ARTICLE
Auteur(s) :, Sylvie
Hiéronimus*
Service d’Endocrinologie-Médecine de la Reproduction, hôpital de
l’Archet 1, BP 3079, 06202 Nice cedex 3
Bien que l’on ait assisté ces dernières années à une réduction
spectaculaire de la mortalité et de la morbidité fœtales dans la
grossesse diabétique, celle-ci n’en demeure pas moins une grossesse
à haut risque [1]. Le pronostic fœtal reste dominé par le risque de
malformations congénitales, 3 à 4 fois plus fréquentes que dans la
population générale et demeure le principal facteur de mortalité
périnatale [2]. Le rôle de l’hyperglycémie périconceptionnelle est
bien établi dans l’organogenèse défectueuse [3] et on connaît
l’influence majeure de la programmation de ces grossesses dans la
prévention du risque fœtal [4].Si jusqu’à présent les efforts se
sont presque exclusivement concentrés sur les patientes présentant
un diabète de type 1, il faut certainement prêter attention aux
patientes présentant un diabète de type 2. Celui-ci plus insidieux,
méconnu voire négligé, est en progression régulière en France,
notamment du fait de l’accroissement de l’obésité [5]. L’émergence
de diabète de type 2 chez l’enfant [6] et d’une manière générale
dans une population jeune ou en âge de procréer [7] devrait
s’accompagner d’une fréquence accrue de grossesses compliquées d’un
diabète de type 2. Des données récentes font état d’un pronostic
fœtal particulièrement réservé dans la grossesse compliquée d’un
diabète de type 2 et soulignent l’urgence de mettre en œuvre une
stratégie de soins efficaces dans ce domaine [8].
Données épidémiologiques
La prévalence du diabète de type 2 au cours de la grossesse est
difficile à estimer pour diverses raisons. D’une part, nombre de
diabètes gestationnels sont probablement des diabètes de type 2
préexistants à la grossesse, en particulier ceux qui sont
diagnostiqués avant 20 semaines de gestation, ceux qui
s’accompagnent d’une hyperglycémie à jeun ou qui persistent dans le
post-partum immédiat. D’autre part, en l’absence de stratégie de
dépistage universel du diabète gestationnel, le diagnostic peut
être ignoré tout au long de la grossesse. Le manque d’études
prospectives constitue également une limitation. Il est cependant
évident que le diabète de type 2 représente une part de moins en
moins négligeable des diabètes préexistant à la grossesse. Dans
l’étude multicentrique française publiée en 2003, 34 % des
femmes avec diabète préexistant à la grossesse avaient un diabète
de type 2 [9]. Dans les ethnies non caucasiennes où la prévalence
du diabète de type 2 est particulièrement élevée, plus de la moitié
des femmes enceintes avec un diabète préexistant pourraient avoir
un diabète de type 2 [10], comme cela a été rapporté dans une étude
japonaise où la proportion de diabète de type 2 atteignait
70 % [11]. Cette évolution pourrait être prochainement
observée dans les populations caucasiennes où la fréquence de
l’obésité augmente chez l’adolescent, de même celle du diabète de
type 2 [6]. En outre, il existe une prépondérance féminine de
l’incidence du diabète de type 2 [12].
Chez les Amérindiennes du Canada, la prévalence du diabète au
cours de la grossesse (diabète gestationnel et diabète de type 2) a
été estimée à 12 %, dont 3 % pour le type 2. Cette
prévalence augmentait avec l’âge, culminant à 47 % dans la
tranche d’âge des plus de 35 ans [13]. Dans un travail publié en
1995 concernant une très large population non sélectionnée dans un
groupe ethnique, les auteurs estimaient que 0,5 % des
grossesses aux États-Unis étaient compliquées d’un diabète
préexistant à la grossesse et que le diabète de type 2 représentait
65 % des cas. La prévalence du diabète gestationnel était par
ailleurs de 3,5 % [14].
