ARTICLE
Auteur(s) :, P
Mares1,*, JC
Gris2, D Sina, S Ripart-Neveu, R de Tayrac
1Service de gynécologie et d’obstétrique, hôpital
universitaire, 30029 Nîmes Cedex 9b
2Laboratoire d’hématologie, hôpital universitaire 30029
Nîmes Cedex 9b
On parle de fausses couches spontanées à répétition après trois
avortements ou plus. Cette situation se rencontre auprès de 1 à
3 % des couples.Habituellement, un bilan étiologique s’impose
à partir de deux ou trois fausses couches répétitives en fonction
de l’âge de la patiente, des antécédents de grossesses menées à
terme et des troubles de fertilité associés.À partir de deux
fausses couches, le risque de fausse couche ultérieur est compris
entre 20 et 30 %. Après trois fausses couches, ce risque est
de 30 à 45 %. Dans 50 % des cas, la cause des fausses
couches reste inexpliquée.La mise en place de la circulation
fœto-placentaire aux alentours de la 8e semaine
d’aménorrhée semble correspondre à des pathologies vasculaires
distinctes selon que la fausse couche a lieu avant 8 semaines
d’aménorrhée ou après 10 semaines. Ceci modifie notre prise en
charge actuelle des fausses couches spontanées.
Quel bilan de base classique doit-on effectuer ?
À la recherche d’une cause utérine (16 % des cas), congénitale
(cloison, utérus bicorne, exposition au distilbène) ou acquise
(polype, fibrome, endométrite, synéchie), l’échographie réalisée
dans de bonnes conditions peut être très performante.
L’hystérosalpingographie reste l’examen de référence. L’IRM du
pelvis apporte une bonne spécificité mais son coût est élevé et sa
disponibilité encore insuffisante. L’hystéroscopie peut compléter
le bilan à titre diagnostic ou thérapeutique.
Les causes hormonales (20 % des cas), qui représentent les
causes les plus classiques sont l’insuffisance lutéale, la
dystrophie ovarienne, le diabète, la dysthyroïdie et
l’hyperprolactinémie. Mais il faut savoir penser également à
l’insuffisance ovarienne débutante. Le bilan hormonal comprendra au
3e jour du cycle un dosage de FSH, d’œstradiol,
d’inhibine, de LH, de prolactine, de TSH, de
17-hydroxyprogestérone, de testostérone et de sulfate de DHA et en
deuxième partie de cycle, un dosage de progestérone ainsi qu’un
dosage de la glycémie.
Les causes cytogénétiques
Les anomalies chromosiques sont présentes dans 50 % des
fausses couches mais leur risque de récurrence est faible. Un
remaniement chromosique parental est retrouvé dans 3 à 6 % des
couples avec fausse couche.
Les causes immuno-hématologiques
La jonction circulatoire materno-fœtale a lieu entre la 8 et la
10e semaine d’aménorrhée. Tout facteur de risque
thrombogène maternel durant cette période peut avoir un effet
délétère sur l’évolution du conceptus. Le bilan actuellement
préconisé est la numération formule sanguine et plaquettaire. Il
convient de faire la recherche d’un syndrome des anticorps
antiphospholipides avec TCA et recherche d’anticoagulant circulant
lupique et dosage d’anticorps anticardiolipine par technique Elisa
(dosage à répéter 6 semaines plus tard) et le dosage de
l’homocystéinémie.
De nombreuses méta-analyses ainsi qu’une étude actuelle Noha
[1-2] effectuée dans notre centre hospitalier sur 3 496 femmes ont
montré que la présence du facteur V Leiden et de l’allèle 20210 A
du gène de la prothrombine sont associés à une fréquence augmentée
des fausses couches après 10 semaines d’aménorrhée. Une patiente
porteuse de l’une de ses deux mutations, après une première fausse
couche survenue après 10 semaines d’aménorrhée, présenterait un
risque multiplié par deux voire trois, de refaire une nouvelle
fausse couche (OR = 3,46 en cas de présence de facteur V
Leiden, OR = 2,69 en cas de présence de l’allèle 20210 A du
gène de la prothrombine). La fréquence de ces deux mutations ne se
retrouve, par contre, pas augmentée en cas de fausse couche avant
10 semaines d’aménorrhée.
L’hyperhomocystéinémie prédispose aux fausses couches
récidivantes inférieures à 8 semaines mais également aux pertes
fœtales à partir de 10 semaines d’aménorrhée et aux morts fœtales
in utero. Le risque semble augmenté avec le terme de la grossesse
et avec les valeurs d’homocystéine.
