ARTICLE
Auteur(s) :, Marie de Crécy1
Maternité, CHU La Pitié-Salpêtrière, 105, bd de l’Hôpital, 75013
Paris
La pratique de la stimulation de l’ovulation hors FIV -ou dite
simple- représente une part importante de l’utilisation des
inducteurs de l’ovulation (environ 145 000 cycles par an soit
3 790 000 ampoules de gonadotrophines et 1 873 500
comprimés de citrate de clomiphène).Ces stimulations sont
pratiquées aussi bien par des médecins travaillant dans des centres
de FIV que par des médecins libéraux « non FIVistes »,
gynécologues obstétriciens, médicaux, endocrinologues. Les
généralistes n’ont, quant à eux, l’autorisation de prescription que
pour le citrate de clomiphène. Contrairement à la pratique de la
FIV et de l’ICSI soumise à une évaluation annuelle, aucune
n’existait actuellement pour les stimulations
« simples » ; il nous a paru indispensable de
remédier à cette carence nous-mêmes, les professionnels concernés,
avant que cela soit imposé par nos tutelles. Cela d’autant que ces
stimulations sont régulièrement tenues responsables des syndromes
d’hyperstimulation ovarienne et des grossesses multiples
(gémellaires et plus) avec toutes leurs conséquences
périnatales.L’association Ovustim constituée sous l’égide du CGNOF
(collège des gynéco-obstétriciens), de la FNCGM (fédération des
gynécologues médicaux), de la SFE (société française
d’endocrinologie), de la SMR (société de médecine de la
reproduction), s’est formée dans ce but.L’étude Calypso, a été
réalisée en 2002 et 2003 grâce au soutien logistique des
laboratoires Serono et la compétence statistique de la société
Kaliope. La participation à l’étude était sur la base du
volontariat des médecins sans aucune indemnité financière ;
8 882 médecins spécialistes ont été contactés par courrier (7 535
gynécologues et 1 346 endocrinologues). Huit cent-neuf médecins,
prescripteurs d’inducteurs d’ovulation ont répondu au
1er questionnaire de l’étude ; finalement, 211 ont
rempli 871 fiches. Chaque médecin devait remplir au maximum 6
fiches concernant 6 patientes vues consécutivement en consultation
(en moyenne 4,1 fiches par médecin).Le profil des médecins était le
suivant : 46 % pratiquant la gynéco-obstétrique,
50 % la gynéco médicale, 11 % sont endocrinologues,
69 % sont libéraux dont 43 % exclusifs, 51 %
exercent exclusivement ou non en secteur hospitalier public ou
privé. 65 % pratiquent également la stimulation pour
FIV ; 32 % prennent en charge moins de 10 couples par an,
33 % de 10 à 30 couples, 16 % de 30 à 100, 7 % plus
de 100.Comparé au fichier Icomed (souvent employé par l’industrie
pharmaceutique), notre fichier de médecin est représentatif sur le
plan de la spécialité, du sexe, du mode d’exercice, de la
répartition géographique, mais il surreprésente les médecins
pratiquant beaucoup d’induction d’ovulation, d’IIU et de FIV.
Cependant, le nombre de fiches retournées par les fivistes et
non-fivistes est équivalente. Il faudra en tenir compte dans
l’interprétation des résultats et dans la mise en place des
prochaines enquêtes.
Résultats
Le diagnostic a été établi selon une démarche
rigoureuse comportant 6 examens de base réalisés chez
70 % des patientes ; l’hystérosalpingographie pratiquée
chez seulement 71 % des patientes et le dosage de progestérone
en phase lutéale chez 39 % des femmes ;
La population de femmes traitée pour infertilité est tout à fait
représentative : âge moyen 31,5 ans, IMC 22,8, durée
d’infertilité 2,9 ans, infertilité primaire dans 2/3 des
cas .
La principale étiologie est l’anovulation (67 %),
l’infertilité masculine le plus souvent facteur associé (33 %)
qu’exclusif (17 %) ; l’activité du praticien FIViste ou
non n’influence pas le type d’infertilité prise en charge.
Choix du traitement
Le citrate de clomiphène (CC) seul ou associé à l’HCG est le
traitement de première intention dans 70 % des cas :
- – surtout si il y a anovulation (81 %), mais aussi
dans 65 % des cas d’infertilité idiopathique et 38 % des
infertilités masculines, ce qui ne correspond pas aux
recommandations de bonne pratique ;
- – prescrit plus souvent par les médecins ne pratiquant
pas de FIV (71 % vs 58 %).
Les gonadotrophines de type FSH sont prescrites de
première intention :
- – dans les infertilités masculines (62 %), dans
19 % des anovulations ;
- – dans 35 % des infertilités
idiopathiques ;
- – plus par les FIVistes 35 % vs 22 %
non-FIVistes.
