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Approche médicale des saignements endométriaux liés à une pathologie utérine bénigne


Médecine Thérapeutique Endocrinologie & Reproduction. Volume 6, Numéro 1, 35-9, Janvier-Février 2004, Revue


Résumé  

Auteur(s) : Frédéric van den Brûle, Ulysse Gaspard, Service de Gynécologie, CHU Sart Tilman, B‐4000 Liège, Belgique. Tél. : + 32 4 3667169, Fax : + 32 4 3668266 .

Résumé : La prise en charge médicale des saignements utérins anormaux constitue une activité fréquente en gynécologie. Elle est doit être basée sur un diagnostic précis, basé sur l’utilisation raisonnée des moyens d’imagerie utérine et de biopsie, permettant un choix thérapeutique médical ou chirurgical optimal. Dans cet article, nous envisagerons le traitement médical de pathologies bénignes telles que le saignement utérin dysfonctionnel, les polypes d’endomètre, les hyperplasies endométriales, les léiomyomes utérins et l’adénomyose.

Mots-clés : utérus, endomètre, saignement, traitement médical

ARTICLE

Auteur(s) : Frédéric van den Brûle, Ulysse Gaspard

Service de Gynécologie, CHU Sart Tilman, B-4000 Liège, Belgique. Tél. : + 32 4 3667169, Fax : + 32 4 3668266

Les saignements utérins anormaux constituent un motif de consultation extrêmement fréquent en gynécologie. Leur prise en charge requiert tout d’abord un diagnostic précis. L’utilisation raisonnée des techniques d’imagerie échographique et hystéroscopique, et de biopsie endométriale permet d’approcher un diagnostic précis et de choisir l’approche thérapeutique la plus adaptée à chaque patiente, en tenant compte de la nature de la pathologie à traiter, de la présence ou non de lésions associées et du désir de la patiente d’un traitement médical, chirurgical conservateur (hystéroscopie opératoire avec résection d’endomètre) ou ablatif (hystérectomie). Dans cet article, nous passerons en revue les évidences actuelles relatives au traitement médical d’affections bénignes responsables de saignements utérins anormaux. Nous envisagerons respectivement le saignement utérin dysfonctionnel, les polypes d’endomètre, les hyperplasies endométriales, les léiomyomes utérins et l’adénomyose.

Prise en charge initiale de la patiente

Précisons tout d’abord que la prise en charge initiale de patientes présentant un saignement utérin dysfonctionnel peut être envisagée en prescrivant tout d’abord un progestatif à activité antigonadotrope, en prescription continue. Ceci permet de réduire ou d’arrêter complètement le saignement avec un minimum d’effets secondaires et autorise la réalisation des examens nécessaires à la mise au point du problème. L’endomètre atrophique obtenu permet aussi la réalisation plus confortable d’examens tels que l’hystérosonographie de contraste et l’hystéroscopie diagnostique, avec une meilleure visualisation de l’anatomie de la cavité utérine. Dès que le diagnostic est obtenu et après information et discussion avec la patiente, le traitement le plus adéquat doit être envisagé.

Saignements utérins anormaux

Saignement utérin dysfonctionnel

Le diagnostic de saignement utérin dysfonctionnel peut être évoqué lorsque les explorations mises en œuvre ne permettent pas de mettre en évidence de pathologie organique [1-5]. La ménorragie est définie par un saignement utérin dont le volume dépasse 80 ml par menstruation [6]. Il est cependant évident que l’étendue des examens pratiqués conditionne la précision du diagnostic. Par exemple, la réalisation d’une échographie pelvienne ne permet pas de diagnostiquer toutes les différentes étiologies de saignement utérin dysfonctionnel ; le diagnostic est mieux approché lorsqu’on réalise une hystérosonographie de contraste et/ou une hystéroscopie diagnostique [7]. Par ailleurs, il semble que de nombreux cas de saignement utérin dysfonctionnel correspondent à des cas d’adénomyose méconnus, qui peuvent être diagnostiqués par résonance magnétique nucléaire pelvienne [8]. Enfin, il faut penser à investiguer les paramètres de coagulation, en particulier d’exclure la maladie de von Willebrand, qui constitue l’anomalie de la crase sanguine la plus fréquemment associée à des saignements gynécologiques. Il faut aussi tenter de mettre en évidence une anovulation associée. Soulignons également que cette pathologie constitue une cause importante d’hystérectomies [9].

