d’une équipe anglaise, la cryopréservation des spermatozoïdes des adolescents a été possible dans 86 % des cas [8]. Selon les sources de la Fédération française des CECOS, chez les adolescents de plus de 15 ans, la congélation a été possible dans 80 % des cas mais dans seulement 61 % chez les moins de 15 ans, car dans cette tranche d’âge il y a un échec de recueil chez plus d’un quart des patients et une azoospermie plus fréquente. Lorsque le recueil est possible, les prélèvements obtenus sont de qualité suffisante pour être potentiellement utilisables ultérieurement en AMP.

Chez le jeune garçon

Perspectives

La cryoconservation de tissu immature, que ce soit sous forme de tissu entier ou de suspension cellulaire, permettrait de préserver la fertilité de ces petits garçons prépubères.

Le tissu testiculaire cryoconservé pourrait donner lieu à une greffe et en cas de reprise de la spermatogenèse, les gamètes recueillis pourraient être utilisés en AMP.

Quant aux cellules souches germinales (SSC), des approches expérimentales de recueil : enrichissement et culture in vitro, congélation puis transplantation ont été développées chez la souris [35]. Elles ont permis la réalisation d’une spermatogenèse complète après transfert, dans le rete testis ou les tubes séminifères de souris immunodéficientes, de SSC de diverses espèces, y compris l’homme. Les SSC isolées du tissu testiculaire peuvent être sélectionnées grâce à des antigènes de surface spécifiques et ces préparations enrichies en SSC peuvent être cultivées in vitro pour disposer d’une quantité suffisante de cellules souches germinales autologues qui seront congelées. Il est possible à l’heure actuelle de congeler des suspensions de cellules testiculaires chez l’animal [36,37] mais également chez l’homme [38]. Chez l’homme, plusieurs études rapportent la faisabilité de la technique et la préservation de l’intégrité cellulaire ou tissulaire testiculaire après cryoconservation [39–41]. Les SSC cultivées et conservées in vitro peuvent être ensuite transplantées dans le testicule du patient au décours de son cancer. C’est une technique qui présente néanmoins un faible taux de recolonisation de l’ordre de 5 à 10 %, car un microenvironnement particulier, appelé « niche », est nécessaire au développement des cellules souches et au succès de cette transplantation [42]. Un essai clinique de ce type a été réalisé chez l’humain [43]. Cette restauration d’une fertilité naturelle pourrait même, si elle s’avérait efficace, être préférée par des hommes adultes à la congélation de spermatozoïdes qui oblige ensuite à une AMP, même s’il ne s’agit que d’inséminations. Toutefois, cette technique n’est pas sans risque, car il est possible de réinjecter en même temps des cellules néoplasiques présentes dans le tissu ou les cellules cryoconservées, contre-indiquant toute autotransplantation. Le fragment testiculaire pourrait alors être soumis à une digestion enzymatique permettant ensuite une purification des spermatogonies, ce qui éliminerait les cellules cancéreuses comme cela a été démontré chez l’animal [44]. D’autres auteurs n’ont pas retrouvé d’effet totalement protecteur de cette purification [45]. D’autres encore ont proposé de tester la présence de cellules néoplasiques dans l’échantillon par xénogreffe [46].

Une autre perspective qui se dessine, lorsqu’aucune conservation n’a été possible, est la genèse de gamètes in vitro à partir de cellules souches embryonnaires. Trois laboratoires différents ont ainsi rapporté l’obtention de gamètes à partir de cellules souches embryonnaires (ES) [47–49]. C’est ce qui fut fait chez la souris avec naissance de jeunes, porteurs cependant d’anomalies épigénétiques n’ayant pas permis une survie prolongée [50]. Plus intéressant encore, l’obtention de cellules germinales mâles in vitro a été décrite à partir de cellules souches hématopoïétiques [51] et celles de cellules germinales primordiales à partir de cellules pluripotentes induites par la reprogrammation de fibroblastes adultes [52]. Encore faudra-t-il obtenir la différenciation de ces cellules en spermatozoïdes matures capables d’être utilisés pour féconder l’ovocyte.