Le type de surveillance :
- – courbe de température dans 45 % des
cas ;
- – l’échographie largement prescrite (> 90 %),
plus dans les traitements par gonadotrophines que CC (100 % vs
83 %) ;
- – les dosages hormonaux sont plus souvent prescrits dans
le traitement par FSH (100 % vs 50 %), plus par les
FIVistes (82 % vs 67 %), dans le cadre des IIU.
Les objectifs de la stimulation :
- – recherche d’un recrutement monofolliculaire :
47 % chez les non-FIVistes vs 33 % chez les
FIVistes ;
- – recherche d’un recrutement bifolliculaire :
45 % chez les non-FIVistes vs 56 %;
- – annulation du déclenchement : 82 % annulent
à 3 follicules et plus, mais 23 % à 4 follicules et plus, et
d’autant plus que les femmes sont traitées par FSH et en
prévision d’IIU, ce qui ne correspond pas aux recommandations de
bonne pratique.
La décision de passer du CC à la FSH est liée au désir d’obtenir
plus de follicules matures mais pas à l’âge, ni à l’étiologie de
l’infertilité, ni au nombre de cycles de CC, ce qui est
surprenant.
Commentaires
En juillet 2003, l’Afssaps a publié des recommandations de
bonne pratique pour l’induction d’ovulation, auxquelles nous avons
déjà fait allusion.
Globalement, sur le principe général, les recommandations sont
respectées : le bilan est fait correctement sauf pour les
30 % de médecins qui stimulent sans vérification de la
perméabilité tubaire. La preuve de l’anovulation n’étant faite par
les dosages hormonaux que dans 39 % des cas .
Usage du CC. « L’efficacité du CC n’a pas été
démontrée dans les infertilités inexpliquées ». Cette
recommandation n’est pas suivie (65 % sont traitées par CC).
« La posologie du CC doit être adaptée au poids sans dépasser
150 mg/j, le nombre de cycles devrait être limité car la
majorité des succès survient dans les 4 premiers cycles. Le
suivi : courbe de température dans tous les cas, échographie
et test de Huhner au moins au premier cycle ». Il faut noter que
volontairement il n’y a pas eu de chiffre exact sur le nombre de
cycles de traitement ; les médecins de l’enquête ont
globalement bien respecté les règles de suivi. Malheureusement, ni
la posologie ni le nombre de cycles de CC n’étaient précisés dans
le questionnaire. Les résultats publiés par la Cnam de Toulouse
sont beaucoup plus pessimistes quant à la bonne pratique des
médecins mais il faut faire deux remarques : d’une part, les
généralistes étaient inclus dans cette étude, d’autre part, elle
fut faite d’après l’interrogatoire des patientes et non des
médecins. Les médecins ayant répondu à notre enquête sont des
médecins spécialisés en fertilité .
Usage des gonadotrophines. Indications et suivi sont
parfaitement en accord avec les recommandations. Par contre, la
décision de déclenchement montre une divergence entre les
recommandations Afssaps selon lesquelles « la décision de
déclenchement doit tenir compte du nombre de follicules et du
terrain » et les recommandations OMS 2002 qui donnent un
chiffre de deux au maximum. Il faut cependant noter que la majorité
des médecins annule le déclenchement à 3 follicules .
Stratégie thérapeutique. Les recommandations insistent
sur l’analyse des différents facteurs à prendre en compte :
« La stratégie thérapeutique devra tenir compte de l’âge de la
femme, de la durée d’infécondité et des facteurs associés ».
Or, l’analyse multivariée ne met pas du tout en évidence ces
facteurs lors du changement de traitement. C’est plus le profil du
médecin pratiquant parallèlement des FIV ou non. Mais ceci peut
être dû à la présentation du questionnaire.
Conclusion
Globalement, le choix et la surveillance des traitements inducteurs
de l’ovulation hors FIV est exercé de façon tout à fait
satisfaisante pour une grande majorité des spécialistes qu’ils
soient gynécologues-obstétriciens, gynécologues médicaux, ou
endocrinologues, libéraux ou hospitaliers. La pratique de la FIV et
d’un grand nombre de stimulations modifiant sensiblement mais
significativement les comportements thérapeutiques. Il faut ajouter
que, lors de cette enquête, les recommandations n’étaient pas
encore publiées et que l’on peut espérer qu’elles contribueront à
améliorer encore cette pratique.
Bien sûr, Ovustim compte continuer son travail et d’autres
projets d’études sont en cours.
1 Au nom de l’association
Ovustim (Didier Dewailly, Suzanne Dat, Jean–Noël Hugues, Robert
Wainer, Jacques de Mouzon, Éric Setbon).
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