Il est donc important de déterminer l’âge exact de la fausse
couche et donc de déterminer les fausses couches avant et après 10
semaines d’aménorrhée. On n’explorera une fausse couche inférieure
à 10 semaines d’aménorrhée que si elle s’est répétée deux à trois
fois et il faudra par contre proposer un bilan à visée vasculaire
dès la première fausse couche, si celle-ci est survenue après 10
semaines d’aménorrhée.
En effet, les causes vasculaires semblent beaucoup plus
fréquentes dans les fausses couches au-delà de 10 semaines. Une
étude récente de cohorte indique en effet que la thrombophilie
maternelle est rarement associée à des fausses couches précoces
antérieures à 10 semaines d’aménorrhée [3].
Qui doit-on explorer sur le plan
immuno-hématologique ?
On doit intervenir :
- – dès le premier épisode, en cas de fausse couche
supérieure à 10 semaines d’aménorrhée, de pertes fœtales plus
tardives ou de mort in utero ;
- – après deux ou trois épisodes (en fonction de l’âge
maternel, du degré d’infertilité et de la notion de grossesse menée
à terme antérieurement) ;
- – en cas de fausse couche inférieure à 8 semaines
d’aménorrhée.
Quel bilan doit-on effectuer ?
On effectuera la recherche du syndrome des anticorps
antiphospholipides, de l’homocystéine, de l’antithrombine, du
facteur V Leiden et de la mutation du facteur 20210 A de la
prothrombine et en cas de contexte familial, celle des protéines C
et S.
Quel traitement ?
En cas d’hyperhomocystéinémie supérieure à 10 mmol, un traitement
par acide folique, 5 mg par jour, doit être proposé avec
contrôle du dosage d’homocystéine. Le traitement sera poursuivi
pendant toute la grossesse.
En cas de syndrome des anticorps antiphospholipides, un
traitement associant Aspégic® 100 mg et héparines
de bas poids moléculaire (HBPM) et le traitement communément admis.
Les héparines de bas poids moléculaire ne franchissant pas la
barrière placentaire sont sans danger pour le fœtus [4, 5]. Le
traitement doit être débuté le plus rapidement possible dès le test
de grossesse. L’aspirine à faible dose est arrêtée à 32 semaines.
Le traitement par HBPM est poursuivi jusqu’à l’accouchement et doit
être prolongé les six premières semaines du post-partum.
Quant aux mutations du facteur V Leiden et à la présence d’une
mutation de la protéine 20210 de la prothrombine, un traitement par
héparine de bas poids moléculaire est préconisé et semble plus
efficace que l’aspirine à faible dose [6].
Conclusion
À côté des étiologies classiques des fausses couches à répétition,
il faut actuellement penser à explorer une première fausse couche
apparue après 10 semaines d’aménorrhée en recherchant tout
particulièrement des anomalies hématologiques de type syndrome des
anticorps antiphospholipides, la recherche d’un facteur V Leiden ou
d’une mutation du facteur de 20210 A de la prothrombine et une
hyperhomocystéinémie. Le dosage de l’antithrombine et celui de la
protéine C et de la protéine S peuvent également être effectués.
En effet, un traitement à visée vasculaire de type héparine à
bas poids moléculaire peut être préconisé devant la présence de
l’une de ces anomalies après une fausse couche intervenant au-delà
de 10 semaines et permettre une évolution favorable de la grossesse
à venir.
Références
1 Gris JC, Quéré I, Sanmarco M, et al.
Antiphospholipid and antiprotein syndromes in non-thrombotic,
non-autoimmune women with unexplained recurrent primary early fœtal
loss. The Nîmes Obstetricians and Haematologists stud. Thromb
Haemost 2000 ; 84 : 228-36.
2 Gris JC, Perneger TV, Quéré I, et al.
Antiphospholipid / antiprotein antibodies, hemostasis-related
autoantibodies and plasma homocystéine as risk factors for a first
early pregnancy loss : a matched case-control study. Blood
2003 ; 102 : 3504-13 ; Étude NOHA 5 - Thrombosis
Hemostasis - 1999 - 81.891.9.
3 Roqué H, Paidas MJ, Funai EF, Kuczynski E,
Lockwood CJ. Maternal thrombophilias are not associated with
early pregnancy loss. Thromb Haemost 2004 ; 91 :
290-5.
4 Foidart JM, Schaaps JP. La prise en charge
immunologique et hématologique de la maladie abortive d’origine
maternelle. La lettre du gynécologue 2001 ; 259 :
21-6.
5 Belaish-Allart J. Les traitements médicaux des
avortements spontanés à répétition. Gynecol Obstet Fertil
2002 ; 30 : 532-8.
6 Gris JC, Mercier E, Quéré I, et al. Low
molecular weight heparin versus low-dose aspirin in women with one
fœtal loss and a constitutional thrombophilic disorder. Blood
2004 ; 103 : 3695-9.
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