Les caractéristiques maternelles
Les femmes enceintes avec un diabète préexistant de type 2
diffèrent de celles affectées d’un diabète de type 1. Elles sont en
général plus âgées, plus obèses et d’une parité supérieure [9, 11,
15, 16]. Elles sont également plus souvent issues de populations
appartenant à des ethnies non caucasiennes à risque
(afro-américaines, hispaniques, sud-est asiatiques, polynésiennes)
[8] et de conditions socioécomomiques défavorables [17, 18]. Outre
le diabète lui-même, elles cumulent ainsi les facteurs de risque
périnatal. L’obésité est en particulier associée à une mortalité
périnatale accrue [19] et les malformations congénitales, notamment
les anomalies de fermeture du tube neural sont plus fréquentes chez
l’enfant de mère obèse [20]. L’âge maternel (35 ans et plus) peut
également rendre compte, indépendamment du diabète, des taux élevés
de prématurité et d’accouchement par césarienne [21]. Enfin, la
précarité est un facteur de risque majeur de mort fœtale in utero
[22].
L’hypertension artérielle gravidique est au moins aussi
fréquente que dans le diabète de type 1 [9, 23] soit un risque 2 à
3 fois supérieur à celui d’une grossesse normale [8, 18]. Les
facteurs de risque ne sont pas univoques et diffèrent probablement
entre les types 1 et 2. Si l’ancienneté du diabète et les
complications telles que la néphropathie sont associées à la
survenue d’une hypertension gravidique dans le type 1 [24], l’âge
maternel, l’obésité et l’insulinorésistance pourraient jouer un
rôle dans le type 2 [25]. La prévalence des complications liées au
diabète, en particulier celle de la rétinopathie, est faible dans
la série française (2,7 %) [9]. Cependant, dans une série
japonaise, les auteurs ont observé une rétinopathie non
proliférante chez 28 % des patientes et une rétinopathie
proliférative chez 4,3 % d’entre elles [11]. Le diagnostic de
complications oculaires était fait pour la première fois pendant la
grossesse, aucune de ces patientes n’ayant bénéficié au préalable
d’un examen du fond d’œil. En conséquence, comme dans le diabète de
type 1, les complications doivent être soigneusement évaluées avant
et tout au long de la grossesse.
Le risque fœtal
La grossesse est exceptionnellement programmée chez les patientes
diabétiques de type 2 [9, 17, 26], ce qui se traduit dans notre
expérience [16] par un équilibre glycémique périconceptionnel très
médiocre (HbA1c du 1er trimestre > 8 % dans
près d’un cas sur deux) et une prise en charge tardive en milieu
spécialisé, le plus souvent au-delà de la période d’organogenèse.
Le taux de malformations congénitales est supérieur à celui de la
population générale [26-28], proche dans la majorité des études de
celui qui peut être observé dans la population diabétique de type 1
[28] (tableau 1( Tableau 1 )).
Dans l’étude récente de Dunne [8], le risque de malformations
congénitales dans la population diabétique de type 2 était 11 fois
supérieur à celui de la population générale.
Les malformations sont comparables à celles initialement
décrites dans le diabète de type 1. Elles affectent les mêmes
organes, principalement le cœur, les systèmes nerveux et
musculosquelettique [28, 29]. L’hyperglycémie périconceptionnelle
joue sans doute un rôle déterminant dans la genèse de ces anomalies
majeures [27, 29]. Pour Schaefer-Graf et al [29], la glycémie à
jeun permet d’évaluer le risque d’une organogenèse défectueuse ((
figure 1
)). Ils proposent de retenir 1,20 g/l comme seuil à partir duquel
il existe un risque de malformations congénitales majeures. Il faut
souligner qu’aucune relation n’a été établie avec la prise
d’antidiabétiques oraux en début de grossesse [26, 27] et comme
nous l’avons rappelé précédemment, l’obésité maternelle fréquente
dans le diabète de type 2 est également associée à un risque accru
d’anomalies de fermeture du tube neural [20]. Enfin, en l’absence
de programmation des grossesses, la supplémentation
préconceptionnelle en acide folique est le plus souvent
inexistante.
