Bilan génétique avant ICSI

ARTICLE

Auteur(s) : Florence Fellmann, Jean-Luc Bresson

Service de Génétique, Histologie, Biologie du Développement et de la Reproduction, CHU et EA3185 Génétique et Reproduction, Faculté de Médecine, Place Saint-Jacques, 25030 Besançon Cedex

Les indications de l'ICSI sont essentiellement représentées par une infertilité d'origine, ou à forte contribution, masculine. Les causes d'infertilité sont multiples, mais il est aujourd'hui reconnu qu'une grande part d'entre elles peut être d'origine génétique ; de fait, la prise en charge médicale dans le contexte de l'AMP implique la réalisation d'un bilan à visée génétique, qui devrait être accompagné d'un conseil génétique. 

Le bilan génétique préconisé repose principalement aujourd'hui sur trois examens dont la réalisation en routine est accessible pour deux d'entre eux : 

– Le caryotype, en cas d'oligozoospermie sévère ou d'azoospermie non-obstructive, qui peut concerner les deux membres du couple.

– La recherche de microdélétion du bras long du chromosome Y, dans la région AZF, chez les hommes présentant une infertilité sévère d'origine sécrétoire.

– La recherche de mutations du gène CFTR, dans le cas surtout d'une azoospermie de nature excrétoire par agénésie bilatérale congénitale des canaux déférents (ABCD). Cet examen s'adresse aux deux membres du couple et permet de préciser le risque génétique d'avoir un enfant atteint de mucoviscidose.

Bilan cytogénétique

Le caryotype constitutionnel doit être envisagé pour les deux membres d'un couple chez lequel est proposée une prise en charge en AMP de type ICSI. Le plus souvent l'ICSI est indiquée par une infertilité masculine ou à composante masculine majoritaire et la rentabilité de l'examen cytogénétique du conjoint, en terme de probabilité de repérage d'une anomalie chromosomique, est en relation inverse avec les caractéristiques du spermogramme : plus la production de spermatozoïdes est faible plus la probabilité d'anomalie chromosomique s'élève. Le caryotype de la conjointe quant à lui est probablement d'autant plus utile que la responsabilité de la contribution masculine est moins caractérisée.

Quand doit-il être réalisé ?

Comme le reste du bilan génétique éventuel, suffisamment tôt dans le bilan de la stérilité, lorsque le recours à l'ICSI est envisagé afin que le résultat puisse être pris en compte par l'équipe médicale et par le couple dans l'élaboration d'une décision et d'une stratégie de prise en charge.

Pourquoi le réaliser ?

– Concernant le caryotype du conjoint : une élévation d'incidence des anomalies chromosomiques chez les hommes présentant une altération du spermogramme a été établie de longue date [2-5] ; selon les séries et la sévérité des atteintes de la spermatogenèse cette incidence est évaluée entre 2 et 15 % voire plus chez les sujets azoospermiques. Ces observations sont corroborées par d'importantes séries récentes de patients candidats à l'ICSI [6-8]. Chez les sujets azoospermiques, la probabilité de découverte d'une anomalie chromosomique est multipliée globalement par 30 ; elle est multipliée par 8 pour les anomalies de structure équilibrées mais par 50 à 100 pour les aneuploïdies des chromosomes sexuels (47,XXY essentiellement) [6]. Chez les sujets oligozoospermiques, un effet significatif est signalé pour l'aneuploïdie de l'Y (47,XYY) dont la fréquence est multiplée par plus de 4, mais surtout pour les anomalies morphologiques équilibrées dont la probabilité de découverte est augmentée de 8 fois. Un exemple de translocation déséquilibrée impliquant les gonosomes est présenté figure 1. A noter que le fait d'appartenir à un couple infertile (absence de grossesse après plus de deux ans de rapports sexuels non protégés) correspond à une élévation du risque d'être porteur d'une anomalie chromosomique même si l'homme présente un spermogramme normal [7].

