ARTICLE
Auteur(s) : Frédéric van den Brûle, Ulysse Gaspard
Service de Gynécologie, CHU Sart Tilman, B-4000 Liège,
Belgique. Tél. : + 32 4 3667169,
Fax : + 32 4 3668266
Les saignements utérins anormaux constituent un motif de
consultation extrêmement fréquent en gynécologie. Leur prise en
charge requiert tout d’abord un diagnostic précis. L’utilisation
raisonnée des techniques d’imagerie échographique et
hystéroscopique, et de biopsie endométriale permet d’approcher un
diagnostic précis et de choisir l’approche thérapeutique la plus
adaptée à chaque patiente, en tenant compte de la nature de la
pathologie à traiter, de la présence ou non de lésions associées et
du désir de la patiente d’un traitement médical, chirurgical
conservateur (hystéroscopie opératoire avec résection d’endomètre)
ou ablatif (hystérectomie). Dans cet article, nous passerons en
revue les évidences actuelles relatives au traitement médical
d’affections bénignes responsables de saignements utérins anormaux.
Nous envisagerons respectivement le saignement utérin
dysfonctionnel, les polypes d’endomètre, les hyperplasies
endométriales, les léiomyomes utérins et l’adénomyose.
Prise en charge initiale de la patiente
Précisons tout d’abord que la prise en charge initiale de
patientes présentant un saignement utérin dysfonctionnel peut être
envisagée en prescrivant tout d’abord un progestatif à activité
antigonadotrope, en prescription continue. Ceci permet de réduire
ou d’arrêter complètement le saignement avec un minimum d’effets
secondaires et autorise la réalisation des examens nécessaires à la
mise au point du problème. L’endomètre atrophique obtenu permet
aussi la réalisation plus confortable d’examens tels que
l’hystérosonographie de contraste et l’hystéroscopie diagnostique,
avec une meilleure visualisation de l’anatomie de la cavité
utérine. Dès que le diagnostic est obtenu et après information et
discussion avec la patiente, le traitement le plus adéquat doit
être envisagé.
Saignements utérins anormaux
Saignement utérin dysfonctionnel
Le diagnostic de saignement utérin dysfonctionnel peut être
évoqué lorsque les explorations mises en œuvre ne permettent pas de
mettre en évidence de pathologie organique [1-5]. La ménorragie est
définie par un saignement utérin dont le volume dépasse 80 ml
par menstruation [6]. Il est cependant évident que l’étendue des
examens pratiqués conditionne la précision du diagnostic. Par
exemple, la réalisation d’une échographie pelvienne ne permet pas
de diagnostiquer toutes les différentes étiologies de saignement
utérin dysfonctionnel ; le diagnostic est mieux approché
lorsqu’on réalise une hystérosonographie de contraste et/ou une
hystéroscopie diagnostique [7]. Par ailleurs, il semble que de
nombreux cas de saignement utérin dysfonctionnel correspondent à
des cas d’adénomyose méconnus, qui peuvent être diagnostiqués par
résonance magnétique nucléaire pelvienne [8]. Enfin, il faut penser
à investiguer les paramètres de coagulation, en particulier
d’exclure la maladie de von Willebrand, qui constitue l’anomalie de
la crase sanguine la plus fréquemment associée à des saignements
gynécologiques. Il faut aussi tenter de mettre en évidence une
anovulation associée. Soulignons également que cette pathologie
constitue une cause importante d’hystérectomies [9].
Divers types de traitements médicaux ont été proposés et étudiés
[10-11]. Les progestatifs oraux sont classiquement indiqués à cause
de l’anovulation fréquemment associée [12-13]. Les contraceptifs
oraux combinés faiblement dosés peuvent être proposés dans le cas
de patientes nulligestes, demandeuses d’une contraception [14].
Cependant, les évidences de l’efficacité de ces types de
traitements sont peu convaincantes [13, 15]. Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens ont aussi été
recommandés ; cependant, ils présentent une efficacité moindre
que les autres molécules présentées ici [16, 17].
L’acide tranexamique, un agent antifibrinolytique, peut aussi
être utilisé, avec une efficacité discutée, mais avec peu d’effets
secondaires [18-20].
Enfin, le danazol et les agonistes de la GnRH présentent une
efficacité intéressante, mais leurs effets secondaires ne
permettent pas un traitement au long terme [21]. De ce fait, les
agonistes de la GnRH sont proposés avant un geste hystéroscopique
[22].
De nombreuses études ont permis de déterminer l’efficacité du
dispositif intra-utérin libérant du levonorgestrel (LNG-IUS,
Mirena®) dans le traitement du saignement utérin
dysfonctionnel [23, 24], avec un contrôle de l’hyperménorrhée dans
56-80 % des cas [25-27]. Environ une patiente sur quatre
devient oligoménorrhéique après insertion du dispositif [28]. Les
études démontrent que le dispositif permet à de nombreuses
patientes d’éviter une chirurgie conservatrice ou endoscopique
prévue [25, 29, 30].
Une étude démontre que le LNG-IUS est aussi efficace qu’un
traitement oral par noréthistérone dans le contrôle du saignement
utérin dysfonctionnel, avec cependant une tolérance au traitement
beaucoup plus élevée dans le cas du LNG-IUS [31]. Le LNG-IUS semble
par ailleurs presque aussi efficace que la résection d’endomètre
dans le traitement du saignement dysfonctionnel [32, 33], avec
85 % de satisfaction dans le groupe LNG-IUS et 94 % dans
le groupe ayant subi une résection d’endomètre [32].