La mortalité périnatale est élevée dans la grossesse compliquée
d’un diabète de type 2 [8], elle est même supérieure à celle
observée dans le diabète de type 1 [13, 17]. Comparé aux données de
la population non diabétique, le taux de mort fœtale in utero est
multiplié par 7 dans la population néo-zélandaise de femmes
enceintes présentant un diabète de type 2, affection qui concerne
dans ce pays 2 % des femmes âgées de 35 ans [17]. Outre le
diabète, l’obésité maternelle pourrait être un élément déterminant
de cette surmortalité périnatale. De même, la précarité est un
facteur de risque majeur de mort fœtale in utero [22].
Les taux de prématurité et de transferts en néonatalogie sont
très supérieurs à ceux de la population générale, culminant
respectivement à 46 et 40 % dans la série de Watson [30]. La
prématurité est associée à la survenue d’une hypertension
artérielle gravidique [18]. Les conditions socio-économiques
défavorables, l’âge maternel peuvent également jouer un rôle non
négligeable [31]. Plus d’une naissance sur deux a lieu par
césarienne [8, 16].
Tableau 1 Taux de malformations congénitales chez
les fœtus de mères diabétiques selon le type de diabète. D’après
Farell [28]
|
Nombre de fœtus
|
Taux de malformations majeures % (95 % CI)
|
|
Diabète de type 1
|
221
|
5,9 (3,2-9,8)
|
|
Diabète de type 2
|
317
|
4,4 (2,4-7,3)
|
|
Diabète gestationnel
|
1822
|
1,4 (0,9-2,0)
|
Optimiser la prise en charge
Des efforts conséquents doivent être engagés pour favoriser la
prise en charge préconceptionnelle des patientes. Ceci implique une
« reconnaissance » médicale accrue du diabète de type 2
chez les femmes jeunes en âge de procréer, en particulier par le
dépistage des femmes à risque (tableau 2( Tableau 2 )). Les médecins généralistes mais
également les gynécologues doivent être informés et mobilisés dans
cette démarche, d’autant que nombre de ces patientes sont issues de
populations souvent exclues de la prévention du fait de facteurs
socio-économiques ou culturels. Ils sont souvent les mieux placés
pour prescrire un dosage de glycémie à jeun dans diverses
circonstances : prise en charge d’un problème de poids,
demande de contraception, bilan d’infertilité, demande de
procréation médicalement assistée… Une glycémie à jeun supérieure à
1,26 g/l définit le diabète, une glycémie à jeun supérieure à
1,10 g/l définit l’hyperglycémie à jeun ou intolérance au
glucose. La programmation de la grossesse doit être évoquée chez
toute femme en âge de procréer qu’elle soit diabétique ou
intolérante au glucose. En effet, d’une part, l’intolérance au
glucose évolue vers un diabète au cours de la grossesse du fait de
l’insulinorésistance [32], d’autre part, une glycémie à jeun >
1,05 g/l au premier trimestre lors d’un diabète gestationnel est
associée à un risque de malformations supérieur à celui de la
population générale [33].
La programmation (tableau 3( Tableau 3 )) comprend outre l’obtention d’un
objectif idéal d’hémoglobine glyquée inférieur à 7 % (seuil
normal < 6), une évaluation des éventuelles complications
liées au diabète et leur traitement ; en particulier,
l’hypertension artérielle sera traitée par un hypotenseur adapté.
Il est également recommandé une supplémentation en acide folique.
Bien que l’on dispose actuellement de données rassurantes vis-à-vis
du risque tératogène [34, 35], il est habituel, respectant en cela
les mentions légales, d’interrompre les antidiabétiques oraux au
mieux avant la conception pour les remplacer par une
insulinothérapie optimisée comprenant 3 à 4 injections d’insuline.