Restauration de la fertilité après traitement et prise en charge en AMP

Restauration de la fertilité après traitement

Même si les patients demeurent azoospermiques après traitement, une recherche de spermatozoïdes testiculaires peut être proposée [57–60]. En revanche, les traitements hormonaux visant à restaurer le fonctionnement de l’axe hypothalomo-hypophysaire sont généralement sans effet [53].

Il n’a pas été mis en évidence d’augmentation du risque de cancer chez les descendants de patients cancéreux, ni d’augmentation des malformations congénitales [33,61–63].

Prise en charge en AMP

La technique d’AMP sera choisie en fonction du nombre de paillettes cryoconservées, du nombre de spermatozoïdes mobiles par paillette (NSMP), de la qualité de l’éventuelle récupération post-thérapeutique et du bilan féminin (âge, réserve ovarienne, perméabilité tubaire) (figure 2). Il pourra s’agir d’inséminations intracervicale ou intra-utérine, de fécondation in vitro (FIV) sans ou avec micro-injection (ICSI). Les trois dernières techniques nécessitent une préparation du sperme pour éliminer le plasma séminal et le cryoprotecteur.

Pour une prise en charge en insémination, il est nécessaire d’inséminer au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles progressifs. Pour une prise en charge en FIV, 500 000 à 1 million de spermatozoïdes suffisent. En deçà de ces chiffres, on aura recours à l’ICSI.

L’utilisation du sperme cryoconservé en AMP ne concerne que 7,5 % des patients après un délai moyen de 57 mois post-traitement (15-130 mois) et 9,6 % si ne sont pris en compte que les survivants [7]. Ce taux peut paraître faible, mais il ne faut pas oublier que beaucoup de grossesses sont spontanées du fait de la récupération de la spermatogenèse (74 % des patients ayant procréé spontanément l’ont fait après le diagnostic de cancer) et également qu’un certain nombre d’hommes (26 %) avaient déjà procréé avant l’autoconservation [65]. De plus, parmi les hommes ayant congelé du sperme, beaucoup n’ont pas encore de projet parental, du fait de leur jeune âge ou de l’absence de partenaire stable. Cependant, même si l’autoconservation ne rend service qu’à un faible nombre de patients, sans cette possibilité, ces hommes n’auraient jamais pu procréer.

La très grande majorité des patients demande la poursuite annuelle de la conservation. Dans 10 % des cas, la destruction est demandée, souvent parce qu’une grossesse spontanée est intervenue (55 %), ou bien en raison d’une production spermatique normale (28 %) ou en raison du décès du patient (18 %) [66].

Les taux de succès en insémination intra-utérine (IIU) avec utilisation de sperme congelé sont selon certains auteurs inférieurs à ceux obtenus avec du sperme frais [67,68] mais pas pour d’autres [7]. Le taux de grossesse clinique par cycle d’IIU est d’environ 20 % selon les données de la Fédération française des CECOS (tableau 2).

Les taux de succès en ICSI avec utilisation de sperme congelé sont, quant à eux, identiques à ceux obtenus avec du sperme frais [69,70]. Les taux d’implantation et de grossesse sont similaires avec des spermatozoïdes frais ou cryoconservés pour les spermes asthénospermiques ou oligoasthénozoospermiques malgré des taux de fécondation supérieurs avec le sperme frais. Pour les spermes normaux ou oligospermiques, les trois taux sont identiques [70]. De plus, il n’existe pas de différence de résultats selon le type de cancer [63]. Le taux de grossesse clinique par cycle d’ICSI est d’environ 27 % selon les données de la Fédération française des CECOS (tableau 2). Globalement, les couples ont une chance sur deux d’avoir un enfant [7].

Selon les données de la fédération française des CECOS, il faut en moyenne 9 paillettes pour obtenir une grossesse (toutes techniques confondues).

Peu de données quantifiables existent sur l’impact émotionnel de l’infertilité. Cependant, certaines études montrent que la qualité de vie des patients semble s’en trouver détériorée avec une insatisfaction, une anxiété et parfois une dépression [71,72]. Même si d’autres options thérapeutiques (don de sperme, adoption) existent en cas d’azoospermie post-thérapeutique, la plupart des patients préfèreraient une descendance biologique.