De ces données publiées, il ressort que la stratégie la plus
efficace et présentant le moins d’effets secondaires est le
LNG-IUS.
Polypes d’endomètre
Les polypes d’endomètre constituent une entité fréquente. Il
s’agit habituellement de formations polypoïdes fibroépithéliales
bénignes, mais ils peuvent également être associés à une cancer
d’endomètre avoisinant ou de type polypoïde. Ils peuvent être
responsables de saignements utérins anormaux. Leur traitement
nécessite l’exérèse biopsique, afin d’exclure toute lésion
néoplasique. Dans ce cas, un traitement médical est absolument
contre-indiqué. Les polypes endométriaux peuvent par ailleurs
constituer une cause d’échec de l’utilisation du LNG-IUS, lorsque
les investigations étiologiques ont raté le diagnostic de polype
endométrial [34]. Enfin, les saignements observés chez des
patientes traitées par tamoxifène sont fréquemment causés par des
polypes endométriaux souvent développés dans un contexte d’atrophie
kystique ; ils nécessitent une exérèse biopsique afin
d’exclure une lésion pré- ou néoplasique [35].
Hyperplasie endométriale
Il existe deux types d’hyperplasies endométriales. L’hyperplasie
endométriale non atypique résulte d’une stimulation oestrogénique
prolongée, sans effet progestatif [36]. Il s’agit d’un état bénin,
ne nécessitant que le traitement par progestatif, par voie orale ou
par l’intermédiaire d’un LNG-IUS [37, 38]. Cette pathologie exige
un suivi rigoureux.
L’observation d’atypies cellulaires au sein d’une hyperplasie
(hyperplasie atypique ou endometrial intraepithelial neoplasia,
EIN) impose la réalisation d’une hystérectomie, vu la fréquence
importante de cancers endométriaux associés [39]. Seuls des cas
rencontrés chez des patientes jeunes et désireuses de conserver
leur fertilité pourraient être traités par stratégies
conservatrices et/ou médicales incluant l’utilisation de
progestatifs et d’agonistes GnRH [39-47]. Ce type de stratégie doit
cependant rester une exception par rapport au traitement
chirurgical classique.
Léiomyomes utérins
Les léiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes du myomètre,
responsables de douleurs, de syndromes compressifs et de
saignements pathologiques. Ce dernier paramètre est surtout en
rapport avec la situation sous-muqueuse du myome par rapport à la
cavité utérine. Différents traitements médicaux ont été proposés
dans ce cas [48]. Le saignement utérin associé aux fibromyomes est
habituellement attribué à une perturbation de l’endomètre
sus-jacent, à des dysrégulations vasculaires, peut-être en relation
avec des différences d’expression et de secrétion de cytokines
localement produites [49].
Les progestatifs ont été classiquement prescrits pour contrôler
l’hyperménorrhée associée aux fibromyomes, voire pour en freiner la
croissance. Cependant, diverses données expérimentales et cliniques
ont remis en cause cette habitude [50]. Il semble en effet que les
progestatifs exercent une action positive sur la croissance des
myomes. Dès lors, il semble justifié de ne prescrire un progestatif
antigonadotrope uniquement dans le cas d’une hyperménorrhée.
Un case report décrit l’efficacité du LNG-IUS dans le cas
d’une patiente greffée rénale et porteuse de myomes utérins
[51].
De nombreuses études démontrent que les agonistes de la GnRH
permettent de réduire le volume des myomes utérins [52-54].
Cependant, leurs effets secondaires interdisent leur utilisation au
long terme ; ils sont cependant proposés en préopératoire,
pour faciliter le geste hystéroscopique ou l’hystérectomie.
Les antiprogestatifs pourraient constituer des molécules de
choix dans le traitement des fibromes utérins ; ils sont à
l’étude dans cette indication [55-58].
Adénomyose
L’adénomyose est une entité classique, caractérisée par la
présence de glandes endométriales ectopiques au niveau du myomètre.
Elle est responsable de l’expression variable des symptômes
classiques (hyperménorrhée, dysménorrhée, dyspareunie). Le
traitement est fréquemment réalisé après analyse
anatomopathologique de la pièce d’hystérectomie, ou parfois des
copeaux de résection d’endomètre. Le diagnostic préopératoire le
plus adéquat peut être réalisé par résonance magnétique nucléaire
[8, 59].
Vu la difficulté de diagnostic de cette entité, peu de
traitements médicaux ont été étudiés. Il semble que le LNG-IUS
présente une certaine efficacité dans le traitement de
l’hyperménorrhée associée [60, 61].
Les antiprogestérones pourraient également trouver ici une
indication intéressante ; cependant, les évidences
d’efficacité thérapeutique sont encore manquantes [55-58].
Conclusions
De nombreuses stratégies thérapeutiques ont été développées pour
contrôler les saignements utérins anormaux. Cependant, nombre de
ces molécules présentent des effets secondaires qui en limitent
l’utilisation à long terme. Le meilleur choix d’une thérapeutique
médicale ou chirurgicale sera basée sur un diagnostic précis, après
information et discussion avec la patiente. Ceci permettra une
adhésion optimale au traitement, et rendra le recours éventuel à un
traitement chirurgical plus aisé. Par ailleurs, une meilleure
compréhension des mécanismes moléculaires responsables du
saignement menstruel et du saignement dysfonctionnel [49, 62-68],
permet d’espérer le développement de nouvelles stratégies efficaces
en vue du traitement de ce problème extrêmement fréquent.
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