– Concernant la conjointe, la même remarque a pu être faite puisque les séries récentes consacrées aux caryotypes de couples recrutés pour ICSI, donc pour l'essentiel avec une composante masculine majoritaire à l'infertilité, montrent une multiplication par 5 à 10 des fréquences d'anomalies de structure équilibrées chez la femme [6, 9].

– Une confirmation diagnostique étiologique dans certains cas.

– Des éléments d'information essentiels à discuter avec le couple et au sein de l'équipe médicale multidisciplinaire quant à l'utilité de recourir à une AMP, aux probabilités de réussite de la tentative d'AMP, aux adaptations éventuelles de prise en charge à envisager concernant les risques pour l'enfant à naître et à la stratégie de prévention à mettre en œuvre, diagnostic prénatal (DPN) voire diagnostic préimplantatoire (DPI). Par exemple, la découverte d'une anomalie numérique des gonosomes chez le mari doit faire discuter les chances d'un prélèvement testiculaire en cas d'azoospermie non-obstructive, mais également, eu égard à l'augmentation signalée du nombre des aneuploïdies gonosomiques chez les enfants nés d'ICSI, faire envisager avec le couple les risques relatifs pour l'enfant [10]. La découverte d'une anomalie morphologique autosomique équilibrée va placer d'emblée la discussion sur les risques liés à sa ségrégation méiotique et sur les stratégies de prévention des déséquilibres qui alourdissent singulièrement le projet initial. Dans ce contexte, l'analyse par FISH des résultats de la ségrégation de la translocation ou de l'inversion au niveau des spermatozoïdes du conjoint porteur (analyse qui ne peut encore être considérée comme un examen de routine) peut être envisagée afin de compléter l'évaluation du risque de production de zygotes aneuploïdes, les chances de réussite de l'AMP et la nécessité d'un DPN, voire de préparer un éventuel DPI.

Recherche de microdélétions de l'Y

Le chromosome Y est un petit chromosome spécifiquement masculin dont l'implication dans la spermatogenèse est connue de longue date. Les délétions de la région euchromatique du bras long sont associées à une infertilité masculine de nature sécrétoire ; cette région a été dénommée AZF (Azoospermia Factor) en 1976 par Tiepolo et Zuffardi [11]. Les travaux de cartographie de l'Y et les études menées chez un certain nombre de patients infertiles au cours des 15 dernières années ont abouti à l'identification dans cette région de trois intervalles dénommés AZFa, AZFb et AZFc, au sein desquels un certain nombre de gènes candidats sont maintenant localisés (figure 2) [12-16]. Actuellement, les limites et les mécanismes de ces remaniements sont identifiés :

– Région AZFa : le locus AZFa est le plus proximal sur le bras long de l'Y. Il couvre au niveau génomique environ 800 kb [17, 18]. Les délétions sont le fruit de recombinaisons inégales entre deux séquences rétrovirales de type HERV15 présentant un fort degré d'identité au niveau nucléotidique. Elles entraînent la perte de trois gènes dont deux sont candidats pour un rôle dans la spermatogenèse : le gène DFFRY (Drosophila fat facets related Y) ou USP9Y (ubiquitin-specific protease 9, Y chromosome) et le gène DBY (Dead Box Y). Ces deux gènes sont d'expression ubiquitaire, avec la notion d'un transcrit spécifique au niveau testiculaire par épissage différentiel pour DBY, et pourraient intervenir dans des processus d'ubiquitinisation pour DFFRY ou de RNA hélicase pour DBY. Les microdélétions du locus AZFa sont relativement rares, une vingtaine de cas rapportés dans la littérature, et s'accompagnent d'une infertilité sévère puisque les délétions complètes de cette région se traduisent constamment par une azoospermie sécrétoire, associée au niveau histologique à une absence complète de cellules de la lignée germinale, syndrome de Del Castillo ou Sertoli cell-only syndrome (SCOS) [15, 19].