Tableau 2 Taux de succès lors de l’utilisation des paillettes de sperme autoconservé avant traitement potentiellement stérilisant (fédération française des CECOS 2006)

Aspects éthiques de la cryoconservation de sperme

Problème éthique également que celui de l’accès à l’information concernant l’infertilité masculine induite par certains traitements du cancer. Elle semble encore insuffisante [73]. Edge et al. indiquent que seulement 67 % des hommes jeunes ont été informés de cette possibilité et que seulement 51 % y ont eu recours [74].

Il est recommandé d’attendre 2 ans de rémission avant d’autoriser une grossesse : est-ce applicable à tous les couples ? A qui revient la décision dès lors que le patient est correctement informé ? C’est en général l’avis des oncologues qui emporte la décision.

Quelle est la limite d’âge pour congeler des gamètes ? S’il semble y avoir consensus chez la femme pour ne pas envisager d’AMP au-delà de 43-45 ans ; il en va tout autrement chez l’homme. Certains centres fixent une limite à 60 ans, d’autres préfèrent examiner la situation au cas par cas, voire ne mettre aucun frein à la prise en charge. Ce problème est spécifique à certaines pathologies comme le cancer de la prostate.

Ces questions d’ordre éthique se posent régulièrement dans les CECOS. Les cas les plus difficiles sont alors présentés lors de sessions dédiées de la Commission d’éthique de la Fédération française des CECOS.

Conclusion

Références

2 Saito K, Suzuki K, Iwasaki A, Yumura Y, Kubota Y. Sperm cryopreservation before cancer chemotherapy helps in the emotional battle against cancer. Cancer 2005 ; 104 : 521-4.

3 Wallace WH, Anderson RA, Irvine DS. Fertility preservation for young patients with cancer: who is at risk and what can be offered? Lancet Oncol 2005 ; 6 : 209-18.

4 Agarwal A, Said TM. Implications of systemic malignancies on human fertility. Reprod Biomed Online 2004 ; 9 : 673-9.

5 Agarwal A, Allamaneni SS. Disruption of spermatogenesis by the cancer disease process. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 9-12.

6 Lass A, Akagbosu F, Abusheikha N, et al. Programme of semen cryopreservation for patients with malignant disease in a tertiary infertility centre: lessons from 8 years’ experience. Hum Reprod 1998 ; 13 : 3256-61.

7 Van Casteren NJ, van Santbrink EJ, van Inzen W, Romijn JC, Dohle GR. Use rate and assisted reproduction technologies outcome of cryopreserved semen from 629 cancer patients. Fertil Steril 2008 : 11.

8 Bahadur G, Ling KL, Hart R, et al. Semen quality and cryopreservation in adolescent cancer patients. Hum Reprod 2002 ; 17 : 3157-61.

9 Rueffer U, Breuer K, Josting A, et al. Male gonadal dysfunction in patients with Hodgkin’s disease prior to treatment. Ann Oncol 2001 ; 12 : 1307-11.

10 Chung K, Irani J, Knee G, Efymow B, Blasco L, Patrizio P. Sperm cryopreservation for male patients with cancer: an epidemiological analysis at the University of Pennsylvania. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 ; 5(113 Suppl 1) : S7-S11.

11 Rives N, Clavequin MP, Hennebicq S, et al. Semen cryopreservation and testicular cancer: analysis of 1 158 patients in the French Federation of CECOS. 21^e Meeting de la Société européenne d’embryologie et de reproduction humaine (ESHRE) Prague 2006; P-396.

12 Trottmann M, Becker AJ, Stadler T, et al. Semen quality in men with malignant diseases before and after therapy and the role of cryopreservation. Eur Urol 2007 ; 52 : 355-67.

13 Arnon J, Meirow D, Lewis-Roness H, Ornoy A. Genetic and teratogenic effects of cancer treatments on gametes and embryos. Hum Reprod Update 2001 ; 7 : 394-403.

14 Anserini P, Chiodi S, Spinelli S, et al. Semen analysis following allogeneic bone marrow transplantation. Additional data for evidence-based counselling. Bone Marrow Transplant 2002 ; 30 : 447-51.