Les données [36] concernant l’analogue de l’insuline d’action
ultrarapide lispro sont rassurantes et permettent d’envisager le
recours à cet analogue en cas de difficulté au contrôle glycémique
postprandial. Des résultats récents suggèrent cependant l’intérêt
des sulfamides hypoglycémiants comme alternative thérapeutique à
l’insuline [37]. Quatre cent-quatre femmes présentant un diabète
gestationnel ont été randomisées après échec de la diététique, pour
recevoir de l’insuline au terme moyen de 25 ± 7 SA (n = 203
patientes) ou du glibenclamide (posologie moyenne de 9 ±
6 mg/j) au terme de 24 SA ± 7 (n = 201 patientes). Le
glibenclamide a permis un bon contrôle glycémique, similaire à
celui obtenu sous insuline. Le nombre de patientes ayant présenté
une hypoglycémie (glycémie < 0 ,40 g/l) était
significativement plus élevé dans le groupe insuline (20 vs
1,9 %, p = 0,03). L’incidence de la prééclampsie et le taux de
césarienne ne différaient pas. Le devenir fœtal était comparable
dans les 2 groupes qu’il s’agisse des malformations, de la
prématurité, de la macrosomie, des hypoglycémies néonatales,
détresses respiratoires et transferts en réanimation pédiatrique.
Le glibenclamide était indétectable au sang du cordon.
La metformine est également utilisée dans le syndrome des
ovaires polymicrokystiques (SOPMK) comme traitement adjuvant dans
les résistances au citrate de clomifène [38]. Elle favorise
l’ovulation et pourrait réduire le risque de diabète gestationnel
associé au SOPMK [39]. Glueck a rapporté le devenir de 126 enfants
nés de femmes souffrant d’un SOMPK et traitées par metformine (1,5
à 2,55 g/j) au moment de la conception et durant toute la
grossesse [35]. La metformine n’est pas associée à un risque accru
de malformations congénitales ; à 18 mois, la croissance et le
développement psychomoteur de ces enfants sont dans la norme. On
peut noter que la prévalence de la pré-éclampsie au cours de ces
grossesses sous metformine était comparable à celle d’un groupe
contrôle. Dans une cohorte de femmes enceintes présentant un
diabète de type 2 ou un diabète gestationnel, Hellmuth [40] avait
en effet rapporté une prévalence accrue de prééclampsie chez les
femmes sous metformine comparées aux femmes sous sulfamides ou sous
insuline (32 % vs 7 vs 10 ; p < 0,001). Les
auteurs observaient également une mortalité périnatale supérieure
dans le groupe des patientes traitées par metformine au
1er trimestre (11,6 vs 1,3 % ; p
< 0,002). L’avenir nous dira si ces thérapeutiques peuvent
être efficaces au cours de la grossesse compliquée d’un diabète de
type 2 et si elles peuvent être utilisées en toute sécurité dans
cette indication, ce qui simplifierait la prise en charge de cette
population [41].
Par ailleurs, des auteurs ont rapporté leur expérience positive
de l’insulinothérapie intensive par pompe dans une population
particulière de femmes enceintes polynésiennes (n = 30) présentant
un diabète de type 2 ou un diabète gestationnel non contrôlé malgré
une insulinothérapie conventionnelle à très forte dose [42].
La prise en charge nutritionnelle est essentielle chez ces
patientes souvent en surcharge pondérale. La diététique optimale
est celle qui permet de subvenir aux besoins maternels et fœtaux
sans entraîner de prise de poids excessive ni d’hyperglycémie
post-prandiale. Les apports caloriques conseillés dépendent à
l’évidence du poids maternel mais ils sont assez mal codifiés. La
prescription doit être individualisée. Il faut privilégier les
glucides complexes et fractionner les prises. Le maintien d’une
activité physique compatible avec la grossesse ne peut être que
bénéfique [43, 44]. Enfin, la grossesse est une période privilégiée
pour l’éducation nutritionnelle. Elle offre l’opportunité unique de
promouvoir et d’expliciter auprès de ces femmes et de leur
entourage les messages d’hygiène de vie : maintien d’un poids
normal, alimentation équilibrée, lutte contre la sédentarité, arrêt
du tabac.