Divers types de traitements médicaux ont été proposés et étudiés [10-11]. Les progestatifs oraux sont classiquement indiqués à cause de l’anovulation fréquemment associée [12-13]. Les contraceptifs oraux combinés faiblement dosés peuvent être proposés dans le cas de patientes nulligestes, demandeuses d’une contraception [14]. Cependant, les évidences de l’efficacité de ces types de traitements sont peu convaincantes [13, 15]. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont aussi été recommandés ; cependant, ils présentent une efficacité moindre que les autres molécules présentées ici [16, 17].

L’acide tranexamique, un agent antifibrinolytique, peut aussi être utilisé, avec une efficacité discutée, mais avec peu d’effets secondaires [18-20].

Enfin, le danazol et les agonistes de la GnRH présentent une efficacité intéressante, mais leurs effets secondaires ne permettent pas un traitement au long terme [21]. De ce fait, les agonistes de la GnRH sont proposés avant un geste hystéroscopique [22].

De nombreuses études ont permis de déterminer l’efficacité du dispositif intra-utérin libérant du levonorgestrel (LNG-IUS, Mirena®) dans le traitement du saignement utérin dysfonctionnel [23, 24], avec un contrôle de l’hyperménorrhée dans 56-80 % des cas [25-27]. Environ une patiente sur quatre devient oligoménorrhéique après insertion du dispositif [28]. Les études démontrent que le dispositif permet à de nombreuses patientes d’éviter une chirurgie conservatrice ou endoscopique prévue [25, 29, 30].

Une étude démontre que le LNG-IUS est aussi efficace qu’un traitement oral par noréthistérone dans le contrôle du saignement utérin dysfonctionnel, avec cependant une tolérance au traitement beaucoup plus élevée dans le cas du LNG-IUS [31]. Le LNG-IUS semble par ailleurs presque aussi efficace que la résection d’endomètre dans le traitement du saignement dysfonctionnel [32, 33], avec 85 % de satisfaction dans le groupe LNG-IUS et 94 % dans le groupe ayant subi une résection d’endomètre [32].

De ces données publiées, il ressort que la stratégie la plus efficace et présentant le moins d’effets secondaires est le LNG-IUS.

Polypes d’endomètre

Les polypes d’endomètre constituent une entité fréquente. Il s’agit habituellement de formations polypoïdes fibroépithéliales bénignes, mais ils peuvent également être associés à une cancer d’endomètre avoisinant ou de type polypoïde. Ils peuvent être responsables de saignements utérins anormaux. Leur traitement nécessite l’exérèse biopsique, afin d’exclure toute lésion néoplasique. Dans ce cas, un traitement médical est absolument contre-indiqué. Les polypes endométriaux peuvent par ailleurs constituer une cause d’échec de l’utilisation du LNG-IUS, lorsque les investigations étiologiques ont raté le diagnostic de polype endométrial [34]. Enfin, les saignements observés chez des patientes traitées par tamoxifène sont fréquemment causés par des polypes endométriaux souvent développés dans un contexte d’atrophie kystique ; ils nécessitent une exérèse biopsique afin d’exclure une lésion pré- ou néoplasique [35].

Hyperplasie endométriale

Il existe deux types d’hyperplasies endométriales. L’hyperplasie endométriale non atypique résulte d’une stimulation oestrogénique prolongée, sans effet progestatif [36]. Il s’agit d’un état bénin, ne nécessitant que le traitement par progestatif, par voie orale ou par l’intermédiaire d’un LNG-IUS [37, 38]. Cette pathologie exige un suivi rigoureux.