15 Howell SJ, Shalet SM. Spermatogenesis after cancer treatment: damage and recovery. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 12-7.

16 Genescà A, Caballín MR, Miró R, Benet J, Bonfill X, Egozcue J. Human sperm chromosomes. Long-term effect of cancer treatment. Cancer Genet Cytogenet 1990 ; 46 : 251-60.

17 Longhi A, Macchiagodena M, Vitali G, Bacci G. Fertility in male patients treated with neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma. J Pediatr Hematol Oncol 2003 ; 25 : 292-6.

18 Witt KL, Bishop JB. Mutagenicity of anticancer drugs in mammalian germ cells. Mutat Res 1996 ; 355 : 209-34.

19 Robbins WA, Meistrich ML, Moore D, et al. Chemotherapy induces transient sex chromosomal and autosomal aneuploidy in human sperm. Nat Genet 1997 ; 16 : 74-8.

20 Frias S, Van Hummelen P, Meistrich ML, et al. NOVP chemotherapy for Hodgkin’s disease transiently induces sperm aneuploidies associated with the major clinical aneuploidy syndromes involving chromosomes X, Y, 18, and 21. Cancer Res 2003 ; 63 : 44-51.

21 Martin RH, Ernst S, Rademaker A, Barclay L, Ko E, Summers N. Analysis of sperm chromosome complements before, during, and after chemotherapy. Cancer Genet Cytogenet 1999 ; 108 : 133-6.

22 Tempest HG, Griffin DK. The relationship between male infertility and increased levels of sperm disomy. Cytogenet Genome Res 2004 ; 107 : 83-94.

23 Bunge RG, Sherman JK. Fertilizing capacity of frozen human spermatozoa. Nature 1953 ; 172 : 767-8.

24 World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge, UK : Cambridge University Press 4th edn, 1999.

25 Feldschuh J, Brassel J, Durso N, Levine A. Successful sperm storage for 28 years. Fertil Steril 2005 ; 84 : 1017.

26 Carson SA, Gentry WL, Smith AL, et al. Feasibility of semen collection and cryopreservation during chemotherapy. Hum Reprod 1991 ; 6 : 992-4.

27 Shin D, Lo KC, Lipshultz LI. Treatment options for the infertile male with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 48-50.

28 Wyrobek AJ, Schmid TE, Marchetti F. Relative susceptibilities of male germ cells to genetic defects induced by cancer chemotherapies. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 31-5.

29 Schrader M, Müller M, Sofikitis N, Straub B, Krause H, Miller K. « Onco-tese »: testicular sperm extraction in azoospermic cancer patients before chemotherapy-new guidelines? Urology 2003 ; 61 : 421-5.

30 Ogle SK, Hobbie WL, Carlson CA, Meadows AT, Reilly MM, Ginsberg JP. Sperm banking for adolescents with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 2008 ; 25 : 97-101.

31 Bennett CJ, Seager SW, McGuire EJ. Electroejaculation for recovery of semen after retroperitoneal lymph node dissection: case report. J Urol 1987 ; 137 : 513-5.

32 Hovav Y, Dan-Goor M, Yaffe H, Almagor M. Electroejaculation before chemotherapy in adolescents and young men with cancer. Fertil Steril 2001 ; 75 : 811-3.

33 Thomson AB, Campbell AJ, Irvine DC, Anderson RA, Kelnar CJ, Wallace WH. Semen quality and spermatozoal DNA integrity in survivors of childhood cancer: a case-control study. Lancet 2002 ; 360 : 361-7.

34 Chemes HE. Infancy is not a quiescent period of testicular development. Int J Androl 2001 ; 24 : 2-7.

35 Avarbock MR, Brinster CJ, Brinster RL. Reconstitution of spermatogenesis from frozen spermatogonial stem cells. Nat Med 1996 ; 2 : 693-6.

36 Brinster RL, Nagano M. Spermatogonial stem cell transplantation, cryopreservation and culture. Semin Cell Dev Bio 1998 ; 9 : 401-9.