– Région AZFb : de localisation intermédiaire sur le bras long de l'Y, les limites des microdélétions AZFb ont été récemment publiées [20]. Ces délétions sont en relation non exclusive avec des phénomènes de recombinaison inégale entre des séquences homologues au sein des palindromes P5 et P1 (figure 2). Elles couvrent environ 6,2 Mb au niveau génomique et emportent 33 gènes et transcrits localisés dans cet intervalle, dont la plupart sont d'identification récente et dont la fonction n'est pas connue, même si leur expression reste le plus souvent restreinte au testicule. Parmi les gènes candidats, les plus étudiés sont les exemplaires des gènes de la famille RBM (RNA-binding motif), essentiellement RBM1AY – présent en 6 exemplaires dans cette région, dont l'expression est spécifiquement testiculaire et qui sont des ribonucléoprotéines avec une fonction supposée dans l'épissage des pré-messagers [21]. D'autres gènes de cette région pourraient être impliqués dans le phénotype « infertilité », comme les gènes EIF1AY (translation initiation factor 1A, Y isoform), facteur d'initiation de la transcription d'expression ubiquitaire, ou encore HSFY (heat shock transcription factor Y), protéine du choc thermique. A noter également que deux exemplaires des gènes DAZ (deleted in azoospermia) sont compris dans les délétions de la région AZFb. Les délétions complètes de la région AZFb sont en général associées à une azoospermie, avec fréquemment un tableau histologique de blocage de la spermatogenèse [15, 22].

– Région AZFc : les microdélétions de la région AZFc sont les plus fréquentes. Dans la population générale, 1 homme sur 4 000 serait porteur d'une telle microdélétion [15, 22-24]. Ces remaniements sont liés à des recombinaisons inégales entre les segments « b2 » et « b4 » emportant 3,5 Mb comprenant de nombreux gènes et transcrits, parmi lesquels les plus étudiés actuellement sont la famille des gènes DAZ (deleted in azoospermia) présents en 4 exemplaires et les gènes CDY (chromodomain Y) (figure 2) [25]. Les phénotypes associés aux microdélétions de la région AZFc sont variables, d'une azoospermie en relation avec un SCOS à une oligozoospermie le plus souvent sévère et associée au niveau histologique à une aplasie focale des cellules germinales, ou à un blocage plus ou moins systématisé de la spermatogenèse, ou encore à une hypospermatogenèse [15, 22, 26]. Un certain nombre de situations ont déjà été rapportées, faisant la preuve de la transmission spontanée possible de microdélétion AZFc d'un père à ses fils [27, 28].

Indications de la recherche de microdélétion de la région AZF

En fonction des données disponibles, la recherche de microdélétion du bras long de l'Y est justifiée dans les situations d'infertilité masculine sévère idiopathique d'origine sécrétoire : azoospermie ou oligozoospermie sévère (< 5.10⁶ spermatozoïdes/ml) [24, 29].

Intérêt et implications de la découverte d'une microdélétion de la région AZF

La recherche de microdélétions de la région AZF n'est pas actuellement proposée en routine dans tous les centres d'AMP en France : cette analyse n'est pas inscrite à la nomenclature des actes de biologie médicale et représente un coût à la charge du patient et/ou du laboratoire d'analyse. Cette situation est en partie expliquée par le fait que les données concernant ces microdélétions et leurs conséquences phénotypiques sont récentes, et la mise en œuvre de ces analyses dans les laboratoires de génétique reste encore du domaine de la recherche appliquée. Cependant les arguments actuellement accumulés et les bonnes pratiques suggérées par les diverses associations mondiales en génétique de la reproduction semblent converger vers une mise en œuvre plus généralisée de ces examens dans des indications précises, en raison de leur implication pratique [24, 29, 30].

Une microdélétion du locus AZF sera mise en évidence chez 5 à 18 % des hommes infertiles, la fréquence étant dépendante de la population testée. En fonction des chiffres issus d'une revue récente, 18 % des situations d'azoospermie sécrétoire idiopathique sont en relation avec une microdélétion de l'Y, de même que 14 % des cas d'oligozoospermie extrême sans autre cause identifiée [22].

