ARTICLE
Auteur(s) :, Bob Wainer
Service de gynécologie obstétrique, CHR de Poissy, 10, rue du
champ Gaillard 78300 Poissy
Plus de 300 000 boîtes de citrate de clomiphène sont prescrites
chaque année en France (chiffre publié par le régime général de
l’assurance-maladie pour la France métropolitaine) et 145 000
cycles d’induction de l’ovulation hors FIV/ICSI par gonadotrophines
sont réalisés annuellement dans notre pays.Il est donc
indispensable de bien connaître les risques inhérents à ces
thérapeutiques.Nous décrirons ces principaux risques en fonction de
leur délai de survenue.
Les risques survenant à court terme
Au cours du traitement proprement dit
Avec le citrate de clomiphène
Les troubles visuels à type de vision trouble ou de scotome doivent
conduire à l’arrêt d’utilisation du citrate de clomiphène.
Les pathologies hépatiques graves contre-indiquent le citrate de
clomiphène en raison de son métabolisme hépatique.
Enfin l’effet tératogène du citrate de clomiphène a été démontré
chez l’animal. Cependant, il n’existe heureusement pas
d’augmentation de la fréquence des malformations au cours des
grossesses obtenues par CC. Et une prise « accidentelle »
de CC en début de grossesse ne doit pas conduire à interrompre
celle-ci.
Avec les gonadotrophines
Certaines pathologies rares peuvent être révélées ou aggravées par
les gonadotrophines, c’est le cas par exemple de la porphyrie aiguë
intermittente.
Au décours immédiat du traitement
La torsion d’annexe : elle doit toujours être évoquée devant
un syndrome abdominal aigu et conduira à une cœlioscopie rapide
permettant dans la majorité des cas de réaliser une
« détorsion ». Tout retard au geste chirurgical peut
aboutir à une nécrose ovarienne et à une ovariectomie d’autant plus
redoutée dans ce cadre.
L’hyperstimulation ovarienne : c’est la principale
complication à court terme des traitements inducteurs d’ovulation.
Elle succède le plus souvent à un traitement par gonadotrophines,
mais, bien que plus rare et généralement moins grave, elle peut
aussi survenir après CC.
Elle peut être légère, modérée ou sévère et conduire, alors, la
patiente en unité de réanimation.
L’hyperstimulation ovarienne — d’autant plus qu’elle
s’accompagne d’un début de grossesse — peut se compliquer
d’accidents thromboemboliques redoutables.
On se méfiera particulièrement des patientes ayant un profil de
réponse de type « ovaires micropolykystiques » ainsi que
des réponses excessives avec œstradiolémie élevée et réponse
échographique multifolliculaire.
L’hyperstimulation ovarienne ne survenant dans l’immense
majorité des cas qu’après l’injection déclenchante d’HCG, une
situation à risque doit conduire à surseoir à cette injection.
Les risques à moyen terme
Il n’y a pas d’augmentation du risque de fausse couche spontanée
(FCS) après traitement inducteur d’ovulation.
Les traitements inducteurs de l’ovulation induisent-ils un excès
de pathologie parmi les grossesses uniques obtenues ? L’issue
des grossesses après FIV a été beaucoup plus étudiée que celle des
grossesses obtenues après induction simple. Dans ce dernier cadre,
les résultats sont un peu discordants. Cependant la prématurité, le
retard de croissance intra-utérin, le taux de malformations
congénitales et la mortalité périnatale sembleraient légèrement
augmentés dans la population de grossesses obtenues après induction
de l’ovulation. Toutefois, l’ajustement sur l’âge maternel, la
parité, le tabagisme et la durée d’infertilité semblent quasiment
faire disparaître ce surrisque. D’autre part, les dernières études
ne sembleraient pas constater d’augmentation de la fréquence des
césariennes dans cette population de grossesse.
Les grossesses multiples
Comme Béatrice Blondel l’a bien montré, il y a 10 ans, l’évolution
des courbes de fréquence des grossesses triples et de vente des
inducteurs d’ovulation en France est parallèle. Le taux
d’accouchements gémellaires en France est passé de
8,8 pour 1 000 en 1972, à 12,1 pour 1 000 en
1990 et à 19,5 pour 1000 en 2001. Le taux de triplés est passé de
0,9 pour 10 000 en 1972, à 4,2 pour 10 000 en 1990 et à
10 pour 10 000 en 2001.