37 Izadyar F, Matthijs-Rijsenbilt JJ, den Ouden K, Creemers LB, Woelders H, de Rooij DG. Development of a cryopreservation protocol for type A spermatogonia. J Androl 2002 ; 23 : 537-45.

38 Brook PF, Radford JA, Shalet SM, Joyce AD, Gosden RG. Isolation of germ cells from human testicular tissue for low temperature storage and autotransplantation. Fertil Steril 2001 ; 75 : 269-74.

39 Keros V, Rosenlund B, Hultenby K, Aghajanova L, Levkov L, Hovatta O. Optimizing cryopreservation of human testicular tissue: comparison of protocols with glycerol, propanediol and dimethylsulphoxide as cryoprotectants. Hum Reprod 2005 ; 20 : 1676-87.

40 Kvist K, Thorup J, Byskov AG, Høyer PE, Møllgård K, Yding Andersen C. Cryopreservation of intact testicular tissue from boys with cryptorchidism. Hum Reprod 2006 ; 21 : 484-91.

41 Wyns C, Curaba M, Martinez-Madrid B, Van Langendonckt A, François-Xavier W, Donnez J. Spermatogonial survival after cryopreservation and short-term orthotopic immature human cryptorchid testicular tissue grafting to immunodeficient mice. Hum Reprod 2007 ; 22 : 1603-11.

42 Ogawa T, Ohmura M, Ohbo K. The niche for spermatogonial stem cells in the mammalian testis. Int J Hematol 2005 ; 82 : 381-8.

43 Radford J, Shalet S, Lieberman B. Fertility after treatment for cancer. Questions remain over ways of preserving ovarian and testicular tissue. BMJ 1999 ; 319 : 935-6.

44 Fujita K, Ohta H, Tsujimura A, et al. Transplantation of spermatogonial stem cells isolated from leukemic mice restores fertility without inducing leukemia. J Clin Invest 2005 ; 115 : 1855-61.

45 Geens M, Van de Velde H, De Block G, Goossens E, Van Steirteghem A, Tournaye H. The efficiency of magnetic-activated cell sorting and fluorescence-activated cell sorting in the decontamination of testicular cell suspensions in cancer patients. Hum Reprod 2007 ; 22 : 733-42.

46 Hou M, Andersson M, Eksborg S, Söder O, Jahnukainen K. Xenotransplantation of testicular tissue into nude mice can be used for detecting leukemic cell contamination. Hum Reprod 2007 ; 22 : 1899-906.

47 Geijsen N, Horoschak M, Kim K, Gribnau J, Eggan K, Daley GQ. Derivation of embryonic germ cells and male gametes from embryonic stem cells. Nature 2004 ; 427 : 148-54.

48 Hübner K, Fuhrmann G, Christenson LK, et al. Derivation of oocytes from mouse embryonic stem cells. Science 2003 ; 300 : 1251-6.

49 Toyooka Y, Tsunekawa N, Akasu R, Noce T. Embryonic stem cells can form germ cells in vitro. Proc Natl Acad Sci USA 2003 ; 100 : 11457-62.

50 Nayernia K, Nolte J, Michelmann HW, et al. In vitro differentiated embryonic stem cells give rise to male gametes that can generate offspring mice. Dev Cell 2006 ; 11 : 125-32.

51 Nayernia K, Lee JH, Drusenheimer N, et al. Derivation of male germ cells from bone marrow stem cells. Lab Invest 2006 ; 86 : 654-63.

52 Okita K, Ichisaka T, Yamanaka S. Generation of germline-competent induced pluripotent stem cells. Nature 2007 ; 448 : 313-7.

53 Shetty G, Meistrich ML. Hormonal approaches to preservation and restoration of male fertility after cancer treatment. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 36-9.

54 Lampe H, Horwich A, Norman A, Nicholls J, Dearnaley DP. Fertility after chemotherapy for testicular germ cell cancers. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 239-45.

55 Ragni G, Arnoldi M, Somigliana E, Paffoni A, Brambilla ME, Restelli L. Reproductive prognosis in male patients with azoospermia at the time of cancer diagnosis. Fertil Steril 2005 ; 83 : 1674-9.