– Signification pronostique : en fonction de sa localisation, une microdélétion est susceptible de fournir des renseignements concernant l'issue de l'AMP ; ces données sont encore discutées actuellement [22, 26]. Cependant les éléments disponibles sont convergents pour estimer qu'une délétion AZFa s'accompagne d'une absence complète de cellules de la lignée germinale et permettent de discuter avec le couple d'une démarche d'AMP avec don de gamètes et/ou d'adoption. Il en est de même pour des délétions impliquant plusieurs des régions AZFa, b et/ou c.

– Conseil génétique : la découverte d'une microdélétion du locus AZF rend nécessaire un conseil génétique. Celui-ci permet de préciser que la cause de l'infertilité est identifiée, et qu'elle sera transmise à tous les enfants de sexe masculin du couple. Selon les données actuellement disponibles, il semble bien s'agir d'une infertilité sans autre trouble associé. Cependant une prudence relative reste de mise en fonction de certains éléments récents concernant la possible association avec une augmentation de la fréquence de la perte de l'Y conduisant à un risque accru de dysgénésie gonadique en relation avec une monosomie X ou syndrome de Turner [31, 32].

Questions non résolues

Les mécanismes en cause dans les manifestations, variables, associées aux microdélétions du locus AZF restent mal appréciés actuellement. De même, les données concernant les délétions partielles des locus AZFa, b ou c ne sont suffisamment explorées pour en obtenir des éléments significatifs du point de vue pronostique ; il en est de même pour les délétions identifiées en dehors des trois régions reconnues aujourd'hui. Ces incertitudes justifient la poursuite des recherches en cours et la pratique du diagnostic des microdélétions dans un cadre d'étroite collaboration entre les praticiens de l'AMP et les généticiens, cliniciens et moléculaires, dans le but de mieux préciser le cadre nosologique de ces observations.

Recherche de mutations du gène CFTR

L'étude du gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance gene) dans le contexte de l'infertilité masculine a été initiée à partir de l'observation qu'une azoospermie de nature excrétoire était présente chez environ 98 % des jeunes adultes atteints de mucoviscidose, en relation avec une agénésie bilatérale congénitale des canaux déférents (ABCD) [33, 34]. Ces études ont permis de mettre en évidence qu'environ 80 % des situations d'ABCD sont en réalité des formes incomplètes de mucoviscidose (parfois dénommées « CFTRoses »). Les génotypes observés sont toutefois différents de ceux de la mucoviscidose dans sa forme classique [35] ; ils associent deux mutations à effet modéré (environ 20 % des cas) ou, plus souvent, une mutation sévère et un polymorphisme en trans (30 %). Dans environ 20 % des cas, une seule mutation est identifiée et chez 10 %, seul un polymorphisme est présent. Le polymorphisme le plus souvent associé est un variant d'épissage ou « allèle 5T », qui aboutit à la perte de l'exon 9 et à des niveaux plus faibles d'expression de la protéine CFTR normale. Dans environ 20 % des cas, le bilan génétique reste négatif.

Indications de l'étude du gène CFTR

Cette étude concerne des hommes présentant une azoospermie de nature excrétoire en relation avec une ABCD. La prévalence de l'ABCD dans la population générale est d'environ 1 homme sur 1 000, et représente environ 1 à 2 % des causes d'infertilités masculines. Dans cette population, la probabilité d'obtenir des spermatozoïdes par prélèvement épididymaire est importante, elle permet à ces couples de procréer grâce à l'AMP et il apparaît nécessaire d'évaluer dans ce contexte le risque pour le couple d'avoir un enfant atteint de mucoviscidose.

L'implication du gène CFTR dans les troubles de la spermatogenèse a été discutée, mais les données actuelles de la littérature ne permettent pas d'établir une relation claire de cause à effet [36, 37] ; de ce fait, l'indication d'une recherche de mutation du gène CFTR dans le cas de troubles de nature sécrétoire n'est pas actuellement retenue. En revanche, il est bien évident que l'existence d'antécédents de mucoviscidose dans la famille de l'un ou l'autre membre du couple rend nécessaire le conseil génétique et la recherche d'hétérozygotie.