Au passage on notera qu’aux Etats-Unis, les taux de grossesses
multiples sont le double de ceux constatés en France. Pour notre
pays, on peut estimer que le risque de grossesses multiples est 7
fois plus élevé en cas de traitement d’infertilité (15 %
contre 2,1 % en l’absence de traitement).
Ce risque est d’autant plus élevé que la stimulation est
« agressive ». Il justifie toute la rigueur à apporter à
la surveillance de la stimulation ovarienne par les dosages
hormonaux et surtout l’échographie.
Rappelons que toutes grossesses multiples, y compris les
gémellaires présentent un accroissement très significatif des
complications pour les enfants et les mères. La prématurité
(naissance < 37 SA) est multipliée par 5,5 et la mortalité
périnatale par 5 à 10 pour les jumeaux par rapport aux enfants
uniques. La mortalité maternelle (x 2,5), l’hémorragie de la
délivrance (x 4), l’hypertension artérielle gravidique (x 2,5)
sont, entre autres, plus fréquentes en cas de grossesses
multiples.
Pour les grossesses multiples faisant suite à un traitement de
stérilité, on estime actuellement que les traitements d’induction
de l’ovulation seraient responsables de 60 % de ces grossesses
multiples alors que les FIV ne seraient impliquées que dans
40 %.
L’inquiétude occasionnée par la fréquence des grossesses
multiples conduit depuis quelques années à la diminution du nombre
d’embryons transférés en FIV. Cette prise de conscience aura-t-elle
une incidence sur les traitements d’induction de
l’ovulation ?
Les risques psychologiques. Ils sont multiples :
dévalorisation de soi en rapport avec l’annonce de la stérilité,
angoisse de l’échec de traitements complexes, perturbations
affectives et sexuelles au sein du couple, troubles du comportement
mère-enfant.
Les risques à long terme
Cancer et inducteurs de l’ovulation
Les traitements inducteurs de l’ovulation étant utilisés depuis une
quarantaine d’années, leur incidence sur la fréquence de survenue
de cancers, en particulier hormonodépendants devrait aujourd’hui
pouvoir être appréhendée.
Cependant, les études sur ce sujet doivent tenir compte de
nombreux biais possibles (étiologie de la stérilité, gestité,
antécédents familiaux, utilisation d’autres traitements hormonaux
CO ou THS, caractéristiques du traitement inducteur
d’ovulation : type, dose, durée,…), de la nécessité d’une
large population étudiée et d’un suivi très prolongé. Aucune étude
à ce jour ne réunit ces différents critères de qualité.
Dans une première approche, on peut considérer que si
l’élévation du risque carcinologique avec les traitements
inducteurs de l’ovulation était sensible, les études déjà réalisées
même imparfaites auraient mis ce risque en évidence.
On retiendra que les cancers de l’ovaire, du sein, et de
l’endomètre sont plus fréquents chez les femmes hypofertiles,
qu’elles aient ou non bénéficié d’un traitement inducteur de
l’ovulation.
Cependant, des études récentes sembleraient observer une
augmentation significative du risque carcinologique chez les femmes
ayant utilisé un traitement inducteur d’ovulation et pour
lesquelles le suivi est ≥ à 20 ans.
Ce risque n’est donc pas démontré, à ce jour, mais la
possibilité qu’une relation significative existe entre ces
traitements et certains cancers est possible. Ceci doit nous faire
intégrer cet élément de réflexion dans notre calcul bénéfice-risque
lors de nos prescriptions, en particulier en cas de traitements
répétitifs.
Ménopause précoce et inducteurs de l’ovulation
Certains auteurs ont évoqué un épuisement précoce de la fonction
ovarienne au décours des traitements répétés d’induction de
l’ovulation, aboutissant chez ces patientes à la survenue plus
fréquente d’une ménopause précoce.
Il semble cependant que la précocité de la ménopause soit plutôt
liée à l’état ovarien préexistant qu’aux stimulations elles-mêmes.
On peut toutefois se demander si la sommation d’une anomalie
fonctionnelle ovarienne initiale à des hyperstimulations répétées
ne pourrait être à l’origine d’une insuffisance ovarienne
prématurée.
L’hyperstimulation ovarienne et la survenue d’une grossesse
multiple constituent les deux principaux risques des traitements
inducteurs de l’ovulation. Une prise en charge adaptée et prudente
doit permettre d’éviter ces écueils dans la très grande majorité
des cas.
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