56 Fosså SD, Theodorsen L, Norman N, Aabyholm T. Recovery of impaired pretreatment spermatogenesis in testicular cancer. Fertil Steril 1990 ; 54 : 493-6.

57 Damani MN, Master V, Meng MV, et al. Postchemotherapy ejaculatory azoospermia: fatherhood with sperm from testis tissue with intracytoplasmic sperm injection. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 930-6.

58 Chan PT, Palermo GD, Veeck LL, et al. Testicular sperm extraction combined with intracytoplasmic sperm injection in the treatment of men with persistent azoospermia postchemotherapy. Cancer 2001 ; 92 : 1632-7.

59 Zorn B, Virant-Klun I, Stanovnik M, Drobnic S, Meden-Vrtovec H. Intracytoplasmic sperm injection by testicular sperm in patients with aspermia or azoospermia after cancer treatment. Int J Androl 2006 ; 29 : 521-7.

60 Sakamoto H, Oohta M, Inoue K, Fuji K, Fukagai T, Yoshida H. Testicular sperm extraction in patients with persistent azoospermia after chemotherapy for testicular germ cell tumor. Int J Urol 2007 ; 14 : 167-70.

61 Sankila R, Olsen JH, Anderson H, et al. Risk of cancer among offspring of childhood-cancer survivors. Association of the Nordic Cancer Registries and the Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology. N Engl J Med 1998 ; 338 : 1339-44.

62 Green DM, Whitton JA, Stovall M, et al. Pregnancy outcome of partners of male survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 716-21.

63 Fosså SD, Magelssen H, Melve K, Jacobsen AB, Langmark F, Skjaerven R. Parenthood in survivors after adulthood cancer and perinatal health in their offspring: a preliminary report. J Natl Cancer Inst Monogr 2005 ; 34 : 77-82.

64 Hallak J, Mahran A, Chae J, Agarwal A. Poor semen quality from patients with malignancies does not rule out sperm banking. Urol Res 2000 ; 28 : 281-4.

65 Magelssen H, Melve KK, Skjaerven R, Fosså SD. Parenthood probability and pregnancy outcome in patients with a cancer diagnosis during adolescence and young adulthood. Hum Reprod 2008 ; 23 : 178-86.

66 Meseguer M, Molina N, García-Velasco JA, Remohí J, Pellicer A, Garrido N. Sperm cryopreservation in oncological patients: a 14 year follow-up study. Fertil Steril 2006 ; 85 : 640-5.

67 Audrins P, Holden CA, McLachlan RI, Kovacs GT. Semen storage for special purposes at Monash IVF from 1977 to 1997. Fertil Steril 1999 ; 72 : 179-81.

68 Agarwal A, Ranganathan P, Kattal N, et al. Fertility after cancer: a prospective review of assisted reproductive outcome with banked semen specimens. Fertil Steril 2004 ; 81 : 342-8.

69 Nagy Z, Liu J, Cecile J, Silber S, Devroey P, Van Steirteghem A. Using ejaculated, fresh, and frozen-thawed epididymal and testicular spermatozoa gives rise to comparable results after intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1995 ; 63 : 808-15.

70 Borges Jr. E, Rossi LM, Locambo de Freitas CV, et al. Fertilization and pregnancy outcome after intracytoplasmic injection with fresh or cryopreserved ejaculated spermatozoa. Fertil Steril 2007 ; 87 : 316-20.

71 Leiblum SR, Aviv A, Hamer R. Life after infertility treatment: a long-term investigation of marital and sexual function. Hum Reprod 1998 ; 13 : 3569-74.

72 Berkowitz KR. Subfecundity and anxiety in a nationally representative sample. Soc Sci Med 2003 ; 56 : 739-51.

73 Mancini J, Rey D, Préau M, Malavolti L, Moatti JP. Infertility induced by cancer treatment: inappropriate or no information provided to majority of French survivors of cancer. Fertil Steril 2007 : 28.

74 Edge B, Holmes D, Makin G. Sperm banking in adolescent cancer patients. Arch Dis Child 2006 ; 91 : 149-52.