L’autosurveillance glycémique doit être initiée et/ou renforcée.
On recommande la pratique de 6 à 7 glycémies capillaires par jour.
L’objectif thérapeutique est le maintien d’une glycémie à jeun <
0,95 g/l et d’une glycémie post-prandiale (2 heures après le
repas) < 1,20 g/l [45]. La moyenne des glycémies
capillaires doit idéalement se maintenir à 1 g/l, l’HbA1C à
moins de 6 %. Cet objectif peut être atteint au prix d’une
prise en charge intensifiée, comme en témoigne la série de Sacks
[15] où la moyenne quotidienne des glycémies s’élevait à
0,97 g/l dans le groupe des grossesses diabétiques de type 2
(n = 113) vs 1,12 g/l dans le groupe des grossesses
compliquées d’un diabète de type 1 (p < 0,001).
Enfin, il faut s’assurer d’un suivi multidisciplinaire par une
équipe expérimentée ayant l’habitude de collaborer dans ce domaine.
La coordination des soins est essentielle.
Tableau 2 Dépistage du diabète de type 2 chez une
femme en âge de procréer : sur quels critères ?
|
Histoire familiale
|
|
Diabète de type 2 chez les apparentés
|
|
Diabète gestationnel maternel
|
|
Facteurs maternels
|
|
Groupe ethnique à risque
|
|
Age (≥ 35 ans )
|
|
Multiparité
|
|
Conditions socio-économiques défavorables
|
|
Surpoids
|
|
Syndrome des ovaires polymicrokystiques
|
|
Antécédents obstétricaux
|
|
Diabète gestationnel
|
|
Malformations congénitales
|
|
Mort fœtale
|
|
Macrosomie
|
Tableau 3 Objectifs d’un programme de prévention
du risque fœtal dans le diabète de type 2
|
Favoriser le dépistage du diabète de type 2 chez les femmes à
risque en âge de procréer
|
|
Informer et éduquer les patientes
|
|
S’assurer d’une contraception adaptée
|
|
Permettre l’accès à une prise en charge préconceptionnelle
|
|
Faire un bilan lésionnel préalable à la grossesse : statut
rétinien, clearance de la créatinine, microalbuminurie, évaluation
de l’état coronarien dans certains cas
|
|
Reconnaître et traiter une hypertension artérielle préexistante
|
|
Prescrire une supplémentation préconceptionnelle en acide
folique
|
|
Obtenir un équilibre glycémique périconceptionnel optimal
|
|
Organiser un suivi multidisciplinaire rapproché par une équipe
ayant l’habitude de collaborer dans ce domaine
|
Conclusion
L’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 dans des
populations en âge de procréer devrait conduire dans un avenir
proche à prendre en charge un nombre croissant de grossesses
compliquées d’un diabète de type 2. Ces grossesses constituent, au
même titre que celles des patientes diabétiques de type 1, des
grossesses à haut risque en termes de malformations congénitales,
de prématurité et de mortalité périnatale. Elles sont actuellement
très rarement programmées et souvent prises en charge tardivement.
Des efforts conséquents doivent être engagés pour favoriser une
prise en charge préconceptionnelle et l’obtention d’un équilibre
glycémique optimal dès cette période. Ceci implique une meilleure
éducation des patientes ainsi qu’une « reconnaissance »
médicale accrue du diabète de type 2 chez les femmes en âge de
procréer. Les praticiens impliqués dans le dépistage des femmes à
risque et le suivi des patientes diabétiques de type 2, au premier
rang desquels les médecins généralistes mais également les
gynécologues doivent être informés et mobilisés dans cette
prévention du risque maternel et fœtal. Enfin, une telle situation
à risque appelle une fois de plus à la mise en place urgente de
plans de lutte contre l’obésité dans les jeunes populations, ceci
dans le cadre de programme de santé publique.
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