La mucoviscidose est une affection récessive autosomique pour laquelle la fréquence des individus hétérozygotes dans la population générale est élevée, égale à 1/25 en France. De ce fait, il est préconisé de pratiquer l'analyse génétique chez les deux membres du couple.

Réalisation pratique

Des trousses commerciales existent, qui permettent de détecter une trentaine de mutations parmi les plus fréquentes du gène CFTR (plus de 1 000 mutations ont déjà été répertoriées à ce jour, mais les 30 recherchées repèrent environ 80 à 85 % de la totalité des mutations – figure 3). Il est important d'inclure la recherche chez l'homme de la présence du variant d'épissage ou « allèle 5T ».

L'intérêt, ou la nécessité, d'entreprendre une recherche de mutations plus rares ou plus spécifiques du gène CFTR chez des hommes présentant une ABCD peuvent être discutés et sont justifiés dans différentes situations : 

– conjointe hétérozygote pour une mutation du gène CFTR ;

– demande de conseil génétique dans la fratrie du patient ;

– dépistage d'une éventuelle forme de révélation tardive de mucoviscidose (en fonction des signes associés) ;

Interprétation des résultats

La recherche de mutation est indiquée en raison de la pathologie de la fertilité du conjoint, mais c'est le statut de la femme qui conditionnera le conseil génétique. Le plus souvent, l'absence de mutation identifiée chez la conjointe permet de réduire son risque résiduel d'être hétérozygote pour une mutation non recherchée avec les techniques utilisées ; ce risque peut alors être estimé entre 1/120 et 1/150 lorsque 80 à 85 % des mutations sont recherchées. Ce résultat est assorti d'un conseil génétique relativement rassurant quant au risque pour le couple d'avoir un enfant atteint de mucoviscidose.

L'identification d'une mutation présente à l'état hétérozygote chez la conjointe aboutit à la notion, au terme du bilan, d'un risque de 1/4 si une mutation est détectée chez le conjoint, voire de 1/2 si deux mutations sont identifiées, d'avoir un enfant atteint de mucoviscidose. Cette situation pourra être accompagnée d'une proposition de diagnostic pré-implantatoire (DPI) au cours de la tentative d'AMP.

Place de la consultation de génétique

Idéalement, une consultation de génétique devrait pouvoir être offerte à tous les couples pris en charge en AMP. En pratique, cette possibilité est rarement appliquée. Le rôle de la consultation de génétique peut être appréhendé à différents niveaux : 

– L'enquête familiale : elle permet de rechercher la notion d'un risque particulier en relation avec des antécédents familiaux de maladie génétique chez les couples en demande d'AMP. Les résultats d'une enquête menée chez des couples pris en charge en d'AMP n'ont pas révélé la notion de risque génétique accru [38].

– La recherche d'antécédents familiaux d'infertilité : peu de données sont disponibles mais les situations de familles au sein desquelles plusieurs personnes présentent une infertilité ne sont pas exceptionnelles [39, 40]. Des études systématiques pourraient permettre de progresser dans l'identification des causes génétiques d'infertilité, leur fréquence et leurs conséquences.

– La réalisation du bilan génétique biologique : le bilan génétique est le plus souvent prescrit par les praticiens de l'AMP. La notion de pluridisciplinarité reste cependant essentielle dans ce contexte et la prise en charge de l'aspect génétique par un praticien bien différencié au sein de l'équipe permet également de mieux gérer les implications familiales éventuelles des tests pratiqués au cours du bilan d'AMP.