L’observation d’atypies cellulaires au sein d’une hyperplasie (hyperplasie atypique ou endometrial intraepithelial neoplasia, EIN) impose la réalisation d’une hystérectomie, vu la fréquence importante de cancers endométriaux associés [39]. Seuls des cas rencontrés chez des patientes jeunes et désireuses de conserver leur fertilité pourraient être traités par stratégies conservatrices et/ou médicales incluant l’utilisation de progestatifs et d’agonistes GnRH [39-47]. Ce type de stratégie doit cependant rester une exception par rapport au traitement chirurgical classique.

Léiomyomes utérins

Les léiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes du myomètre, responsables de douleurs, de syndromes compressifs et de saignements pathologiques. Ce dernier paramètre est surtout en rapport avec la situation sous-muqueuse du myome par rapport à la cavité utérine. Différents traitements médicaux ont été proposés dans ce cas [48]. Le saignement utérin associé aux fibromyomes est habituellement attribué à une perturbation de l’endomètre sus-jacent, à des dysrégulations vasculaires, peut-être en relation avec des différences d’expression et de secrétion de cytokines localement produites [49].

Les progestatifs ont été classiquement prescrits pour contrôler l’hyperménorrhée associée aux fibromyomes, voire pour en freiner la croissance. Cependant, diverses données expérimentales et cliniques ont remis en cause cette habitude [50]. Il semble en effet que les progestatifs exercent une action positive sur la croissance des myomes. Dès lors, il semble justifié de ne prescrire un progestatif antigonadotrope uniquement dans le cas d’une hyperménorrhée.

Un case report décrit l’efficacité du LNG-IUS dans le cas d’une patiente greffée rénale et porteuse de myomes utérins [51].

De nombreuses études démontrent que les agonistes de la GnRH permettent de réduire le volume des myomes utérins [52-54]. Cependant, leurs effets secondaires interdisent leur utilisation au long terme ; ils sont cependant proposés en préopératoire, pour faciliter le geste hystéroscopique ou l’hystérectomie.

Les antiprogestatifs pourraient constituer des molécules de choix dans le traitement des fibromes utérins ; ils sont à l’étude dans cette indication [55-58].

Adénomyose

L’adénomyose est une entité classique, caractérisée par la présence de glandes endométriales ectopiques au niveau du myomètre. Elle est responsable de l’expression variable des symptômes classiques (hyperménorrhée, dysménorrhée, dyspareunie). Le traitement est fréquemment réalisé après analyse anatomopathologique de la pièce d’hystérectomie, ou parfois des copeaux de résection d’endomètre. Le diagnostic préopératoire le plus adéquat peut être réalisé par résonance magnétique nucléaire [8, 59].

Vu la difficulté de diagnostic de cette entité, peu de traitements médicaux ont été étudiés. Il semble que le LNG-IUS présente une certaine efficacité dans le traitement de l’hyperménorrhée associée [60, 61].

Les antiprogestérones pourraient également trouver ici une indication intéressante ; cependant, les évidences d’efficacité thérapeutique sont encore manquantes [55-58].

Conclusions

De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été développées pour contrôler les saignements utérins anormaux. Cependant, nombre de ces molécules présentent des effets secondaires qui en limitent l’utilisation à long terme. Le meilleur choix d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale sera basée sur un diagnostic précis, après information et discussion avec la patiente. Ceci permettra une adhésion optimale au traitement, et rendra le recours éventuel à un traitement chirurgical plus aisé. Par ailleurs, une meilleure compréhension des mécanismes moléculaires responsables du saignement menstruel et du saignement dysfonctionnel [49, 62-68], permet d’espérer le développement de nouvelles stratégies efficaces en vue du traitement de ce problème extrêmement fréquent.

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