Conclusion

Pendant de nombreuses années, les liens unissant la génétique et le domaine de la reproduction humaine ont été essentiellement cytogénétiques. L'évolution des pratiques d'AMP et notamment la mise en place des techniques d'ICSI ont récemment abouti à une implication importante de la génétique moléculaire dans le bilan des infertilités, particulièrement d'origine masculine. Le plus souvent, il n'existe pas de retentissement phénotypique de l'affection génétique autre que le trouble de la reproduction ; cependant, les risques liés à sa transmission sont parfois majeurs (risque de déséquilibre chromosomique ou risque de mucoviscidose) et rendent nécessaire le conseil génétique.

En fonction de la fréquence du « phénotype infertilité » dans la population générale, de la proportion importante de situations d'infertilités encore inexpliquées, et du nombre important de gènes impliqués, notamment dans la spermatogenèse, la part de la pathologie d'origine génétique est certainement actuellement très sous-évaluée. Il reste donc à n'en pas douter un champ important d'investigations à mener, dans le cadre d'une étroite collaboration entre les praticiens d'AMP et les généticiens.

Références

1. The European IVF-monitoring programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, 1999. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2002 ; 17 : 3260-74.

2. Bourrouillou G, Dastugue N, Colombies P. Chromosome studies in 952 infertile males with a sperm count below 10 millions/ml. Hum Genet 1985 ; 71 : 366-7.

3. De Braekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in male infertility : a review. Hum Reprod 1991 ; 6 : 245-50.

4. Retief AE, Van Zyl JA, Menkueld R, Fox MF, Kotze GM, Brusnicky J. Chromosome studies in 496 infertile males with a sperm count below 10 millions/ml. Hum Genet 1984 ; 66 : 162-4.

5. Pandiyan N, Jequier AM. Mitotic chromosomal anomalies among 1210 infertile men. Hum Reprod 1996 ; 11, 12 : 2604-8.

6. Gekas J, et al. Chromosomal factors of infertility in candidate couples for ICSI : an equal risk of constitutional aberrations in women and men. Hum Reprod 2001 ; 16 : 82-90.

7. Scholtes MCW, et al. Chromosomal aberrations in couples undergoing intracytoplasmic sperm injection : influence on implantation and ongoing pregnancy rates. Fertil Steril 1998 ; 70, 5 : 933-7.

8. Peschka B, et al. Type and frequency of chromosome aberrations in 781 couples undergoing intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2257-63.

9. Hocquet D, Roux C, Collonge-Rame MA, Fellmann F, Bresson JL. Bilan des examens chromosomiques de 277 couples candidats à l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde. Andrologie 1999 ; 9 (4) : 505-10.

10. Van Steirteghem A, Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I. Follow-up of children born after ICSI. Hum Reprod Update 2002 ; 8 : 111-6.

11. Tiepolo L, Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum Genet 1976 ; 34 : 119-24.

12. Vergnaud G, et al. A deletion map of the human Y chromosome based on DNA hybridization. Am J Hum Genet 1986 ; 38 : 109-24.

13. Foote S, Vollrath D, Hilton A, Page DC. The human Y chromosome : overlapping DNA clones spanning the euchromatic region. Science 1992 ; 258 : 60-6.

14. Vollrath D, et al. The human Y chromosome : a 43 interval map based on naturally occurring deletions. Science 1992 ; 258 : 52-9.

15. Vogt PH, et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet 1996 ; 5 : 933-43.

16. Tilford CA, et al. A physical map of the human Y chromosome. Nature 2001 ; 409 : 943-5.

17. Sun C, et al. Deletion of azoospermia factor a (AZFa) region of human Y chromosome caused by recombination between HERV15 proviruses. Hum Mol Genet 2000 ; 9 : 2291-6.

18. Kamp C, Hirschmann P, Voss H, Huellen K, Vogt PH. Two long homologous retroviral sequence blocks in proximal Yq11 cause AZFa microdeletions as a result of intrachromosomal recombination events. Hum Mol Genet 2000 ; 9 : 2563-72.

19. Kamp C, et al. High deletion frequency of the complete AZFa sequence in men with Sertoli-cell-only syndrome. Mol Hum Reprod 2001 ; 7 : 987-94.

20. Repping S, et al. Recombination between palindromes P5 and P1 on the human Y chromosome causes massive deletions and spermatogenetic failure. Am J Hum Genet 2002 ; 71 : 906-22.

21. Elliott DJ. RBMY genes and AZFb deletions. J Endoc Invest 2000 ; 23 : 652-8.

22. Foresta C, Moro E, Ferlin A. Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr Rev 2001 ; 22 : 226-39.

23. Oates RD, Silber S, Brown LG, Page DC. Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region of the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI. Hum Reprod 2002 ; 17 : 2813-24.

24. Foresta C, Ferlin A, Gianaroli L, Dallapiccola B. Guidelines for the appropriate use of genetic tests in infertile couples. Eur J Hum Genet 2002 ; 10 : 303-12.

25. Kuroda-Kawaguchi T, et al. The AZFc region of the Y chromosome features massive palindromes and uniform recurrent deletions in infertile men. Nature Genet 2001 ; 29 : 279-86.

26. Krausz C, Quintana-Murci L, McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis : what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis ? Hum Reprod 2000 ; 15 : 1431-4.

27. Chang PL, Sauer MV, Brown S. Y chromosome microdeletion in a father and his four infertile sons. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2689-94.

28. Saut N, Terriou P, Navarro A, Levy N, Mitchell MJ. The human Y chromosome genes BPY2, CDY1 and DAZ are not essential for sustained fertility. Mol Hum Reprod 2000 ; 6 : 789-93.

29. McElreavey K, Krausz C, Patrat C, Fellmann F, Yaouanq J, Fellous M et les Membres de la Commission « Pratique de la Génétique » de la Société Française de Génétique Humaine (SFGH). Infertilité masculine et les microdélétions du chromosome Y. Les Cahiers du Diagnostic Génétique, INSERM Editions, 2001 : 6p.

30. Simoni M, et al. Laboratory guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions. Int J Androl 1999 ; 22 : 292-9.

31. Siffroi JP, et al. Sex chromosome mosaicism in males carrying Y chromosome long arm deletions. Hum Reprod 2000 ; 15 : 2559-62.

32. Patsalis PC, Sismani C, Quintana-Murci L, Taleb-Bekkouche F, Krausz C, McElreavey K. Effects of transmission of Y chromosome AZFc deletions. Lancet 2002 ; 360 : 1222-4.

33. Anguiano A, et al. Congenital bilateral absence of the vas deferens. A primarily genital form of cystic fibrosis. JAMA 1992 ; 267 : 1794-7.

34. Chillon M, et al. Mutations in the cystic fibrosis gene in patients with congenital absence of the vas deferens. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1475-80.

35. Claustres M, et al. Spectrum of CFTR mutations in cystic fibrosis and in congenital absence of the vas deferens in France. Hum Mutation 2000 ; 16 : 143-56.

36. Larriba S, Bassas L, Gimenez J, Ramos MD, Segura A, Nunes V, Estivill X, Casals T. Testicular CFTR splice variants in patients with congenital absence of the vas deferens. Hum Mol Genet 1998 ; 7 : 1739-44.

37. Meng MV, Black LD, Cha I, Ljung BM, Pera RA, Turek PJ. Impaired spermatogenesis in men with congenital absence of the vas deferens. Hum Reprod 2001 ; 16 : 529-33.

38. Meschede D, Lemcke B, Behre HM, De Geyter CH, Nieschlag E, Horst J. Non-reproductive heritable disorders in infertile couples and their first degree relatives. Hum Reprod 2000 ; 15 : 1609-12.

39. Lilford R, Jones AM, Timothy O, Thornton J, Mueller R. Case-control study wether subfertility is familial. BMJ 1994 ; 309 : 570-3.

40. Meschede D, Lemcke B, Behre HM, De Geyter CH, Nieschlag E, Horst J. Clustering of male infertility in the families of couples treated with intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 2000 ; 15 : 1604-8.